composicion cristaloides y coloides
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COMPOSICION CRISTALOIDES Y COLOIDES
WILSON BRICEÑO CASTELLANOSFARMACOLOGIA CLINICA
2012
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BOB DYLAN
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EDIE SEDGWIGK
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Pharmacology of colloids and crystalloids.Griffel MI, Kaufman BS.Crit Care Clin. 1992 Apr;8(2):235-53. Review
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AGUA• COMPONENTE ESENCIAL DEL
ORGANISMO
• HACE POSIBLE TODAS LAS FUNIONES FISIOLOGICAS DEL ORGANISMO
• SOLVENTE UNIVERSAL PARA LOS IONES, ELECTROLITOS , OXIGENO Y CO2
• COMPUESTO ESTABLE, INERTE, INOCUO: EXCELENTE TRANSPORTADOR, ESTABILIZADOR DE LA TEMPERATURA CORPORAL
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AGUA• MOLECULA MAS ABUNDANTE
DEL ORGANISMO
• RECAMBIO ADULTO 6%, NEONATOS 18%
• 70% PESO MAGRO DE LA CELULA
• 10% ADIPOCITOS
• ENTRE MENOR ADIPOSIDAD MAYOR CANTIDAD DE AGUA CORPORAL
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AGUA CORPORAL TOTAL
• HOMBRE: 2• ACT = 0,03 – 0,1183
(EDAD) + 0,3626 (PESO)
• MUJER : • ACT = 14,46 + 0,2549
(PESO)
• LACTANTE : 0,8 x PESO (KG)
• HOMBRE : 0,6 x PESO (KG)
• MUJER : 0,5 x PESO (KG)• ANCIANO (>60 AÑOS)• 0,45 x PESO (KG)• HOMBRE : 0,50 x PESO• MUJER : 0,40 X PESO
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DISTRIBUCION AGUA CORPORAL TOTAL
INTRACELULAR
2/3 (66%) INTRACELULAR
INTRAVASCULAR
1/3 extracelular (33%)
INTERSTICIAL
2/3 (22%) 1/3 (11%)
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INTRACELULARINTRAVASCULAR
INTERSTICIAL
H20 H20 H20
KMg
PROTEINASNaNa
ClCl
CaCa
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OSMOSIS
H20H20
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SOLUTOS OSMOTICAMENTE ACTIVOS
• OSMOTICAMENTE ACTIVOS
• SODIO• POTASIO • CLORO• GLUCOSA
• NO ACTIVOS• BUN
• OSMOLARIDAD PLASMATICA = 2(NA)+ GLUCOSA/18 + BUN/2,8
• OSMOLARIDAD EFICAZ = 2(NA)+ GLUCOSA/18
• 280-290 Mosm/kg
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EJERCICIO
• PACIENTE MASCULINO 65 AÑOS • PESO : 89 KG• SODIO: 150• GLUCOSA : 400• BUN 20
• CALCULE AGUA CORPORAL TOTAL• OSMOLARIDAD EFICAZ Y TOTAL
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OSMOLARIDAD DE LIQUIDOSTIPO DE LIQUIDOS OSMOLARIDAD
GLUCOSA 5% 252 HIPOOSMOLAR
GLUCOSA 50% 2520 HIPEROSMOLAR
SSN 0,9% 272-300 ISOOSMOLAR
SSN 3% 684 HIEROSMOLAR
SOLUCION SALINA 0,45% 145 HIPOOSMOLAR
SOLUCION DE RINGER 309 HIPEROSMOLAR
SOLUCION DE HARTMAN O LACTATO DE RINGER
273 HIPOSOMOLAR
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CRISTALOIDES Y COLOIDES
• USO PRACTICA DIARIA
• CRISTALOIDES PASAN LIBREMENTE LA MEMBRANA CELULAR
• COLOIDES PERMANECEN EN EL INTERIOR DEL VASO SANGUINEO (ALBUMINA, DEXTRANOS, ALMIDONES Y GELATINAS)
• EJERCEN UN EFECTO ONCOTICO
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CRISTALOIDES
• SSN 0,9% (3%, 7,5% ETC)
• DAD 5% (10%-50%, ETC)
• LACTATO DE RINGER
• COMPORTAMIENTO SEGÚN LA CANTIDAD DE SOLUTO EN CUERPO HUMANO
• 2/3 CANTIDAD ADMINISTRADA SE IRA AL ESPACIO INTRACELULAR Y 1/3 AL EXTRACELULAR (ISOTONICAS)
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CRISTALOIDES VS COLOIDES
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CRISTALOIDES VS COLOIDES
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EJERCICIO
• SI SE ADMINISTRA 1L DE SSN 0,9% CUANTO QUEDARA INTRAVASULAR?
