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ISSN1888-8062

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ComposiciónMCF Textos, S.A.María Teresa, 17, 1.°28028 Madrid

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FUERZA DE LARECOMENDACIÓN

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Recomendación basada en evidencias consistentes y de buena calidad, orientadas al paciente

Recomendación basada en evidencias inconsistenteso de limitada calidad, orientadas al paciente

Recomendación basada en consensos, práctica habitual, opinión, evidencias orientadas a la enfermedad, o series de casos para estudios de diagnóstico, tratamiento, prevención o cribado

Resumido de Ebell MH, Siwek J, Weiss BD, Wolff SH, Susman J, Ewigman B et al. Strength ofRecommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in themedical literature. Am Fam Physician. 2004;6:548-56.

CÓDIGOS CROMÁTICOS DE SECCIONES

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SIGNIFICADO DE LOS PICTOGRAMAS

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SUMARIO181

183

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245

EditorialUn modelo de atención infantojuvenilJ. Ruiz Canela y J. J. Morell Bernabé

Principales motivos de consultaExantemas en la infanciaJ. Ruiz Contreras e I. González Granado

Puesta al día en...Actualización en obesidad infantil. Claves para la prevención, el diagnóstico y el seguimiento A. Martínez Rubio

SUMARIO

Volumen 2 • Número 4Diciembre 2009ISSN: 1888-8062

Del síntoma al diagnóstico diferencialHepatomegalia en la infancia E. Ortega Páez y R. Hoyos Gurrea

Pequeñeces y rarezasDentición. ¿Qué es normal y qué es alteración? M. T. Garde Morales y R. Carnero Fernández

Más allá de la clínicaValoración crítica de artículos. Segunda parte. Revisión sistemática y metaanálisis J. González de Dios y A. Balaguer Santamaría

Uso racional de las pruebas diagnósticasPruebas de detección rápida para el diagnóstico. Infecciones respiratorias M. I. González Marcos y B. Orden

Mejorando las habilidades en...Tratamiento de las lesiones dermatológicas frecuentes en atención primaria R. García Martínez de Bartolomé

¿Qué hay de nuevo en pediatría de atención primaria?Antidepresivos y embarazo: una mala combinaciónJ. C. Buñuel Álvarez

Promoción y prevenciónValoración nutricional antropométrica y prevención de la obesidadM. Graullera Millás

Pediatras tutores de atención primariaDerechos y deberes del tutor y del residente F. León Vázquez, G. Olivera Cañadas y A. Ballarín González

El rincón del residenteNo toda masa cervical es una adenopatía: serie de 4 casos clínicos A. Moriano Gutiérrez

Entre nosotrosLa sutura mágica C. García-Rebollar y B. López García

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20

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8-14

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Este número te gustará. Estás en un nivel medio; con su lectura podrás ampliar tu preparación.

Es más que probable que hayas respondido sin leer las preguntas; puedes volver a responder el cuestionario o directamente leer el número con detenimiento.

Pregunta

1. ¿Es cierto que los dolores musculares y artralgias pueden ser característicamente llamativos en la enfermedadmeningocócica?

2. ¿Es cierto que los exantemas eritematopustulosos se producen casi exclusivamente en las reaccionesmedicamentosas?

3. La prevención de la obesidad debe iniciarse a partir de los dos años

4. Las gráficas de crecimiento utilizadas como referencia para el diagnóstico de obesidad deberán ser las de publicación más reciente

5. La palpación de un hígado de 2 centímetros bajo el borde costal derecho en un lactante de 8 meses se considera hepatomegalia

6. La determinación de ceruloplasmina en plasma es una prueba de primer nivel en el estudio de la hepatomegalia

7. Existe evidencia científica de la relación causa-efecto entre la erupción dentaria y las infecciones respiratorias de vías altas y la otitis media aguda

8. ¿Son sinónimos metaanálisis y revisión sistemática?

9. ¿Es cierto que cuando se utiliza como medida del efecto una diferencia, si el IC del 95% incluye el valor 0, se concluirá que el resultado no es estadísticamente significativo?

10. Ante una prueba de detección rápida de S. Pyogenes negativa, la realización de cultivo no es coste-efectiva

11. Las pruebas de diagnóstico rápido son muy sensibles pero poco específicas para el diagnósticode infección gripal

12. El nitrato de plata es la primera opción terapéutica en el tratamiento del granuloma umbilical

13. En la verrugas periungueales el tratamiento de elección es la crioterapia

14. ¿Podría ser el montelukast una alternativa a los corticoides sistémicos durante los días posteriores a una crisisque precisó para su manejo en urgencias una dosis de corticoide?

15. El índice de masa corporal (IMC) tiene una especificidad alta con sensibilidad baja para identificar exceso de masa grasa, de forma que no discrimina si sus incrementos corresponden a un aumento de la masa grasa o de la masa magra

16. Las variaciones del IMC no reflejan con precisión el estado nutricional del paciente y que sólo significanexceso de peso

17. Determinar la composición corporal en términos de porcentaje de masa grasa y masa libre de grasa, no permite aproximarnos mejor al diagnóstico de obesidad en el niño ya identificado por exceso de peso

18. La naturaleza jurídica del contrato del MIR sólo tiene carácter docente

19. En caso de huelga, los residentes podrán desarrollar funciones propias de la especialidad para la que se preparan sin la supervisión de un jefe adjunto superior

20. El residente tiene el derecho a ser supervisado por su tutor o profesional en quien delegue para una actividadconcreta

Recientemente, una campaña en defensa del pediatrade cabecera promovida desde la Asociación Madrile-ña de Pediatría de Atención Primaria y apoyada por to-

das las asociaciones autonómicas que están federadas en laAsociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap),ha despertado el interés y solidaridad de un gran número deciudadanos y profesionales, que han firmado un manifiestoen defensa del modelo de atención a la salud infantil que te-nemos en nuestro país; que en sus párrafos iniciales subraya,textualmente1

EDITORIAL

0 Form Act Pediatr Aten Prim 2009;2(4):181-182 181

Recientemente, una campaña en defensa del pediatrade cabecera promovida desde la Asociación Madrileñade Pediatría de Atención Primaria y apoyada por todas

las asociaciones autonómicas que están federadas en la Aso-ciación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap),ha despertado el interés y solidaridad de un gran número deciudadanos y profesionales, que han firmado un manifiesto endefensa del modelo de atención a la salud infantil que tene-mos en nuestro país; que en sus párrafos iniciales subraya, tex-tualmente1:

«Los pediatras, médicos especialistas en pediatría, seencargan de la atención integral a los problemas de saludde la población infantil en Atención Primaria desde hacemás de 25 años. Las enfermedades graves y complejasconstituyen el foco de atención de los pediatras de los hos-pitales, mientras que los pediatras de los centros de salud(atención primaria) –los pediatras de cabecera– dirigen suatención a la prevención (vacunas, por ejemplo) y la promo-ción (educación, hábitos saludables) de la salud infantil,además de la atención directa y continuada a los niños concualquier tipo de enfermedad.

Pero este modelo de atención sanitaria integral basadoen una atención primaria resolutiva como motor de todo elconjunto, puede estar en peligro; la pediatría en atenciónprimaria (PAP) está sufriendo especialmente los efectos deldesdén de los responsables políticos de la sanidad. Losgestores sanitarios de nuestro país (tanto a nivel autonó-mico como nacional) no están apostando por la organiza-ción eficaz de la atención primaria, no están aportando losmedios necesarios para que pediatras, médicos de familiay enfermeras puedan desplegar todo su potencial en loscentros de salud.»

Esta situación que no es nueva en nuestro entorno, debeconducirnos, sin embargo, a una reflexión crítica y a la bús-queda de oportunidades de mejora que permitan adaptar losvalores de nuestro modelo de atención pediátrica a las nece-sidades sociales y las demandas complejas de atención a la sa-lud de la población infantil en nuestro país. Por ello, la AEPapviene realizando en los dos últimos años un trabajo de análi-sis sobre las diferentes vertientes que afectan a la situación ac-tual de la pediatría de atención primaria, revisando la informa-

ción procedente de diferentes fuentes oficiales, publicacionesrelacionadas con el tema, documentos de las sociedades cien-tíficas y, también, del estado de opinión de los ciudadanos opoblación general al respecto. Y recogiendo y debatiendo to-das aquellas propuestas y medidas que posibilitan seguiravanzando y mejorar en nuestro modelo de atención pediá-trica.

El estudio parte de identificar las necesidades de salud dela población infanto-juvenil y trata de ofrecer una respuestacon el máximo de calidad y eficiencia, a través de un modeloque aporte valor y sostenibilidad a nuestro sistema de salud.

Se destaca el papel relevante que ha tenido la atención pri-maria en los logros alcanzados en nuestro sistema sanitario enrelación a: universalización de la asistencia, accesibilidad, capa-cidad resolutiva, resultados en salud y reconocimiento social.A pesar de ello, en el momento actual asistimos a un deterioroprogresivo del primer nivel asistencial provocado por la falta deinversión política, lo que lleva a cuestionarse la necesidad dereformas en éste modelo. Sin embargo, diferentes expertosconcluyen que el modelo de Atención Primaria de nuestropaís no está ni mucho menos agotado; más aún, debe ser con-siderado como un pilar básico en la sostenibilidad del SistemaNacional de Salud y un elemento de cohesión social, afir-mando que es necesario avanzar en su desarrollo con iniciati-vas centradas en el ciudadano, adaptándose a las necesidadesy demandas de la sociedad actual y potenciando aquellas ca-racterísticas de la atención primaria menos desarrolladas.

En pediatría, ésta situación se ve agravada por la carenciade pediatras, fruto de una mala planificación sanitaria y la es-casa respuesta de las autoridades sanitarias a los problemaspresentados a lo largo de los últimos años. Y todo ello ocu-rre en un escenario en el que asistimos a rápidos y profundoscambios demográficos, sociales, culturales, científicos y tec-nológicos, así como a las demandas y expectativas de aten-ción a la salud de la población infantil y adolescente, que nohacen sino reforzar el valor y capacidad resolutiva de la pe-diatría de atención primaria. Una revisión sistemática reali-zada por el Grupo de Pediatría Basada en la Evidencia quetiene como objetivo responder a la pregunta «¿Quién es elprofesional sanitario más adecuado para la provisión de cui-dados sanitarios a niños en atención primaria?»2 apoya laafirmación de que parece recomendable mantener la figuradel pediatra en los Equipos de Atención Primaria y reforzar su

J. RUIZ CANELA Y J. J. MORELL BERNABÉ

Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria

Un modelo de atencióninfantojuvenil

función específica como primer punto de contacto del niñocon el sistema sanitario.

Por último, también se subraya la necesidad de una mayorvisibilidad de la infancia y adolescencia como prioridad en sa-lud pública y dentro de las líneas estratégicas del Plan de Ca-lidad del Sistema Nacional de Salud; con la intención de pro-mover una cultura de cooperación entre administracionespúblicas de distintos ámbitos y entre profesionales diversos,en defensa de la infancia y adolescencia y como respuesta alos nuevos retos que se plantean en relación con la atencióna la salud, su bienestar y calidad de vida.

Ante todo ello, el informe pendiente de publicación3 definela pediatría de AP como la responsable de proporcionar unaatención integral y continuada a la población infantil desde elmomento del nacimiento hasta el fin de la adolescencia; es lavía natural de entrada en el Sistema de Salud de los proble-mas sanitarios de la infancia y el lugar en el que se resuelvenmás del 90% de las demandas de salud de esta población ycentra sus propuestas en las siguientes líneas de acción:

a) Potenciar las Unidades Básicas de Pediatría en los Equi-pos de Atención Primaria, integradas por un pediatra yuna enfermera (relación 1:1), con la participación activadel trabajador social y el apoyo específico de una unidadadministrativa; reforzando así el trabajo compartido ycomplementario (en relación a competencias, conoci-mientos y responsabilidad) con enfermería específicapara pediatría, que garantice una adecuada accesibilidady la calidad de los servicios de pediatría de atención pri-maria en todas sus áreas de competencia: asistencial–patología aguda, problemas crónicos, urgencias–, pre-ventiva, social y comunitaria, docente y de investigación.

b) Fomentar el trabajo multiprofesional e interdisciplinar (eincluso intersectorial), priorizando el abordaje de losproblemas prevalentes de salud desde una perspectivacomunitaria y reforzando el papel del pediatra de aten-ción primaria como coordinador de la atención a la sa-lud de la población infantil y adolescente, que garanti-cen una respuesta integral a sus necesidades y lacontinuidad en la atención.Para ello es esencial definir estrategias que faciliten lacoordinación con los servicios y especialidades hospita-larias de pediatría y promover la cooperación con los

distintos profesionales que atienden la salud infanto-ju-venil en el primer nivel asistencial (tanto en el propiocentro de salud como en la zona geográfica donde se in-tegran) y en el entorno comunitario (desde diversos sec-tores: educativo, social, familiar, etc.).

c) Este modelo apela, también, a la flexibilidad organiza-tiva para optimizar los recursos existentes, mejorar lascondiciones de trabajo de los profesionales e incremen-tar la calidad y eficacia de la atención pediátrica. En estesentido, se estimula al desarrollo de nuevos modelosque den respuesta a estas necesidades, como la agrupa-ción funcional de pediatras (o unidades básicas de pe-diatría) que trabajan en un ámbito geográfico superior alas zonas de salud (equipos pediátricos de atención pri-maria), centralización de la atención pediátrica en zonasrurales dispersas, eliminación de la figura del pediatra deárea…, y se posiciona en contra de experimentos comoel pediatra consultor.

d) Para ello, se insta a la creación de la figura del coordina-dor de Pediatría de Atención Primaria, responsable de laplanificación, coordinación y resultados de la actividadde los equipos pediátricos de atención primaria.

Para obtener una respuesta apropiada, es necesario ade-más: invertir en formación, alcanzar un fuerte compromiso delos profesionales, promover cambios organizativos y estruc-turales en el seno de los Equipos de Atención Primaria, do-tar de los recursos humanos suficientes y cupos ajustados depoblación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria. Mani-fiesto en defensa del pediatra de cabecera (consultado el 16-12-09). Disponible en http://www.ampap.es/profesion/pdf/pedia-tra_cabecera_AMPap.pdf.

2. Buñuel Álvarez JC, García Vera C, Aizpurúa Galdeano P, GonzálezRodríguez P, Aparicio Rodrigo M, Barroso Espadero D, et al. ¿Quéprofesional médico es el más adecuado para impartir cuidadosen salud a niños en atención primaria en países desarrollados?Revisión sistemática. Rev Pediatr Aten Primaria 2010 (en prensa).

3. Grupo de la AEPap. Modelo de Atención en Pediatría de Aten-ción Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria 2010 (en prensa).


J. RUIZ CANELA Y J. J. MORELL BERNABÉ • Un modelo de atención infantojuvenil


EL PROBLEMA EN NUESTRO MEDIO

Las enfermedades que cursan exantemas son más frecuen-tes en la infancia que en ninguna otra época de la vida. Aun-que la mayoría de los exantemas infantiles se deben a infec-ciones autolimitadas1-3, en ocasiones son la manifestación deuna enfermedad grave que puede poner en peligro la vidadel niño.

Desde un punto de vista práctico, el pediatra o el médico defamilia que ve a un niño con un exantema debería plantearsetres objetivos en orden decreciente de prioridad: 1) descartarenfermedad grave que requiere atención urgente; 2) identifi-car enfermedades graves que no requieren una atención ur-gente, pero sí en un plazo corto de tiempo, y 3) establecer eldiagnóstico etiológico del la enfermedad, si es posible.

Es importante recordar que los exantemas, como todosigno o síntoma, tienen su semiología y casi siempre propor-cionan información relevante acerca de la enfermedad causalsi se hacen una historia clínica y exploración física detalladas.

SECUENCIA DIAGNÓSTICA

¿Es grave la enfermedad que causa el exantema? Ésta es,sin duda, la primera pregunta que hay que tratar de responder.Los signos y síntomas de alerta que informan acerca de la gra-vedad de un exantema son los cinco siguientes: fiebre, irrita-bilidad, mal estado general, petequias y lesiones ampollosas.

Aunque la fiebre aparece en muchas enfermedades exan-temáticas benignas, hay muy pocas enfermedades exante-máticas graves en las que falte. Por tanto, el valor predictivonegativo de este signo es muy elevado (la ausencia de fiebredescarta enfermedad grave en la mayoría de las ocasiones).

La enfermedad meningocócica, la enfermedad de Kawa-saki, el síndrome de shock tóxico estreptocócico o estafilocó-cico, el sarampión, las reacciones medicamentosas, el sín-drome de Stevens-Johnson y otros son algunos de losejemplos de enfermedades exantemáticas graves, que cursancon fiebre.

La irritabilidad es un signo que, muchas veces, indica infec-ción grave en el lactante. Es un síntoma prácticamente cons-tante en la enfermedad de Kawasaki y en otras enfermedades,que cursan con fiebre y exantema, como la artritis juvenil decomienzo sistémico o enfermedad de Still.

Las características de la lesión cutánea aportan pistas impor-tantes acerca de la etiología. Así, las lesiones eritemato-vesicu-

lares se deben, casi siempre, a infecciones víricas (fundamen-talmente enterovirus); los exantemas eritemato-pustulosos seproducen casi exclusivamente en las reacciones medicamento-sas; y las erupciones maculares y maculopapulares son de di-ferentes etiologías4. La presencia de exantema se asocia a en-fermedad vírica4.

Entre un 70 y un 90% de las infecciones meningocócicastienen algún tipo de exantema5. Las petequias son una mani-festación frecuente y bien conocida de la infección meningo-cócica y se ha estimado que entre un 2 y un 11% de los niñoscon fiebre y petequias (solas o acompañadas de elementosmaculosos) padecen una infección meningocócica6-9 quepuede acabar en una meningococemia fulminante si no esidentificada y tratada. La localización de las petequias es im-portante a la hora de valorar su significado. Así, cuando se si-túan por encima de la línea que une las dos mamilas, sueleproducirse por aumento de la presión venosa central por vó-mitos, tos y llanto, mientras que cuando aparecen en las ex-tremidades o por debajo de esta línea es más probable quese deban una enfermedad grave6,10. Además, cuando las pe-tequias son mayores de 2 mm de diámetro es también másprobable que se deban a meningococemia6,10. A veces laspetequias se encuentran de forma aislada en tobillos, muñe-cas, axilas y conjuntivas, donde aparecen antes que en otrasáreas. La coexistencia de artralgias y petequias aumenta elriesgo de enfermedad meningocócica. Hasta un 16% de losniños con esta infección tiene artralgias y dolores muscularesen extremidades inferiores11, a veces tan intensas que hacenque el niño se niegue a caminar12,13. Los pies y manos fríos, uncolor anormal de la piel y un relleno capilar de más de 2 se-gundos aumentan el riesgo de infección meningocócica en unniño con fiebre y petequias6,11.

Es importante recordar que entre un 15 y más de un 30%de los niños con infección meningocócica el exantema es ma-culopapuloso, sin petequias, lo que puede contribuir a un re-traso en el diagnóstico9,11-1. Este hecho enfatiza la importanciade considerar la infección meningocócica en el diagnóstico di-ferencial de niños, especialmente menores de 4 años, con fie-bre y exantemas maculopapulosos.

Las lesiones ampollosas aparecen en algunas enfermeda-des que pueden ser muy graves como el síndrome de Ste-vens-Johnson, la necrolisis epidérmica tóxica y algunos exan-temas medicamentosos.

La historia clínica detallada proporciona pistas diagnósticascasi siempre. Debe registrarse los antecedentes de toma defármacos para descartar los exantemas medicamentosos. Los

Exantemas en la infancia

PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA

J. RUIZ CONTRERAS1 E I. GONZÁLEZ GRANADO2

1Departamento de Pediatría, Hospital Materno-Infantil Doce de Octubre, Madrid.2Pediatría de Atención Primaria. Centro de Salud Legazpi, Madrid.

Mononucleosis(Epstein-Barr)

antibióticos –especialmente betalactámicos, sulfonamidas yquinolonas–, anticonvulsantes y antiinflamatorios no esteroi-deos son los fármacos que con más frecuencia causan reaccio-nes de hipersensibilidad asociadas a exantemas3,17,18. Losexantemas medicamentosos se deben a diferentes reaccionesinmunológicas y pueden ser maculopapulosos, urticariales,pustulosos (pustulosis exantemática aguda generalizada), bu-llosos (síndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tó-xica). La presencia de bullas es un signo de gravedad, que in-dica una reacción que puede poner en peligro la vida delpaciente17,18.

La forma más frecuente de erupción asociada a fármacosson los exantemas maculopapulosos, que en el niño puedenconfundirse fácilmente con exantemas virales si no se indagaen el antecedente de toma de fármacos. Consisten en lesionesmaculoeritematosas que evolucionan pápulas y confluyen enplacas. Las lesiones comienzan en la parte superior de troncoy cuello y posteriormente se diseminan a las extremidades, deforma bilateral y simétrica. En ocasiones hay prurito y fiebre18.

Los exantemas asociados al abacavir, especialmentecuando se acompañan de fiebre y síntomas sistémicos, re-quieren la retirada inmediata del fármaco, ya que pueden te-ner un desenlace fatal. La reacción de hipersensibilidad alabacavir se asocian de forma muy estrecha con el alelo HLA-B 57, por lo que este alelo debería identificarse en todos lospacientes que vayan a tomar el fármaco19.

La mayoría de las erupciones secundarias a fármacos seproducen entre los 8 y 21 días de iniciar la nueva medicación.El exantema se resuelve al suspender el fármaco, pero si lavida media de éste es larga los síntomas pueden tardar endesaparecer.

