Conceptos Generales.Dr. Armando Rivas Valencia.Cirujano General y Oncólogo.

CIRUGIA DECABEZA Y CUELLO I.

Nomenclatura Estándar del COMITE ACADEMICO AMERICANO DE ONCOLOGIA Y

CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

Conceptos Generales.

Primun non nocere.

Diagnostico de cáncer. Debe haber confirmación por patología.

No se justifica hacer un procedimiento radical hasta tener confirmación histológica por el Patólogo.

Paciente fuera de tratamiento oncológico (FTO).

NO ES CANDIDATO A NINGUN TRATAMIENTO.

Este concepto es difícil de aceptar en nuestro medio.

Paciente en etapa IV.

o Tumor primario desconocido.

o Hay invasión ganglionar más allá del primer relevo ganglionar

o hay metástasis pulmonares (imagen en forma de moneda en la Rx)

o hay metástasis hepáticas (se demuestran por ultrasonografía o por elevación de transaminasas)

o hay metástasis óseas (en serie ósea y por elevación de Fosfatasa alcalina)

o hay metástasis cerebrales (en TAC)

Paciente en etapa IV.

o Rx de tórax PA.

o ultrasonografía abdominal.

o Pruebas de función hepática.

o Serie ósea.

o TAC.

o Biopsias ganglionares que procedan.

Paciente FTO.

Paciente en etapa IV que no requiera cirugía paliativa.

Se excluye de esto a los pacientes con:

a. Tumor primario desconocido. Ya que en este caso el paciente podría tener una neoplasia que podría ser tratable (como linfoma por ejemplo)

b. Linfoma, Mieloma o Leucemia. A éstos pacientes puede ofrecérseles biopsia ganglionar o estudio de médula ósea y tratamiento con quimio o radioterapia

c. Enfermedad trofoblástica gestacional y Coriocarcinoma. Son tumores muy sensibles al Metotrexate.

d. Cánceres del ovario. Son candidatas a Cirugía Citorreductiva y quimioterapia.

e. Seminoma y tumores del testículo. También son candidatos a cirugía citorreductiva y radioterapia.

f. Cáncer del seno. Puede darse tratamiento con quimio y radioterapia.

g. Cáncer de próstata. Son tumores radiosensibles.

Paciente FTO.

La paliación sólo se hace cuando el paciente mismo la solicita (no cuando lo solicita la familia)

Los cánceres de la vía biliar y de vesícula NO PUEDEN PALIARSE CON CIRUGIA.

Resección tumoral en bloque.

La cirugía puede ser: diagnóstica, paliativa o curativa.Se extirpa un tumor en continuidad con sus ganglios EN

UN SOLO BLOQUE.

Primer Relevo Ganglionar.

Grupo de ganglios que son la puerta de entrada del tumor para poder producir metástasis.

Relevos ganglionares.

Tiroides Nivel 5, ganglios paratraqueales Niveles 2, 3 y 4; ganglios de las carótidas

Cáncer de cavidad oral

Nivel 1, ganglios de la región suprahiodea

Cánceres del tórax

Ganglios mediastinales

Relevos ganglionares.Cánceres de tejidos blandos y piel del tronco

Ganglios axilares y/o crurales según la proximidad del tumor al grupo ganglionar. En estos casos se utiliza el colorante PATENT BLUE #5 para decidir qué grupo ganglionar hay que resecar.

Cánceres de tejidos blandos y piel de extremidades

Ganglios axilares o crurales según el miembro afectado. Cuando se hace disección de ganglios crurales se debe hacer estudio transoperatorio del ganglio del septum crural y si está afectado de tumor deberá hacer disección de ganglios ilíacos.

Tumores de cavidad abdominal

Grupos ganglionares 1 a 11 de la clasificación japonesa, actualmente los ganglios afectados del nivel 12 en adelante se consideran metástasis a distancia (o sea que es un criterio de irresecabilidad)

Tumores del hueco pélvico

Ganglios de la fosa obturatríz, ilíacos internos, ilíacos externos e ilíacos comunes.

CONTROL LOCO-REGIONAL.

• El cirujano sólo puede extirpar el tumor y su primer relevo ganglionar (control loco-regional).