• INTRACELULAR 66% = 660 ML• EXTRACELULAR 33% = 330 ML• INTERSTICIAL 22%= 220 ML• INTRAVASCULAR 11% = 110 ML
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COMPOSICION DE CRISTALOIDESSODIO (MEQ/L)
CLORO POTASIO CALCIO GLUCOSA (G/L)
LACTATO
GLUCOSA 5% 0 0 0 0 50GLUCOSA 50% 0 0 0 0 500SSN 0,9% 154 154 0 0 0SSN 3% 513 513 0 0 0SOLUCION SALINA 0,45%
77 77 0 0 0
SOLUCION DE RINGER
147 156 4 2,2 0
SOLUCION DE HARTMAN O LACTATO DE RINGER
131 111 5 2 0 29
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SSN 0,9%
• MAYOR CANTIDAD DE SODIO QUE EL PLASMATICO (154 VS 140)
• MAYOR APORTE DE CLORO (154 VS 103)
• PH ACIDO: 5,4 VS 7,4
• ACIDOSIS METABOLICA: INFUSION PROLONGADA
• ACIDOSIS HIPERCLOREMICA
• USO: REANIMACION HIDRICA INICIAL
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Lactato de Ringer o Hartman
• Mas baja concentración de sodio
• Adición de lactato: disminuye Cl en la solución menor riesgo de acidosis hipercloremica
• Lactato: buffer para acidosis metabólica
• Calcio administrado puede disminuir efectividad de algunos medicamentos: amfotericina, ampicilina
• Contrainidicado: transfusión sanguínea
• Hipoxia tisular: aumento de acido lactico: potencialmente puede empeorar acidosis
• Se prefiere uso de SSN
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Soluciones con dextrosa• Uso para aporte calórico
• Comportamiento hipoosmolar
• Dextrosa rápidamente metabolizada: se aporta agua libre
• A mayor concentración de dextrosa: mayor osmolaridad: deshidrtacion celular
• DAD5% o SSN/DAD5% mal expansor de volumen
• HIPOPERFUSION DEXTROSA SE CONVIERTE EN LACTATO
• Aumento mortalidad con hiperglicemia
• USO: HIPOGLICEMIA, USO POR CORTO TIEMPO PACIENTES SIN VIA ORAL APORTE CALORICO
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SOLUCIONES HIPERTONICAS
• SSN 3% O 7,5%
• Atraen agua al espacio intravascular : mejora transitoriamente hemodinamia paciente hipovolemico
• Efecto vasodilatador renal, cardiaco, esplacnico, aumento gasto cardiaco: 10 – 15 minutos
• Duración 20-30 minutos
• Uso: medida temporal para mejorar temporalmente hemodinamia del paciente: se corrige problema de base
• Hipernatremia, hiperosmolaridad, deshidrtacion SNC
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COLOIDESALBUMINA
• CONCENTRACION 5%- (20 MMHG)25% E(70 MMHG)N SSN
• PERMANECE HASTA 16 HORAS INTRAVASCULAR
• NO SE UTILIZA EN REANIMACION
• CIRROSIS, DNT, QUEMADURAS
• LLEVA EL LIQUIDO DEL ESPACIO INTERSTICIAL: SI HAY DEPLECION SE CONTRAINDICA
• DESHIDRATACION HIPOVOLEMIA
DEXTRANES• MEZCLA DE POLIMEROS DE GLUCOSA DE
DIFERENTES PESOS MOLECULARES
• DEXTRAN 70 (70000 KD) Y 40 (40.000 KD)
• PERMANECE 3 – 24 HORAS INTRAVASCULAR
• METABOLISMO RENAL Y RETICULO ENDOTELIAL
• PRODUCE COAGULOPATIAS: (FACTOR VII- VW)
• HIPERAMILASEMIA
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COLOIDESALMIDONES• GLICOGENO
• 69000 KD (1000-1000000)
• ELIMINACION ENAL Y RETICULOENDOTELIAL
• ANAFILAXIA Y FALLA RENAL
• NO MAYOR A 20 CC/KG
GELATINAS
• COLAGENO BOVINO (30000-35000 KD)
• PERMANECE 3 HORAS
• ELIMINACION RENAL PREDECIBLE
• REACCIONE ANAFILACTICAS, NO COAGULOPATIAS
• 1 – 1,5 VECES EL VOLUMEN A REPONER
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• 26 ensayos clínicos• N= 7760
• No evidencia de disminución mortalidad con coloides en comparación a cristaloides en quemados, trauma, cirugía
• Evaluar costo
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD000567.