Es necesario registrar la posible existencia de excursionesal campo durante los meses de primavera o verano (fiebre bo-tonosa mediterránea), así como los contactos con personasenfermas (sarampión, rubéola, infecciones meningocócicas).Como se ha visto más arriba, el antecedente de artralgias enun niño con exantema, sobre todo si tiene un componente pe-tequial, debe hacer pensar en una infección meningocócica.

El registro de las inmunizaciones previas es, también, fun-damental. La vacunación correcta frente rubéola y sarampiónprácticamente descarta ambas enfermedades.

La edad es otro factor a considerar. La mayoría de los exan-temas en niños menores de 4 años están causados por ente-rovirus, adenovirus, HHV-6 y HHV-7. Sin embargo, la prevalen-

cia de enfermedad meningocócica es mayor por debajo de los2 años de edad que en cualquier otra época de la vida. Las in-fecciones por parvovirus y la escarlatina ocurren, sobre todo,en niños escolares, aunque en los últimos años esta última en-fermedad se está viendo en preescolares. Las infecciones porMycoplasma pneumoniae que pueden cursar con cualquiertipo de exantema y síntomas respiratorios son más frecuentesen escolares y adolescentes.

La exploración física cuidadosa ayuda al diagnóstico. Lacostra o «mancha negra» de la picadura de la garrapataorienta a la fiebre botonosa, pero, a veces, se encuentra en elcuero cabelludo lo que dificulta su localización. La presenciade síntomas respiratorios más exantema orienta hacia adeno-virus, sarampión, Mycoplasma pneumoniae y virus de Eps-tein-Barr (tabla 1).

La existencia de afectación de varias mucosas (conjuntivitis,mucosa oral) más exantema y fiebre debe plantear los siguien-tes diagnósticos diferenciales: adenovirus, sarampión, infeccio-nes por Mycoplasma pneumoniae, enfermedad de Kawasaki,síndrome de shock tóxico y síndrome de Stevens-Johnson.

La irritabilidad inexplicada se ve en la enfermedad de Ka-wasaki y en la artritis reumatoide de comienzo sistémico o en-fermedad de Still. En los lactantes menores de un año, son fre-cuentes las formas incompletas de enfermedad de Kawasaki,en las que faltan algunos de los signos que definen la enfer-medad. El riesgo de aneurismas coronarios en estos pacien-tes es alto, quizás porque la dificultad diagnóstica supone unretraso del tratamiento20-25. Para evitar el retraso diagnósticoen los casos de enfermedad de Kawasaki incompleta se debe-ría considerar esta enfermedad en todos los niños con fiebreinexplicada de al menos cinco días de duración, con dos o tresde los criterios diagnósticos. En estos casos, está indicadodeterminar marcadores de inflamación como la velocidad desedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR). Si laVSG es mayor de 40 mm/h o la cifra de PCR es ! 3 mg/dl seaconseja realizar una ecocardiografía y comenzar tratamientocon aspirina e inmunoglobulina intravenosa22.

Las lesiones que sólo aparecen en partes expuestas al solapuntan a fotosensibilización.

Un exantema generalizado que afecta a gran parte de la su-perficie corporal habla de una enfermedad sistémica (infec-ciosa, tóxica, inmunocomplejos circulantes, medicamentosa).Lo contrario, sin embargo, puede no ser cierto. Un exantemalocalizado es, a veces manifestación sistémica.


J. RUIZ CONTRERAS E I. GONZÁLEZ GRANADO • Exantemas en la infancia

Tabla 1ENFERMEDADES QUE CURSAN CON FIEBRE, EXANTEMAS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

Mycoplasmapneumoniae Adenovirus Sarampión Mononucleosis

(Epstein-Barr)

Edad Niños mayores < 4 años Cualquiera Niños mayores

Tos Variable Variable Intensa Rara

Tipo de exantema Cualquiera Maculopapuloso Maculopapuloso Maculopapuloso

Faringe y boca Eritema, exudado Eritema, exudado Manchas de Koplick Exudado en membranas

Conjuntivitis A veces Frecuente Siempre Rara


Exantemas en la infancia • J. RUIZ CONTRERAS E I. GONZÁLEZ GRANADO

Tabla 2ETIOLOGÍA DE LOS EXANTEMAS MACULOSOS Y MACULOPAPULOSOS EN LA INFANCIA

Agente causal o enfermedad Características Comentarios

Enterovirus • Exantemas maculosos o maculopapulosos, que pueden afectar a palmas y plantas

• Casi siempre se acompañan de fiebre(los enterovirus son la causa más frecuente de fiebre sin foco en lactantes)

• La asociación con meningitis orienta esta etiología,ya que los enterovirus son la causa más frecuente de meningitis aséptica (entre un 50 y un 80%; la pleocitosis en LCR puede ser polimorfonuclear al inicio del cuadro)

• Son más frecuentes por debajo de los 2 años de edad, aunque también afectan a niños mayores y adultos. Cuanto menor es la edad del niño, mayor es la probabilidad de que aparezca exantema

• Diagnóstico: cultivo viral o reacción en cadena de la polimerasa

Herpes virus hominis tipo 6

• Exantema súbito (2 a 4 días de fiebre alta y exantema generalizado maculoso rosado de pequeños elementos)

• Con frecuencia existe enrojecimiento timpánico• Síndromes mononucleósicos con exantemas

(menos frecuente)• Ocasionalmente exantemas sin fiebre

• Ocurre, sobre todo, en lactantes menores de 2 añosde edad, especialmente entre los 6 y 12 meses

• Diagnóstico: serología o PCR Fiebre sin foco(un 10-15% de los casos de FSF en la urgencia se deben a HHV-6)

Herpesvirus hominis tipo 7

• Exantema súbito y fiebre más exantema • Ocurren en edades un poco más altas que las infecciones por HHV-6

• Serología o PCR

Adenovirus • Exantemas maculopapulosos con fiebre• Síntomas respiratorios como faringitis que puede ser

exudativa (los adenovirus son la causa más frecuentede faringitis exudativa en niños menores de 4 años),tos (a veces pertusoide) y conjuntivitis.

• Puede confundirse con sarampión

• Afecta, sobre todo, en niños menores de 4 años• En sangre periférica puede haber leucocitosis con

neutrofilia e incluso desviación izquierda moderada• También se encuentran a veces aumentos

moderados de VSG y proteína C reactiva• Diagnóstico: cultivo viral

VIRUS

Sarampión • Fiebre alta, exantema maculopapuloso generalizado y síntomas respiratorios (tos, afonía, conjuntivitis). Las manchas de Koplik son patognomónicas

• Sospechar esta enfermedad en cualquier niño o adulto con fiebre, exantema y síntomas respiratorios

• Se han producido cambios en la epidemiología de esta enfermedad. En el brote de la Comunidadde Madrid de 2006, la mitad de los casos hanocurrido en adultos de 20-40 años. También se ha producidocasos en niños de 6 a 12 meses

• Diagnóstico: serología

Rubéola • Exantema generalizado macular rosado conlinfadenopatía, sobre todo occipital, retroauricular y cervical posterior

• En el brote de 2005 de la Comunidad de Madrid,la incidencia máxima de la enfermedad ocurrió entrelos 20-30 años


Parvovirus B19 • Megaloeritema o eritema infeccioso• Exantemas parecidos a la rubéola y el sarampión


Virus de Epstein-Barr

• Exantemas maculopapulares que aparecen trasla administración de amoxicilina


Dengue • Exantema maculoso o maculopapuloso, a menudoconfluente con pequeños islotes de piel normal; a los dos o tres días puede descamar. A veces, haypetequias y púrpura

• Son muy característicos el dolor retroorbitario, lacefalea y las artromialgias intensas

• Otros signos: rubeosis facial, inyección conjuntival y faringitis

• Es una enfermedad endémica del sur y sudesteasiático, África, Sudamérica y Centroamérica, y debiera sospecharse en inmigrantes o personas que han viajado a esas zonas. Si la persona haabandonado la zona endémica hace más de 14 días,puede descartarse esta enfermedad que tiene unperiodo de incubación de 4-7 días




Tabla 2ETIOLOGÍA DE LOS EXANTEMAS MACULOSOS Y MACULOPAPULOSOS EN LA INFANCIA (Cont.)


Artritis reumatoide de comienzo sistémico (enfermedad de Still)

• Exantema maculopapuloso, eritematoso, tenue, difícil de ver, evanescente que se intensifica con fiebre y desaparece cuando lo hace aquélla.Hepatoesplenomegalia, adenopatías, poliserositis

• Diagnóstico: por las manifestaciones clínicas y los hallazgos analíticos (leucocitosis con neutrofilia,trombocitosis y VSG elevada)

Reacciones medicamentosas

• Pueden cursar con cualquier tipo de exantema,aunque en el 95% de los casos es un exantemaeritematoso, maculopapular que suele comenzar en el tronco y después se disemina de formasimétrica a las extremidades. Las lesiones sonmorbiliformes, rubeoliformes o escarlatiniformes. El aspecto polimorfo y confluente de las lesiones y el prurito, cuando existe, orientan al diagnóstico.La fiebre no suele ser muy alta En ocasiones, hay eosinofilia en sangre periférica

• La reacción suele aparecer a los 7-14 días de iniciar la toma del fármaco, pero incluso puede ocurrir unos pocos días después desuspenderlo

• A veces, la reacción medicamentosa suponeun peligro para la vida el paciente, como sucede, por ejemplo, en los exantemas que cursan con fiebre alta tras iniciar tratamiento con elantirretroviral abacavir, o en el síndrome deStevens-Johnson o necrolisis epidérmica tóxicaasociada a fármacos. En estos casos, la retirada del fármaco debe ser inmediata

• Diagnóstico por la clínica y la historia de exposiciónal fármaco

Meningococo • Además de exantemas petequiales y purpúricos, el meningococo puede producir exantemasmaculosos

• Considerar siempre circunstancias epidemiológicascomo estación del meningococo (noviembre-marzo),existencia de contactos, etc.

Mycoplasma pneumoniae

• Este agente puede producir cualquier tipo de exantema: maculoso, maculopapuloso, vesiculoso, urticarial, eritema exudativo multiformey otros

• Manifestaciones respiratorias de vías altas o bajas

• Son más frecuentes en escolares o adolescentes• Diagnóstico: serología

Rickettsia conori • El exantema aparece, sobre todo, en extremidades,afectando a palmas y plantas, es elevado (botonoso),por lo que se palpa fácilmente, y eritematoso

• En un 70% de los casos aparece la mordedurade la garrapata como una pápula con vesiculacióncentral, o como una costra (mancha negra) cuando está más evolucionada


Enfermedad de Kawasaki

• Cuadro clínico: fiebre; inyección conjuntival;enrojecimiento de la mucosa bucal y faringe o labios rojos y fisurados; exantema generalizadopolimorfo (morbiliforme, maculopapular, o escarlatiniforme; cambios distales de lasextremidades (enrojecimiento e induración depalmas y plantas y descamación que comienza en la zona periungueal de dedos; y linfadenopatíaaguda mayor de 1,5 cm

• A veces, hay un rash escarlatiniforme en la zonadel periné (signo de Fink), que descama másprecozmente que la zona periungueal

• Otros síntomas: irritabilidad llamativa, taquicardiadesproporcionada para la fiebre, piuria estéril,meatitis y meningitis aséptica

• Diagnóstico clínico por la presencia de fiebre de más de 5 días de duración más 4 de los criteriosclínicos anteriores

• Casi todos los niños tienen en el momento agudo leucocitosis con neutrofilia y VSG ! 75 mm,mientras que la trombocitosis suele aparecer en la segunda semana

• Hasta un 10-15% de los niños, sobre todo loslactantes más pequeños, tienen formas conmanifestaciones incompletas que no cumplentodos los criterios diagnósticos. Los síntomas ysignos más frecuentes en estos niños son la fiebrede más de 5 días (97%) y el exantema (82%). Lafrecuencia de otras manifestaciones clínicas esmucho más baja

BACTERIAS

OTRAS CAUSAS



Tabla 3EXANTEMAS PETEQUIALES Y PURPÚRICOS


Meningococo • La enfermedad se manifiesta, con mucha frecuencia,con fiebre y exantema, que en el 50% de los casoses petequial, pero que puede ser maculoso omaculopapuloso

• La localización de las petequias por debajo de lalínea intermamilar aumenta el riesgo de infecciónmeningocócica

• Las artralgias intensas, que aparecen hasta en un10-25% de los pacientes con infecciónmeningocócica, son una pista importante

• La mayoría de las infecciones meningocócicasocurren en los meses de noviembre, diciembre,enero, febrero y marzo

• Es necesario observar, durante 4-6 horas, todos loslactantes con fiebre y exantemas maculosos de pocashoras de evolución

• Diagnóstico: aislamiento de la bacteria en sangre,LCR u otros sitios estériles

• Más frecuentes en verano y otoño, aunque tambiénse producen en meses de la estación meningocócica

Enterovirus(Echo y cosackie)

• Los enterovirus, sobre todo los echovirus, producenexantemas petequiales y purpúricos que pueden ser indistinguibles de los de la sepsismeningocócica

• A veces hay manifestaciones sistémicas comoartralgias, mialgias, linfadenopatía, anorexia ycansancio. En sangre pueden verse leucopenia ytrombocitopenia

Parvovirus B19 • Síndrome papular purpúrico en guantes y calcetines(edema simétrico, doloroso y eritematoso, que selocaliza en manos y pies y que evoluciona haciapápulas purpúricas y petequiales)

• El diagnóstico se hace por la clínica y mediantebiopsia de las lesiones (vasculitis leucocitoclástica)

Púrpura de Scholein-Henoch

• Exantema purpúrico en extremidades inferiores • Artralgias, dolor abdominal• A veces hematuria microscópica

Las pápulas o papulovesículas o costras, agrupadas enáreas pequeñas del cuerpo sugiere prurigo por picaduras deinsectos.

La afectación de palmas y plantas ocurre en algunas enfer-medades como enfermedad de Kawasaki, lúes, shock tóxicoestreptocócico o estafilocócico, eritema exudativo multiforme,síndrome de Stevens-Johnson, escarlatina y algunos exante-mas medicamentosos.

MANEJO INICIAL DEL NIÑO CON EXANTEMA

Dado que las causas de exantemas son muy variadas(tablas 2-5), el enfoque inicial debe ir dirigido a distinguirlos casos que pueden ser graves y requerir una atención ur-

gente, como las infecciones meningocócicas, enfermedadde Kawasaki, síndrome de shock tóxico y síndrome de Stevens-Johnson, de aquellos que son enfermedades benignas y autolimitadas. La fiebre es un dato que ayudaen este sentido, ya que, con pocas excepciones, no hayexantemas que requieran enfermedad urgente si no hayfiebre. Por tanto, la fiebre constituye un signo de alerta,aunque la mayoría de los exantemas febriles serán enfer-medades virales.

El estado general del niño es quizás el parámetro quemejor define la gravedad de un cuadro. En los lactantes ma-yores de 9-10 meses, cuando ha aparecido la reacción de ex-trañamiento, para valorar la gravedad, se evalúa la reacciónante el médico y el interés por la habitación donde se llevaa cabo la exploración. El desinterés del niño por el medioque le rodea es un signo de gravedad.

Edema hemorrágico del lactante26,27

• Edema eritematoso y lesiones purpúricas en extremidades, mentón, región malar y pabellonesauriculares. No afectación de tronco. Diarrea sanguinolenta y hematuria microscópica en un 25-30% de los casos

• Afecta a niños de 4 meses a 2 años y muchos autoresconsideran que es la misma entidad que la púrpurade Scholein-Henoch, aunque otros piensan que sonentidades distintas

Reacciones medicamentosas

• No es infrecuente que exista un componentepurpúrico o petequial en los exantemasmedicamentososo

En los lactantes más pequeños se valoran los movimientos,el contacto social, tono muscular, perfusión, aceptación o re-chazo del alimento y vigor del llanto.

Las características del exantema también aportan pistassobre la gravedad de la enfermedad. Cualquier exantema pe-tequial o purpúrico es un signo de alerta que requiere unaatención urgente y una evaluación analítica para descartaruna infección meningocócica. Solamente cuando las pete-quias son puntiformes y están por encima de la línea interma-milar y el niño está afebril puede prescindirse de las pruebasde laboratorio. Otros tipos de exantemas que pueden indicargravedad son los ampollosos, o aquellos que se acompañande irritabilidad o afectación de mucosas, sobre todo si esta úl-tima es en forma de ampollas.

Otra información que hay que obtener es el tiempo deevolución. No es probable que un niño con fiebre y exan-tema de varios días de duración padezca una enfermedadque ponga en peligro su vida de manera inmediata, mientrasque un exantema maculoso o maculopapuloso de pocas ho-ras de evolución puede ser la manifestación inicial de una in-

fección meningocócica fulminante. La utilidad de los reactan-tes de fase aguda en estos casos es limitada por no haber te-nido tiempo de elevarse. Por ello, es aconsejable mantener aestos niños en observación durante unas horas para ver laevolución de su enfermedad. El recuento leucocitario puedeser normal o bajo en las infecciones meningocócicas, lo queconduce al diagnóstico erróneo de viriasis.

En general, ante cualquier exantema que tenga alguna ca-racterística de gravedad de las que se han expuesto anterior-mente, debe garantizarse una observación continua durantelas horas siguientes para ver su evolución. Si hay sospecha deenfermedad meningocócica, síndrome de Kawasasi, síndromede Stevens-Johnson, shock tóxico o reacciones medicamento-sas graves, el niño debe ser enviado al hospital para su diag-nóstico y tratamiento.

Una vez descartada la enfermedad grave, el paso siguientees tratar de identificar el exantema, teniendo en cuenta las ca-racterísticas del mismo así como los signos y síntomas acom-pañantes (tablas 2-5). El tratamiento dependerá de la causadel mismo.



Tabla 4EXANTEMAS QUE CURSAN CON ERITRODERMIA DIFUSA


Estreptococo del grupo A

• Escarlatina: fiebre alta, escalofríos, dolor faríngeo,cefalea, malestar y dolor abdominal. Faringitisexudativa o no, con lengua «en frambuesa» y, a veces,petequias en el paladar. El exantema típico es rojo,punteado fino, que en ocasiones «se palpa más quese ve», como carne de gallina o papel de lija, comoun eritema por quemadura solar. Son típicas lapalidez circumoral y la intensificación en pliegues,como en la fosa antecubital, donde aparece comolíneas transversales purpúricas (signo de Pastia). Unos7 días después del comienzo se inicia la descamación

• Infecciones invasoras (miositis, fascitis necrotizante,bacteriemia, sepsis, shock tóxico estreptocócico). En el niño, casi siempre ocurren en el contexto devaricela, y debieran sospecharse cuando persistefiebre alta después de 48 horas del comienzo delexantema variceloso o cuando después de haberdesaparecido la fiebre reaparece

• El shock tóxico estreptocócico se caracteriza por unrash escarlatiniforme, eritema y edema de las palmasy plantas, enrojecimiento de la mucosa oral conlengua en frambuesa e inyección conjuntival.Siempre hay hipotensión o hipotensión ortoestática

• Otros signos o síntomas son: fiebre, vómitos, diarrea,cefalea, faringitis, mialgias e hipotensión. El cuadroprogresa rápidamente a shock con fallomultiorgánico

• Ocurre, sobre todo, en niños escolares • En la actualidad, son mucho más frecuentes formas

incompletas de escarlatina que se manifiestan conexantemas «en esclavina» que se localizan en cuello,hombros y parte superior de tórax y axilas, siendomuy rara la descamación

• Diagnóstico: cultivo faríngeo y aumento de los títulosde anticuerpos (ASLO y anti-DNAsa B)

• A veces, en las infecciones invasoras estreptocócicasaparece un rash escarlatiniforme que ayuda aldiagnóstico

• Diagnóstico: aislamiento del estreptococo del grupoA de sangre o de los tejidos infectados

• Cuando se asocia a varicela, suele aislarse elestreptococo del grupo A en sangre, pero esto esmenos frecuente en otras formas de la enfermedadya que se debe a la producción de exotixinaspirogénicas que pueden ser vertidas a la sangredesde cualquier foco de infección

• Diagnóstico: se realiza por criterios clínicos; la etiologíase demuestra por aislamiento del estreptococo delgrupo A del hemocultivo o de otras fuentes de infección

Staphylococcus aureus

• Shock tóxico estafilocócico (clínica similar al shocktóxico estreptocócico)

• Escarlatina estafilocócica• Síndrome de piel escaldada

• Muy raramente se encuentra S. aureus en elhemocultivo. La bacteria se encuentra en heridas o es un colonizador que produce la toxina de shock tóxico

• Diagnóstico: por criterios clínicos



Tabla 5OTROS EXANTEMAS

• Eritema multiforme y síndromede Stevens-Johnson

• Infecciones: herpes simples 1 y 2,Mycoplasma pneumoniae,y otros virus y bacterias

• Antibióticos: penicilina,sulfonamidas, isoniazida ytetraciclina

• Anticonvulsivantes: hidantoína,fenobarbital, carbamazepina

• Otros fármacos: anti-inflamatoriosno esteroideos, captopril,etopósido

• Eritema multiforme minor: brotes de lesiones simétricas de diversa morfología, a veces «en diana»,que se localizan en superficies extensoras deextremidades, afectando a palmas y plantas, perorespetando relativamente las mucosas y el tronco

• Síndrome de Stevens-Johnson o eritema multiformemajor: afectación de piel y mucosas con síntomassistémicos como fiebre, malestar y escalofríos. Lesiones cutáneas eritematosas con bullas o vesículasque se rompen dejando área de piel denudada.Conjuntivitis, uveitis y lesiones ampollosas orales y labiales

• Diagnóstico: por la clínica,historia (antecedentes de tomade fármacos) y biopsia cutánea

