conceitos de risco no campo da saÚde e da vigilÂncia sanitÁria
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O RISCO NO CAMPO DA SAÚDE E
DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Naomar de Almeida FilhoInstituto de Saúde Coletiva/UFBA
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Sina: Parcas / Fates / Moirae Castigo: Nêmesis Acaso: Tyché Sorte: Fortuna Desafio: Prometeu
Alegorias do Destino
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Fates (moirae)
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Nêmesis Adrastea
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Tyché
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Fortuna
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Prometeu
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CAUSA
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Súmula etimológica sobre Causa
“Cavere” (causa), termo jurídico que
significava ”ação judicial”. Ganha o
sentido de origem, gênese ou etiologia
(1600).
Sentido herdado do grego etio (αιτια), daí
etiologia e etiológico (Lalande, 1980)
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Scuola di Atenas (Rafael, 1504)
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Platão vs. Aristóteles
Discordo, Amado Mestre, nada do que foi pode durar eternamente. Para mim, a causalidade é essencial. Como escrevi na Física: “conhecimento e ciência consistem em se dar conta das causas e nada mais são senão isso”
Ari querido, depois da
“criação”, o mundo existe
para todo o sempre.
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Aristóteles (384-322 a. C.)
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Eixos da Física aristotélica
• Teoria do Real• Teoria do Ser• Teoria das Causas• Teoria dos Eventos
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Teoria do Real
• Universal• Particular• Singular
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Teoria do SerPrincípios da existência:• Identidade
(A=A)• Não-contradição
(A # ~A)• Terceiro excluído
(A é V ou F).
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Teoria das Causas• Causa material• Causa final• Causa formal• Causa eficiente
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• Material: aquilo de que é feita a coisa – o bronze é causa da estátua.
• Formal: a coisa mesma – substância – a humanidade é causa do homem.
• Final: aquilo para o qual a coisa é feita – a saúde é a causa de passear.
• Eficiente: aquilo que dá origem ao processo em que a coisa surge – o pai/a mãe é causa do filho.
TEORIA DAS CAUSAS
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Galileu Galilei(1564-1642)
Faço ciência para conhecer as potências que são a causa das mudanças e as forças que são causas necessárias e suficientes do
movimento dos corpos
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Discurso do método(1637) - método universal para encontrar a verdade e esclarecer as “ciências especulativas”
E, ao notar que esta verdade: eu penso, logo existo, era tão sólida e tão correta que as mais extravagantes suposições dos céticos não seriam capazes de lhe causar abalo, julguei que podia considerá-la, sem escrúpulo algum, o primeiro princípio da filosofia que eu procurava
René Descartes(1596-1650)
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Implicações epistemológicas do cartesianismo:• Objetividade• Simplicidade• Neutralidade• Linearidade• Disciplinaridade
• Causalismo
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Isaac Newton(1564-1642)
não se deve admitir maiscausas das coisasnaturais que aquelas quesejam ao mesmo tempo verdadeiras e suficientespara explicar suaaparência
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Ataque cético decisivo à idéia de que há um vínculo necessário entre causa e efeito
Não há garantia lógica de que uma sucessão de eventos implica um nexo de necessidade
A ideia de causa, se fosse de natureza lógica, deveria valer em todos os mundos possíveis, mesmo em mundos com leis físicas distintas do mundo real
David Hume(1711-1776)
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Immanuel Kant (1724-1804)
Princípio da produção: tudo o que acontece (ou começa a existir) supõe antes de si alguma coisa da qual ele resulta segundo uma regra.
Princípio da sucessão no tempo segundo a lei da causalidade: todas as mudanças se produzem segundo a lei da ligação da causa e do efeito.
Metaphysische Anfangsgründe der Naturwissenschaft (1787)
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Conceitos de causa
Século XIX:• Claude Bernard:
noção de processo causal• Cânones de Mill• Postulados de Koch
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Metáforas do Causalismo
EventoFatos como fenômenos recortados
NexoVínculo unívoco de eventos
FluxoProcesso (linear) de produção de
efeitos
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Modelo causal (clínico) do HIV/AIDS
TransmissãoEndovenosa
TransmissãoSexual
Infecção HIV
Fatores de Patogenicidade
Fatores de Vulnerabilidade
Sinais/sintomasHIV/AIDSCaso de
AIDS
TransmissãoVertical
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... defeito na estrutura molecular de células, com lesão em nível tissular, resultando em alteração de funções de órgãos e sistemas, produzindo patologia, expressa objetivamente como signos e sintomas em indivíduos doentes que, acumulados aditivamente em grupos enfermos, conforma morbidade em populações...