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En conclusión
• Se sigue usando cristaloides para reanimación inicial
• SSN manejo inicial: menor riesgo de hiperlactemia en comparación a L.Ringer
• L ringer: se prefiere manejo de sostén
• Coloides: hipovolemia aguda
• No uso en deshidratación
• Albumina: hipovolemia por hipoalbuminemia
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Balance de líquidosGanancia de líquidos
Líquidos orales 1100-1400
Alimentos sólidos 800-1000
Metabolismo oxidativo 300
total 2200-2700
Perdida de líquidosriñones 1200-1500
piel 500-600
pulmones 400
gastrointestinal 100-200
total 2200-2700
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Manejo de corrección deficit agua• Requerimiento diario de agua 20-40 cc/kg• ADICION 200 CC POR ENCIMA DE 37 C
• Flujo metabólico : 1kcal/kg/dia
• Esquema 4-2-1• Primeros 10 kg *4• 10-20 kg *2• >20 *1
• Ej: peso 70 kg = 1400-2800 / 24 horas = 58- 116/h
• 40 + 20 + 50 = 110 cc/h
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Calculo de deshidrataciónSignos y sintomas Grado 1 (deficit 1-5
%)Grado 2 (5-10%) Grado 3 (>10%)
CONSCIENCIA normal NORMAL INCONSCIENTE
OJOS NORMAL HUNDIDOS HUNDIDOS
BOCA LENGUA PASTOSA SECA SECA
SED NO SI INCAPAZ DE BEBER
PIEL NORMAL PLIEGUE POSITIVO PLIEGUE POSTIVO
TENSION ARTERIAL NORMOTENSO NORMAL HIPOTENSION
TAQUICARDIA NO + PULSO FILIFORME
PERFUSION DE PIEL NORMAL FRIA ACROCIANOSIS
FLUJO DE ORINA NORMAL OLIGURIA ANURIA
DENSIDAD URINARIA
>1020 >1030 >1035
PH 7,30-7,40 7,10-7,30 <7,1
TAQUIPNEA NO +/- PRESENTE
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CORRECCION DESHIDRTACION
• 1. CALCULO AGUA CORPORAL TOTAL
• 2. CALCULO GRADO DE DESHIDRATACION
• 3. ADMINISTRACION ½ EN 6 HORAS Y ½ EN 18 HORAS
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EJEMPLO
• PACIENTE DE 54 AÑOS, 70 KG DESHIDRATACION 5%, NO TOLERANCIA VIA ORAL
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RESULTADO
• 70 *30 = 2100 BASALES• ACT = 70 * 0,6 = 42 L• 42 * 0,05 = 2,1L
• 2,1 + 2,1 = 4,2• 2,1 EN 6 HORAS Y 2,1 EN 18 HORAS
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EJEMPLO 2
• MUJER DE 68 AÑOS • PESO 67 KG • DESHIDRATACION 10%
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RESULTADO
• 67 * 30 = 2010• ACT = 67 * 0,40 =26,8L
• DESHIDRATACION 10% = 2,6 L• REPOSICION 2010+2600 = 4610
• ½ EN 6 HORAS Y ½ EN 18 HORAS
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DESHIDRATACION GRADO 3
• PACIENTE DE 50 AÑOS HOMBRE • PESO 78 KG• HIPOTENSION 70/50• CUADRO DE DIARREA LIQUIDA SIN SANGRE NI
MOCO, EMESIS, NO DIABETES, NO FALLA CARDIACA
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METAS DE RIVERS
• MANEJO EN <6 HORAS
• PAM: >65 – 84 mmHg• PVC 8-12• Gasto urinario > 0,5 cc/kg/ día• Saturación venosa central >70% o mixta > 65%• Lactato < 2 mg
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EJEMPLO
• 1) Oxigenación• 2) Resucitación con cristaloides o coloides (1B)– 1000 cc cristaloides o 300 cc coloides en 30
minutos (meta PVC 8-12)– No mejoria : vasopresores : noradrenalina o
dopamina (PAM >65)– No mejoria observar SAT venosa >70– Si menor de 70 ver hcto <30 : transfusión– Hcto > 30 : inotropico
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Reposición de líquidos
• 78 * 30cc = 2340• 78*0,6 = 46,8 l• Deficit 15% = 7,02
• Reposición 2340 + 7,02 – 1 litro = 8360• 4180 en las primeras 4 horas, resto en 20
horas• Evaluar respuesta