• Pustulosis exantemática agudageneralizada

• Es una reacción medicamentosa que se caracteriza por eritema difuso seguido de pústulas puntiformes y papulopústulas eritematosas generalizadas

• La exposición al fármaco es unapista importante

• Pseudoangiomatosis eruptiva • Pápulas, eritematosas de 1-4 mm, con un punto centralvascular rodeado por un halo avascular. Blanquean a la presión y son transitorias

• Se desconoce la etiología

• Exantema torácico unilateral oexantema periflexural de lainfancia (etiología desconocida)

• Es una erupción que comienza en las axilas o cuello yque se disemina manteniendo un predominio unilateralen el tórax, aunque puede pasar al otro lado. Laslesiones son escarlatiniformes o eccematosas. A vecesaparecen cerca del pliegue inguinal. Hasta un 40% delos niños con esta erupción tiene fiebre, conjuntivitis,rinofaringitis o diarrea

• Afecta, sobre todo, en lactantes y niños menores de 6 años

• Las lesiones duran de 3 a 6 semanas

• Pitiriasis rosada • Afecta, sobre todo, a niños mayores, adolescentesy adultos. Consiste en máculas y pápulas, ovales, color salmón, de aspecto escamoso o punteado, que pueden ser confluentes. En un 50% de los casos,la erupción va precedida de una placa más grande(placa heráldica), que suele aparecer en tronco y zonaproximal de extremidades. Esta placa tiene de 2 a 6 cm de diámetro, de color salmón con la zonaperiférica más coloreada y finamente escamosa. Las lesiones se diseminan rápidamente, se alinean a lo largo de los pliegues intercostales (imagen en abeto de Navidad) y desaparecen en 2-6 semanas.En un 25% de los casos hay prurito

• La etiología es desconocida

Diagnóstico diferencial:• La placa heráldica puede

confundirse con una tiña cutánea.En este caso una tinción conKOH del material obtenidomediante raspado de la lesión

• También puede confundirse conuna sífilis secundaria

• Un estudio ha demostrado quealgunos pacientes se benefician deltratamiento con eritromicina oral

• Síndrome de Gianotti-Crosti y síndromes papulovesicularesasociados

• Pápulas eritematosas, monomórficas, a vecespapulovesículas, en mejillas, nalgas y superficiesextensoras de extremidades, respetando el tronco.Desaparece en 2-3 semanas, aunque puede durarhasta 8 semanas

• Se asocia a hepatitis B, CMV,Epstein-Barr Cosackie,parainfluenza y gripe

• Síndrome boca mano pie • Lesiones ulceradas que aparecen en cualquier zona de la cavidad oral, sobre todo en lengua, paladar duroy mucosa bucal. Poco después de las lesiones orales,aparece un exantema de máculas de 2-8 mm dediámetro que progresan a un estado vesicular, conformación de una vesícula gris en el centro, rodeada de halo eritematoso. Las lesiones aparecen en loslaterales de los dedos y la superficie dorsal de manos y pies. Desaparecen en 5-10 días

• Producido por virus Cosackie,sobre todo Cosackie A 16

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✍ CUADERNO DEL PEDIATRA

✓ La valoración inicial de un niño con exantema debe ir dirigidaa distinguir los casos que pueden ser graves y requerir unaatención urgente, como las infecciones meningocócicas,enfermedad de Kawasaki, síndrome de shock tóxico y síndrome de Stevens-Johnson.

✓ La fiebre constituye un signo de alerta, aunque la mayoría de los exantemas febriles serán enfermedades virales y el estado general del niño es quizá el parámetro que mejordefine la gravedad de un proceso exantemático

✓ Entre las características morfológicas de posible gravedaddestacan la existencia de lesiones petequiales o purpúricas,que requerirán analítica urgente salvo el caso de petequiaspuntiformes por encima de la línea intermamilar y ausenciade fiebre, los exantemas ampollosos y la afectación demucosas.

RESUMEN

La reciente publicación de una guía de práctica clínica so-bre obesidad en la infancia1 que revisa todas las estrategiasque se están intentando para su prevención y tratamientoconstituye una oportunidad para ofrecer un resumen de los as-pectos que pueden tener más interés en las consultas de aten-ción primaria. Se trata de un problema clínico que por sus pro-fundas raíces sociales supone un reto para los profesionales dela salud, ya que exige enfoques no habituales. Ayudar a lospacientes y sus familias a cambiar de hábitos requiere aplicarestrategias diferentes y sobre las que no se ofrece formaciónen la etapa de grado ni en la especialidad, como por ejemplolas técnicas de entrevista motivacional, el trabajo en equipo ocon grupos de pacientes. Los pediatras también pueden ydeben implicarse en los programas preventivos mediante unaproyección hacia la comunidad. Todo ello sin perder de vistalos aspectos más puramente clínicos de la obesidad en la in-fancia y la adolescencia que pueden comprometer el futuro delos pacientes y de la sociedad.


PUESTA AL DÍA EN...

A. MARTÍNEZ RUBIO

Centro de Salud de Camas (Sevilla)

Actualización en obesidad infantil.Claves para la prevención,

el diagnóstico y el seguimiento

• La obesidad infantil es la afección crónica masprevalente en la actualidad. Una cuarta parte de lapoblación infantil tiene exceso de peso.

• La obesidad tiende a mantenerse a lo largo de la viday se asocia a diversas enfermedades que suponenimportante merma de la calidad y de las expectativasde vida, sobre todo problemas cardiovasculares ydiabetes tipo 2.

• La mayor parte de los casos de obesidad son deorigen exógeno. Menos de un 5% tienen su origen en trastornos genéticos, endocrino-metabólicos o de otro tipo.

• Los estilos de vida que conducen al exceso de pesoestán favorecidos por un complejo entramado decausas sociales y macroeconómicas. Pertenecer a clasesocioeconómica baja incrementa la vulnerabilidad.

• Para el diagnóstico de la obesidad y el sobrepeso se utilizarán gráficas de índice de masa corporal (IMC)de etapas en que la obesidad no estaba tan extendidaentre la población.

• Algunas condiciones psicopatológicas puedenfavorecer la obesidad como la depresión, la ansiedad y las conductas bulímicas. A su vez, la obesidadrepercute de forma negativa sobre la autoestima ypuede ser un riesgo para la salud mental. En todomomento se debe evitar la estigmatización depacientes con obesidad.

• Es deseable realizar campañas de prevención de laobesidad infantil desde diversos escenarios: familia,escuelas, sistemas sanitarios y administración.

• En el manejo de la obesidad se debe realizar elcribado de numerosas comorbilidades que suponenriesgos para la salud.

• Antes de iniciar el abordaje de la obesidad es precisoconocer las dinámicas familiares y la predisposición al cambio.

• El tratamiento de la obesidad debe sustentarse en tres tipos de intervenciones de forma conjunta:modificaciones de la dieta, incremento de la actividadfísica (necesariamente unido a la disminución delsedentarismo) y modificación de la conducta.

• La cronicidad y la dificultad para modificar los estilosde vida hacen difícil el tratamiento de la obesidad en atención primaria, por lo que son recomendablesestrategias innovadoras: conocer técnicas de entrevistamotivacional, colaborar con otros profesionales yrealizar el tratamiento en grupos de pacientes y/o familias.

PUNTOS CLAVE

INTRODUCCIÓN

En el momento actual puede decirse que la obesidad(OB) y el sobrepeso (SP) constituyen la patología más preva-lente en la edad pediátrica. En el territorio español, el estu-dio enKid encontró en 2001 que afectaba al 26,3% de losmenores de 25 años2, es decir, que una cuarta parte de lapoblación infantil y adolescente presenta exceso de peso.Prevalencia superior a otras enfermedades crónicas que ocu-pan la atención y las necesidades formativas de los pedia-tras, como el asma y los trastornos de hiperactividad con osin déficit de atención, cuya prevalencia es de 9-10%3 y el4,7-6,6%4, respectivamente.

La atención a los procesos que cursan con cronicidad su-pone una dificultad en la consulta de atención primaria (AP)debido a que consumen más tiempo al profesional, exigen dela familia mayores compromisos y movilizan complejas emo-ciones y recursos, de manera que la atención a las enfermeda-des crónicas precisa de formación continua en áreas diversas(educación de pacientes, colaboración interprofesional, técni-cas de entrevista motivacional, enfoque sistémico de la fami-lia, etc.). Esto se aleja del modelo médico aprendido en quela función del profesional consistía en llegar a un diagnósticoy proponer un tratamiento, y el deber de los pacientes eracumplirlo para obtener la mejoría.

Entre las mayores preocupaciones relacionadas con la obe-sidad infantil a nivel de salud pública está su tendencia a per-sistir en el tiempo5 y con ello el aumento de probabilidades dedesarrollar otras enfermedades crónicas que suponen unaamenaza para la calidad y las expectativas de vida. La OBestá en la raíz de muchos casos de diabetes tipo 2, enferme-dades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer.

La reciente publicación de una Guía de Práctica Clínica (GPC)sobre la obesidad infantojuvenil1 supone una oportunidad deponer al día las recomendaciones para la prevención, el diag-nóstico y el tratamiento de este problema, a la vez que dejaabiertos caminos para la investigación y áreas de incertidumbre.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Las cifras de prevalencia de la obesidad infantil son a me-nudo fuente de controversia porque pueden variar en funciónde los grupos de edad estudiados y de los criterios definitoriosde OB y SP. En nuestro país, se utilizan como referencia las co-rrespondientes al estudio EnKid (tabla 1). En este caso lasedades estudiadas han sido entre 2 y 25 años y puede versecómo varían las cifras en función del criterio utilizado. Las cifrasde OB son más bajas si se comparan con los datos de los Cen-ters for Disease Control and Prevention americanos (CDC) o loscriterios de International Obesity Task Force (IOTF).

Los datos correspondientes a las Encuestas Nacionales deSalud (ENS) no se basan en datos confirmados del peso y ta-lla, sino en los que refiere la persona entrevistada. Teniendoen cuenta este aspecto, en menores de 15 años la prevalen-cia de OB y SOB en 2003 era del 8,5% y 18,2%, y en la ENSde 2006, del 8,9% y 18,6%.

FACTORES CAUSALES

Se conocen algunas enfermedades endocrinas, síndromesgenéticos y trastornos metabólicos que cursan con obesidad(tabla 2). Sin embargo, solamente constituyen el 5% de los


A. MARTÍNEZ RUBIO • Actualización en obesidad infantil. Claves para la prevención, el diagnóstico y el seguimiento

Tabla 1

CIFRAS DE PREVALENCIA DE SOBREPESO Y OBESIDAD EN POBLACIÓN INFANTIL DE 2 A 25 AÑOS, SEGÚN DISTINTOS PUNTOS DE REFERENCIA. DESGLOSE POR EDAD Y SEXO

Orbegozo(1988)Pc 97

ColeIMC 30

CDCPc 95

Orbegozo(1988)Pc 90

ColeIMC 25

CDCPc 85

Criterio �

� Edad

SOBREPESO OBESIDAD

Varones

De 2 a 5 29,9 21,9 20,1 16,9 7,6 10,86-9 43,0 37,0 37,7 20,7 11,2 21,710-13 35,1 33,3 41,9 13,0 6,6 21,914-17 26,8 29,2 26,2 12,0 9,2 15,818-24 12,9 27,5 27,5 5,3 5,9 12,6

Mujeres

De 2 a 5 40,1 33,7 21,9 15,7 10,6 11,56-9 31,8 29,9 22,9 9,7 7,1 9,810-13 17,6 18,4 20,0 4,9 2,7 10,914-17 12,0 12,8 17,1 2,7 2,4 9,118-24 7,5 12,0 26,2 1,7 2,0 14,9

TOTAL 26,8 29,2 26,2 12,0 9,2 15,8

DC: Center for Disease and Control Prevention; IMC: índice de masa corporal; Pc: percentil. Fuente: Estudio enKid. Serra Majem, 2001.

casos que se ven en consultas y no van a ser el objetivo deeste trabajo. La gran mayoría de los pacientes padecen obe-sidad exógena, como resultado del acúmulo de grasa debidoal desbalance entre la energía ingerida en forma de alimentosy la gastada mediante la actividad física.

Existen diversos factores que contribuyen a que un mayornúmero de personas de todas las edades desarrollen SP yOB. Se analizan por separado con fines didácticos; sin em-bargo, conviene tener en cuenta que muchos están relacio-nados entre sí y en gran medida tienen una base socioeco-nómica.

A nivel individual influyen algunos factores biológicos (ge-néticos o metabólicos), otros conductuales (hábitos de ali-mentación o actividad) y también los conocimientos y actitu-des. Sin embargo, aunque los determinantes biológicoscontribuyen al riesgo de desarrollar OB, los factores ambien-tales van a influir en que se desarrolle o no, así como en elgrado o intensidad de la misma6.

El componente genético se evidencia en que el riesgo dedesarrollar OB es mayor si los progenitores la padecen tam-bién (uno solo lo triplica, si son los dos, se multiplica por 10).Se heredan también el patrón de distribución de grasa yotros factores de riesgo cardiovascular. Pero la influencia dela familia va más allá de lo biológico porque en la familia seadquieren hábitos y se modela el temperamento. El ambientefamiliar incluye también aspectos relacionales: modelos edu-cativos, permisividad ante el consumo, gratificación con ali-

mentos, excesiva preocupación respecto de la alimentación,sobreprotección y un largo etcétera.

En la etapa infantil la escuela es un lugar de socialización endonde también se adquieren hábitos: el modelo de los pares,los contenidos curriculares, las prácticas de los comedoresescolares, la oferta de actividades extraescolares contribuyentambién. A su vez la familia se mueve en un ambiente socialen el que imperan costumbres y modas que pueden favorecerdeterminados estilos de consumo alimentario y de empleo delocio. Pero las decisiones para adoptar uno u otro estilo devida se ven influidas por factores de índole macroeconómica:precios de los alimentos, publicidad, horarios laborales de losprogenitores, disponibilidad de parques o instalaciones parajugar y realizar actividad física, nivel socioeconómico de la fa-milia, nivel académico de los progenitores, diseño de las ciu-dades, oferta de transporte público, etc.

En la adolescencia, persisten los condicionantes citados yse añaden otros como mayor importancia de la presión de losiguales, modelos de los medios de comunicación social, rea-lizar más comidas fuera de casa, las prácticas de grupo en re-lación tanto a la realización de actividades deportivas como aluso de tecnologías de comunicación y otro condicionante ma-croeconómico que es el tipo de alimentos para consumir deforma inmediata que tienen a su disposición (por lo generalalimentos con alto contenido en grasas y azúcares, además debebidas ricas en azúcares).

El resultado es el que muestran las encuestas: dietas des-equilibradas, bajo consumo de alimentos frescos (especial-mente de fruta y verdura), consumo frecuente de alimentosindustriales, bebidas dulces y snacks, exceso de lácteos azu-carados y chucherías7,8. Y en cuanto a la actividad física (AF),algo más del 60% de los niños y niñas de nuestro país nopractican deporte de forma regular o lo hacen menos de 2veces a la semana. En el caso de las chicas, este porcentajellega al 75%. Además, el número de horas dedicadas a la AFdisminuye con la edad9,10.

Las desigualdades sociales se hacen evidentes de formaespecial en relación con la obesidad infantil: la prevalencia deobesidad es mayor en clases económicamente desfavoreci-das y los indicadores de consumo de alimentos son significa-tivamente diferentes entre las clases sociales de nivel alto obajo9,11. También hay diferencias en relación al sexo, obser-vándose que las familias detectan antes el SOB en las niñas,siendo más permisivas con los varones. Además se deben te-ner en cuenta las diferencias entre chicos y chicas al diseñarestrategias preventivas, pues se ha comprobado que sus mo-tivaciones para alimentarse, practicar deportes o usar las nue-vas tecnologías de información y comunicación (TIC) son di-ferentes11.

Clasificación de la obesidad y el sobrepeso.Tablas de IMC recomendadas. Otros indicadores de adiposidad

En la actualidad se considera que el índice de masa corpo-ral (IMC) es el parámetro objetivo más sencillo de obtener ymás sensible para el cribado del sobrepeso. Se obtiene a par-


Actualización en obesidad infantil. Claves para la prevención, el diagnóstico y el seguimiento • A. MARTÍNEZ RUBIO

Tabla 2

ALTERACIONES GENÉTICAS, ENDOCRINAS Y METABÓLICAS EN QUE SUELE ASOCIARSE

LA OBESIDAD

Trastornos genéticos, cromosómicos o dismórficos

• Síndrome de Alström• Síndrome de Börjeson-Forssman• Síndrome de Carpenter• Síndrome de Cohen• Síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl• Síndrome de Prader Willi• Alteraciones ligadas al cromosoma X• Pseudohipoparatiroidismo

Trastornosendocrinológicos y metabólicos

• Hipopituitarismo• Hipotiroidismo• Síndrome de Cushing• Síndrome de Mauriac• Síndrome de Stein Leventhal• Algunas formas de hiperandrogenismo

Enfermedades o lesiones del sistema nervioso central

• Tumores• Traumatismo craneoencefálico • Postinfecciosas

Fármacos • Antihistamínicos• Fenotiazinas• Insulina• Corticoides• Acido valproico• Antidepresivos tricíclicos

tir del peso y la talla mediante la fórmula: P/T2 (el peso en ki-logramos dividido por el cuadrado de la altura en metros).Además el IMC ha demostrado ser también buen predictor decomorbilidades y de riesgo futuro.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció la de-finición de obesidad por encima de un IMC de 30 kg/m2 y lade sobrepeso para un IMC comprendido entre 25 y 30 kg/m2

en la edad adulta; sin embargo, no existen en la actualidad cri-terios unánimes internacionales que definan el sobrepeso y laobesidad la población infantil.

Existen discrepancias tanto en relación con las gráficas decrecimiento de referencia como con los puntos de corte utili-zados para su definición.

En los Estados Unidos se define el sobrepeso entre los per-centiles (Pc) 85 y 95 y la obesidad a partir del percentil 95 y seutilizan las gráficas de crecimiento recomendadas por los Cen-tros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC).

En Europa y Asia, aunque no de manera homogénea, lospuntos de corte utilizados son para la obesidad por encimadel Pc 97 y para el sobrepeso entre los Pc 90 y 97 y se aplicanlas graficas de crecimiento de cada país si disponen de ellas.

T. Cole y la Internacional Obesity Task Force (IOTF) han ela-borado unas tablas de referencia en las que, para cada edad,se aplica el valor del IMC que correspondería a la proyecciónde los puntos de corte de obesidad y sobrepeso a los 18años: 30 y 25 kg/m2.

La OMS ha desarrollado unas tablas con datos propios12,hasta la edad de 5 años, de una población multiétnica, con lascondiciones de que hubieran tomado lactancia materna exclu-siva durante 4-6 meses como mínimo, sus madres no fueranfumadoras, controlando además su estado de salud y que re-cibían una alimentación suficiente. Estos datos aportan valo-res de IMC también para las edades inferiores a los 2 años.

Aunque continúa abierto el debate sobre cuáles son las ta-blas más adecuadas para la comparación, conviene tener claroque los registros más recientes probablemente incluyen más su-jetos con SP y OB, dada la prevalencia actual del problema. Espor ello que tanto los CDC como la OMS han optado por utili-zar los registros más «antiguos» de etapas en que la obesidadno estaba tan extendida12. Por este motivo, en la GPC nacional1

se ha optado por las tablas de IMC de la Fundación Orbegozode 1988, definiendo la obesidad cuando un paciente concretoestá por encima del Pc 97 para su edad y sexo, y sobrepeso siestá por encima del Pc 90 y por debajo del Pc 97 (C).

Existe evidencia de que la OB de predominio central (acú-mulo de grasa visceral) se asocia a mayor riesgo de complica-

ciones presentes y futuras. La medición de la cintura por tantotambién debe incluirse de forma rutinaria en la valoración depacientes para el cribado de OB y SP. Disponemos de tablasde referencia para población española, pero aún no se cono-cen los puntos de corte asociados a incremento de riesgo.

RIESGOS ASOCIADOS A LA OBESIDAD

• Tendencia a la persistencia a lo largo de la vida. Es unode los principales riesgos asociados a la OB en la infan-cia y la adolescencia. La probabilidad aumenta con laedad y el grado de adiposidad5.

• Salud mental. En ocasiones, factores de personalidad otrastornos psicológicos como la impulsividad, la depre-sión y conductas de tipo bulímico pueden contribuir a laOB, pero al mismo tiempo, los niños y niñas con OBpueden tener la autoestima baja y ser objeto de estigma-tización social, de acoso escolar y desarrollar síntomasdepresivos. La calidad de vida percibida suele ser baja enpacientes con OB. Parece que a largo plazo la obesidadse asocia a peores resultados académicos, lo que reper-cutirá en su nivel social futuro.

• Enfermedad cardiovascular. Una de las patologías quemás a menudo se asocian con la OB es la hipertensión ar-terial que suele ser silente, por lo que debe hacerse uncribado activo. Como además se han descrito alteracio-nes a nivel de la pared vascular y pueden asociarse otrosfactores de riesgo, el riesgo de enfermedad cardiovascu-lar (RCV) es uno de los que comprometen en mayorgrado el futuro de estos pacientes.

• Dislipemia. Pueden estar alterados los lípidos sanguí-neos en casos de OB y SP. Esto se relaciona tanto con lacomposición de la dieta que le ha conducido a ello comoal propio metabolismo del tejido adiposo13.

• Diabetes tipo 2. Se debe vigilar el metabolismo de loscarbohidratos pues la obesidad en sí misma, asociada adeterminados hábitos alimenticios y factores genéticos,suele construir los cimientos de la diabetes mellitus tipo 2tras una etapa silente de hiperglucemia postprandial e hi-perinsulinismo.

