conceitos de erro

7/25/2019 Conceitos de Erro

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Conceitos de Erro

Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil 1

CONCEITOS DE ERRO

Prof. Deusdedit Carlos Reis

OBJETIVO

APONTAR AS FORMAS DE ABORDAGENS EMRELAO AO ERRO HUMANO AO LONGO DASGERAES DO CRM.

CONCEITOS DE ERRO

ROTEIRO

A ONIPRESENA DA FALHA HUMANA

A DIFERENA ENTRE ERRO E VIOLAO

O CRM COMO FERRAMENTA CONTRA O ERRO

CONCEITOS DE ERROO FATOR HUMANO

O HOMEM, COM SUAS CARACTERSTICASPECULIARES, INTERAGINDO COM MQUINAS,EQUIPAMENTOS, PROCEDIMENTOS E OUTRASPESSOAS, EM UM DETERMINADO AMBIENTE.

QUE FATORES LEVAM O SER HUMANO A

PROVOCAR ACIDENTES?

FISIOLGICO

PSICOLGICO

IMPRUDNCIA

NEGLIGNCIA

JULGAMENTO


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Conceitos de Erro


ABORDAGEM HISTRICA Segundo Maurino (1999)

1. Entendimento de comotodo sistema funciona;

2. Quais so as suas falhaspotenciais;

3. Quais so as aes paraminimizar aspossibilidades de erro

Nenhum treinamento criado em um vcuo, ele desenvolvido a partir do:

O treinamento CRM comeou...

Como uma ferramenta depreveno contra o queparecia ser um grandecockpit crisis ou umaepidemia nas companhiasareas.

Tornou-se um macro-sistema educacional quetreina para o normal, aocontrrio da mxima quecaracterizava ostreinamentos anteriores detreinarpara oanormal.

PRIMEIRA GERAO

Foco noCockpit(cabine de pilotos) e voltado paraquestes administrativas (1981);


O paradigma dominante acreditava que asegurana era o resultado da performance daequipe, portanto, existiam indivduos com atitudescertas e indivduos com atitudes erradas;



nfase na comunicao e liderana;



nfase na comunicao e liderana;Teoria do Grid Gerencial;




O erro como conseqncia das deficincias noestilo de gerenciamento do piloto;




O erro como conseqncia das deficincias noestilo de gerenciamento do piloto;

Treinamento envolvendo dinmicas de grupo norelacionados aviao.

SEGUNDA GERAO

Foco na Crew (tripulao) e voltado paraquestes administrativas aplicadas na aviao;


A segunda gerao ainda era alicerada nasatitudes individuais, liderana e comunicao,mas j abordava conscincia situacional, tomadade deciso, gerenciamento de estresse;



O conceito de cadeia de eventos/corrente deerros;



O conceito de cadeia de eventos/corrente deerros;

Psycho-babbles.

Ento.... 10 de maro de 1989

Dia: 10 de maro de 1989

Hora: 12:09 h

Aeronave: Focker F28-1000

Vo: 1363 da Air Ontario

Local: Aeroporto de Dryden, Ontario, Canad

Fatalidades:

21 passageiros e trs tripulantes.
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3/10

Conceitos de Erro


Foco na culturaorganizacional que

se refletia naoperao do avio;

TERCEIRA GERAO



Glass cockpit.Ambiente complexoe dinmico;



Glass cockpit.Ambiente complexoe dinmico;

nfase na dimensocognitiva e no maisem habilidadespessoais degerenciamento;

A importncia de sedesenvolver

modelos mentaiscompartilhados;

Treinamento voltadopara aspectos daaviao;

Todo o sistemadeveria adotar medidas pr-ativas eno retroativas.

TERCEIRA GERAO

ABORDAGEM REATIVA

X

ABORDAGEM PR-ATIVA

A histria da aviao tem sido escrita a sangue!

Processo

deGerenciamentoOrganizacional

CondiesContextuais

Erros

ORGANIZAO

LOCALDE

TRABALHO

INDIVDUO/EQUIPE

Difcil de ser identificado antes do acidente

ACID

ENTE

ANLISE RETROATIVA

ANLISE PR-ATIVA

Processode

GerenciamentoOrganizacional

CondiesContextuais

Errose

Violaes

Sistemastecnolgicos

Polticas,Procedimentos,

Padres

Supervisoe Controle

Treinamento,Exerccios deEmergncia

Equipamentos deProteo Pessoal

Identificvel pr-ativamente

DEFESAS

ORGANIZAO

LOCALDE

TRABALHOINDIVDUO/

EQUIPE

Difcil de ser aceito antes do acidente

ACIDENTE

Enquanto muitas das falhas somente sero reveladas retrospectivamente, o potencialdeum sistema para desenvolv-las deve ser avaliado pr-ativamente.

