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Diplomado en Salud Pública

2. Metodología en Salud Pública

10. Concepto y uso de la epidemiología. Medidas de frecuencia y de efecto 1 - 12

CONCEPTO Y USO DE LA EPIDEMIOLOGÍA. MEDIDAS DE FRECUENCIA Y EFECTO

Autor: Yolanda Castán

1. Notas de historia de la Epidemiología

El tratado Aires, Aguas y Lugar de Aristóteles inicia el origen de la Epidemiología incluyendo una perspectiva comunitaria en la explicación de la enfermedad.

En España, aparece el término Epidemiología a finales del s XVI en un estudio sobre la peste de un médico español.

La teoría miasmática establece la causalidad de la enfermedad en factores medioambientales, superando el origen divino de la enfermedad. Wirchow, Villermé, Farr y Snow fueron los precursores de las bases epidemiológicas actuales, especialmente Snow considerado el padre de la Epidemiología moderna y quien sentó los pilares del método epidemiológico en sus trabajos sobre la propagación del cólera en Londres a mediados del s XIX.

A partir de los avances microbiológicos en 1874, con Pasteur y Koch se afianza la Epidemiología como “ciencia de las enfermedades infecciosas”, pasando a ser los gérmenes la causalidad epidemiológica.

La moderna Epidemiología trasciende del estudio de las enfermedades infecciosas al estudio de todos los problemas de salud-enfermedad. Esta nueva etapa la sitúan algunos en los trabajos de John Ryle en 1943 resaltando aspectos sociales en la enfermedad. En este periodo aparece la primera Escuela de Higiene en Inglaterra.

Posteriormente el envejecimiento de la población cambia la orientación de la Epidemiología hacia el estudio de la enfermedad crónica.

Estudios relevantes de la nueva Epidemiología son los estudios de fluoración de las aguas en los años 40 del s XX y posterior estudio de Framingham sobre los factores de riesgo cardiovascular.




2. Concepto de Epidemiología Etimológicamente: Epi = sobre, demos = pueblo, logos = tratado

El concepto de Epidemiología ha ido evolucionando desde sus orígenes como

ciencia de las epidemias, posteriormente ciencia de los fenómenos de masa, pasando por distintas acepciones hasta la definición de la Asociación Epidemiológica Internacional en 1974 que propuso “es el estudio de los factores que determinan la frecuencia y la distribución de enfermedades en poblaciones humanas”, extendiendo la enfermedad a todo proceso agudo o crónico que afecta a la población.

Epidemiología: es la disciplina científica que estudia la frecuencia y distribución de fenómenos relacionados con la salud y sus determinantes en poblaciones específicas, y la aplicación de este estudio al control de problemas de salud.

La definición lleva implícita la aplicación de una metodología de medida de salud y enfermedad, comparación entre poblaciones y su relación con factores causales y determinantes (biológicos y sociales), así como la actuación para controlar los problemas de salud.

De ahí podemos sugerir que uno de los mayores problemas de la Epidemiología es la variación y multicausalidad de los fenómenos estudiados.

3. Usos de la Epidemiología

El objetivo de la Epidemiología es:

Diagnóstico de salud de la población: descripción del diagnóstico de salud mediante el uso de determinados indicadores que miden aspectos del estado de salud. En Epidemiología la enfermedad se diagnostica como fenómeno de grupo y debe ser dinámico, anticipando las consecuencias e identificando tendencias.




Evaluación de métodos de diagnóstico y tratamiento: valoración de tests diagnósticos y evaluación del tratamiento según características del enfermo, enfermedad y del propio tratamiento.

Conocimiento de la historia natural de la enfermedad: causas de la enfermedad, tiempo de inducción o periodo de incubación y pronóstico.

Investigación de causas: descubrir las causas de salud y enfermedad con objeto de mejorar el estado de salud de la población.

Control de los problemas de salud mejorando el manejo clínico de los enfermos o de los sanos que tienen factores de riesgo.

Evaluación y funcionamiento de los servicios de salud: estudio sistemático de los servicios para su mejora.

4. Medidas de frecuencia de la enfermedad

4.1. Conceptos generales

Uno de los objetivos de la Epidemiología es el estudio de la distribución y determinantes de la enfermedad, permitiendo comparar las frecuencias de enfermedad entre distintas poblaciones.

La medida básica de la frecuencia de la enfermedad es el número de personas que la padecen que tiene su utilidad cuando es referida a una población determinada y periodo de tiempo.

Con este fin en Epidemiología se utilizan los siguientes tipos de fracciones:

Razón: cociente de dos frecuencias absolutas en el que el numerador no se incluye en el denominador. Concepto estático. Situación en un momento dado.

Proporción: el numerador forma parte del denominador. Expresado en porcentaje y varía entre 0 y 1.