• Esteatosis hepática. Una alteración de las transaminasassin manifestaciones clínicas por lo general, pero que alargo plazo puede conducir a cirrosis.

• Alteraciones cutáneas. Las más habituales son las es-trías. En casos de obesidad excesiva pueden producirseintertrigo en los pliegues. De especial interés es la obser-vación de acantosis nigricans que puede ser un indicadorprecoz de hiperinsulinismo.

• Aparato locomotor. No es infrecuente observar deformi-dades físicas, especialmente en los miembros inferioresdebido a la sobrecarga de peso: genu valgum, pies planovalgos, coxalgia. Se desconoce si el SP incrementa el nú-mero de traumatismos, esguinces y fracturas, o si afectaa su evolución.

• Aparato respiratorio. Si el paciente con OB padece asma,es probable que vea mermada su capacidad vital y evo-lucione peor. Por otra parte, algunos de los fármacos em-



(A) Recomendación basada en evidencias consistentes y de buenacalidad, orientadas al paciente.

(B) Recomendación basada en evidencias inconsistentes o de limi-tada calidad, orientadas al paciente.

(C) Recomendación basada en consensos, práctica habitual, opi-nión, evidencias orientadas a la enfermedad, o series de ca-sos para estudios de diagnóstico, tratamiento, prevención ocribado.

Seguimos en este trabajo la definición de la fuerza de recomen-dación de la clasificación SORT (http://www.Fapap.com/):

pleados en el tratamiento del asma pueden contribuir a laganancia de peso. En ocasiones puede haber apneas desueño, aspecto que debe indagarse de forma directa.

• Desarrollo sexual. En los varones puede haber aparentehipogenitalismo, debido al acúmulo de grasa a nivelpúbico. En las niñas, la menarquia puede adelantarse.Hay casos de OB asociados a síndrome de ovario poli-quísitico.

• Maduración ósea. Aunque los pacientes con OB y SPsuelen tener talla normal e incluso alta para su edad, sinembargo la aceleración de la maduración ósea puede li-mitar el resultado final en estatura.

• Síndrome metabólico. Se denomina así a la asociaciónde obesidad de predominio central, dislipemia, hiperten-sión arterial y resistencia a la insulina. Este conjunto desíntomas, en personas adultas, triplica el riesgo de enfer-medad cardiovascular, duplica el de fallecer por ese mo-tivo y multiplica por 5 el de desarrollar diabetes tipo 214.En la edad pediátrica su definición es aún más difícil de-bido a la variabilidad de los distintos valores en relacióncon la edad, el sexo, la raza, la altura y el impacto de lapubertad así como los puntos de corte a elegir.

Según el Institute of Endocrinology and Diabetes14, el diag-nóstico solo debe hacerse en mayores de 10 años que tenganobesidad de predominio central (condición obligada) juntocon 2 o más de los restantes componentes (triglicéridos ele-vados, HDL-colesterol bajo, hipertensión arterial o hipergluce-mia) y a partir de los 16 años, ya se pueden utilizar los crite-rios para edad adulta.

ETAPAS DE RIESGO PARA EL DESARROLLODE OBESIDAD Y SOBREPESO

• Perinatal. Los hijos de madre diabética tienen mayorriesgo de desarrollar OB. También los bebés que nacencon bajo peso para edad gestacional. La desnutriciónprenatal parece incrementar el riesgo de desarrollar sín-drome metabólico en la edad adulta, especialmente si sesigue de una ganancia rápida de peso. Similar riesgoamenaza a los hijos de madre fumadora, en quienes la hi-poxemia crónica provoca retraso de crecimiento.

• El primer año de vida. La lactancia materna (LM) pareceproteger frente a la obesidad, al menos durante la infan-cia y la adolescencia. Una explicación conductual es queel bebé puede regular la cantidad de alimento que in-giere, aprendiendo a autorregularse. También parece in-fluir la menor concentración en proteínas de la leche ma-terna frente a las fórmulas15. Una rápida ganancia de peso en los primeros meses devida parece favorecer el desarrollo de OB y SP. Estopuede ocurrir cuando la alimentación artificial se realizasegún pautas rígidas o cuando se introduce la alimenta-ción complementaria antes de los 4 meses de vida loque, además, suele afectar a la duración de la LM.

• El rebote adiposo. Entre los 2 y los 5 años, el IMC tienevalores descendentes o mantenidos. Que el incremento

comience antes de los 5-6 años es un factor de riesgo deOB (rebote adiposo precoz)6,16.

• Cualquier otra edad. El incremento anual de más de 2unidades del IMC es un riesgo de OB6. También lo es laadquisición de hábitos de riesgo en los estilos de vida fa-miliares o del paciente.

QUÉ SE PUEDE HACER DESDE LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA PARA LA PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD Y EL SOBREPESO

1. Promover y apoyar la LM (A). Es necesario difundir losactuales conocimientos acerca de las ventajas de la LMpara la salud de las mujeres y los bebés. La promocióndebe realizarse desde distintos frentes: hacia otros pro-fesionales, hacia los jóvenes, las gestantes y la poblacióngeneral. A las familias ya desde la etapa preconcepcio-nal, en la gestación, la consulta prenatal y durante lacrianza del bebé17. La Organización Mundial de la saludy otras entidades de salud pública recomiendan la LMexclusiva durante los primeros 6 meses de vida, comple-mentada con alimentos adecuados hasta los 12 y comouna opción más dentro de la alimentación infantil mien-tras madre y bebé así lo deseen.

2. Fomentar una alimentación saludable, también en todaslas edades (A):

• Durante la gestación las mujeres se muestran muy re-ceptivas para la información sobre cuidados de salud. Estambién etapa de mayor vulnerabilidad que por tantodebe ser cuidada especialmente. La alimentación de lamadre que amamanta también debe ser equilibrada.

• Alimentación durante el primer año. En caso de nece-sitarse sustitutos de leche materna es preferible elegirlos que contengan menor proporción de proteínas. Sedebe recomendar alimentación a demanda, permi-tiendo que el bebé regule la cantidad de alimentoque ingiere. La introducción de la alimentación com-plementaria no debe realizarse antes de los 4 mesesde vida. Se hará de forma paulatina, adecuándose alas capacidades motrices del bebé, así como a sus se-ñales de hambre y saciedad. A partir de los 9-10 me-ses se potenciará la masticación16.

• Hasta los 2-3 años se debe anticipar la etapa de inape-tencia fisiológica para que las familias no realicen ma-niobras compensatorias (como mantener la alimenta-ción con biberón, ofrecer exceso de lácteos o darbiberones mientras el bebé está dormido). Se poten-ciará la autonomía y la variedad de alimentos frente a lacantidad. Se recomendará el agua como única bebida.Los zumos no deben sustituir a la fruta por su alto con-tenido en azúcares y la ausencia de la fibra dietética.

• Etapa escolar y adolescencia. Insistir en la convenien-cia de realizar 4-5 comidas al día, dando importanciaal desayuno (A). Evitar el picoteo entre horas, especial-mente de alimentos de alto contenido en grasas yazúcares. Vigilar los menús escolares (B). Recomendar



ingesta frecuente de frutas y verduras (A). Continuarpromocionando el agua como bebida saludable (B)16.Restringir el consumo de zumos y bebidas dulces (B).

3. Promover la actividad física (A). En los primeros añosconviene resaltar las ventajas del juego activo para el de-sarrollo y a maduración de niños y niñas18 animando alos progenitores a que lo faciliten. A medida que crecenconviene incrementar el tiempo y la intensidad de la ac-tividad física tanto en la vida cotidiana como partici-pando en deportes (A). De forma simultánea es conve-niente limitar el tiempo dedicado al uso de tecnologíasde la comunicación (televisión, videojuegos, consola,ordenadores, teléfono). Debe hacerse hincapié en evitarrealizar comidas frente al televisor, así como que los me-nores dispongan de un aparato en su propia habitación.Hay evidencias de que el tiempo dedicado a la televi-sión favorece la ingesta calórica ya que no solo se au-menta el consumo de comida mientras se ve la televi-sión, sino que la exposición a anuncios favorecen mayorconsumo de alimentos industriales (A).

4. Detección precoz y seguimiento de pacientes en riesgo.Las consultas de AP son un lugar privilegiado para el segui-miento a lo largo de la infancia. Una de las actividadesque deben realizarse es la vigilancia seriada del IMC decada paciente y la detección precoz de factores de riesgocon el fin de proporcionar consejos preventivos adecuados.Puede ser adecuado el uso de marcadores o recordato-rios en la historia clínica que no supongan estigmatización.

• Se debe implicar a todos los profesionales de los equi-pos de atención primaria en las actividades de promo-ción con el fin de alcanzar mayor difusión y congruen-cia en los mensajes de salud (B).

• Se fomentará una visión positiva del cuerpo, la ali-mentación y la actividad física (C).

• Es importante evitar la culpabilización y estigmatiza-ción de pacientes y familias (C).

• Se debe implicar a padres, madres y otros agentes so-ciales en los programas de promoción de la alimenta-ción equilibrada y la actividad física (A).

VALORACIÓN INICIAL DE PACIENTES CON OBESIDAD

• Para el diagnóstico, se usarán los criterios y tablas de IMCya indicados.

• Se debe realizar una historia clínica detallada y una explo-ración física completa con el fin de descartar obesidadsecundaria a síndromes malformativos u otras enferme-dades (tabla 2) (B).

• Es conveniente evaluar la existencia de factores psicopa-tológicos que puedan estar en el origen de la OB talescomo depresión, ansiedad o conductas bulímicas (B).

• Es adecuado analizar las dinámicas familiares preexisten-tes, las conductas y hábitos y la predisposición al cambioen relación con la OB (C).

• Es adecuado realizar un cribado de las comorbilidadesque puedan acompañar al exceso de peso (B).

SEGUIMIENTO DE PACIENTES PEDIÁTRICOSCON SOBREPESO U OBESIDAD EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

Es conveniente tener identificados a aquellos pacientescon SP u OB, aunque no consulten por este motivo, para re-alizar consejo oportunista y vigilar la aparición de nuevos fac-tores de riesgo.

No se debe iniciar el tratamiento de la obesidad infantil oadolescente si no hay una voluntad manifiesta por parte delpaciente y su familia. Para conocer el grado de disposición alcambio se deben realizar unas preguntas exploratorias (veralgoritmo en figura 1).

Objetivos. En menores de 14 años no debe proponersecomo objetivo la pérdida de peso, sino mantener el mismo,ya que, al irse incrementado la estatura, se producirá una dis-minución del IMC. Solo debe proponerse la pérdida de pesoen grados de obesidad excesiva, cuidando atentamente elcontenido en macro y micronutrientes a fin de mantener uncrecimiento adecuado. En realidad, el objetivo debe ser elcambio sostenido de patrones dietéticos y de actividad.

El tratamiento debe dirigirse a tres áreas que deben ir siem-pre unidas: la alimentación, la actividad física y cambios de con-ducta. Parece que un énfasis excesivo en la dieta como formade mantener un peso saludable puede incrementar el riesgo dedesarrollar trastornos de la conducta alimentaria (TCA).

Alimentación. Se ha evaluado la eficacia de diversos tiposde dieta: hipocalóricas, dietas «semáforo» o con restricción degrasas. Todas ellas han mostrado un efecto moderado a cortoplazo sobre el peso. Existen pocos datos sobre los resultadosa largo plazo. En cuanto a las dietas de bajo índice glucémico,son igualmente efectivas que las hipocalóricas para perder omantener el peso (A).

Es más recomendable hacer las propuestas en positivo: es-timulando el consumo de determinados alimentos (preferi-blemente frutas, y verduras), que en negativo. Las restriccio-nes excesivas suelen producir un efecto de desear con másfuerza los alimentos «prohibidos» y conductas compensado-ras de comer más de otros grupos.

Actividad/sedentarismo. Los programas dirigidos a aumen-tar la actividad física consiguen reducir la masa grasa si bientienen escaso efecto en el peso, el IMC y la distribución de lagrasa. Sin embargo, si se suman a modificaciones de la dietadisminuye el riesgo cardiovascular (A). Además el ejercicio fí-sico, favorece la autoestima y la integración entre iguales.

También en este caso son preferibles los mensajes en for-mato positivo. Animar al menor y a la familia a que se involucrenen actividad que supongan gasto energético, al menos una



El índice glucémico es un indicador de la velocidad a la que se di-gieren y asimilan los almidones y azúcares de los alimentos. De-pende del tipo de nutrientes que los componen, de la cantidad defibra presente y de la composición del resto de alimentos presen-tes en el estómago e intestino durante la digestión. El valor se ob-tiene de la relación entre el área de la curva de la absorción de laingesta de 50 g de glucosa pura a lo largo del tiempo, con la ob-tenida al ingerir la misma cantidad del alimento estudiado.

hora diaria. Debe recomendarse que se lleve a cabo de formaprogresiva y respetando las preferencias del menor. Será más fá-cil de seguir la recomendación si incluye componente lúdico ylo realiza acompañado por amigos o personas de la familia.

Al mismo tiempo se debe limitar el sedentarismo (A).Componente conductual, cuya finalidad es que el paciente

y la familia tomen conciencia de las conductas que han con-ducido al exceso de peso y sean capaces de controlar loscambios.

Los padres deberán aprender a controlar el entorno del ho-gar: qué tipos de alimentos se almacena, cómo se prepara ysirve la comida, cómo se controla el tiempo dedicado a la te-levisión, etc. (A). Es importante dejar claro que toda la familiadebe seguir las mismas recomendaciones dietéticas que el pa-ciente.

El paciente irá aprendiendo a descubrir aspectos comoaquellas situaciones, pensamientos o sensaciones que actúande desencadenantes, incitando a comer y también el cómo sesiente cuando cumple objetivos.

Es aconsejable diseñar de forma conjunta con la familia y el pa-ciente un plan de vida diaria de manera que se vayan incluyendopequeños cambios en la alimentación y en los estilos de vida.

Todas las intervenciones deben tener en cuenta la dimen-sión afectiva del menor. Se deben evitar las críticas o la estig-matización de cualquier tipo. A menudo son precisamentesensaciones de tristeza o baja autoestima las que actúan comodesencadenantes de ingesta de alimentos. Se les deben pro-porcionar instrumentos para afrontar las situaciones-gatillo.

USO DE FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD INFANTILY ADOLESCENTE

Sólo se debe contemplar esta posibilidad en adolescentesmayores de 12 años que padezcan OB con comorbilidadesasociadas y que no hayan respondido a un tratamiento de mo-dificación de la dieta y los estilos de vida.

En la tabla 3 se muestra un esquema de los fármacos hoydisponibles. Como todavía no han sido aprobados para suempleo en población pediátrica y no están financiados, seránecesario solicitar el consentimiento informado a la familiaasí como compartir con ella toda la información disponibleacerca de potenciales efectos secundarios (C). El empleo de



FASE CONTEMPLATIVA

FASE DE PREPARACIÓNFASE DE ACCIÓN

FASE PRE-CONTEMPLATIVA

FIGURA 1. Algoritmo para valorar la predisposición al cambio.

¿Ha pensado usted en hacer algún cambio en su vida familiarpara ayudar a su hija o hijo a perder peso?

Sí

¿Usted cree que es probable que en el próximo mes vaya a hacer cambios en el estilo

de vida familiar?

No

Es muy probable Quizá Es poco probable

¿Está usted haciendo cambios en la actualidad en la conducta

alimentaria o en la actividad físicade su hijo o hija,

más de la mitad del tiempo?

Sí No



Tabla 3

FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

RimonabantMetforminaSibutraminaOrlistat

Experiencia en edad adulta

16 ECA(n = 10.631 )

10 ECA(n = 2.623)

Muchos estudios2 MA

(n = 6.365)

Experiencia en adolescencia

2 ECA(n = 573)

5 ECA(n = 688)

4 ECA (n = 123)

NO

Dosis 120 mg x 3/d 10 mg/dEntre 500 mg y 850 mg/12 h

20 mg/d

Efecto Reducción del peso + Reducción del peso ++Mejora tolerancia

a glucosaReducción de peso ++

Efectos secundariosGastrointestinales(pueden conducir

al abandono)

Aumento de tensiónarterial

Taquicardia

Náuseas y diarrea(mejoran al reducir

la dosis)

Trastornos psiquiátricospotencialmente graves

Financiado No No SíSe ha suspendido

su comercialización

ECA: ensayos clínicos aleatorizados; MA: metaanálisis.

Tabla 4

LA COMUNICACIÓN EFECTIVA

• Su hijo está muy gordo Un insulto

• Esos bollitos están envenenando a su hijo Una acusación

• Si no hace algo inmediatamente, su hijo va a enfermar Una amenaza

• Ya veo que su hijo va a terminar como usted Una profecía

• Tiene usted que poner a régimen a «N» inmediatamente Una orden

• No me pida que yo adelgace a su hijo si la abuela no colabora Hacerse la víctima

• ¡Más vale que hagan algo ahora, antes de que «N» se convierta en una albóndiga! Mostrarse sarcástico

• Fíjense, otro niño de su misma edad engordó demasiado y ahora le toman el pelo Una comparaciónen el colegio

• Es una falta de responsabilidad que ustedes dejen que su hijo vea tanto tiempo la televisión Una moralización

• Me he dado cuenta de que «N» ha ganado mucho peso últimamente Describir lo que uno ve; dar información

• Me preocupa que «N» sufra en la escuela por tener obesidad Comentar los propios sentimientos

• Me pregunto si ustedes se han dado cuenta de que «N» ha engordado mucho Comentar los propios sentimientosen los últimos meses

• Algunas familias no son conscientes de… Sondear sin señalar

• ¿Le gustaría a usted saber un poco más de alimentación sana en familia? Preguntar cuánta información están dispuestos a aceptar

• Estoy preocupado porque su hijo engorda muy rápidamente Comentar los propios sentimientos

• Voy a anotar en la historia clínica de «N» que ha ganado mucho peso últimamente, Escribir una nota; compartirde forma que tanto ustedes como yo tengamos tiempo para pensar qué podemos hacer la responsabilidad

Frases que a veces se dicen en la consulta, pero que NO dan resultado Porque son...

Frases que pueden funcionar mejor Porque son...

fármacos en el control de la OB precisa un seguimiento cuida-doso por parte de personal entrenado.

• Se podría considerar aceptable el uso de orlistat o sibu-tramina en el manejo de pacientes adolescentes con OBsiempre y cuando continúen dentro de un programa parala modificación de estilos de vida (B).

• El empleo de metformina sería adecuado en adolescen-tes con intolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina,pero sin abandonar tampoco el programa y la adecuadasupervisión (B).

• Si un paciente recibe orlistat, necesitará un suplementode vitaminas liposolubles, A, D, E y K (C).

INDICACIONES PARA DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIALIZADA (A)

• Sospecha de obesidad secundaria.• Presencia de comorbilidades.• Presencia de psicopatología asociada o TCA.• Obesidad extrema.• Fracaso en su manejo a nivel de atención primaria.• Deseo de la familia.

LIMITACIONES AL MANEJO DE LA OBESIDADINFANTIL Y ADOLESCENTE EN LAS CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Tal y como están organizadas en la actualidad las consul-tas pediátricas de AP es muy difícil el enfoque de la obesi-dad porque exige mucho tiempo y dedicación. Además lasfamilias encuentran muchas dificultades para llevar a cabo ymantener a lo largo del tiempo los cambios conductuales ne-cesarios.

Las publicaciones acerca del tratamiento de la OB proce-den de grupos multidisciplinares, en que participan médicos,psicólogos, nutricionistas, enfermeros y monitores en educa-ción física. Suele preferirse además el manejo en grupos depacientes y familias.

Además, es necesario conocer técnicas de comunicaciónespecíficas como la entrevista motivacional. Hay quienes pien-san que la tarea de los médicos es prescribir (un medica-mento, una dieta, un cambio de conducta) y que ahí acaba suresponsabilidad y empieza la del paciente. Sin embargo laforma en que se transmite la prescripción el consejo puede serinadecuada o totalmente contraproducente. En la tabla 4pueden verse algunas expresiones que a veces pueden escu-charse en las consultas de AP con una breve explicación delmotivo por el que son desacertadas y conducen al fracaso.

Para realizar una entrevista motivacional hay que pensarque el foco es el paciente para:

• Ayudarle a descubrir sus motivaciones, sus deseos yemociones.

• Acompañarle en el camino de descubrir sus dificultades. • Reforzar sus logros.



Tabla 5

RECOMENDACIONES UNIVERSALES PARA PREVENIR LA OBESIDAD Y EL SOBREPESO

FIGURA 2. Pirámide NAOS de estilos de vida saludables.Fuente: http://www.naos.aesan.msps.es/csym/piramide/

Ámbito: consultas a demanda, revisiones en salud, educaciónmaternal, consultas de medicina de familia, intervencionesescolares y en la comunidad

Población diana: menores de 18 añosContenidos: se adaptarán según edades

• Promover la lactancia materna (A)• Fomentar y permitir la autorregulación de la alimentación (A).