QUARTA GERAO

Foco na prtica da Filosofia CRM atravs dosimulador - Line Oriented Flight Training (LOFT);


O FAA introduziu o AQP Advanced QualityProgram, levando todas as empresas a ter oCRM/LOFT;



Valorizao da comunicao, dos modelos mentaiscompartilhados e da cultura organizacional nospadres de segurana das empresas.



Valorizao da comunicao, dos modelos mentaiscompartilhados e da cultura organizacional nospadres de segurana das empresas.

O erro passa a ser resultado de uma dinmica detoda organizao e no mais do piloto;



Valorizao da comunicao, dos modelos mentaiscompartilhados e da cultura organizacional nospadres de segurana das empresas;

O erro passa a ser resultado de uma dinmica detoda organizao e no mais do piloto;

O ERRO no causa, conseqncia, e noreside em uma pessoa e sim em toda organizao.


4/10

Conceitos de Erro


QUINTA GERAO

Foco no gerenciamento do Erro - ErrorManagement ;


CRM como uma contra-medida contra o erro;



FOQAFlyght Operation Quality Assurence;




LOSALine Operations Safety Audity (2004 carterrecomendvel / 2006 carter obrigatrio);




LOSALine Operations Safety Audity (2004 carterrecomendvel / 2006 carter obrigatrio);

Relao entre erro e cultura.

ERRO E CULTURA

Cultura Nacional

Cultura Organizacional

Cultura Profissional

Joo Ubaldo Ribeiro

Crnica Argentina e Marrocos

SEXTAGERAO

Uma sexta gerao chamada Threat and ErrorManagement (TEM), segundo Helmreich (2003)mantm a idia de gerenciamento do erro eacrescenta um outro contedo que diz respeitoao reconhecimento do risco ou da ameaa;

Uma sexta gerao chamada Threat and ErrorManagement (TEM), segundo Helmreich (2003)mantm a idia de gerenciamento do erro eacrescenta um outro contedo que diz respeitoao reconhecimento do risco ou da ameaa;

Segundo o autor, quando uma ameaa esperadaou no esperada detectada, a tripulao podegerenciar o curso das aes a serem tomadaspara reduzir a possibilidade de erro e realizar umvo seguro.

AMEAAS AO CONTEXTO

Tempo

Manuteno

Pessoal deterra

Comissrios

Passageiro CTA

Relevo

Alarmes

Pressesde tempo

Trfego areo

Aeroportos nofamiliares

Automao Aproximao

Maufuncionamentodo sistema

Distraes

ERRO OU VIOLAO?ERRO

Voc erra quando a suaao no ocor re deacordo com a suainteno, ou a suainteno no apropria-da.

O ERRO DE ORIGEM

INFORMACIONAL.

VIOLAO

Voc comete uma violaoquando intencionalmenteno executa a ao previstano regulamento. A violao intencional e pode setransformar numa rotina.

A VIOLAO DE

ORDEM MOTIVACIONAL.


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Conceitos de Erro


Prof. Deusded it -FUMEC

PIRAMIDE DE HEINRICH1931

Prof. Deusdedit -FUMEC

Industrial Accident PreventionHerbert William HEINRICH

Personalidade do

trabalhador

Prtica de atos insegurospor parte do trabalhador

Existncia de condiesinseguras nos ambientes detrabalho


1ACDT

29

INCIDENTES

300SITUAES DE PERIGO


PREMISSA BSICA:

O ERRO INERENTE AO SER HUMANO!

TODO TRIPULANTE SER HUMANO!

PORTANTO, TODO TRIPULANTE ERRA!

ERRO

VIOLAO

No passvel de punio

passvel de punio

INDUTORES DE ERRO

METEOROLOGIA;

FADIGA E ESTRESSE;

MUDANA DE ROTINA;

CARGA DE TRABALHO;

VO CURTO E LOTADO; FALHAS DE COMUNICAO;

VONTADE DE CHEGAR EM CASA;

PRESSO PARA TIRAR O ATRASO;

PANES EM SISTEMAS DA AERONAVE...

So elementos que aumentam as chances de ocorrer o erro:

COMO GERENCIAR O ERRO?

O ERRO EST DIRETAMENTE RELACIONADO AOSER HUMANO, CONSCIENTIZAR-SE DISTO NOBASTA!

NECESSRIO QUE ACEITEMOS A CONDIO DEVULNERABILIDADE, E FAAMOS USO DEMECANISMOS QUE POSSIBILITEM EVITAR OERRO.

1. Identificar os indutores de erro presentes

2. Detectar para evitar o erro3. Corrigir o erro


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Conceitos de Erro


SEGURANA DE VO COMEA DO ALTO

Os supervisores e gerentes de empresas

areas devem entender que as suas decisestm profundo impacto na segurana de vo

de suas organizaes.

VIOLAO

Crime, delito ou transgresso!