Tasa: añade una idea dinámica del fenómeno que se estudia. Potencial de cambio de una variable por la unidad de cambio de otra (generalmente el tiempo) y en relación al tamaño de la población en riesgo al fenómeno que hace referencia.

Riesgo: Es una proporción. Concepto probabilístico individual de desarrollar una enfermedad condicionada a la probabilidad de que el individuo no muera por otra circunstancia en el periodo de estudio.

El formato general de las medidas de frecuencia de enfermedad es:

o número de individuos afectados o población a la que pertenecen o período de tiempo

n10 x sucesos losrefieren se que la apoblacion

enfermos) de nº (ej. interés de sucesos de nº =frecuencia de Medida

4.2. Prevalencia (P) Proporción de individuos de una población que tienen una característica en un momento dado en el tiempo.




n10 x totalpoblación

ticacaracterís lacon casos de nº =aPrevalenci

Prevalencia de punto:

Proporción de individuos de una población que presentan una determinada característica (o enfermedad) en un momento dado de tiempo.

Número de casos con la característica en el momento t / población total en el momento t

Estima la probabilidad (riesgo) de que un individuo tenga dicha característica

en un momento dado de tiempo. No hay seguimiento en el tiempo.

Prevalencia de período:

Número de casos con la característica en el intervalo t1-t2 / población total en el intervalo t1-t2

Como denominador se suele tomar la población en el punto medio del

periodo o intervalo de tiempo evaluado.

Estima la proporción de enfermos a lo largo de un periodo de seguimiento. Menor utilidad que la prevalencia de punto, ya que puede ser considerada

una mezcla de incidencia y prevalencia.

Características de la Prevalencia:

Se refiere a todos los casos (nuevos y antiguos)

Utilidad en evaluación del impacto de la enfermedad, para determinar los recursos para la atención del problema de salud y por tanto de utilidad en planificación sanitaria.

Poca utilidad en investigación de causas, ya que la prevalencia está influida por la incidencia y la duración de la enfermedad.

4.3. Incidencia

Básicamente expresa el número de casos nuevos de una enfermedad o característica en la población a riesgo, que se producen en un periodo de tiempo determinado.

Existen dos tipos de medidas de incidencia:

Incidencia Acumulada:

Expresa la proporción de individuos que han enfermado en un determinado periodo de tiempo.

IA = Número de casos nuevos al comienzo del periodo de tiempo / Número de personas al

inicio del periodo




Al ser una proporción, no tiene unidades y sus valores están entre 0 y 1.

EJEMPLO: Se realiza un encuesta serológica en 10000 mujeres con edades

entre 15 y 30 años. Se encuentra 10 mujeres positivas al antígeno de superficie al virus de Hepatitis B (AgsHB). Estas mujeres se siguen por un período de 10 años, en el que aparecen 20 nuevos casos positivos a AgsHB.

IA = 20/(10000-10)= 0.002 en 10 años. Estimación de la probabilidad individual o riesgo de que se produzca un suceso durante un período, condicionado a que no se produzca otro suceso que impida el ser caso nuevo (por ejemplo morir por otra causa). · Es fundamental por tanto indicar el período del que se trata. · Sólo casos nuevos (o incidentes), no antiguos. · Supone que se sigue a toda la población a riesgo durante todo el período en busca de la característica de interés (base del estudio fija). · Inconvenientes:

Depende del tiempo de observación, cuanto más largo sea puede restarle sentido a la medida (incidencia de muerte = 1).

Se necesita en general hacer un seguimiento completo (cohorte fija).

Sensible a los abandonos del estudio y a las causas competitivas · Es de utilidad para la investigación etiológica: mediante la comparación de incidencia en expuestos y no expuestos.

Densidad de incidencia (DI) o Tasa de incidencia:

Expresa la incidencia en forma de tasa media. Es una medida dinámica, que permite entradas y salidas en el seguimiento de la población.

DI = Número de casos nuevos / Número de personas-tiempo en observación

Número de personas-tiempo en observación: es la suma de los periodos de tiempo que cada individuo está en riesgo del evento estudiado. El denominador está compuesto por el tiempo y la población.

Este denominador da una visión de la velocidad con que ocurre el evento en la población en riesgo.

Esta medida sí tiene unidades; el inverso del tiempo (1/tiempo) o tiempo-1, con un rango entre 0 e infinito.

EJEMPLO: Representación del seguimiento de 10 personas durante 4,5 años. Al inicio del estudio están libres de enfermedad. El cuadrado indica el momento del diagnóstico de la enfermedad y el círculo la muerte de la persona. La línea indica el periodo de tiempo que se sigue a cada persona.




