comunicaciÓn interventricular post-iam lucía vera pernasetti, uxua idiazabal ayesa, valeriano ruiz...

COMUNICACIÓN COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR INTERVENTRICULAR

POST-IAMPOST-IAM

Lucía Vera Pernasetti, Uxua Idiazabal Ayesa, Lucía Vera Pernasetti, Uxua Idiazabal Ayesa, Valeriano Ruiz Quevedo, Sergio Vásquez FerreccioValeriano Ruiz Quevedo, Sergio Vásquez Ferreccio

Servicio de Cardiología Servicio de Cardiología Complejo hospitalario de NavarraComplejo hospitalario de NavarraNoviembre 2010Noviembre 2010

Varón de 73 años que realiza vida activa, asintomático Varón de 73 años que realiza vida activa, asintomático desde el punto de vista cardiológicodesde el punto de vista cardiológico

Sin factores de riesgo cardiovascularesSin factores de riesgo cardiovasculares

Siete días antes del ingreso presenta opresión precordial Siete días antes del ingreso presenta opresión precordial intensa de reposo, irradiada a extremidad superior intensa de reposo, irradiada a extremidad superior izquierda con cortejo vegetativo asociado, por el que no izquierda con cortejo vegetativo asociado, por el que no consultaconsulta

Posteriormente refiere disnea de mínimos esfuerzos, Posteriormente refiere disnea de mínimos esfuerzos, astenia y oligoanuria persistentes por lo que acude a astenia y oligoanuria persistentes por lo que acude a urgenciasurgencias

Historia actualHistoria actual

Presión arterial 90/65 mmHgPresión arterial 90/65 mmHg Saturación de oxígeno 96% con oxígeno a 3 l/min por Saturación de oxígeno 96% con oxígeno a 3 l/min por

gafas nasalesgafas nasales

Mal estado general. Palidez y sudoración. Cianosis y mala Mal estado general. Palidez y sudoración. Cianosis y mala perfusión distalperfusión distal

Ingurgitación yugular. Signo de Kussmaul positivo.Ingurgitación yugular. Signo de Kussmaul positivo. AC: Rítmica con galope por tercer ruido. Soplo AC: Rítmica con galope por tercer ruido. Soplo

holosistólico intenso y rudo en borde esternal izquierdo holosistólico intenso y rudo en borde esternal izquierdo irradiado a ápex con frémitoirradiado a ápex con frémito

AP: Crepitantes bibasalesAP: Crepitantes bibasales EEII: Pulsos periféricos simétricos, débiles. No edemasEEII: Pulsos periféricos simétricos, débiles. No edemas

Exploración físicaExploración física

Radiografía de tórax y ECGRadiografía de tórax y ECG

Rx Tórax: Datos de congestión pulmonar moderadaRx Tórax: Datos de congestión pulmonar moderada

ECG al ingreso: Ritmo sinusal. Elevación del ST en ECG al ingreso: Ritmo sinusal. Elevación del ST en cara inferior y V1-V4. Descenso del ST en Icara inferior y V1-V4. Descenso del ST en I

Ecocardiograma transtorácicoEcocardiograma transtorácico

EJE CORTO PARAESTERNALRotura de pared a nivel del septo interventricular de 22 mm de ancho con flujo izquierda a derecha de baja velocidad (orificio no restrictivo)La rotura se extiende en ambas direcciones hacia el septo interventricular con ligera disección de ambos bordesMotilidad segmentaria anómala con aquinesia inferior e inferoseptal con hiperquinesia compensadora a nivel del resto de segmentos

4 CÁMARAS (SUBCOSTAL) La rotura de pared a nivel de la unión del 1/3 basal con el medio del septo posteriorFunción sistólica global del VI normalVD dilatado, con función sistólica deprimida

Ecocardiograma transtorácicoEcocardiograma transtorácico

Implante de Catéter de Swan-Ganz por Implante de Catéter de Swan-Ganz por vía subclavia derechavía subclavia derecha

Implante por vía femoral derecha de Implante por vía femoral derecha de Balón de contrapulsación intra-aórtico Balón de contrapulsación intra-aórtico (BCIA) 1 : 1(BCIA) 1 : 1

