concepÇÕes e fatores causais de acidentes do … · armadilhas acontecimento casual, fortuito,...
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CONCEPÇÕES E FATORES CAUSAIS
DE ACIDENTES DO TRABALHO
Engª M.Sc. ANA LÚCIA DE OLIVEIRA DARÉ
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ACIDENTES DO TRABALHO
Eventos:
súbitos,
indesejáveis,
que ocorrem durante o trabalho,
que acarretam perdas,
que prejudicam a imagem da empresa.
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ARMADILHAS
acontecimento casual, fortuito, inesperado
qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que
envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte.
evento súbito, imprevisível , com conseqüências
inesperadas e indesejadas.
1ª) SIGNIFICADO DA PALAVRA ACIDENTE:
2ª) CONFUSÃO: FINALIDADES PREVENTIVAS E JURÍDICAS
acontecimento casual, fortuito, inesperado
qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que
envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte.
evento súbito, imprevisível , com conseqüências
inesperadas e indesejadas.
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AT FATAL NA CONSTRUÇÃO CIVIL
Obra: ampliação das instalações de uma confecção
com área nova de 2.500m2
Acidentado: pedreiro aposentado de 68 anos, na função
de mestre de obras
Soterramento: muro tomba sobre região dorsal do
trabalhador
Lesões: fraturas de costelas e hemorragia pulmonar,
além de contusões e escoriações
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ATIVIDADE EM EXECUÇÃO
Situação imediatamente antes do acidente
Acidentado dentro de uma vala, junto à extremidade de
muro de 2,0m, rente ao qual há um talude a prumo com
1,80m de altura. Acidentado percebe que o muro está
cedendo, grita para o ajudante se afastar, e começa a sair da
vala, quando o muro tomba sobre ele.
“Tirar o nível” para fazer uma broca de concreto da
fundação do prédio
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Local (modificado em seguida
à retirada do corpo, antes da
chegada da polícia técnica)
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Parte do muro não demolido
Localização da parte do muro
que caiu e esmagou o tórax
do trabalhador
Muro demolido com retro-
escavadeira para dar acesso
ao terreno
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Muro com fundação
rasa, sem brocas.
Acesso: demolição parcial do muro para dar passagem a
veículos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, sem
supervisão técnica. Passagem de veículos: vibrações
Período chuvoso.
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Talude com 1,80m
Muro com 2.0m de altura
DESTROÇOS REMOVIDOS APÓS O AT
Parte do muro que não ruiu
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ORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃO
1. Obra clandestina sem alvará de construção / sem
recolhimento de Anotação de Responsabilidade Técnica)
2. Responsável pelo projeto: arquiteta de São Paulo. Não havia
engenheiro responsável
3. Inexistência de diário da obra impossibilidade de verificar
se arquiteta estava ou não acompanhando a obra
4. Administradora da obra a própria direção da confecção
5. Construtoras envolvidas quatro localizadas em outras
cidades e possuindo engenheiros (desconhecidos dos
trabalhadores)
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6. Empresa diretamente envolvida no AT sub-contrata o
acidentado (que “contrata” três pedreiros p/ trabalhar c/ ele)
7. Ausência de coordenação entre as empresas contratadas
8. Ausência de supervisão de engenharia
9. Acidentado percebe situação de risco e procura empresa que
o contratou (Z) precisa escorar
10. Contrato da empresa Z com proprietária da obra não prevê
escoramento quem vai pagar o escoramento?
11. ESCORAMENTO NÃO É REALIZADO
ORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃO
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ACONTECIMENTOS
súbitos
com liberação de energia
complexos
gerados por muitos fatores que:
interagem uns com os outros
estão presentes muito tempo antes do AT.
CONCEITO DE ACIDENTES DO TRABALHO
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SÃO PREVISÍVEIS, EMBORA NÃO SE SAIBA:
quando ocorrerão
quantos e, ou quais trabalhadores serão atingidos
SÃO PREVENÍVEIS
APRESENTAM RESULTADOS:
inesperados
Indesejados
PORTANTO, ACIDENTES DO TRABALHO
INDICAM MAU FUNCIONAMENTO DA EMPRESA
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Laflame & Menckel, 1996
AT: EVOLUÇÃO DAS ANÁLISES
UNICAUSAL OU
PAUCI -CAUSAL MULTICAUSAL
MÚLTIPLOS FATORES
EM INTERAÇÃO
Monteau & Pham, 1994
AT: EVOLUÇÃO DAS CONCEPÇÕES
Fatores estruturais
Fatores situacionais
Seqüência linear de eventos
LESÃO
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Seqüência linear de eventos
LE SÃO Comportamentos do
operador (ações e, ou
omissões)
Posto de trabalho e
vizinhanças (máquinas,
materiais...)
Planejamento
Organização do trabalho
Alocação de recursos
Fatores situacionais
Fatores estruturais
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ERRO HUMANO ...“termo genérico que engloba as situações
em que uma seqüência planejada de atividades físicas ou mentais
falha em atingir o resultado desejado...” (Reason, 1999)
cometidos por operadores na “linha de frente”
visíveis
origens próximas no tempo / espaço
ATIVOS
ERROS
LATENTES
cometidos por projetistas, gerentes...
pouco visíveis / invisíveis / silenciosos
distantes no tempo / espaço
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Centro: erro humano e confiabilidade humana
Ênfase: fatores humanos
Operador: livre para escolher entre atos seguros ou inseguros
Não explica: relações entre o erro e o ambiente social
Rasmussem e Reason
MODELO DO ERRO HUMANO
? ?
DESCONSIDERA CARACTERÍSTICAS HUMANAS
incapacidade de manter vigilância elevada por longos períodos
facilidade para elaborar raciocínios esquemáticos
tendência para interpretar / criar significados
ser influenciado pela própria visão de mundo.
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Último fator precedendo o AT: geralmente é referido
como comportamento do acidentado
Atuar sobre esse comportamento geralmente é
irrelevante para a prevenção de novos AT
COMPORTAMENTO DO ACIDENTADO
Buscar as origens do comportamento do acidentado
Identificar as fragilidades do sistema
BUSCAR AS ORIGENS DO AT ou “ CAUSAS DAS CAUSAS”
PARA A PREVENÇÃO
Último fator precedendo o AT: geralmente é referido
como comportamento do acidentado
Atuar sobre esse comportamento geralmente é
irrelevante para a prevenção de novos AT
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Quanto maior o nível de segurança, menor a necessidade
de regras para garanti-la.
Ênfase em regras e regulamentos indica concepção de
acidente como infração, evoluindo para responsabilização
do acidentado.
BLOQUEIA O PROGRESSO DA PREVENÇÃO
REGRAS E NÍVEL DE SEGURANÇA
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ACIDENTE
FATORES DE AT:
dos indivíduos (qualificação, experiência etc)
da atividade ou tarefa
dos materiais
do ambiente
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HÁ RELAÇÕES ENTRE
SEGURANÇA E
QUALIDADE/PRODUTIVIDADE?
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CONTROLE DE QUALIDADE
Controle do acaso:
aumento da confiabilidade humana;
diminuição da variabilidade interna;
restrição da zona de incertezas.
REDUÇÃO SIGNIFICATIVA DOS ACIDENTES
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SEGURANÇA QUALIDADE
PRODUTIVIDADE INTERSECÇÃO
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MUITO OBRIGADA.