El denominador se calcularía: Personas-años en riesgo = 3,5+1,5+1+4,5+1+3+2+2+4+1= 23,5

Densidad de Incidencia = 5/ 23,5=0,2131

4.4. Relación entre Prevalencia e Incidencia

La prevalencia (P) depende de la incidencia (I) y de la duración de la enfermedad. Si una enfermedad tiene baja incidencia pero una larga duración, la prevalencia

en un momento dado será alta en comparación con la incidencia. Si la enfermedad tiene una alta incidencia pero es una enfermedad de duración corta, la prevalencia será relativamente baja.

Cambios en la prevalencia de la enfermedad dependen de cambios en la incidencia y en la duración de la enfermedad.

Matemáticamente se expresa:

Incidencia * tiempo (duración media de la enfermedad) Prevalencia (P)=

1 + incidencia * tiempo

En el caso de que la incidencia y la duración de la enfermedad sean constantes

en el tiempo y si la prevalencia es baja (menor de 0,1), entonces:

Prevalencia (P)= Incidencia * tiempo (duración media de la enfermedad)




5. Medidas de asociación

Características:

Estiman el efecto que tiene la exposición a un factor de riesgo, en la ocurrencia de un evento o enfermedad. Miden la fuerza, intensidad o magnitud de la asociación.

Son más relevantes en investigación epidemiológica y clínica.

5.1. Riesgo Relativo (RR)

Expresa cuántas veces más frecuente es la enfermedad en el grupo expuesto respecto al grupo no expuesto. Es la razón de incidencias acumuladas en expuestos y no expuestos.

RR= Ie/ Io (Incidencia en expuestos/ Incidencia en no expuestos)

A mayor valor, mayor es la fuerza de la asociación entre factor de riesgo y enfermedad.

Carece de unidades y sus valores se encuentran en el rango entre 0 e ∞.

Si valor > 1: la exposición aumenta el riesgo

Si valor < 1: la exposición disminuye el riesgo (protege)

Si valor = 1: la exposición no tiene efecto, ni aumenta el riesgo ni protege.

Se le llama también Razón de Riesgos (Re/Ro) o razón de incidencias

El RR es una estimación puntual, por lo que debe acompañarse de su intervalo de confianza. Si este intervalo de confianza no incluye el valor 1, hay asociación estadísticamente significativa entre factor de riesgo y efecto.

Utilidad: estudios con objetivo de determinar la magnitud de la asociación en términos relativos, es decir estudios prospectivos: cohortes y ensayo clínico.

EJEMPLO: La tasa de incidencia de cáncer en niños expuestos a radiación fue de 18,8 por 105 personas-año. La misma tasa en niños no expuestos fue de 2,2 por 105 personas-año. ¿Cuál sería el riesgo relativo de la exposición?

RR= Ie/ Io = (18,8/105/año ) / (2,2/105/año ) = 8,54 La incidencia en expuestos es 8,54

veces superior.

5.2. Razón de tasas

Es la razón de densidades de Incidencia. Expresa cuánto más rápido ocurre el efecto en expuestos.

RDI = DIe /DIo




5.3. Odds Ratio (OR) (Estudio de casos y controles)

En estos estudios no se puede calcular las tasas de incidencia directamente, por lo cual no se pueden calcular las medidas de efecto como diferencias de tasas o RR.

En este caso, comparamos el nivel de exposición en los enfermos (casos) y en los no enfermos (controles).

La Odds Ratio relaciona el grado de exposición en ambos grupos. La Odds es la razón entre la probabilidad de que un suceso ocurra y la

probabilidad de que no ocurra. La Odds Ratio es la razón entre la odds de exposición en el grupo de casos (a/c)

y la odds de exposición en el grupo de controles (b/d)

OR= a*d / b*c

EJEMPLO: Para estudiar la asociación entre el consumo de tabaco y el cáncer de boca, tenemos la siguiente distribución:

Casos Controles Total

Fumadores 352 228 580

No fumadores 48 122 170

Total 400 350 750

OR= 352 * 122 / 228 * 48 = 3,92. El riesgo de cáncer de boca en fumadores es 3,92 veces más alto que en los no fumadores.

5.4. Reducción relativa del riesgo (RRR) Es el complementario del RR. Expresa en qué proporción se reduce el riesgo en

presencia de un factor de exposición (factor protector).

RRR = 1- RR

EJEMPLO: En un estudio se comprueba que el riesgo de padecer un IAM en la población tratada con un Fármaco X es de 15/20 =0,75%. Indica que hay menos riesgo de IAM en los tratados con el fármaco X. Por tanto RRR= (1-0,75) X 100= 25% En el grupo tratado hay un 25% menos de riesgo de IAM.




6. Medidas de impacto

Características:

Estiman la carga de enfermedad o efecto debido a la exposición (también el beneficio potencial de actuar sobre el factor de exposición).