Inotrópicos: Dopamina Inotrópicos: Dopamina Furosemida en perfusión Furosemida en perfusión

Medidas de soporte al Medidas de soporte al ingresoingreso

Parámetros hemodinámicos Parámetros hemodinámicos con medidas de soportecon medidas de soporte

FC: 108 l/min FC: 108 l/min Tensión arterial invasiva: 100/55 mmHgTensión arterial invasiva: 100/55 mmHg PAP: 54/27, media 40 mmHgPAP: 54/27, media 40 mmHg PCP: 23 mmHgPCP: 23 mmHg PVC: 15 mmHgPVC: 15 mmHg Se calcula un Qp/Qs 3,5 por oximetría a través Se calcula un Qp/Qs 3,5 por oximetría a través

del catéter Swan-Ganzdel catéter Swan-Ganz

Situación de shock cardiogénico sin Situación de shock cardiogénico sin fracaso multiorgánico y con diuresis fracaso multiorgánico y con diuresis conservada. Buena respuesta inicial a conservada. Buena respuesta inicial a medidas de soporte hemodinámicomedidas de soporte hemodinámico

Se decide realizar cateterismo cardiaco Se decide realizar cateterismo cardiaco para conocer anatomía coronaria en para conocer anatomía coronaria en vistas a cirugía cardiacavistas a cirugía cardiaca

Evolución Evolución

CD dominante ocluida

Cateterismo cardíacoCateterismo cardíaco

Estenosis moderada de DA media


Circulación colateral desde Cx a región de CD

Ventriculografía en proyección OAI 45º con CIV y shunt izquierda-derecha


FEVI 45%FEVI 45%

CIV de 15 a 20 mm CIV de 15 a 20 mm de diámetro de diámetro localizada en septo localizada en septo infero-apicalinfero-apical


FEVI 45%FEVI 45%

CIV de 15 a 20 mm CIV de 15 a 20 mm de diámetro de diámetro localizada en septo localizada en septo infero-apicalinfero-apical

Ventriculografía en proyección OAD 30º con paso de contraste de VI a VD

TAS mayor de 90 mmHgTAS mayor de 90 mmHg Re-elevación de las presiones pulmonaresRe-elevación de las presiones pulmonares

PAP: 57/23, media 39 mmHg, y PCP 21 mmHgPAP: 57/23, media 39 mmHg, y PCP 21 mmHg

Aumento del tamaño de la CIV por ecocardiograma, Aumento del tamaño de la CIV por ecocardiograma, con aumento consiguiente del cortocircuito con con aumento consiguiente del cortocircuito con Qp/Qs calculado de hasta 5,7 Qp/Qs calculado de hasta 5,7

Con todos los datos y la evolución que presenta el Con todos los datos y la evolución que presenta el paciente se decide realizar CIRUGÍA CARDIACA paciente se decide realizar CIRUGÍA CARDIACA URGENTE (a las 48 horas del ingreso)URGENTE (a las 48 horas del ingreso)

Evolución posteriorEvolución posterior

Esternotomía media. Apertura en cara Esternotomía media. Apertura en cara diafragmática en la zona del infarto, se diafragmática en la zona del infarto, se encuentra CIV grande con septo engrosadoencuentra CIV grande con septo engrosado

Se cierra con parche de x 5cm, con puntos Se cierra con parche de x 5cm, con puntos sueltos. Luego, cierre de ventriculotomía sueltos. Luego, cierre de ventriculotomía con puntos sobre parche con Glubran Y con puntos sobre parche con Glubran Y Foseal. Se deja esternotomía abierta para Foseal. Se deja esternotomía abierta para cierre posteriorcierre posterior

Intervención quirúrgicaIntervención quirúrgica

30 Días en unidad de cuidados intensivos y 15 días 30 Días en unidad de cuidados intensivos y 15 días en planta de cirugía cardíacaen planta de cirugía cardíaca

Cardiovascular: Cardiovascular: En el Post-quirúrgico inmediatoEn el Post-quirúrgico inmediato