CDIGO PENAL

Ttulo: Dos Crimes

Contra a Pessoa

Cap. III Dapericlitao da vida eda sade

Perigo para a vida ousade de outrem:

Art. 132 Expor avida ou a sade deoutrem a perigo diretoe iminente.

CONSELHEIRO LAFAIETEERCOUPE 415C - 1997

POR

QUEVIOLAR?

POR QUE O SER HUMANO VIOLA?

Tendncia natural em agir de forma que cause

menor esforo;

Quando existe um ambiente e/ou uma cultura que

propicia a impunidade;

Quando acredita que a sua maneira melhor;

Quando o excesso de regras limita a atuao da

pessoa em determinadas situaes.
http://c/Users/DETO/FUMEC/CRM/(3)%20ERRO/ERRO/12.mp4http://c/Users/DETO/FUMEC/CRM/(3)%20ERRO/ERRO/11.mp4http://www.airliners.net/photo/Erco-415C-Ercoupe/0630410/L/&sid=941031ece770e14aa427540a617d2af0


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Conceitos de Erro


FALHAS ATIVAS FALHAS LATENTES

Ocorrem em vrios locais

de trabalho

Principalmente associadas

com as fraquezas ou

ausncia de defesas

Apresentam um impactoimediato e direto sobre a

integridade do sistema

Podem ficar inativas porlongos perodos, at serem

combinadas a falhas ativas

e "gatilhos" locais querompem as defesas dosistema

Cometidos por aqueles que

lidam diretamente com osistema

Derivam de decises

tomadas em esferasgerenciais e organizacionais

SEUS EFEITOS SO

SENTIDOS QUASEIMEDIATAMENTE

SEUS EFEITOS PODEMPERMANECER DORMENTES EOCULTOS NO SISTEMA POR

UM BOM TEMPO

ATIVA

O PILOTO SEMPRE A LTIMA ESPERANA DE SEEVITAR O ACIDENTE, QUANDO MUITOS JERRARAM E, POR ISSO, COMUMENTE, SOFRE ONUS DA RESPONSABILIDADE!

A FALHA LATENTE MAIS FACILMENTE ADMINISTRADADO QUE OS ESTADOS MENTAIS IMPREVISVEIS E

EFMEROS QUE HABITAM A MENTE DO TRIPULANTEANTES DA FALHA OPERACIONAL

CONJUNTO DE VALORES ECRENAS COMPARTILHADOSPELOS MEMBROS DO GRUPO

UMA FORA QUE TEM OPODER DE MOLDAR A

PERCEPO E AS AES DASPESSOAS

SUAS AES E ATITUDES

REFLETEM AS POSIES DOGRUPO AO QUAL

PERTENCEM


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Conceitos de Erro


FALHAS DETREINAMENTO

O DESRESPEITO AOS PADRES DE OPERAO NO SE DESENVOLVEDA NOITE PARA O DIA, E SIM, APS UMA PROLONGADA EXPOSIO A

UMA ATMOSFERA DE INDIFERENA!

FALHAS DELIDERANA

FALHAS INDIVIDUAIS

FALHA DOS PADRESOPERACIONAIS

OS PADRES NO SO CLAROS

NO SO PRTICOS OU NO

EXISTEM

OS PADRES SO CONHECIDOS

MAS NO SO COBRADOS

OS PADRES EXISTEM MAS NO

SO CONHECIDOS OU A MANEIRA

DE APLIC-LOS NO

CONHECIDA

OS PADRES SO CONHECIDOS

SUPERVISIONADOS MAS NO

SO SEGUIDOS

O grupo admite que se faa de outra

maneira; Os padres so conhecidos, mas no so

cobrados;

Individualmente no vale a pena se esforarpara tentar mudar.

O ACIDENTE S UMA QUESTO DE TEMPO!

POR QUE VRIOS CO-PILOTOS NUNCA REPORTARAM ADMINISTRAO??

Muitas culturas ainda valorizammais o indivduo do que acomunidade.

Reportar poderia vir a prejudic-lo individualmente.

Este comportamento coniventepode desenvolver uma atitude deomisso e de complacncia naorganizao.

As consequncias sobre o grupos sero sentidas aps aocorrncia do acidente.

UMA EMPRESA ENVIOU UMA AERONAVE PARA BUSCAR UM PACIENTENO INTERIOR DE SO PAULO. NO CHEQUE ANTES DA DECOLAGEM

APRESENTOU PANE NO SISTEMA DE EMBANDEIRAMENTOAUTOMTICO DE UM MOTOR. O CMT, SEGUINDO A MEL, DECIDIU NO

DECOLAR AT O CONSERTO DO DEFEITO.