Conceito cartesiano de Doença
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Reducionismo:populações humanas = soma de… indivíduos = conjuntos funcionais de…órgãos e sistemas = tecidos
diferenciados formados por… células = micro-usinas bioquímicas
produtoras de…moléculas
Conceito cartesiano de Doença
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• Teorias microbianas
• Teorias ambientais
• Teorias comportamentais (estilo de vida)
• Teorias constitucionais (genética)
Causalismo:
Conceito cartesiano de Doença
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Modelos de intervenção:• Correção de defeitos
• Supressão de agentes
• Compensação de carências
• Controle de desequilíbrios
Conceito cartesiano de Doença
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CONTINGÊNCIA
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Teoria dos EventosModalidades lógicas:
• Possível• Impossível• Necessário• Contingente
Aristóteles (Órganon, 332 a. C.)
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Característica de certas proposições ou juízos, que determina o modo pelo qual se atribui um predicado a um sujeito:
possibilidade: “É possível que S seja P”; impossibilidade: “É impossível que S seja P”;necessidade: “É necessário que S seja P”.contingência: “É acidental que S seja P”;
Modalidade
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Contingentia: baixo latim (Escolástica, c. 1300). Uso corrente mais tardio (1800), sentido de acontecimentos fortuitos, imprevisíveis.
‘acontecer’ e ‘acontecimento’ provêm de contigescere, passa ao espanhol antigo contescer e chega ao português acontecer.
Contingência
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Aristóteles usa os termos ‘acidente’ e ‘acidental’ (accidens).
Contingente: indecidível relativamente ao presente e ao futuro, mas não quanto ao passado.
A modalidade contingência se refere a eventos, acontecimentos, ocorrências sobre as quais podemos apenas constatar ou analisar seus efeitos.
Contingência
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caráter de tudo aquilo concebido como podendo ser ou não ser, ou ser algo diferente do que é.
acontecimento do qual não podemos reduzir o aparecimento a um feixe de causalidade; é um evento (como uma emergência) de ocorrência possível mas incerta.
Contingência
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Epistemologia Pascaliana:
Contingência como método: verdades múltiplas, fragmentárias; paradoxais.
Objeto não tem essência.
A Natureza não obedece a leis universais, mas é sempre flutuação e movimento.
O conhecimento não é certo nem neutro, e sim depende do objeto
Blaise Pascal (1623-1662)
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1. Os objetos não se apresentam naturalmente: são relacionais, construídos;
2. A questão do correlato do objeto no mundo ou na representação não é relevante;
3. As verdades são circunscritas às regiões nas quais a experiência foi produzida;
4. A racionalidade pode ser pensada como um saber não universal e não necessário;
5. O conhecimento humano é contingente.
Contingência em Pascal
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RISCO,CAUSA,
CONTINGÊNCIA, SOBREDETERMINAÇÃO
EM EPIDEMIOLOGIA
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Pearson K. “Contingency and Correlation – The Insufficiency of Causation” In: The Grammar of Science. London: A. C. Black, 1911.
Karl Pearson:... Another fetish amidst the inscrutable
arcana of modern science: the category of cause...