No forzar a comer (C)• Alimentación saludable: rica en fibra vegetal (frutas y verduras

frescas) (A), equilibrada en proteínas (legumbres, lácteos,carnes, pescado huevos)(C) y baja en grasas y azúcares (B)

• Potenciar el agua como bebida habitual (B)• Hacer 4-5 comidas al día (B)• Hacer al menos una en familia (B)• Insistir en la importancia del desayuno (B)• Incluir a los menores en la adquisición y elaboración de la

alimentación familiar (C). Son momentos adecuados paramejorar sus conocimientos y habilidades y para incidir encontenidos de alimentación saludable

• Promover actividad física habitual (A): juego, actividad en lavida diaria (caminar, usar las escaleras, etc.) y deportesorganizados

• Limitar el tiempo de ocio sedentario (A)



✍ CUADERNO DEL PEDIATRAACTUALIZACIÓN EN OBESIDAD INFANTIL

CLAVES PARA LA PREVENCIÓN, EL DIAGNÓSTICO Y EL SEGUIMIENTO

✍ CUADERNO DEL PEDIATRA

• Exceso de peso debido al acúmulo de tejido graso• Se mide con el índice de masa corporal (IMC), el cual varía con la edad, el sexo y el estadio puberal • Se utilizarán las curvas y tablas de crecimiento del estudio semilongitudinal de Hernández et al. de 1988• Los puntos de corte consensuados en la actualidad son:

– Obesidad: el IMC debe ser igual o superior al P97 para la edad y sexo – Sobrepeso: el IMC debe ser igual o superior al P90 e inferior al P97

• Se debe realizar el cribado de aquellas comorbilidades más frecuentes que suponen riesgos para la salud:

– Distribución abdominal de la grasa – Tensión arterial– Lípidos sanguíneos– Transaminasas– Vigilar metabolismo de los hidratos de carbono– Salud mental

• Sólo debe iniciarse si existe predisposición al cambio en paciente y familia• El objetivo principal es modificar de forma permanente los patrones de alimentación y actividad. Se monitoriza el IMC que debe

disminuir si se mantiene el peso mientras se continúa creciendo• Sólo en caso de adolescentes con obesidad importante puede plantearse disminuir el peso• Se fundamenta en tres tipos de intervenciones de forma conjunta: modificaciones de la dieta, incremento de la actividad física

(necesariamente unido a la disminución del sedentarismo) y modificación de la conducta• La familia debe involucrarse de forma activa • Es aconsejable un enfoque distinto del tradicional: en colaboración con otras disciplinas, en grupos de pacientes y familias, a largo

plazo y utilizando técnicas de modificación de conducta como la entrevista motivacional• Los fármacos sólo deben usarse en adolescentes, dentro de una terapia combinada enfocada a modificar los estilos de vida

y supervisada por profesionales con experiencia

• Sospecha de obesidad secundaria• Presencia de comorbilidades• Presencia de psicopatología asociada o TCA• Obesidad extrema• Fracaso en su manejo a nivel de atención primaria• Deseo de la familia

• Dirigida a toda la población pediátrica y de forma especial a quienes acumulen factores de riesgo• Los contenidos principales a promover serán:

– La lactancia materna– La alimentación saludable, rica en fibra (frutas y verduras), moderada en proteínas, pobre en azúcares y grasas (especialmente

las saturadas)– El agua como bebida saludable– Más actividad física en la vida diaria: juego activo, deportes…– Menos tiempo dedicado a entretenimientos sedentarios– Cambios en toda la familia

• Es deseable realizar campañas de prevención de la obesidad infantil desde diversos escenarios: familia, escuelas, sistemas sanitarios y administración

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

INDICACIONES PARA DERIVACIÓN

PREVENCIÓN

0 Form Act Pediatr Aten Prim 2009;2(4):191-XXX 201


• Ir logrando objetivos poco a poco. Cambiarlos cuandoaparezcan dificultades y diseñando estrategias de supe-ración a su medida.

• Entrenarle en habilidades específicas para manejar el es-trés, autoinstrucciones, formulación de objetivos, etc.

• Ofrecer herramientas de apoyo (material educativo, die-tas, folletos, pirámides…) (ver en la figura 2 la pirámideNaos de estilos de vida saludables).

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LECTURAS RECOMENDADAS

• Guía de práctica clínica sobre la prevención y el tratamiento dela obesidad infantojuvenil. Es clara y concreta. Revisa de formaexhaustiva toda la bibliografía reciente (hasta casi todo 2008)sobre intervenciones para la prevención y el tratamiento de laobesidad. De especial interés para planificar intervenciones a ni-vel local. Resúmenes y clasificación por niveles de evidencia.

• Barlow SE and the Expert Committee. Expert committee recom-mendations regarding the prevention, assessment, and treat-ment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics2007;120:s164-s192.

• Interesante enfoque del tratamiento de procesos crónicos,aporta sugerencias para el manejo de la consulta, para la entre-vista motivacional, recomendaciones adaptadas a la edad y algrado de OB.

RESUMEN

La hepatomegalia es un signo clínico relativamente fre-cuente en la exploración rutinaria del paciente pediátrico yse debe tener en cuenta para su definición los límites del ta-maño normal del hígado por palpación según la edad. Supresencia puede deberse a enfermedades hepáticas oacompañar como un signo más a enfermedades generales.Varios mecanismos se han descrito en su etiopatogeniacomo son: inflamación, enfermedad de depósito, congestiónvascular, infiltración y obstrucción. Es importante el recono-cimiento precoz, ya que puede ser el signo guía de patolo-gías graves en la edad pediátrica, en las que con el consi-guiente tratamiento específico se podría prevenir laprogresión de la enfermedad. En su evaluación, como encasi todas las patologías pediátricas, lo más importante esuna buena anamnesis y exploración clínica seguidas de unasexploraciones complementarias razonadas según la edad ysintomatología presente.

CONCEPTO

Se considera hepatomegalia el aumento del tamaño delhígado por palpación, más allá de los límites normales parala edad. En neonatos, cuando sobrepasa 3 cm el rebordecostal, en la línea medio clavicular derecha; en menores de2 años, 2 cm.

En niños mayores de 2 años no debe sobrepasar el re-borde costal derecho1,2. Debemos de distinguir las falsas he-patomegalias debidas, por ejemplo, a descenso del diafragmaen patología respiratoria diversa (broncoespasmo, neumotó-rax), masas retroperitoneales, quistes en el colédoco, absce-sos perihepáticos, pectum excavatum o el lóbulo de Riedel(variante normal del lóbulo derecho hepático). En otras ocasio-nes puede pasar desapercibida como sucede en los obesos3,por lo que en estos pacientes debemos tener un alto índice desospecha.

ETIOPATOGENIA

La hepatomegalia generalmente ocurre a través de cincomecanismos: inflamación, depósito, infiltración, congestión, yobstrucción4.

1. Inflamación

• Infecciones5 (hepatitis, leptospirosis6, brucellosis, mono-nucleosis infecciosa, malaria, amebiasis, leishmaniasis7).

• Tóxicos y drogas (paracetamol, isoniazidas, valproato só-dico, propiltiouracilo, halotano).

• Hiperplasia de las células de Kuppfer.• Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, hepati-

tis autoinmune).

2. Enfermedades de depósito4

• Glucógeno: glucogenósis, diabetes mellitus, nutriciónparenteral.

• Lípidos: enfermedad de Wolman8, enfermedad de Nie-mann-Pick, enfermedad de Gaucher.

• Grasa: defecto de oxidación de los ácidos grasos, obe-sidad, diabetes mellitus, nutrición parenteral, mucopoli-sacaridosis (tipo I hasta tipo IV).

DEL SÍNTOMA AL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


E. ORTEGA PÁEZ1 Y R. HOYOS GURREA2

1 Pediatra. Centro de Salud Maracena (Granada)2 Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)

Hepatomegalia en la infancia

• La hepatomegalia es un signo frecuente en laexploración en la infancia; para la definición de lamisma se debe tener en cuenta la edad y el tamaño de la víscera por palpación. Su presencia fuera deun proceso agudo debe de ser causa de estudio.

• Entre las causas más frecuentes en todas las edadesestán las infecciones. En la edad neonatal cobraimportancia la obstrucción del tracto biliar y lasmetabolopatías, y en la edad preescolar y escolarlas anemias, la insuficiencia cardíaca congestiva y la obesidad.

• En el diagnóstico siguen siendo básicos la anamnesis y los antecedentes personales junto con unasexploraciones complementarias básicas o de primernivel, seguidas de otras exploraciones basadasen la sospecha diagnóstica.

PUNTOS CLAVE

• Metales: cobre (enfermedad de Wilson), hierro (hemo-cromatosis).

• Proteínas anormales: alfa-1-antitripsina.

3. Infiltración

• Tumores malignos primarios: hepatoblastoma, carcinomahepatocelular.

• Tumores primarios benignos: hemangioma, heman-gioendotelioma, teratoma, hiperplasia nodular.

• Tumores metastásicos: leucemia, linfomas, neuroblasto-mas, histiocitosis.

• Quistes: parásitos (quiste hidatídico), quiste solitario, po-liquistosis hepática.

• Síndrome hemocitofágico. • Hematopoyesis extramedular. • Inmunodeficiencias primarias9.

4. Congestión vascular

• Suprahepática: insuficiencia cardíaca congestiva, peri-carditis constrictiva crónica, trombosis de las venas su-prahepáticas (síndrome de Budd-Chiari), cavernoma dela porta.

• Intrahepática: enfermedad venooclusiva, fibrosis hepá-tica congénita.

5. Obstrucción biliar

• Tumores: hepáticos, biliares, pancreáticos, duodenales. • Colelitiasis, quiste del colédoco, atresia biliar; fibrosis

quística del páncreas, colangitis esclerosante primaria,nutrición parenteral prolongada, síndrome de Alagille.

ETIOLOGÍA

La hepatomegalia puede deberse a múltiples causas.Desde un punto de vista práctico hemos enumerado las cau-sas en orden de frecuencia por separado para dos grupos deedad en los que la forma clínica de presentación también esdiferente (tabla 1).

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Toda hepatomegalia fuera de un proceso infeccioso banal,sobre todo si se acompaña de esplenomegalia, debe de serestudiada. Debemos realizar siempre una anamnesis cuida-dosa junto con una exploración física completa en primer lu-gar, seguido de unas pruebas complementarias solicitadas deforma escalonada y razonada1,4,10,11.

Anamnesis

• Antecedentes prenatales: presencia de infecciones in-trauterinas, crecimiento intrauterino retrasado.

• Antecedentes neonatales: presencia de isoinmunizacionAB0/Rh, canalización umbilical (cavernoma de la porta),retraso de la evacuación de meconio (fibrosis quística),prematuridad con nutrición parenteral, hiperbilirrubine-mia prolongada (déficit de alfa-1-antitripsina, hepatitisneonatales, galactosemia), anemia hemolítica (enferme-dad de Wilson), colestasis (atresia biliar extrahepática,síndrome de Alagille).


Hepatomegalia en la infancia • E. ORTEGA PÁEZ Y R. HOYOS GURREA

Mononucleosis(Epstein-Barr)

Tabla 1

ETIOLOGÍA DE LA HEPATOMEGALIA EN EL NIÑO SEGÚN LA EDAD Y SU FRECUENCIA

Frecuentes No frecuentes Frecuentes No frecuentes

RECIÉN NACIDO NIÑO

Obstrucción del tracto biliar Hepatoblastoma Anemias Hepatitis autoinmuneInsuficiencia cardíaca congestiva Síndrome hemofagocítico Obstrucción biliar Déficit de alfa-1-antitripsinaMedicamentosa Histiocitosis Insuficiencia cardíaca congestiva Síndrome de Budd-ChiariDiabetes materna Isoinmunizacion Fibrosis quística Pericarditis constrictivaMalnutrición Neuroblastoma Medicamentosa Diabetes mellitusMetabolopatías Leucemia/linfoma Enfermedad de GaucherNutrición parenteral Obesidad HemangiomasPseudohepatomegalia Nutrición parenteral Absceso hepáticoSepsis Sepsis HepatoblastomaEnfermedades de depósito Infecciones sistémicas Carcinoma hepatocelularHepatitis virales Hepatitis viral InmunodeficienciasInfecciones TORCH Tumores metastásicos

Enfermedad de Niemann-PickMetabolopatíasColangitis esclerosanteColagenosisEnfermedad de WilsonEnfermedad veno-oclusiva

TORCH: toxoplasma, rubeola, citomegalovirus y herpes simple.

• Desarrollo psicomotor: estará alterado en metabolopa-tías (galactosemia), enfermedad de Niemann-Pick, enfer-medades peroxisomales, enfermedad de Gaucher, gan-gliosidosis.

• Vómitos y diarrea: acidemias orgánicas, trastornos del ci-clo de la urea, glucogenosis, intolerancia hereditaria a lafructosa, fallo hepático.

• Presencia de síntomas generales: fiebre (infecciones ge-nerales, hepatitis agudas, absceso hepático), artralgias yrash (colagenosis), prurito (colestasis), hematomas y san-grado (insuficiencia hepática), bronquitis de repetición (fi-brosis quística).

Exploración física

• Somatometría: peso, talla, perímetro cefálico e índicesnutricionales. Evaluar la existencia de fenotipos especia-les (síndrome de Alagille).

• Existencia de acropaquias (fibrosis quística), edemas pe-riféricos (insuficiencia hepática), fetor hepático.

• Piel y mucosas: exantemas (infección), ictericia (si la bili-rrubina es mayor de 2 mg/dl), xerosis (colestasis), arañasvasculares, eritema palmar (insuficiencia hepática), hema-giomas, palidez (anemia, tumores).

• Abdomen: ascitis (insuficiencia hepática ), circulación co-lateral (hipertensión portal), esplenomegalia (enferme-dades de depósito, Kala-azar, hipertensión portal, leuce-mias).

• Palpación del hígado. Se debe valorar:

– Tamaño: medido en centímetros bajo el reborde cos-tal en la línea medioclavicular.

– Consistencia y superficie: blanda y homogénea (engeneral indicativo de congestión) o dura e irregular(indicativo de patología crónica, fibrosis hepática, ci-rrosis o infiltración).

– Sensibilidad: doloroso (patología aguda, distensiónde la cápsula de Glisson) o no doloroso (patologíacrónica).

• Evaluación oftamológica12: presencia de anillo de Kayser-Flescher (enfermedad de Wilson), cataratas (galastose-mia), pigmentación de la retina y embriotoxon posterior(síndrome de Alagille).

Exploraciones complementarias

Aunque se pueden realizar multitud de exploraciones de-pendiendo de la accesibilidad a las mismas, una propuesta jui-ciosa y escalonada podría ser la siguiente:

Primer nivel

Deben de realizarse a todos los pacientes con hepatome-galia:

• Hemograma: leucocitosis (infección inflamación), leuco-

penia (infección viral), pancitopenia (leucosis, Kala-azar,hiperesplenismo), presencia de blastos (leucemia); VSGelevada (infecciones, tumores); anemia, reticulocitosis(anemia hemolítica).

• Estudio de coagulación: fibrinógeno, actividad de pro-trombina, tiempo parcial de tromboplastina (insuficienciahepática).

• Bioquímica sanguínea:

– Función renal: creatinina, urea, iones (sodio, potasio,cloro).

– Gasometría venosa (metabolopatías). – Glucemia (insuficiencia hepática), glucogenosis), co-

lesterol y fosfatasa alcalina (colestasis), LDH (hemóli-sis), bilirrubina total y fraccionada, ferritina (hemocro-matosis).

– Pruebas de función hepática: aminotransferasas (ne-crosis hepatocelular), gammaglutamil-traspeptidasa(necrosis hepatocelular y colestasis), colinesterasa,proteínas totales y albúmina (insuficiencia hepática),triglicéridos.

– Proteinograma: aumento de la fracción gamma (hepa-titis autoinmune, colagenosis), disminución de la frac-ción alfa (déficit alfa-1-antitripsina), disminución gene-ralizada e hipoalbuminemia (insuficiencia hepática).

– Analítica de orina: sedimento y urocultivo (importanteen recién nacido y lactantes), cuerpos reductores po-sitivos (galactosemia).

• Ecografía abdominal-hepática: método diagnóstico deelección para hepatomegalia. Identifica el tamaño, la ho-mogeneidad de la superficie, la presencia de nódulosmayores de 1 cm de diámetro, compresiones extrínse-cas, la brillantez del parénquima (hígado graso) y la pre-sencia de ascitis.Con el doppler se puede valorar la exis-tencia de hipertensión portal, permeabilidad de lasvenas suprahepáticas y el flujo portal en general.

Segundo nivel

Dirigidas según la sospecha diagnóstica:

• Infección: serologías de hepatitis B, C, Ebstein Barr, cito-megalovirus y HIV; hemocultivo; frotis periférico (leis-hmania).

• Metabolopatías: ceruloplasmina (enfermedad de Wil-son), alfa-1-antitripsina en sangre y fenotipo, ácidos or-gánicos en orina, aminoácidos en plasma, amonio.

• Estudios de autoinmuinidad: anticuerpos antinucleares,antitransglutaminasa (enfermedad celíaca), antimúsculoliso, anti LKM y antimicrosomiales (hepatitis autoinmune).

• Sospecha de patología tumoral: alfa-feto-proteína.

Tercer nivel

Reservado al hepatólogo infantil:

• Estudios histológicos:


E. ORTEGA PÁEZ Y R. HOYOS GURREA • Hepatomegalia en la infancia



LEUCOCITOSISh PCR, VSG

Serología virushepatotropos

h Bilirrubina indirecta

i fracción alfaproteinograma

CON esplenomegalia

Eco doppler

Ecografía Facies peculiar Alterada

Normal

i tirosina h ferritina

ALTERADA

SIN esplenomegalia

h LHD

INFECCIÓN

GlucogenosisE. Niemann-Pick

E. Gaucher

Hipertensión portal

Déficit α-1-antitripsina

Atresia víasbiliares

extrahepáticas

HepatitisneonatalTumores

Quistes colédocoSíndromede Alagille

Galactosemia Tirosinemia Enfermedadde Wolman

Hemocromatosis

Insuficiencia cardíaca congestiva

Anemiahemolítica

ANAMNESISEXAMEN FÍSICO

ANALÍTICASDE PRIMER NIVEL

HEPATOMEGALIA NEONATO-1 AÑO

FIGURA 1. Algoritmo diagnóstico para menores de un año con hepatomegalia.

HIPERBILIRRUBINEMIA

h Bilirrubina directa

GlucemiaCoagulación

Proteínas totalesAlbúmina

gammagrafía

i colesterolh triglicéridos

NORMAL

Cuerpos reductoresen orina (+)

– Biopsia hepática: sospecha de hemocromatosis, en-fermedad deWilson, enfermedades de depósito, he-patitis.

– Biopsia de piel: enfermedad de Gaucher y de Nie-mann-Pick.

– Biopsia muscular: enfermedades mitocondriales. – Biopsia por aspiración de médula ósea: síndrome he-

mocitofágico, leishmaniasis, leucemia.

• TAC abdominal: procesos expansivos y tumorales. • Gammagrafía con HIDA 99TC, útil en el neonato para di-

ferenciar la atresia de vías biliares (captación normal) dela hepatitis neonatal (captación retrasada).

• Colangiografia. colangitis y atresia de vías biliares.

El algoritmo diagnóstico según la edad de presentación dela hepatomegalia se representa en las figuras 1 y 2.

CRITERIOS DE DERIVACION A ATENCIÓN ESPECIALIZADA

Una vez confirmado el diagnóstico de hepatomegalia, elpediatra de atención primaria debe saber cuándo derivar el pa-ciente al hepatólogo infantil. Así pues, son criterios de derivación:

• Presencia de insuficiencia hepática. • Aparición de signos de irritabilidad o cambios del com-

portamiento, alteraciones de la coagulación. • Sospecha de enfermedad metabólica, sobre todo si es

recién nacido. • Sospecha de enfermedad grave (insuficiencia cardiaca

congestiva, proceso infiltrativo). • Sospecha de enfermedad infecciosa susceptible de trata-

miento hospitalario (Kala-azar, paludismo, hidatidosis, VIH).


E. ORTEGA PÁEZ Y R. HOYOS GURREA • Hepatomegalia en la infancia

ANAMNESISEXAMEN FÍSICO

ANALÍTICASDE PRIMER NIVEL

HEPATOMEGALIA >1 AÑO

FIGURA 2. Algoritmo diagnóstico para mayores de un año con hepatomegalia.

h Bilirrubina indirecta

Insuficiencia cardíacaTóxicos, drogas

Anemia hemolítica

Hepatitis A, B, C Enfermedadde Wilson

Insuficiencia cardíacacongestiva

Leucemia, linfoma

Hepatitis autoinmuneAbsceso, quisteGlucogenosis

Tumores primarios

Atresia biliarQuisto colédoco

ParasitosisNutrición parenteral

h Bilirrubina directa

i CeruloplasminaSerología virushepatotropos

h Aminotransferasas

hh Fosfatasa alcalina

hh gamma-glutamil-transpeptidasa

CON esplenomegalia SIN esplenomegalia

CON HIPERBILIRRUBINEMIA SIN HIPERBILIRRUBINEMIA

hh Aminotransferasas

h Fosfatasa alcalina

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INTRODUCCIÓN

La exploración de la cavidad bucal y el seguimiento delproceso de erupción dentaria son partes fundamentales de laexploración física pediátrica desde el momento del naci-miento y corresponde al pediatra el reconocimiento de la nor-malidad y de los signos y síntomas sugerentes de patologíabucodental con el fin de dar un consejo adecuado y hacer undiagnóstico precoz que, en muchos casos, permiten la resolu-ción sin secuelas del problema existente1.

A continuación se describen las peculiaridades de la bocadel lactante, la cronología de la erupción dentaria temporalnormal y las alteraciones más frecuentes que podemos obser-var en la práctica diaria.

FORMACIÓN DE LOS DIENTES

Los dientes se forman a partir de las bandas de célulasepiteliales existentes en las criptas dentarias en cada uno delos maxilares a partir de la 5.ª-6.ª semana de vida intrauterinay corresponden a los 20 dientes primarios. A partir del 5.º mesde embarazo y hasta los 4-5 años de edad irán apareciendolas yemas de la dentición secundaria1,2,3.