• Control sistémico solo se logra con la aplicación de quimioterapia y/o hormonoterapia.

• La radioterapia es comparable a la cirugía en que logra el control loco-regional.

TUMOR PRIMARIO DESCONOCIDO (UPO Ó TPD).

• Cáncer en etapa IV en el que no se ha podido identificar el origen primario.

• NO ES FTO. Puede ser de un tumor tratable con quimioterapia o radioterapia.

IRRESECABILIDAD.

• Tumor que no permite extirparlo con cirugía.

• La irresecabilidad no contraindica una cirugía.

INOPERABILIDAD.

• Es cuando la condición física del paciente o el riesgo operatorio vuelve prohibitiva la cirugía.

• La inoperabilidad se puede tratar.

Resección multiorgánica. Se define cuando una resección radical

compromete a más de tres órganos y es un criterio de INOPERABILIDAD.

La neoadyuvancia puede volver OPERABLE un tumor.

Estado nutricional pre-op. Es la evaluación del paciente para determinar su

capacidad de tolerar el metabolismo post-quirúrgico.

Parámetros estado nutricional.i. IMC ó Índice de Masa Corporal.

ii. Albúmina sérica.

iii. Linfocitos totales.

Inoperabilidad por estado catabólico. someter al paciente a dieta suplementaria hasta

que se corriga el número de linfocitos totales y los niveles de albúmina sérica.

suplemento dietético: Ensure 1 lata 3 veces al día

dieta hipercalórica e hiperprotéica por un período de al menos 15 días.

PROCEDIMIENTO ONCOLÓGICO MÍNIMO.

• Es el procedimiento quirúrgico mínimo para que la resección tumoral sea oncológicamente válida.

Procedimiento mínimo.· Cáncer de Colon

hemicolectomía

· Cáncer de Tiroides Hemitiroidectomía con Istmectomía

· Cáncer de hígado Lobectomía

· Cáncer de pulmón Lobectomía

Procedimiento mínimo.· Cáncer gástrico

Gastrectomía sub-total. Necesaria para poder extirpar en forma completa el primer relevo ganglionar.

· Tumor de testículo Orquiectomía radical por vía inguinal con extirpación del cordón espermático.

Nunca realizar biopsia ni orquiectomía por vía trans-escrotal porque se estará diseminando el tumor.

· Cáncer del ámpula de Vater, de duodeno o de la cabeza del páncreas

Cirugía de Whipple con preservación pilórica.

Es necesaria para poder extirpar en forma adecuada el primer relevo ganglionar.

MÁRGENES DE RESECCIÓN.

• Distancia que se deja entre el borde del tumor y el corte que se hace para extirparlo.

• Para no correr el riesgo de dejar células tumorales siempre se debe extirpar una cantidad determinada de tejido sano alrededor del tumor.

2 cm mínimo

FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOS.

• Sirven para establecer el pronóstico de un paciente con cáncer y por lo tanto la conveniencia o no de operarlo.

• Determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años.

FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOS.

• La etapa del tumor.

• EL grado de diferenciación.

• El patrón de diseminación.

• El volumen tumoral.

CITOLOGÍA DEL LAVADO PERITONEAL.

• Se realiza siempre que encontremos un tumor dentro de la cavidad abdominal. • Consiste en instilar 100 cc de SSN y luego se debe recuperar al

menos 50 cc. • Si el patólogo nos reporta que hay células neoplásicas es un

criterio de irresecabilidad.• No es conveniente hacer cirugías extensas.

TRIPLE BIOPSIA GANGLIONAR.

• También se usa siempre que encontremos tumores en la cavidad abdominal.

• biopsia ganglionar de ganglios paraórticos, • biopsia de peritoneo

parietal en ambas goteras, • biopsia en cuña esplénica y

hepática

ADYUVANCIA Y NEOADYUVANCIA.

• El tratamiento previo a la cirugía (neoadyuvante) con radio o quimioterapia disminuye la etapa clínica del tumor y aumenta la probabilidad de que los márgenes de la resección sean negativos.

• Adyuvante. 6 a 8 semanas después de realizada la cirugía se aplica para lograr el CONTROL SISTEMICO de la enfermedad.

FIN