Visual demonstration ofcorrelation but not
causation: the contingency table
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P
Estrutura do objeto epidemiológico
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PD
Estrutura do objeto epidemiológico
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Estrutura do objeto epidemiológico
O G D I P
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P = População; I = Infectados; D = Doentes; G = Casos Graves; O = Óbitos
D ⊂ PO ⊂ D ⊂ P
O ⊂ G ⊂ D ⊂ PO ⊂ G ⊂ D ⊂ I ⊂ P
Estrutura do objeto epidemiológico
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População = Conjunto PDoentes = Subconjunto DP ⊃ D
RISCO = D / P |tempo
Conceito Epidemiológico de Risco
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PD
Conceito Epidemiológico de Risco
S
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S = (1 – R)
S = 1 – (R1, R2... Rn)
R = Risco de D[doença]
Saúde = S
Risco de Saúde
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fator de risco não implica necessariamente fator etiológico ou causal
indicador de exposição⇓ ⇓
fator de risco marcador de risco⇓ ⇓
causa grupo de risco↓ ↓
prevenção prevençãoprimária secundária
Conceito Epidemiológico de Risco
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E = Expostos ao Fator de Risco potencialE = Não-expostos ao Fator de RiscoP = PE ∪ PEPE ⊃ DEPE ⊃ DEForma sintética do Fator de Exposição:2 categorias: expostos, não-expostospode ser ...n categorias
Conceito Epidemiológico de Risco
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RE = DE / PERE = DE / PERR: Risco Relativo, Razão de RiscosRA: Risco Atribuível, Diferença de RiscosRR = RE / RE RA = RE - RE RE > RE ⇒ RR > 1.0, RA > 0
Conceito Epidemiológico de Risco
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PD
Estrutura do objeto epidemiológico
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PE
DE DE
PE
Estrutura do objeto epidemiológico
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R
EE = 0 E = 1
a
b1
Formalização do objeto epidemiológico segundo Miettinen
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R
EE = 0 E = 1
aC = 1
C = 0
C
Formalização do objeto epidemiológico segundo Miettinen
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R
EE = 0 E = 1
a
C = 1
C = 0
C
Formalização do objeto epidemiológico segundo Miettinen
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Formalização do objeto epidemiológico segundo Miettinen
Considerando um modelo de regressão
(1) R=a+b1(E)
R=risco, E=exposição, b1= RA,
RR=1+b1/a(E)
(2) R=a+b1(C)+b2(E),
a’=a+b1(C), então R=a’+b2(E),
RR=1+b2/a’(E)
R= f (E|C) :: função determinante condicional de risco
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Modelo de Risco (epidemiológico) de HIV/AIDS
Sexo semproteção
Partilha de seringas
Sexo comoprofissão
Práticassexuais de risco
Sistema de saúde precário
Uso de drogasinjetáveis
Estrutura social
Transfusãocontaminada
Residência em área de risco
Margina-lização
Urbani -zação
RISCO de HIV/AIDS
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Conceitos correlatos:• Fatores e marcadores de risco
• Grupos de risco
• Comportamentos de risco
• Situações de risco
• Emergências, desastres e catástrofes
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As práticas que compõem o campo da Saúde podem ser classificadas em três grupos (+ 1):
1. Prevenção de Riscos e Agravos2. Proteção da Saúde3. Promoção da Saúde4. Precaução
O campo de práticas da Saúde
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Ações destinadas a evitar a ocorrência de doenças ou agravos específicos e suas complicações ou seqüelas, em geral de aplicação e alcance individuais, não obstante repercussões no nível coletivo provenientes de efeitos agregados cumulativos das medidas de prevenção.
Prevenção de Riscos e Agravos
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Práticas de Prevenção de Riscos e Agravos à Saúde (Modelo de
Leavell & Clarck)
1. Prevenção Primária2. Prevenção Secundária3. Prevenção Terciária
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Compreende ações específicas, de caráter defensivo, com a finalidade de proteger indivíduos ou grupos contra doenças ou agravos. Distingue-se da prevenção porque a especificidade da proteção encontra-se na natureza e magnitude das defesas e não na intensidade dos riscos.
Proteção da Saúde
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ação difusa, sem definir agravo ou risco específico como alvo determinado, buscando melhoria global no estado de bem-estar ou qualidade de vida do grupo ou comunidade e seu ambiente; fomento da capacidade dos seres e dos ambientes de agregar "valores de promoção da vida", num sentido afirmativo da saúde
Promoção da Saúde
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Práticas de Promoção da Saúde (quanto ao nível)
1. Moleculares (individuais)2. Micro-sociais3. Reticulares4. Comunitárias5. Institucionais6. Ambientais
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1. Regulação2. Intervenção3. Vigilância4. Participação5. Mobilização6. Construção simbólica7. Construção imaginária
Práticas de Promoção da Saúde (quanto ao tipo de ação)
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Aplicações do Conceito de Risco
• PREVENÇÃO = Marcadores, Fatores
• PROTEÇÃO = Sensores, Padrões
• PROMOÇÃO = Monitores, Tendências
• PRECAUÇÃO = Indícios, Vigilância
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Qual o futuro da inferência baseada na predição?
Bases da ciência pós-cartesiana: probabilidade ou causa?
Que conceito de Risco cabe num mundo pascalino, pós-causal, pós-clínico?