TA: 100/65 mmHg Diuresis 80 ml/hTA: 100/65 mmHg Diuresis 80 ml/h Arteria pulmonar: 30/15, media 21. PCP 17 Arteria pulmonar: 30/15, media 21. PCP 17

mmHgmmHg Retirada del BCIA a las 24 horas de la intervención Retirada del BCIA a las 24 horas de la intervención

con buena tolerancia aunque requiere apoyo con con buena tolerancia aunque requiere apoyo con dopamina mas de 7 díasdopamina mas de 7 días

Entradas ocasionales en FA por lo que recibió Entradas ocasionales en FA por lo que recibió amiodaronaamiodarona

Un episodio de taquicardia ventricular que requirió Un episodio de taquicardia ventricular que requirió cardioversión eléctricacardioversión eléctrica

Evolución post-quirúrgicaEvolución post-quirúrgica


Infeccioso:Infeccioso: Fiebre y parámetros de shock séptico con probable Fiebre y parámetros de shock séptico con probable

foco respiratorio. Se administra levosimendanfoco respiratorio. Se administra levosimendan Aislamiento de Staphylococcus Coagulasa positivo Aislamiento de Staphylococcus Coagulasa positivo

de la vía central.de la vía central. Posteriormente exudado uretral con aislamiento de Posteriormente exudado uretral con aislamiento de

E coliE coli Hemocultivos negativos. Buena respuesta a Hemocultivos negativos. Buena respuesta a

antibióticosantibióticos Respiratorio:Respiratorio:

Buena adaptación a la ventilación mecánica. Buena adaptación a la ventilación mecánica. Traqueotomía Destete lento con requerimiento Traqueotomía Destete lento con requerimiento inicial de FIO altasinicial de FIO altas


NeurológicoNeurológico Polineuropatía y encefalopatía transitoriasPolineuropatía y encefalopatía transitorias

Otros: Otros: Insuficiencia renal aguda multifactorial que Insuficiencia renal aguda multifactorial que

requiere tratamiento sustitutivo transitoriorequiere tratamiento sustitutivo transitorio Mala tolerancia inicial a la nutrición enteral. Mala tolerancia inicial a la nutrición enteral.

Recibe NTP mas de 10 díasRecibe NTP mas de 10 días

Ecocardiograma post-Ecocardiograma post-quirúrgico inmediatoquirúrgico inmediato

Parche fino en cara ventricular izquierda de cierre de CIV sin cortocircuito residual Acinesia inferior y movimiento hiperdinámico del resto con función sistólica global de VI ligeramente deprimida VD no dilatado, con disfunción sistólica moderada (TAPSE 10mm)

Incidencia:Incidencia: 1-3% sin tratamiento de reperfusión 1-3% sin tratamiento de reperfusión 0,2 % en la era fibrinolítica (GUSTO-1 Trial) 0,2 % en la era fibrinolítica (GUSTO-1 Trial) 2% en estudios de autopsias 2% en estudios de autopsias Usualmente relacionado a Infartos (IAM) extensos y Usualmente relacionado a Infartos (IAM) extensos y

transmurales.transmurales. Incidencia máxima 3-5 días, mayoría dentro de 14 díasIncidencia máxima 3-5 días, mayoría dentro de 14 días

60% asociados a IAM anteriores, predominio de 60% asociados a IAM anteriores, predominio de localización apical y tipo “simple” (comunicación localización apical y tipo “simple” (comunicación directa) directa)

40% asociados a IAM inferior y/o posterior, localización 40% asociados a IAM inferior y/o posterior, localización basal. Mas frecuencia de tipo “complejo” (recorrido basal. Mas frecuencia de tipo “complejo” (recorrido irregular). Peor pronóstico irregular). Peor pronóstico

Comunicación interventricular Comunicación interventricular post-IAMpost-IAM

Factores de riesgo:Factores de riesgo: Falta de desarrollo de una Falta de desarrollo de una

red colateralred colateral Enfermedad de 1 vasoEnfermedad de 1 vaso Cuando ocurre en Cuando ocurre en

enfermedad multivaso se enfermedad multivaso se asocia generalmente al asocia generalmente al primer infartoprimer infarto