NO REGRESSO FOI DEMITIDO E, EM FRENTE AOS DEMAIS PILOTOS, OCHEFE DE OPERAES ENFATIZOU QUE AQUELE COMPORTAMENTOERA INADEQUADO NUMA EMPRESA QUE TRABALHA PARA QUE OS

OUTROS POSSAM VIVER.

MN V

XZLHDS

MNV

AS AES DA ADMINISTRAO TM UMAFORTE INFLUNCIA NO GRUPO!!!

ROTEIRO

ABORDAGEM HISTRICA DO TREINAMENTO CRM

AS GERAES DO CRM

O TREINAMENTO CRM COMO FERRAMENTA CONTRAO ERRO

A DZIA DE ERROS

CONCEITOS DE ERRO


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Conceitos de Erro


TREINAMENTO EM GERENCIAMENTO DERECURSOS POR EQUIPES

CRM

CorporateResource Management

Treinamento que inclui todas as equipes que compemuma organizao envolvida na atividade area -tripulantes tcnicos e de cabine, pessoal damanuteno, despachantes operacionais de vo e deterra, pessoal de rampa, pessoal de check-in/check-out,alta direo, pessoal administrativo e outros segmentos.

Componentes do Treinamento em CRM

As Fases

O Treinamento em CRM consiste de trs fases

1. Fase - Treinamento dos Conceitos Iniciais

2. Fase - Prtica de CRM

3. Fase - Reciclagem em CRM

1 FaseTreinamento dos Conceitos Iniciais

abordar as tcnicas de CRM para in fl uenciar o

desempenho das equipes;

defin ir os conceitos envolvidos, bem como relacion-los

com assuntos cotidianos;

no suf iciente para al terar ati tudes bsicas que opessoal envol vido com a ati vidade area vm

apresentando ao longo do tempo;

o pr imeir o passo necessrio para o desempenhoefi ciente e eficaz das equipes.

1 Fase

Treinamento dos Conceitos Iniciais

RECOMENDAO:

Aplicar os Conceitos iniciais por equipe separadamente

(tripulantes tcnicos e de cabine, despachantesoperacionais de vo e de terra, pessoal de rampa, pessoal

de manuteno etc.) possibilita a exposio, debates e

vivncias de situaes especficas.

2 FasePrtica de CRM

Pode ser realizada em:

- sala de aula;

- em simulador de vo -Line Oriented Flight Training

- em vos de linha. O facilitador acompanha os vos,trabalhando as situaes transcorridas nos mesmos,enfatizando os conceitos deCRM;

Nota: Deve ser r ealizado dentr o de um perodo no super ior a trs

meses aps a 1. f ase.

2 FasePrtica de CRM

RECOMENDAO:

O apoio de vdeo possibilita anlise a posteriori dos

comportamentos evidenciados durante o Treinamento; e

facilita o desenvolvimento de estratgias para lidar com

situaes de rotina e de emergncia.


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Conceitos de Erro

3 FaseReciclagem em CRM

- Visa reforar os conceitos de CRM e de Fatores Humanos como fim de tornar parte inseparvel da cultura da organizao;

- Deve ocorrer a cada dois (2) anos;

Nota: A mudana de anos de hbitos um fenmeno que requer

tempo, pacincia e persistncia que somente se consegue com um

programa de treinamento bem planejado e executado. Alm da

reciclagem faz-se necessrio que os conceitos de CRM sejamincor por ados s oper aes dirias.

A DZIA DE ERROS

FALTA DE COMUNICAO- Falta de capacidade de entender e de se fazer entendido.

COMPLACNCIA- Falta de percepo de s ituaes que possam trazer algum risco.

FALTA DE CONHECIMENTO- Falta de treinamento ou experincia para realizar uma tarefa.

FALTA DE TRABALHO DE EQUIPE- Incapacidade de trabalhar como uma equipe.

FADIGA- Cansao excessivo decorrente do trabalho, de outras atividades ouproblemas emocionais.

PRESSO DO TEMPO- Urgncia em concluir as tarefas deixando de lado alguns procedimentosde segurana.

(Dupont)

A DZIA DE ERROS

FALTA DE ASSERTIVIDADEDificuldade de expressar suas idias, opinies e necessidades.

ESTRESSEEstresse mental, fsico ou emocional.

FALTA DE VIGILNCIAIncapacidade de ficar atento e alerto para observar todas as situaes.

FALTA DE RECURSOSNo ter os equipamentos, manuais, ferramentas ou informaesnecessrias para realizar a tarefa.

NORMASRealizar uma tarefa sem seguir as normas ou o manual.

DISTRAO- Falta de ateno, confuso mental e distrbios emocionais.

(Dupont)

A DZIA DE ERROS

QUEM ANDA EM INTEGRIDADE ANDA SEGURO, MAS O QUEPERVERTE OS SEUS CAMINHOS SER CONHECIDO.

Pr 10.9

conceitos de erro

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