Questões cruciais:
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RISCO E SOBREDETERMINAÇÃO
EM SAÚDE
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Sobredeterminação no MHEm “Contradição e sobredeterminação”, capítulo central de A favor de Marx (1967), Althusser discute as dialéticas hegeliana e marxista, argumentando que o conceito de contradição em Marx indica uma sobredeterminação de forças provenientes das instâncias que compõem a formação social.
Louis Althusser(1918-1990)
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Sobredeterminação no MH
DIALÉTICA EM MARXa totalidade compreende muitas contradições, das
quais algumas são determinantes e determinadas
por todas as outras.
“o concreto é concreto porque é a síntese de muitas determinações, isto é, unidade do diverso” (MARX, Introdução à Crítica da Economia Política, 1857).
Para Althusser, a parte contraditória de um sistema é sobredeterminada pelo todo desse sistema.
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SobredeterminaçãoTrês sentidos:1. Categoria mais geral numa
taxonomia de processos determinantes
2. Trajetórias de determinação por contingência
3. Rede heurística em modelos de complexidade
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‘causação’ biológica de patologias
‘determinação’ social da situação e das condições de saúde
‘produção’ cultural das práticas
‘construção’ política das instituições
‘invenção’ simbólica dos sentidos da saúde
Sobredeterminação I
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Risco como sobredeterminação• Risco como indicador de causalidade. Base
indutiva. Subsidia modelos de controle clínico e prevenção individual.
• Risco como resíduo da probabilidade. Base indutiva, frequentista, fisheriana. Subsidia modelos de prevenção populacional (Teorema de Rose).
• Risco como perigo estruturado. Base dedutiva, descritiva, estrutural. Subsidia modelos de proteção da saúde ambiental e ocupacional.
• Risco como emergência. Base filosófica da contingência, modelos de complexidade. Subsidia: a) modelos de Promoção da Saúde; b) modelos de Vigilância em Saúde.
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Estratégias de Atuação em Saúde
ESTRATÉGIAS MODELOSTIPOLOGIAS
INTERVENÇÃO MODAIS
PREVENÇÃO Causalidade Modelagem Necessário
PROTEÇÃO Controle Experimento Impossível
PROMOÇÃO Estrutura Regulação Possível
PRECAUÇÃO Emergência Vigilância Contingente
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ESTRATÉGIAS DISPOSITIVOS SINAIS ALVOS AÇÕES
PREVENÇÃO Riscos Fatores de risco
Grupos de risco
ReduçãoRemoção
PROTEÇÃO Marcadores Defesas SujeitosComunidades
ImunizaçãoReforço
PROMOÇÃO Monitores TendênciasPadrões
AmbientesCenários
Monitora-mento
PRECAUÇÃO Sensores Eventos sentinela
Ambientes Produtos
LegislaçãoControle
Estratégias de Atuação em Saúde
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O objeto “ENFERMIDADE” é plural e multifacetado, simultaneamentedefeito, lesão, alteração, patologia, doença, risco, dano; regido por uma lógica de complexidade; pode ser construído sob a forma de uma ‘rede de sobredeterminação’, em planos distintos de existência.
Sobredeterminação III
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Depressão
Capitalsocial
Eventos de vida
Produçãode Riscos
Estruturafamiliar
Pato-gênese
Copingbehavior
Vulnera-bilidade
Produçãode Casos
Alteraçãometabólica
Estruturapsíquica
Fatores de proteção
Prevenção
Base Genética
Produçãode Danos
Rede de Sobredeterminação (RSD) de Transtornos Depressivos
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cultura
sociedade
Ambiente
Sujeito
MSt
MSy
SbI
Cas
PaR
EcS
SoC
Alt
Les
Pat
Dis
Rsk
Haz
Sik
GENOMA
PROTEOMA
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Referências Bibliográficas:
ALMEIDA-FILHO N; COUTINHO D. Causalidade, contingência, complexidade: o futuro do conceito de risco. Physis, n. 17, p. 95-137, 2007.
COUTINHO D; ALMEIDA-FILHO N; CASTIEL LD. Epistemologia da Epidemiologia. In: ALMEIDA-FILHO, N; BARRETO, ML (Orgs). Epidemiologia & Saúde:Fundamentos, Métodos, Aplicações. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012, p. 29-42.
ALMEIDA-FILHO N; CASTIEL LD; AYRES JR. Risco: Conceito Básico da Epidemiologia. In: ALMEIDA-FILHO, N; BARRETO, ML (Orgs). Epidemiologia & Saúde:Fundamentos, Métodos, Aplicações. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012, p. 43-54.