Infarto de ventrículo Infarto de ventrículo derechoderecho

Edad avanzada (> 65 Edad avanzada (> 65 años)años)

HTAHTA Sexo femeninoSexo femenino

En los que no se realiza En los que no se realiza revascularización, mas revascularización, mas riesgo si el hay riesgo si el hay elevación persistente del elevación persistente del ST mayor a 72 horasST mayor a 72 horas

La fibrinolísis se asocia La fibrinolísis se asocia posiblemente a un posiblemente a un mayor riesgo, aunque mayor riesgo, aunque esto no está confirmado. esto no está confirmado. Se ha demostrado una Se ha demostrado una presentación mas presentación mas tempranatemprana


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Insuficiencia cardíaca aguda (horas a días)Insuficiencia cardíaca aguda (horas a días) Soplo nuevo, intenso, grave y rudo. Frémito en Soplo nuevo, intenso, grave y rudo. Frémito en

50%50% MANEJOMANEJO

1) 1) Soporte inicialSoporte inicial: disminución de la post-carga : disminución de la post-carga y aumento del gastoy aumento del gasto BCIABCIA Vasodilatadores, inotrópicos, diuréticosVasodilatadores, inotrópicos, diuréticos

2) 2) Cateterismo cardiaco Cateterismo cardiaco para conocer la para conocer la anatomía coronariaanatomía coronaria


33) ) Cirugía cardíaca urgente Cirugía cardíaca urgente Indicación clase I, nivel de evidencia BIndicación clase I, nivel de evidencia B Aunque la mortalidad quirúrgica es alta (25% con Aunque la mortalidad quirúrgica es alta (25% con

cirugía temprana), la sobrevida a largo plazo es cirugía temprana), la sobrevida a largo plazo es buenabuena

La mortalidad a largo plazo disminuye con la La mortalidad a largo plazo disminuye con la realización de revascularización coronaria realización de revascularización coronaria concomitanteconcomitante

El retraso solo debe considerarse en pacientes El retraso solo debe considerarse en pacientes estables (sin apoyo inotrópico ni BCIA) para estables (sin apoyo inotrópico ni BCIA) para permitir una cicatrización del infarto y los bordes permitir una cicatrización del infarto y los bordes de la CIVde la CIV


PRONÓSTICOPRONÓSTICO CIV anteriores: la mortalidad varía entre 0 - 15%CIV anteriores: la mortalidad varía entre 0 - 15% CIV posteriores es de 30 a 35%CIV posteriores es de 30 a 35% Peor pronóstico: shock cardiogénico, disfunción VD, IAM Peor pronóstico: shock cardiogénico, disfunción VD, IAM

inferiorinferior

El cierre percutáneo es un abordaje potencial en desarrolloEl cierre percutáneo es un abordaje potencial en desarrollo

El diagnóstico rápido, el manejo farmacológico y mecánico El diagnóstico rápido, el manejo farmacológico y mecánico adecuados como el uso de balón de contrapulsación intra adecuados como el uso de balón de contrapulsación intra aórtico y la corrección quirúrgica pronta contribuyen a aórtico y la corrección quirúrgica pronta contribuyen a mejoran la supervivencia de esta patología gravemejoran la supervivencia de esta patología grave


Libby, P el al. Braunwald´s Heart Disease. 8 ed. Vol 2, 2008. 1273-1275, ElsevierLibby, P el al. Braunwald´s Heart Disease. 8 ed. Vol 2, 2008. 1273-1275, Elsevier Bhimji,S para e-medicine Specialities, (2008 update)Bhimji,S para e-medicine Specialities, (2008 update) Laham R et al. para Laham R et al. para Up to date.18.2 (mayo 2010)Up to date.18.2 (mayo 2010) Venu M et al. Outcome and Profile of Ventricular SeptalVenu M et al. Outcome and Profile of Ventricular Septal Rupture With Cardiogenic Rupture With Cardiogenic

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ReferenciasReferencias

comunicaciÓn interventricular post-iam lucía vera pernasetti, uxua idiazabal ayesa, valeriano ruiz...

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