Lesiones del recién nacido y lactante

Quistes de inclusión2

• Quistes palatinos (perlas de Epstein): lesiones quísticasde pequeño tamaño (1 mm), son restos de tejido epite-lial que se localizan en la línea media de la unión del pa-ladar duro y blando. Desaparecen con el tiempo espon-táneamente.

• Quistes alveolares (nódulos de Böhn): degeneraciónquística de los restos de la lámina dental, localizados so-bre las crestas de los procesos alveolares. Presentan re-gresión espontánea (figura 1).

• Quistes epiteliales: pequeños quistes en la cresta gín-givo-alveolar, restos de la lámina dental y que desapare-cen con el tiempo.

Quiste y hematoma de erupción

Dilatación del folículo dentario que acumula líquido tisularo bien sangre por una pequeña hemorragia interna conse-cuencia del mismo trauma de erupción. Desaparecen espon-táneamente en poco tiempo3.

PEQUEÑECES Y RAREZAS


M. T. GARDE MORALES Y R. CARNERO FERNÁNDEZ

Centro de Salud Santa María de Benquerencia (Toledo)

Dentición. ¿Qué es normal y qué es alteración?

• La boca del recién nacido y del lactante puedepresentar lesiones muy variadas que tienden a laresolución espontánea sin intervención terapéuticaalguna.

• La erupción dentaria temporal normal presenta unaamplia variabilidad en su cronología y secuencia.

• Si bien se acepta que la emergencia dentaria se asociaa síntomas sistémicos leves, no existe evidencia deque pueda causar patología grave.

• Algunas alteraciones de los dientes o de su erupciónpueden asociarse a patologías y síndromes generales.

PUNTOS CLAVE

FIGURA 1. Nódulos de Böhn.

Épulis congénito del recién nacido

Masa firme pedunculada, localizada en el proceso alveolar(frecuentemente el superior), que requiere escisión quirúrgicasi dificulta la respiración o la alimentación.

Callo de succión

Es el desprendimiento espontáneo del epitelio cornificadoque irá siendo reemplazado por otro durante unas semanas(figura 2).

Frenillos

En la arcada superior hay tres, dos laterales, situados a la al-tura de los caninos y uno central, desde el labio superior hastala mitad del proceso alveolar superior, que en ocasionespuede estar hipertrofiado, pero si la movilidad del labio estáconservada, no requiere intervención alguna. El frenillo lingualcorto puede condicionar una anquiloglosia variable, que rara-mente dificulta la alimentación o la fonación en grado sufi-ciente como para precisar tratamiento quirúrgico2.

Erupción dentaria normal

La erupción dentaria es un proceso relacionado con el de-sarrollo del resto de las estructuras craneofaciales. Aunque,con frecuencia, a la edad de 2,5 años ha erupcionado toda ladentición temporal, existe una amplia variabilidad en la crono-logía y secuencia de la emergencia dentaria (tabla 1)1,2,3,8.

La emergencia de los dientes puede causar:

• Molestias sistémicas leves, como irritabilidad, febrícula,aumento de salivación, rechazo de la alimentación, dia-rrea o dermatitis del pañal que, por lo general, son levesy ceden en poco tiempo5-7.

• Gingivitis marginal: ligero enrojecimiento de la encía alser perforada por el diente emergente2.

• Opérculo; son restos de la mucosa del maxilar que per-siste tras la emergencia del diente y que, debido a lamasticación, evoluciona con dolor e inflamación, quesuelen resolverse espontáneamente2,3.

Sin embargo, no existe evidencia científica de una relacióncausa-efecto entre la erupción dentaria y las infecciones res-piratorias de vías altas o la otitis media aguda a pesar de sucoincidencia en el tiempo, de modo que no pueden atribuirseexclusivamente a la dentición síntomas como una fiebre sig-nificativa o un aspecto tóxico1,4,6-9.

Alteraciones de la erupción dentaria

El crecimiento somático y la erupción dentaria no son pro-cesos necesariamente paralelos; es frecuente la existencia dediferencias familiares que constituyen variantes de la norma-lidad. No obstante, pueden existir adelantos o retrasos en laerupción como consecuencia de problemas locales o genera-les que obligan a un cuidadoso diagnóstico diferencial y valo-ración por el odontopediatra3.

• Emergencia precoz: dientes natales y neonatales (sonaquellos que ya han erupcionado en el momento delnacimiento o en las primeras semanas de vida, respecti-vamente). Generalmente se trata de incisivos centralesinferiores con una estructura normal o ligeramente hipo-plásica y con movilidad variable. En el niño sano, cuandono es un diente supranumerario (10% de los casos) y nohay riesgo de aspiración, se debe evitar la extracciónpara no alterar el crecimiento y el desarrollo de la oclu-sión. En algunos dientes que producen roces leves en lamucosa, se pueden suavizar los bordes1-3,5.

• Emergencia retrasada. Se considera así cuando ningúndiente ha erupcionado a los 13 meses de edad. En la ma-yoría de los casos es de causa familiar o idiopática1,4,5.

0 Form Act Pediatr Aten Prim 2009;2(4):208-XXX 209

Dentición. ¿Qué es normal y qué es alteración? • M. T. GARDE MORALES Y R. CARNERO FERNÁNDEZ

FIGURA 2. Callo de succión.

Tabla 1

CRONOLOGÍA DE LA ERUPCIÓN DENTARIA

NIÑASNIÑOSNIÑASNIÑOS

T D T D T D T D

MAXILAR INFERIORMAXILAR SUPERIOR

Incisivo central 10 7 10,5 7 8 6,5 8 6

Incisivo lateral 11 8,5 10,5 8 13 7,5 13 7

Canino 19 12 19 11 20 11 19,5 10

1.er premolar - 10,5 - 10 - 11 - 10

2.º premolar - 11 - 11 - 11,5 - 11

1.er molar 16 7 16 6,5 16 6,5 16 6,5

2.º molar 29 13 19 12 27 12 27 12

T: dentición temporal en meses; D: dentición definitiva en años.

• – Causas locales: suelen afectar a la dentición perma-nente y a un único diente. La causa más frecuente esla falta de espacio en la arcada; otros retrasos erupti-vos pueden deberse a traumatismos, dientes supernu-merarios, quistes o tumores.

• – Causas generales3: acondroplasia, amelogénesis im-perfecta, disostosis cleidocraneofacial, dispalsia ecto-dérmica, hipovitaminosis D, hipopituitarismo, hipoti-roidismo, osteoporosis, síndrome de Down, reciénnacido pretérmino, infección por VIH, fisura palatina.

El retraso en la emergencia de varios o todos los dientestemporales, en la mayoría de los casos, es de causa familiar oidiopática, pero es obligado un estudio para descartar pato-logías generales que puedan alterar el crecimiento.

Alteraciones de los dientes

Anomalías de número

• Anodoncia parcial: su prevalencia es < 0,9%, siendo másfrecuente en dentición permanente como rasgo familiar,que en dentición temporal. Afecta sobre todo a los inci-sivos mandibulares centrales. Puede estar presente en ni-ños con fisura palatina.

• Anodoncias de numerosos dientes: son muy raras. Pue-den observarse en la displasia ectodérmica. Se han des-crito mutaciones genéticas específicas que explican pa-trones familiares de ausencia dentaria1.

• Hiperodoncia, dientes supernumerarios: es más raro enla dentición temporal que en la permanente. Puedenpresentarse en niños con fisura palatina. Aunque no sue-len plantear problemas debido a los diastemas en den-tición temporal, la conservación o extracción del dientesupernumerario debe valorarse cuidadosamente por elodontopediatra3 (figura 3).

Anomalías de tamaño y forma3

Pueden ser individuales o generalizadas y son patológicassi superan unos límites razonables. Existen múltiples solucio-nes ortodóncicas para estos casos.

• Microdoncia generalizada: puede verse en el síndromede Down y en el hipopituitarismo congénito.

• Macrodoncia: acompaña de forma local y unilateral a lahipertrofia hemifacial, y de forma generalizada a entida-des como el gigantismo e hipopituitarismo.

• Fusión: es la unión embriológica de dos gérmenes den-tarios con el resultado de un único diente, generalmentecon dos cámaras pulpares. Suele afectar a la región inte-rincisiva y es más frecuente en la dentición temporal (fi-gura 4). A veces, es difícil el diagnóstico diferencial conla geminación.

• Geminación: es la división incompleta de un germendentario, dando como resultado una corona bífida ygeneralmente una sola cámara pulpar. Como todas lasformaciones dobles, es más frecuente en denticióntemporal; afecta principalmente al maxilar inferior,tiene un patrón familiar y suele acompañarse de apla-sia del sucesor permanente o bien de retraso en suerupción.

Anomalías de color

• Origen microbiano. La acumulación de placa bacteriana,sedimentos e higiene deficitaria facilitan la proliferaciónde gérmenes cromógenos que confieren un color verde-negruzco predominantemente y, en otras ocasiones, ana-ranjado2,3.

• Origen traumático. Tras un traumatismo dental con/sin frac-tura, podemos observar una coloración grisácea del diente.


M. T. GARDE MORALES Y R. CARNERO FERNÁNDEZ • Dentición. ¿Qué es normal y qué es alteración?

FIGURA 3. Diente supernumerario.

FIGURA 4. Fusión dentaria.

• Origen sistémico/metabólico. Entidades clínicas como lahiperbilirrubinemia neonatal, la colestasis inducida porsepsis o atresia biliar, pueden conferir un color verdosoa los dientes tanto temporales como permanentes10.

BIBLIOGRAFÍA

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10. Tjon A, Houwen R. Green teeth. Arch Dis Child 2007;92:250.


Dentición. ¿Qué es normal y qué es alteración? • M. T. GARDE MORALES Y R. CARNERO FERNÁNDEZ

RESUMEN

En el presente artículo se presentan las nociones básicas deuna revisión sistemática y de un metaanálisis, junto con losprincipales instrumentos elaborados para la evaluación de sucalidad metodológica. Las revisiones sistemáticas se elaborande acuerdo a un procedimiento estructurado bien definido eintentan responder una pregunta clínica sobre un tema con-creto. Deben definirse claramente la población y/o la enfer-medad de interés, la intervención a valorar y los resultados clí-nicos que se consideren de importancia clínica.

Cuando los resultados de los diferentes estudios que con-forman una revisión sistemática pueden combinarse (en basea criterios de sentido común y del resultado de pruebas esta-dísticas de heterogeneidad) se habla de metaanálisis.

Cuando es posible combinar los resultados de varios estu-dios, el estimador combinado global suele ser la odds ratio, elriesgo relativo o la reducción absoluta del riesgo. Estas medi-das han de acompañarse de su correspondiente intervalo deconfianza del 95% para evaluar su precisión.

Para la correcta valoración crítica de una revisión sistemá-tica o de un metaanálisis existen diferentes listados de verifi-cación de su calidad. Todos ellos evalúan tres aspectos clave:la validez metodológica, la importancia clínica de sus resulta-dos y la posible aplicabilidad de los mismos a la práctica clí-nica cotidiana del lector.

INTRODUCCIÓN

En Medicina, difícilmente un estudio aislado puede aportarla solución definitiva de un problema médico, aunque este es-

tudio tenga la calidad científica de un ensayo clínico (EC) ale-atorizado. Se acepta que el avance científico se consigue conla acumulación de los resultados procedentes de varios estu-dios, pero es habitual que los resultados sean discrepantes1,2.Para resolver tales discrepancias se ha recurridos a los méto-dos de síntesis de información sobre un mismo tema, biencualitativa (RS) o cuantitativa (MA).

Sin embargo, todas las RS y/o MA no son sinónimo de ca-lidad y estos métodos de síntesis de información son mejo-rables: como toda investigación retrospectiva tienen limita-ciones, principalmente por la calidad de la informacióndisponible. Además, la reproducibilidad de algunas RS no esbuena3 y, a veces, los resultados no coinciden con los de losgrandes EC4. Lo que es peor, a menudo no está claro qué esmás cierto: el resultado de una RS de pequeños EC (quesuele tener alguna validez externa, porque se han realizadocon poblaciones y métodos variados) o el de un gran EC (po-siblemente con mayor validez interna)4,5.

En el presente artículo se realiza una valoración de las lis-tas-guías para la correcta presentación e interpretación de lasRS y/o MA, así como la evaluación de la lectura crítica de es-tos documentos científicos.

VALOR DE LAS LISTAS-GUÍA EN LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS

Debido al creciente número de RS y/o MA que se publican,puede ser de una gran utilidad contar con métodos que ayu-den a evaluar de forma rápida y sistemática su calidad: son laslistas-guía, cuestionarios o check-lists. Además de su objetivofundamental, que es valorar si los métodos utilizados y los re-sultados obtenidos son adecuados para producir informaciónútil, las listas-guía cumplen también una importante labor in-formativa, tanto en la evaluación crítica de distintos tipos deestudios publicados como en la evaluación de protocolos.Existen dos tipos fundamentales de listas-guía: cuantitativas(se asigna una puntuación a cada apartado) y cualitativas (se

MÁS ALLÁ DE LA CLÍNICA


J. GONZÁLEZ DE DIOS1 Y A. BALAGUER SANTAMARÍA2

1 Departamento de Pediatría. Hospital de Torrevieja. Universidad Miguel Hernández (Alicante)2 Pediatra. Unidad Neonatología y Servicio de Pediatría. Hospital Universitari St. Joan. Universidad Rovira i Virgili. Reus (Tarragona)

Valoración crítica de artículos SEGUNDA PARTE

Revisión sistemática y metaanálisis

Adaptación del artículo González de Dios J, BalaguerSantamaría A. Revisión sistemática y metanálisis (II): evalua-ción crítica de la revisión sistemática y metánalisis. Evid Pe-diatr 2008;4:19.


Valoración crítica de artículos. Segunda parte. Revisión sistemática y metaanálisis • M. T. GARDE MORALES Y R. CARNERO FERNÁNDEZ

Tabla 1

LISTA DE VERIFICACIÓN (CHECK-LIST) QUE PERMITE LA DETECCIÓN DE ERRORES IMPORTANTESEN UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Y/O METAANÁLISIS

1. Formulación de la pregunta

• ¿Las preguntas de la revisión están bien formuladas y contienen los componentes clave: la población diana, la exposición ointervención en estudio y el resultado de valoración estudiado?

• ¿Está suficientemente justificada la realización de la RS y/o MA? • ¿Están descritos los objetivos de forma clara y precisa? ¿Son relevantes los objetivos?

2. Identificación de estudios

• ¿Se realiza una búsqueda minuciosa y sistemática de estudios pertinentes y usando fuentes apropiadas? • ¿Las estrategias de búsqueda son adecuadas para la pregunta que se ha planteado? • ¿Se describen los métodos de búsqueda bibliográfica con suficiente detalle? • ¿Se han utilizado estrategias de búsqueda complementaria? • ¿Se han intentando localizar trabajos en literatura «opaca»? • ¿Se han intentado localizar trabajos no publicados para evitar el sesgo de publicación?

3. Selección de estudios

• ¿Se aplican los criterios de inclusión y de exclusión apropiados para seleccionar los estudios? • ¿Se aplican los criterios de selección de forma específica, detallada y reproducible, de manera que limiten los sesgos?

¿Se establecieron a priori?

4. Evaluación de los estudios

• ¿Se valora de manera fiable la validez y calidad de los estudios individuales? • ¿Se abordan de modo sistemático los parámetros importantes que pueden afectar a los resultados del estudio? • ¿Se siguieron criterios explícitos y reproducibles para evaluar la calidad de los estudios? ¿Se establecieron a priori?

5. Obtención de datos

• ¿Se describen los métodos para la extracción de los datos de los estudios originales? • ¿Se evaluó la reproducibilidad de la extracción de los datos? • ¿Hay una mínima cantidad de datos no disponibles en los resultados y en otras variables que se consideren clave

para la interpretación de los resultados?

6. Síntesis de datos

• ¿Se tomaron decisiones razonables con respecto a la manera de combinar los datos? • ¿Se han considerado en la síntesis de factores importantes como el diseño de los estudios? • ¿Son sensibles los resultados a los cambios relacionados con el modo en que se hizo el análisis? • ¿Se describen los métodos utilizados para el análisis estadístico? • ¿Se describen los métodos utilizados para evaluar la heterogeneidad de los resultados y las fuentes de heterogeneidad? • ¿Con qué métodos se combinan los estudios originales? • ¿Se realizan análisis de sensibilidad de los resultados? • ¿Se presentan los resultados de los estudios originales y de la RS y/o MA de forma objetiva e imparcial?

7. Discusión

• ¿Se discuten los resultados de la RS y/o MA de forma equilibrada? • ¿Se mencionan las limitaciones de los estudios y del proceso de revisión? • ¿Se integran los resultados de la revisión en el contexto de otra evidencia indirecta? • ¿Se analizan las posibles discrepancias con otros trabajos publicados? • ¿Se discute la solidez de las inferencias según criterios de causalidad relevantes? • ¿Se concretan las consecuencias para la práctica clínica o de salud pública de los resultados?

8. Conclusiones de los revisores

• ¿Se apoyan las conclusiones en el contenido de la revisión? • ¿Se abordan explicaciones alternativas y verosímiles de los efectos observados? • ¿Hay interpretaciones adecuadas acerca de la evidencia que no es concluyente (sin evidencia de efecto frente a evidencia de que

no hay efecto)? • ¿Se identifican las consideraciones que resultan importantes para las personas que deben adoptar decisiones? • ¿Existen «otros» factores que puedan influir en las conclusiones que alcanzan los investigadores, como conflictos de interés,

fuentes de financiación, etc.?

analiza globalmente cada apartado, lo que permite un análi-sis más matizado).

Al plantearse llevar a cabo una RS y/o MA, o para revisaruna ya realizada por otros autores, es útil emplear una lista deverificación como guía para descubrir errores importantes,como la propuesta en la tabla 1. En dicha tabla se presentauna lista de preguntas clave para valorar una RS y/o MA, lo

que puede ser útil tanto al posible autor como al lector. Laevaluación sistemática de estas preguntas ayuda a interpretarde forma crítica y objetiva las RS y/o MA.

Para impulsar la mejora y uniformidad de las RS y MA ungrupo de investigadores publicaron en 1999 en Lancet unasrecomendaciones identificadas por el acrónimo QUOROM(Quality Of Reporting Of Meta-analysis). En ellas, con el ánimo


J. GONZÁLEZ DE DIOS Y A. BALAGUER SANTAMARÍA • Valoración crítica de artículos. Segunda parte. Revisión sistemática y metaanálisis

Tabla 2

PROPUESTA QUOROM PARA LA PRESENTACIÓN DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS

Resumen • Utilizar un formato estructurado• DESCRIBIR

• Objetivos • La cuestión clínica explícitamente• Fuentes de datos • Las base de datos (es decir, una relación) y otras fuentes de información • Métodos de revisión • Los criterios de selección (es decir, población, intervención, resultado y diseño

del estudio); los métodos de valoración de la validez, análisis de datos ycaracterísticas del estudio, y síntesis de datos cuantitativos suficientementedetallada para permitir la repetición

• Resultados • Características de los EC incluidos y excluidos: hallazgos cualitativos y cuantitativos (estimaciones puntuales e intervalos de confianza), y análisis de subgrupo

• Conclusión • Resultados principales

Categoría Subcategoría Ítem

TÍTULO • Identificar el trabajo como un MA (o RS) de ECC

INTRODUCCIÓN • El problema clínico concreto: los fundamentos biológicos de la intervención ylos fundamentos de la revisión

RESULTADOS • Flujo de resultados • Ofrecer un perfil de MA que resuma el flujo de resultados (ver figura 1)

• Características del estudio • Descripción de cada resultado (p. ej., edad, tamaño de la muestra, intervención,dosis, duración, período de seguimiento)

• Síntesis de datoscuantitativos

• Selección y evaluación de la validez; presentar un resultado sencillo de losresultados (para cada grupo en cada resultado, para cada resultado primario);presentar los datos necesarios para calcular los tamaños del efecto y losintervalos de confianza en los análisis (p. ej., tablas 2x2, medias y deviaciónestándar, proporciones)

Métodos • Búsqueda • Las fuentes de información, con detalle (p. ej., bases de datos, registros,ficheros personales, expertos , agencias, búsqueda manual) y cualquierrestricción (años considerados, situación de publicación, idioma)

• Selección • Los criterios de inclusión y exclusión (relativos a la población, la intervención,los resultados principales y el diseño del estudio)

• Evaluación de la validez • Criterios y proceso utilizados (p. ej., condiciones encubiertas, valoraciónde la calidad y sus hallazgos)

• Análisis de datos • Proceso o procesos utilizados (p. ej., completados, independientemente, en duplicado)

• Características del estudio • Tipo de diseño del estudio, características de los participantes, detalle de laintervención, definiciones de los resultados, etc., y cómo se evaluó laheterogeneidad clínica

• Síntesis de datos • Principales medidas de efectos (p. ej., riesgo relativo), el método de cuantitativos combinación de resultados (pruebas estadísticas e intervalos de confianza),

tratamiento de resultados perdidos; evaluación de la heterogeneidad clínica;fundamento para cualquier análisis de sensibilidad y subgrupo a priori; ycualquier sesgo de publicación

Discusión • Resumir los hallazgos clave; discutir las inferencias clínicas basadas en la validezinterna y externa; interpretar los resultados a la luz de la totalidad de laevidencia disponible; describir los sesgos potenciales en el proceso de revisión(p. ej., sesgo de publicación); y sugerir un futuro plan de investigación

de mejorar y homogeneizar la calidad de la presentación deeste tipo de estudios con alta «evidencia» científica, se desta-can los puntos que deberían exigirse6. Si esta iniciativa tieneéxito y es asumida por las revistas científicas más importantes,tal como ocurrió con su antecedente para los EC (el conocidoCONSORT)7, dichas recomendaciones pueden convertirse ennorma para publicar nuestras RS y/o MA. Esta propuesta con-tiene una lista-guía que «obliga» a los autores a ofrecer infor-mación explícita sobre cada uno de los apartados, incluyendola estrategia de búsqueda, los criterios para la selección de es-tudios, la evaluación de la validez de éstos, el modo en quese extrajeron los datos, las características de los diversos es-tudios y la síntesis cuantitativa de los datos (tabla 2).