Más relevantes en Salud Pública aplicada.

6.1. Riesgo Atribuible (RA) o diferencia de riesgos en los expuestos

Mide el exceso de riesgo en los expuestos comparado con los no expuestos. Es la diferencia de incidencia acumulada entre expuestos y no expuestos. Es el

riesgo de tener el efecto en los expuestos que se debe a la exposición. Mide el riesgo adicional producido por la exposición al factor de riesgo.

RA= IAe – IAo

El rango de valores de la diferencia de tasas está entre - y + y si hablamos de diferencia de riesgos, los valores están entre –1 y +1.

La ausencia de efecto viene dado por el valor nulo, 0, en ambos casos (valor de la Ho).

No se puede calcular en los estudios de casos y controles, ya que no se puede calcular las incidencias. Se puede estimar si se conoce la incidencia y la prevalencia en la población general.

Si valor > 0: la exposición al factor aumenta el riesgo

Si valor < 0: la exposición protege

Si valor = 0: no hay efecto

EJEMPLO: La tasa de incidencia de cáncer en niños expuestos a radiación fue de 18,8 por 105 personas-año. La misma tasa en niños no expuestos fue de 2,2 por 105 personas-año. ¿Cuál sería el efecto de la exposición? RA= IAe – IAo = 18,8/105/año - 2,2/105/año = 16,6 por 105 personas-año es el efecto atribuible

a la exposición

6.2. Porcentaje de riesgo atribuible o Fracción etiológica del riesgo (%RA) (Fracción atribuible en los expuestos)

Es la proporción de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposición.

Se interpreta como la proporción de casos entre los expuestos que podemos prevenir si eliminamos la exposición.

Expresa la probabilidad de que el factor de riesgo sea la causa de la enfermedad en los expuestos, y depende de la fuerza de la asociación (RR)

%RA = IAe – IAo / IAe




En los estudios de casos y controles se puede calcular si podemos asumir que la OR es una estimación del RR.

%RA = OR-1/ OR

6.3. Riesgo atribuible poblacional (RAP) o diferencia de riesgos en toda la población

Similar al RA en expuestos, pero calculado sobre toda la población (incidencia acumulada), expuestos y no expuestos

RAP = IAt – IAo

6.4. Reducción absoluta del riesgo (RAR)

Es la comparación en términos de diferencia de incidencia entre expuestos y no

expuestos. RAR = Io – Ie

Puede interpretarse como una RA en sentido inverso, ya que en este casos la incidencia mayor se da en no expuestos. Reducción de incidencia del efecto por la exposición.

La versión poblacional sería: Reducción absoluta del riesgo poblacional, que sería similar:

RARP= It - Io EJEMPLO: Una RAR del 5% en un año se interpretaría como la exposición X (tratamiento, etc...) evitaría 5 casos en cada 100 expuestos a X.

7. Número necesario de pacientes a tratar (NNT) Es el inverso de la RAR y expresa la mejora debida al hecho de estar expuesto

por unidad de efecto.

NNT = 1 / RAR EJEMPLO: Si la RAR es del 5% (0,05), el NNT será 1/0,05= 20. Se necesitarán tratar o exponer a X a 20 pacientes para evitar 1 caso de efecto (muerte, etc...)




RESUMEN

MEDIDAS DE FRECUENCIA

Incidencia Acumulada IA = Número de casos nuevos al comienzo del

periodo de tiempo / Número de personas al inicio del periodo

Densidad de Incidencia DI = Número de casos nuevos / Número de personas-tiempo en observación

Prevalencia de periodo Número de casos con la característica en el intervalo t1-t2 / población total en el intervalo t1-t2

Prevalencia de punto Número de casos con la característica en el momento t /

población total en el momento t

MEDIDAS DE ASOCIACIÓN (EFECTO)

Riesgo Relativo (RR) Ie/ Io

> 1: la exposición aumenta el riesgo < 1: la exposición disminuye el riesgo (protege) = 1: la exposición no tiene efecto, ni aumenta el riesgo ni protege

Razón de tasas RDI = DIe /DIo

Odds Ratio (OR) a *d / b*c

Reducción relativa del riesgo

RRR = 1- RR

MEDIDAS DE IMPACTO

Riesgo Atribuible (RA) Ie – Io (Re – Ro)

> 0: la exposición al factor aumenta el riesgo < 0: la exposición protege = 0: no hay efecto

Fracción etiológica del riesgo (%RA)

%RA = IAe – IAo / IAe %RA = OR-1/ OR (Casos y controles)

Reducción absoluta del riesgo

= IAo – IAe

concepto y uso de la epidemiologÍa. …internacional en 1974 que propuso “es el estudio de los...

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