Según este grupo, existen seis áreas temáticas importantespara la realización y presentación de los resultados de cual-quier RS y/o MA de EC aleatorizados: diseño del estudio,combinación adecuada de diversos estudios, control delsesgo, análisis estadístico, análisis de sensibilidad y problemasde aplicabilidad. Además, la propuesta QUOROM destaca lanecesidad de incluir un diagrama de flujo (figura 1) en el quese deberá aportar información detallada sobre el número deEC aleatorizados identificados, incluidos y excluidos, y losmotivos por los que estos últimos lo fueron.

Los «Requisitos de uniformidad para manuscritos enviadosa revistas biomédicas» en su última edición de 2007 recoge lasrecomendaciones para la publicación de estudios con diseñosespecíficos (EC bajo la Declaración CONSORT, RS y/o MA bajola Declaración QUOROM, estudios sobre pruebas diagnósticasbajo la Declaración STARD, guías de práctica clínica bajo la De-claración AGREE, etc.), y algunas revistas pueden exigir a losautores en sus instrucciones que atiendan dichos criterios8.

LECTURA CRÍTICA DE PUBLICACIONES SOBRE REVISIONES SISTEMÁTICASY/O METAANÁLISIS

En las revisiones narrativas (tradicionales o de autor) al-guien, normalmente un experto, expone los datos científicosexistentes sobre un tema determinado, por lo que, en su ma-yor parte, constituyen simples resúmenes actualizados de la li-teratura. Las RS, a diferencia de las anteriores, utilizan de ma-nera sistemática métodos para identificar, evaluar y sintetizarsi es posible toda la información existente sobre un problemadeterminado. Cuando se integran resultados de los estudiosincluidos en una revisión, se habla de MA. Pero un MA puedeno estar basado en una revisión sistemática de la literatura; opuede que una RS de la evidencia no conlleve ninguna técnicaestadística para integrar los resultados de los estudios prima-rios incluidos en ella.

La lectura crítica de de documentos científicos es un pro-ceso fundamental en el contexto de la Medicina basada en laevidencia, en la que existen tres preguntas fundamentales acontestar en cualquier artículo9: juzgar si son válidas desde elpunto de vista científico (próximas a la verdad y con rigorcientífico), decidir si son importantes (y, en consecuencia, va-liosas y relevantes en potencia para el lector en su condiciónde clínico) y aplicables a la práctica clínica habitual (trasladarlos resultados de la evidencia científica a la práctica clínica ennuestro[s] paciente[s]). Una buena manera de abordar una lec-tura crítica de una RS es la propuesta por el grupo CASP (Cri-tical Appraisal Skills Programme), que es un programa del ser-vicio inglés de salud que ayuda a adquirir habilidades parahacer lectura crítica y obtener así la «evidencia» científica ne-cesaria para las decisiones clínicas. En España existe un grupoCASP, que se denomina CASPe (Programa de habilidades enlectura crítica), y desde el que podemos descargar también laspreguntas orientadas para realizar lectura crítica de documen-tos científicos, entre ellos la RS10.

Analizaremos a continuación los pasos a seguir para anali-zar la validez, la importancia y la aplicabilidad (tabla 3) de losartículos sobre pronóstico, planteando diversas cuestiones:

• ¿Son válidos los resultados? • ¿Cuáles son los resultados? • ¿Son aplicables en tu medio?

En base a estas fuentes, los aspectos fundamentales avalorar en una RS y/o MA, para que ésta sea considerada decalidad (libre de los sesgos más importantes), son los si-guientes11-14:

¿Son válidos los resultados de la revisión?

Estas preguntas definen los criterios que se utilizan paraevaluar la validez interna (o rigor científico) de las RS y/o MA,lo que permitirá estar razonablemente convencidos de quesus resultados no están sesgados y proporcionan una res-puesta correcta a la pregunta planteada en su objetivo.



ECC identificados como potencialmente relevantes y sometidos a selección para su recuperación (n=...)

ECC excluidos(motivos) (n=...)

ECC excluidos(motivos) (n=...)

ECC excluidosdel MA(motivos) (n=...)

ECC retirados a causa del resultado(motivos) (n=...)

ECC seleccionados para una evaluación más detallada (n=...)

ECC potencialmente adecuados para su inclusión en el metaanálisis (n=...)

ECC incluidos en el metaanálisis (n=...)

ECC con información útil según el resultado (n=...)

FIGURA 1. Diagrama de flujo de una revisión sistemática.

Criterios primarios o preguntas «de eliminación»

¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido?

El primer criterio para valorar una RS es si aborda unapregunta clínica concreta e importante, que debe estar de-finida con mucha claridad, para poder evaluar si los estudiosque se han incluido son relevantes. La mayor parte de pro-blemas clínicos pueden formularse en términos de una sim-ple relación entre condición de interés (patología de estu-dio), población, alguna exposición (a un tratamiento, pruebadiagnóstica, potencial efecto adversos, etc.), y uno o másresultados de interés.

¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuados?

Los criterios utilizados para la identificación y selección delos artículos candidatos a ser incluidos deben estar definidosexplícitamente y ser apropiados a la pregunta planteada. Elmejor tipo de estudio es el que se dirige a la pregunta ob-jeto de la revisión (pacientes, intervenciones y resultados) ytiene un diseño apropiado. El lector debe conocer los crite-rios que los autores utilizaron para seleccionar los estudiosincluidos en la revisión. Asimismo es preciso que especifi-quen los estándares metodológicos utilizados para selec-cionar los estudios (p. ej., para RS de cuestiones terapéuti-cas deben utilizarse preferentemente EC controlados) y

estos patrones deben ser similares a los criterios de validezprimaria descritos para los artículos originales de investiga-ción15 (tabla 4). Además del tipo de diseño, deben valo-rarse el tipo de personas y ámbito de las intervenciones eva-luadas y las de comparación, los grupos control y losresultados clínicos que interesa estudiar, de forma que se in-cluyan estudios relativamente homogéneos en cuanto al pro-blema de salud y al abordaje metodológico que realizan delmismo. Hay que tener en cuenta que diferencias en estos cri-terios podría llevar a diferentes resultados en estudios de re-visión que inicialmente se planteaban una misma preguntaclínica. También debe tenerse presente que diferencias enlos tres elementos esenciales de todo estudio clínico: pa-cientes, intervenciones y resultados, pueden conducir a con-clusiones diferentes en revisiones que parecen abordar elmismo problema clínico.

Las dos primeras preguntas son de «eliminación» y se pue-den responder rápidamente, con lo que es probable que des-echemos la mayor parte de las revisiones (entre otros motivos,porque la mayoría de las publicadas hasta una época muy re-ciente son narrativas y no sistemáticas); sólo si la respuesta esafirmativa en ambas merece la pena continuar con la tercerapregunta. Tal como sugieren Oxman et al.13, si el principal



Tabla 3

PREGUNTAS PARA VALORACIÓN CRÍTICA DE ARTÍCULOS SOBRE REVISIONES SISTEMÁTICAS

Y/O METAANÁLISIS

A) ¿Son válidos los resultados del estudio?

Preguntas de eliminación:1. ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido? 2. ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuados?

Preguntas de detalle:3. ¿Estaban incluidos los estudios importantes y relevantes? 4. ¿Se ha hecho lo suficiente para valorar la calidad

de los estudios incluidos? 5. Si los resultados de los diferentes estudios han sido

mezclados para obtener un resultado «combinado», ¿era razonable hacer esto?

B) ¿Cuáles son los resultados?

6. ¿Cuál es el resultado global de la revisión? ¿Han sido interpretados con sentido común?

7. ¿Cuán precisos son los resultados?

C) ¿Son los resultados aplicables al escenario?

8. ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio? 9. ¿Se han considerado todos los resultados importantes

para tomar la decisión? 10. ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios

y costes?

(*) Según orientación del programa CASPe. Disponible en http://www.redcaspe.org.En la mayoría de las preguntas se pueden dar tres tipos de respuesta: Sí, No, No se puede saber.

Tabla 4

GUÍA PARA LA SELECCIÓN DE ARTÍCULOS CON MAYORES PROBABILIDADES

DE PROPORCIONAR RESULTADOS VÁLIDOS

Tratamiento

• ¿Se ha realizado de forma aleatoria la asignación de lostratamientos a los pacientes?

• ¿Se han tenido en cuenta adecuadamente todos los pacientesincluidos en el ensayo clínico y se los ha considerado a laconclusión del mismo?

• ¿Se ha realizado un seguimiento completo? • ¿Se han analizados los pacientes en los grupos a los que

fueron asignados aleatoriamente, según análisis por intenciónde tratar?

Diagnóstico

• ¿Existió una comparación ciega, independiente, con unpatrón de referencia adecuado?

• ¿Incluyó la muestra de pacientes a un espectro adecuado depacientes a los cuales en la práctica clínica se aplicará elexamen diagnóstico?

Efectos perjudiciales de intervenciones y/o exposiciones

• ¿Se han utilizado grupos de comparación similares en cuantoa otros factores determinantes del efecto diferentes a laexposición?

• ¿Se han valorado de la misma forma en todos los grupos decomparación las exposiciones y los efectos?

• ¿El seguimiento ha sido suficientemente largo y completo?

Pronóstico

• ¿La muestra de pacientes está bien definida y esrepresentativa de pacientes en un momento similar del cursode la enfermedad?

• ¿El seguimiento ha sido suficientemente largo y completo?

problema que aborda una revisión no está claro a partir del tí-tulo o del resumen, y no se utiliza el tipo adecuado de estu-dios, probablemente es buena idea dejar de leer y pasar al si-guiente artículo de revisión.

Criterios secundarios o preguntas «de detalle»

¿Estaban incluidos los estudios importantes y relevantes?

La validez de una revisión depende de que se hayan eva-luado todas las pruebas científicas disponibles y que no hanquedado excluidos estudios relevantes. Una búsqueda globaly no sesgada de la literatura biomédica es una de las diferen-cias clave entre una RS y una revisión narrativa. Es importanteque los autores lleven a cabo una búsqueda completa de losestudios que cumplan sus criterios de inclusión. La recupera-ción de artículos de las bases de datos bibliográficos electró-nicas puede variar mucho en función de la estrategia debúsqueda utilizada. Es preciso, por tanto, que los autores es-pecifiquen cómo han identificado los artículos seleccionados,así como las bases de datos consultadas (idealmente Coch-rane Library, Medline y Embase). La búsqueda realizada exclu-sivamente por medios electrónicos con frecuencia es insufi-ciente, por lo que los autores deberían hacer un seguimientode las referencias de los estudios identificados y, si fuera ne-cesario, contactar con expertos para la identificación de estu-dios no publicados. La inclusión de estudios no publicadosdisminuye las posibilidades de «sesgo de publicación» (proba-bilidad más elevada de ser publicados los estudios con resul-tados positivos y el riesgo que esto comporta de sobrestimarla eficacia)16. El diagrama de flujo propuesto por el grupoQUOROM (figura 1) permite evaluar gráficamente cómo sehan seleccionado los estudios6.

¿Se ha hecho lo suficiente para valorar la calidad de los estudios incluidos?

Es importante conocer la calidad de los estudios primariosincluidos en la revisión porque la revisión de expertos no ga-rantiza la validez de la investigación publicada. Las diferenciasmetodológicas de los estudios pueden explicar importantesdiferencias entre los resultados (los estudios menos rigurosostienen tendencia a sobreestimar la efectividad de las interven-ciones terapéuticas). No existe una única forma correcta deevaluar la validez de los estudios, sino que existen multitudde métodos y debe utilizarse alguno de ellos. Los criterios uti-lizados deben ser explícitos y referidos tanto a aspectos ge-nerales, comunes a todos los estudios, como específicos deltema de investigación. Dado que esta evaluación está sujetaa variabilidad, es importante que se haya realizado de formaindependiente por más de un observador y que se haya eva-luado su grado de concordancia en cuanto a qué estudios in-cluir y qué datos extraer de ellos. Cada una de estas decisio-nes requiere la opinión de los revisores y cada una de ellasestá sujeta tanto a errores aleatorios como a sesgos o erroressistemáticos.

Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado «combinado», ¿era razonable hacer eso?

Para poder obtener una estimación global del efecto de in-terés a partir de diversos estudios, debe poderse asumir quelas diferencias entre ellos son debidas exclusivamente al azar,es decir, que los resultados de los diferentes estudios son ho-mogéneos. La mayor parte de las revisiones documentan di-ferencias importantes de los pacientes, exposiciones, paráme-tros de resultados y métodos de investigación de un estudioa otro. Es necesario que el lector sepa cuándo estos factoresson tan diferentes que deja de tener sentido integrar los resul-tados de los estudios para hacer un MA. Un criterio para de-cidir combinar los resultados cuantitativamente es si los estu-dios parecen medir la misma magnitud del efecto. Losrevisores deben de haber analizado estas posibles diferenciasmediante las llamadas «pruebas de homogeneidad». Por ho-mogeneidad estadística entendemos que los resultados decada estudio individual son matemáticamente compatiblescon los resultados de los otros estudios primarios. Cuantomás homogénea es una prueba, más probable es que las po-sibles diferencias sean fruto de la casualidad. Por contra,cuanto existe «heterogeneidad» estadísticamente significa-tiva, hay una posibilidad muy elevada de que haya diferenciasy podría dejar de tener sentido integrar los resultados.

¿Cuáles son los resultados de la revisión?

¿Cuál es el resultado global de la revisión? ¿Han sido interpretados con sentido común?

Una RS y/o MA busca proporcionar una estimación globaldel efecto de una intervención basada en un promedio pon-derado de los resultados de todos los estudios de calidaddisponibles. Generalmente, los resultados de cada estudio seponderan por el inverso de su variancia, de forma que se con-cede un mayor peso a los estudios de mayor tamaño queproporcionan estimaciones más precisas. A veces, la ponde-ración también tiene en cuenta la calidad metodológica de losestudios.

Los resultados suelen expresarse como una medida relativa(odds ratio [OR], riesgo relativo [RR], reducción relativa delriesgo [RRR]), aunque sería conveniente complementarla conuna medida absoluta (reducción absoluta del riesgo [RAR],número necesario de pacientes a tratar [NNT]). Un buen MAdebe ser más fácil de interpretar que el conjunto de EC quecontiene. Aparte de sintetizar los datos numéricos, la informa-ción relevante relativa a los estudios primarios incluidos debeestar correctamente tabulada (criterios de inclusión, tamañosde muestra, características de los pacientes, característicasfundamentales de los EC, resultados principales y secunda-rios). Actualmente los resultados de los MA tienden a presen-tarse de manera estandarizada. El resultado principal de cadauno de los estudios incluidos en la revisión se indica como unalínea horizontal, cuya anchura representa el intervalo de con-fianza (IC) del 95% de la estimación de la medida del efecto(lo que indica la precisión del resultado), y en la que una se-



ñal indica la estimación puntual observada. La línea vertical enel centro del gráfico representa la «línea de efecto nulo», conuna OR igual a 1 o una diferencias de medias igual a 0. Encaso de que la línea horizontal (intervalo de confianza) secruce con la línea vertical, esto puede significar que, o bien noexisten diferencias significativas entre los tratamientos, o queel tamaño de la muestra es insuficiente para detectar dichasdiferencias. Cada uno de los estudios individuales tiene su ORy su intervalo de confianza, pero el diamante de la parte infe-rior de las líneas horizontales representa la suma de los OR detodos los EC, con un nuevo intervalo de confianza mucho másestrecho o preciso. Si el diamante sobrepasara claramente lalínea de efecto nulo, no podríamos afirmar con seguridad queun tratamiento es mejor que otro. Cuanto más estrecho sea eldiamante, más preciso será el resultado final, y cuanto másalejado esté de la línea de efecto nulo, más clara será la dife-rencia entre los tratamientos comparados.

Es importante señalar que, por muy favorable que sea el re-sultado final del MA, esto no significa que debamos ofrecer in-discriminadamente el tratamiento estudiado, pues el uso de lamejor de las evidencias no puede pasar por encima del cono-cimiento personal del paciente, es decir, es necesario conocersus características individuales y preferencias.

La principal asunción de un MA para obtener una estima-ción conjunta es que las diferencias entre los diferentes estu-dios son debidas exclusivamente al azar, es decir, que son es-tudios homogéneos. Por lo tanto, en primer lugar, debeanalizarse la homogeneidad tanto clínica como estadística delos estudios, tanto con métodos gráficos como con las prue-bas estadísticas adecuadas. También es oportuno en la RSy/o MA evaluar si sus resultados son sensibles a la forma enque se han realizado, en función de distintos criterios, lo quese conoce como análisis de sensibilidad.

¿Cuán precisos son los resultados?

La magnitud del resultado observado en un estudio no esmás que una estimación puntual de la verdadera magnitud delefecto o asociación de interés. Si se hubiera estudiado unamuestra diferente de sujetos (o de estudios en el caso de la RSy/o MA), podría haberse obtenido un resultado distinto, aun-que es de esperar que no demasiado diferente. Por ello, esimportante determinar la precisión con que se ha realizado laestimación mediante el IC del 95%, que es aquel intervalo en-tre cuyos límites se tiene el 95% de confianza de que se en-cuentre la verdadera magnitud del efecto. El IC presenta gran-des ventajas respecto al grado de significación estadística17,18.Un resultado estadísticamente significativo no implica deforma inequívoca que sea clínicamente relevante. Cuando seutiliza como medida del efecto una diferencia, si el IC del95% incluye el valor 0, que es el valor correspondiente a la hi-pótesis nula estadística (Ho) de que no existe diferencia entreambos grupos, se concluirá que el resultado no es estadística-mente significativo. Cuando se utiliza como medida del efectouna medida relativa basada en un cociente (RR, OR, etc.), si elIC del 95% incluye el valor 1, que el valor correspondiente ala Ho de que no existe diferencia entre ambos grupos, seconcluirá que el resultado no es estadísticamente significativo.

¿Son los resultados aplicables al escenario?

¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio?

Cualquier resultado numérico, por más preciso y «estadís-ticamente significativo» que sea, es decir, incontrovertible,debe situarse en el contexto práctico de la pregunta a la quela revisión pretende dar respuesta. El clínico debe decidircómo va a influir este resultado numérico en la atención sani-taria que va a dispensarse a un paciente concreto. Un aspectofundamental a considerar cuando se lee críticamente una RSes la validez externa de los EC que contiene. Es decir, ¿estándescritas las características de los pacientes incluidos en losestudios primarios? ¿Son parecidos a los nuestros? Una de lasventajas de una RS es que, dado que incluye numerosos es-tudios, los resultados proceden de una variedad muy diversade pacientes. Incluso así, el clínico puede seguir teniendo du-das sobre la aplicabilidad de los resultados a nuestro(s) pa-ciente(s), con aspectos como edad, tipo de enfermedad, tipode tratamiento, etc. Estas preguntas suscitan el problema delanálisis de subgrupo; en cualquier caso están disponiblesguías detalladas para decidir si son creíbles los análisis desubgrupo19,20.

¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión?

Aunque es conveniente buscar RS focalizados a una pre-gunta clínica (variable principal), porque es más probable queofrezca resultados válidos, esto no significa que no requiera laconsideración de otros parámetros de interés (variables secun-darias).

¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes?

Explícita o implícitamente, cuando se toma una decisión clí-nica es preciso sobrepasar los beneficios frente a los posiblesriesgos y costes. Un artículo válido y relevante de RS y/o MAofrece la mejor base posible para cuantificar los resultadosprevistos, pero estos resultados deben seguir considerándoseen el contexto de los valorares y preocupaciones de sus pa-cientes por los resultados previstos de una decisión.

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¿QUÉ SON LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN RÁPIDA?

Las pruebas de detección rápida (PDR) son técnicas inmu-nológicas que se fundamentan en la afinidad antígeno-anti-cuerpo, de forma que si disponemos de anticuerpos especí-ficos podemos detectar los antígenos correspondientes enuna muestra clínica. Los anticuerpos específicos son obteni-dos como antisueros de animales inmunizados (anticuerpospoliclonales), o por producción in vitro mediante hibridomas(anticuerpos monoclonales). La ventaja de los anticuerposmonoclonales es su alto grado de especificidad, que los hacemuy útiles para distinguir entre microorganismos muy próxi-mos antigénicamente. Entre sus limitaciones se incluye la in-capacidad de detectar todas las variedades de un mismo mi-croorganismo debido a su alta especificidad y a una teóricabaja afinidad1.

Las pruebas de diagnóstico rápido nos permiten disponerde un resultado en tiempo real, es decir, al mismo tiempo opoco después de examinar al paciente; de esta manera facili-tan el diagnostico etiológico de los procesos infecciosos engeneral y de las infecciones respiratorias en particular.

También pueden considerarse como PDR las técnicas mo-leculares o técnicas de amplificación de ácidos nucleicos(TAAN), útiles para detectar microorganismos patógenos pormedio de identificación de fragmentos de ADN específicosque se encuentran en muestras clínicas. La más utilizada esla reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con sus variasmodalidades: PCR convencional, PCR con transcripción in-versa, PCR anidada, PCR múltiplex, etc., con utilidad para di-ferentes localizaciones infecciosas y etiologías microbianas.Se realizan en el laboratorio de microbiología, en un en-torno con unas condiciones físicas predeterminadas y porpersonal muy especializado y entrenado. El tiempo de res-puesta oscila entre 4-24 horas. Las TAAN no son objeto deesta revisión.

Se revisarán las PDR para el diagnóstico de faringoamigda-litis aguda (FAA), bronquiolitis y gripe.

PRUEBAS DE DETECCIÓN RÁPIDA PARA STREPTOCOCCUS PYOGENESO ESTREPTOCOCO BETAHEMOLÍTICO GRUPO A EN FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Las PDR en la FAA se utilizan para confirmar la infección porStreptococcus pyogenes o estreptococo betahemolíticogrupo A (EBHGA) y prescribir antibióticos rápidamente encaso de ser positivas sin necesidad de esperar al resultado delcultivo del exudado faríngeo, que es la prueba considerada dereferencia en el diagnóstico.

Estas PDR, de aplicación sencilla en cualquier consulta y ser-vicio de urgencias, se basan en la detección del carbohidratoespecífico del EBHGA, después de su extracción por métodosquímicos o enzimáticos, directamente del exudado faríngeo oamigdalar obtenido con torunda o hisopo. Se consigue realizarel diagnóstico en 15-60 minutos. Como inconvenientes de es-tos sistemas hay que precisar que no permiten el aislamiento yposterior estudio de la sensibilidad antibiótica de S. pyogenes,perdiendo así datos epidemiológicos muy importantes a la horade establecer tratamientos empíricos; tampoco son capacesde detectar la presencia de estreptococos betahemolíticos deotros grupos, como el C y G, también causantes de FAA.

En general, la especificidad de estas PDR2 oscila entre el 89y el 100%, por lo que su valor predictivo positivo (posibilidadde padecer una infección estreptocócica cuando el test espositivo) también es muy alto. Por el contrario, la sensibilidad2

es más baja y muy variable, oscilando entre el 77-98%. Portanto, una PDR negativa no excluye la infección, siendo reco-mendable realizar el cultivo. Las causas de su variable sensibi-lidad son múltiples3:

• La negatividad es más frecuente cuando el cultivo farin-goamigdalar contiene escasas colonias de EBHGA, he-cho que puede ocurrir en las siguientes situaciones:

– Escasa experiencia del personal sanitario responsablede realizar la toma de la muestra del exudado faringo-amigdalar.

USO RACIONAL DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS


M. I. GONZÁLEZ MARCOS1 Y B. ORDEN2

1 Pediatra. Centro de Salud Cerro del Aire. Majadahonda (Madrid)2 Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Centro de especialidades Argüelles (Madrid)

Pruebas de detección rápida para el diagnóstico.

Infecciones respiratorias

– Tomas de muestras dificultosas, con dilución de lamuestra por contaminación con la flora saprofita de lacavidad bucal.

– Paciente portador de S. pyogenes en el contexto deuna faringoamigdalitis vírica.

• La sensibilidad es baja cuando clínicamente es menosprobable que se trate de una FAA y viceversa; por tantodependerá de la selección del paciente y la época delaño en que se realice.

• La sensibilidad y la especificidad dependen en gran me-dida de la destreza y experiencia de las personas que re-alizan (necesidad de entrenamiento en la técnica) y leenel test (interpretación dudosa de los resultados)4.

• Algunos de estos test exhiben gran variabilidad intrín-seca, incluso cuando se realizan en las mismas condicio-nes y por la misma persona. Además suelen tener menorsensibilidad en la práctica clínica que la indicada por elfabricante.

Actualmente, existen los siguientes métodos de detección:

• Aglutinación de partículas de látex. Prácticamente endesuso por su baja sensibilidad.

• Enzimoinmunoanálisis (ELISA) e inmunocromatografía (IC).Son pruebas que ofrecen una buena especificidad (92,8-100%) y una sensibilidad que llega a ser de un 96%2. Sepuede disponer del resultado en menos de 20 minutos.

• Inmunoanálisis óptico (IAO). Prueba rápida más nove-dosa, más compleja técnicamente que las anteriores ycon algunas dificultades en su interpretación. La sensibi-lidad y especificidad oscilan entre un 77-98,9% y un 89-98,8%, respectivamente2. Los resultados se obtienen en5-20 minutos.

¿Cuándo están indicadas?

La mejor estrategia de actuación para mejorar la sensibili-dad de las pruebas de diagnóstico rápido de Streptococcuspyogenes es identificar bien, según datos epidemiológicos yclínicos, a los pacientes en quienes se van a utilizar.

No se realizaran en pacientes que cumplan alguno de lossiguientes criterios:

• Niños menores de 3 años.• Ssíntomas de tos, rinitis, diarrea o conjuntivitis. • Ausencia de ambiente epidémico de EBHGA.

En pacientes en quienes no se cumplan éstos y que presen-ten signos y síntomas de infección estreptocócica (apariciónbrusca, fiebre elevada, adenitis laterocervical, exudados amig-dalares, rash escarlatiniforme, etc.) se realizará PDR.

Otros criterios diagnósticos de infección estreptocócicason los propuestos por Centor y modificados por McIsaac5:

• Fiebre > 38,5 ºC.• Exudado amigdalar.• Adenopatía laterocervical anterior.

• Ausencia de síntomas de infección vírica (rinorrea, estor-nudos, lagrimeo, etc.).

Si el paciente presenta 2 o más criterios, debe estudiarsela presencia de S. pyogenes. Si no cumple ninguno, o sólouno, no es necesario practicar la PDR.

La realización de pruebas microbiológicas indiscriminada-mente a todos los pacientes que presentan algún síntoma fa-ríngeo (odinofagia sin fiebre, eritema, etc.) disminuye clara-mente el valor predictivo positivo, pues es posible lapositividad de la PDR en pacientes portadores asintomáticos.

En la tabla 1 se muestran los parámetros de validez de lasdistintas estrategias diagnósticas6.

¿Cómo se interpretan?

Basándonos en los datos de sensibilidad, especificidad,valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo(VPN), en pacientes que cumplen criterios clínico-epidemioló-gicos de FAA estreptocócica y tras realizar PDR:

• Resultado positivo: dada su alta especificidad y VPP, asu-mimos infección estreptocócica e iniciaremos tratamientoantibiótico sin necesidad de realizar cultivo faríngeo.

• Resultado negativo: en esta situación existe controversiaen la literatura. En el caso de sospecha clínica de FAA es-treptocócica con PDR negativas es aconsejable realizarcultivo de exudado faringoamigdalar para descartar to-talmente la etiología por S. pyogenes7; sin embargo,puede plantearse un interesante debate acerca de estapremisa, ya que dadas las cifras de sensibilidad de lasnuevas PDR, la baja incidencia actual, en nuestro país, defiebre reumática y a que no se encontraron diferenciassignificativas en la incidencia de complicaciones supura-das y no supuradas haciendo cultivo de exudado farín-geo tras una PDR negativa, no parece coste-efectivo con-firmar la ausencia de EBHGA por cultivo faríngeo8,9. Paraello el centro de salud ha de validar periódicamente la


Pruebas de detección rápida para el diagnóstico. Infecciones respiratorias • M. I. GONZÁLEZ MARCOS Y B. ORDEN

Tabla 1

SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALORES PREDICTIVOS POSITIVO Y NEGATIVO

DE LAS DIFERENTES ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS EN LA FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA

Test diagnóstico Especificidad(%)

Sensibilidad(%)

VPN(%)

VPP(%)

Diagnóstico clínico 84-92* 40-72* 26-45 90-97PDR: Látex 75-93 90-99 65-95 93-98ELISA, IC 75-96 97-99 86-96 94-99IAO 84-99 95-99 80-96 96-99Cultivo 97-100 100** 100 99-100

* Las cifras mayores son utilizando criterios de Centor. ** Es el «patrón oro». PDR: pruebas dedetección rápida; ELISA: enzimoinmunoanálisis; IC: inmunocromatografía; IAO: inmunoanálisisóptico; VPP: valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo (Calculados para prevalenciasde alrededor de 20% de estreptococo betahemolítico grupo A).

PDR que utiliza y realizar entrenamientos del personal enla técnica de recogida de muestras, la realización y la lec-tura de la PDR, para de este modo evaluar la necesidado no de realizar cultivo en los pacientes con resultado ne-gativo.

Desde el punto de vista práctico, en nuestro medio, parecemás fácil, en la mayoría de los centros de salud, la realizaciónde una prueba de detección antigénica rápida que la realiza-ción de un cultivo, contactando posteriormente con los pa-cientes cuando se disponga del resultado.

Desde el punto de vista epidemiológico, sería convenienterealizar periódicamente en cada centro de salud cultivos deexudados faríngeos para conocer los clones de S. pyogenescirculantes en cada período epidémico (cepas capsuladas, vi-rulentas, con superantígenos, etc.) y las modificaciones, siexisten, de la sensibilidad antibiótica del microorganismo, unainformación muy útil para establecer pautas de tratamientoantibiótico empírico.

PRUEBA DE DETECIÓN RÁPIDA PARA VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL

El virus respiratorio sincitial (VRS) es el principal agenteetiológico de la bronquiolitis en niños menores de 2 años. Esun virus ARN perteneciente a la familia Paramyxoviridae. Exis-ten dos subtipos de VRS, A y B, y las infecciones por VRS Ason más graves que las producidas por VRS B10. El diagnósticode la bronquiolitis es eminentemente clínico ya que el tipo deagente etiológico no modifica las decisiones terapéuticas.

Existen diferentes técnicas de PDR para identificar antíge-nos de VRS en muestras obtenidas por aspirado o lavado na-sofaríngeo:

• Inmunofluorescencia directa (IFD) con anticuerpos mono-clonales: se realiza únicamente en el laboratorio de mi-crobiología, con personal muy entrenado, necesitan deun tiempo de alrededor de 4 horas y tienen un rendi-miento muy cercano al del cultivo10.

• Enzimoinmunoanálisis (EIA), inmunocromatografía (IC) einmunoanálisis óptico (IAO). Pueden ser realizados en laconsulta o en los servicios de urgencias, se obtiene elresultado en 15-30 minutos y son fáciles de utilizar. Tie-nen una sensibilidad del 80-85% comparadas con IFD otécnicas moleculares de diagnóstico (PCR). La especifi-cidad (88-100%) disminuye mucho en periodos no epi-démicos10.

¿Cuándo están indicadas y cómo se interpretan?

Desde el punto de vista práctico asumimos que, en épocaepidémica (otoño-invierno), una bronquiolitis está causadapor VRS y la identificación del virus no cambiará la actitud te-rapéutica, por lo que las PDR no tendrían una indicación ge-neralizada. Existen pocos estudios que evalúen críticamente lautilidad clínica de los PDR en esta enfermedad11.

Las PDR para VRS en servicios de urgencias serían útilespara:

• Identificación y aislamiento de niños que van a ser ingre-sados; aunque no existen evidencias de que esta estra-tegia prevenga la trasmisión nosocomial del VRS12.

• En el estudio del lactante menor de 3 meses con fiebrey aspecto séptico. Los lactantes infectados con VRS pre-sentan un menor riesgo de padecer infección bacterianapotencialmente grave que los controles, por lo que laidentificación del VRS favorece la disminución del uso deantibióticos13.

TEST DE DETECCIÓN RÁPIDA DEL VIRUS DE LA GRIPE

La gripe es una infección viral causante de importante mor-bilidad respiratoria en niños pequeños, sobre todo en lactan-tes menores de 24 meses. Los virus influenza son virus ARNpertenecientes a la familia Ortomixoviridae y tienen una grandiversidad antigénica. Existen tres géneros de virus influenza:Influenzavirus A, B y C. Los virus influenza A y B son causan-tes de los brotes epidémicos, son los más extendidos y se cla-sifican en subtipos en función de las diferencias antigénicas desus 2 glicoproteínas de superficie: la hemaglutinina (HA) y laneuraminidasa (NA). Ambas glicoproteínas sufren mutacionesanuales y son responsables del comportamiento epidemioló-gico cambiante y la capacidad infectiva del virus.

El diagnóstico de esta enfermedad es habitualmente clí-nico, pero sus manifestaciones pueden ser indistinguibles deotras infecciones respiratorias, sobre todo en niños pequeños.

Un diagnóstico precoz de la infección por virus de la gripefacilitaría la implantación de medidas para limitar la transmi-sión viral. También permitiría la prescripción racional de fárma-cos antivirales en casos individuales, la disminución de pres-cripción empírica de antibióticos, del tiempo de estanciamedia en los servicios de urgencia, de la realización de prue-bas complementarias y de numerosas hospitalizaciones inne-cesarias14. La situación actual de pandemia por el nuevo virusde la gripe H1N1 ha puesto de manifiesto la necesidad deunas PDR con una sensibilidad elevada que permitan orientarel diagnostico y poner en marcha las medidas de control epi-demiológico y terapéuticas adecuadas.

Las pruebas de diagnóstico rápido de la infección por losvirus de la gripe son:

• Inmunofluorescencia directa (IFD). Sensibilidad 70-100%y especificidad 80-100%, VPP 85-94% y VPN 96-100%cuando se compara con el cultivo10 .

• Enzimoinmunoanálisis, inmunocromatografía e inmuno-análisis óptico. Existen diferentes PDR comercializados;la mayoría detectan infecciones por virus influenza A yB, pero ninguno permite diferenciar subtipos virales, nipermite distinguir entre gripe A estacional y gripe Apandémica (H1N1). Facilitan resultados en minutos ypueden realizarse en la consulta de atención primaria oen los servicios de urgencias. Tienen una sensibilidadentre el 57-90% y una especificidad entre el 65-99%; es-


M. I. GONZÁLEZ MARCOS Y B. ORDEN • Pruebas de detección rápida para el diagnóstico. Infecciones respiratorias

tas desviaciones son debidas a la edad de la poblaciónestudiada (adultos, niños o lactantes), el tipo y la cali-dad de la muestra utilizada y el tiempo transcurridodesde la presentación de los síntomas. En general, lasPDR para gripe están contraindicadas en pacientes consíntomas de más de 3 días de evolución, aunque pue-den ser una excepción los niños pequeños que eliminanmayor cantidad de virus y durante más tiempo. Debidoa la baja sensibilidad, los falsos negativos son el mayorproblema y el VPP disminuye cuando la prevalencia dela infección es baja10,15.

¿Cuándo están indicadas? ¿Cómo se interpretan?

Una PDR puede proporcionar información útil para latoma de decisiones en la consulta. Sin embargo, compren-der las limitaciones de estas pruebas es muy importantepara interpretar adecuadamente los resultados y adoptardecisiones clínicas.

Cuando los virus de la gripe circulan en una comunidad(época epidémica), una PDR con resultado positivo indica quela infección por el virus de la gripe es probable y nos orientaen su diagnóstico. Esta prueba no puede distinguir entre lasinfecciones provocadas por los virus de la nueva gripe A y losvirus de la gripe A estacional.

La realización de las PDR en lactantes con fiebre sin foco,en época epidémica, podría evitar la realización de otros es-tudios complementarios cuando se obtiene un resultado po-sitivo; siempre se ha de tener en cuenta que una PDR con re-sultado negativo no descarta la infección por virus de lagripe16.

En el caso de pacientes con elevada sospecha clínica degripe pero PDR negativa, si presentan factores de riesgo decomplicaciones o sintomatología grave, se debe valorarconfirmar el diagnóstico con cultivo o técnicas moleculares(RT-PCR).

El Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia(GT-PBE) de la Asociación Española de Pediatría, en su in-forme técnico sobre la gripe pandémica H1N1 (octubre 2009),en el capítulo sobre el diagnostico clínico y de laboratoriohace las siguientes recomendaciones17:

• El diagnóstico de gripe pandémica no puede efectuarsecon seguridad a partir de la sintomatología clínica. Enpresencia de síntomas gripales resulta fundamental cono-cer la epidemiología local en cada momento para esta-blecer el riesgo de infección de un paciente (Grado B; ni-vel de evidencia 2b).

• El diagnóstico de infección por virus de la nueva gripepandémica sólo puede establecerse por cultivo viral otécnicas de PCR. Desde el punto de vista clínico, la PCR-RT es la prueba más recomendada para la confirmacióndiagnóstica. No parece factible el uso generalizado deestas pruebas en el curso de una epidemia, por lo quedeben establecerse indicaciones por consenso basadasen niveles de riesgo (Grado recomendación B; nivel deevidencia 2b).

• Las pruebas de diagnóstico rápido son poco sensiblespara el diagnóstico de infección gripal y no permitendistinguir entre subtipos virales. Su especificidad es sufi-cientemente alta como para que sus resultados positivossean aceptables desde el punto de vista clínico. La con-firmación diagnóstica y en su caso la identificación delsubtipo viral requerirá el empleo de otras pruebas, cuyaindicación se valorará en función del interés epidemioló-gico o la gravedad del caso (Grado recomendación B; ni-vel de evidencia 2b).

• Se recomienda el empleo de muestras de exudado o as-pirado nasofaríngeo para la realización de pruebas diag-nósticas, aunque para las pruebas de diagnóstico rápidopodría ser preferible el exudado (Grado recomendaciónB; nivel evidencia 2b).

• No se recomienda el uso generalizado de pruebas dediagnóstico rápido para el manejo de pacientes con sos-pecha de gripe. Estas pruebas podrían resultar clínica-mente útiles en pacientes con alto riesgo de infección,potencialmente expuestos a procedimientos diagnósti-cos o terapéuticos o ingreso hospitalario, aunque no po-demos estimar su coste-efectividad (Grado recomenda-ción C; extrapolación nivel de evidencia 2b y 3b).

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M. I. GONZÁLEZ MARCOS Y B. ORDEN • Pruebas de detección rápida para el diagnóstico. Infecciones respiratorias


En la consulta de atención primaria (AP) nos encontramos conuna serie de lesiones cutáneas que por su frecuencia el pedia-tra debe saber identificar y tratar. Las más comunes son las ori-ginadas por distintos virus: papilomas, molluscum contagiosum,verrugas o el granuloma umbilical. Tras recordar las diferentes le-siones, nos centraremos en las técnicas para su tratamiento.

LESIONES CUTÁNEAS POR VIRUS

De todas las lesiones dermatológicas las producidas porvirus son extremadamente frecuentes en la infancia. Su preva-lencia se estima entre un 2 y un 5% de la población. Las másrelevantes aparecen recogidas en la tabla 1.

MEJORANDO LAS HABILIDADES EN...

R. GARCÍA MARTÍNEZ DE BARTOLOMÉ

EAP Valle de la Oliva. Majadahonda (Madrid)

Tratamiento de las lesiones dermatológicas frecuentes

en atención primaria

Tabla 1

LESIONES CUTÁNEAS VIRALES MÁS FRECUENTES EN EL NIÑO

Agente etiológico

Lesión Características clínicas Evolución Tratamiento

Poxvirus Molluscumcontagiosus

• Pápulas perladas de superficie lisa y centro umbilicado

• Pueda sufrir eccematización

• Regresión espontánea (4-6 meses)

• Diseminación porautoinoculación

• Abstención terapéutica• Crioterapia• Curetaje• Cantaridina• Imiquimod

Papiloma virus Verruga vulgar

• Pápula solitaria de superficie rugosa

• Localización preferente en dedos,manos y rodillas

• Indolora

• Resolución espontánea en 12-24 meses

• Diseminación porautoinoculación

• Ácido láctico-salicílico• Crioterapia

Verruga plana

• Pápula lisa y aplanada de coloramarillento-marronáceo

• Indolora

• Ídem • Ácido retinoico al 0,025%• Crioterapia

Verruga plantar

• Pápula hiperqueratósica que asienta en zonas de apoyo

• Interrumpe los dermatoglifos• Dolorosa al pellizcamiento

• Ídem • Ácido láctico-ácidosalicílico

• Crioterapia

Condiloma acuminado

• Pápulas blandas rosadas desuperficie áspera y rugosa

• En mucosa genital y oral

• Podoxifilino

En negrita, los tratamientos de preferencia.

A la hora de tratar estas lesiones, debemos tener en cuentasu carácter generalmente autolimitado (suelen curar en me-ses), aunque la posible cronicidad de las mismas y la capaci-dad de autoinoculación junto con la reprobación social, ha-cen que esta modalidad sea escasamente aceptada por lospadres.

Los posibles tratamientos abarcan, desde la abstención te-rapéutica, los tratamientos tópicos medicamentosos, a los qui-rúrgicos como la criocirugía o el curetaje. En la tabla 2 se de-tallan los principales tratamientos tópicos medicamentosos.

Consultadas las diferentas fuentes de información, noexiste un tratamiento universalmente aceptado para cada le-sión, y éste debe ser individualizado según la experiencia delprofesional y de las preferencias del paciente. La tabla 1 re-coge las posibles intervenciones y destaca en negrita las másrecomendadas.

Una vez consensuado el tratamiento a seguir, debemos:

• Asegurarnos de que la piel está sana. Si, como puedesuceder en los molluscum, la piel está eccematosa, debe-mos realizar un tratamiento tópico previo con corticoste-roides.

• Para minimizar el dolor podremos aplicar previamenteuna crema anestésica. Ésta es útil en lesiones como elmolluscum o las verrugas planas, pero resulta menos efi-caz en las lesiones hiperqueratósicas. Se detallan a con-tinuación las más utilizadas en nuestro medio:

– EMLA. Cada gramo contiene: lidocaína 25 mg y prilo-caína 25 mg. Se aplica en cura oclusiva una hora antes.

Puede producir metahemoglobinemia si se aplica enzonas extensas. Se puede utilizar desde el periodoneonatal y en la mucosa genital.

– Lidocaína tópica. El preparado más utilizado es encrema al 4% (lambdalina). Ha de utilizarse en zonas depiel intacta, no en mucosas, aplicándose media horaantes del proceso. No requiere oclusión, aunque éstaincrementa su eficacia. Está indicado a partir de 6años. Presenta riesgo de sensibilización. No está indi-cado si alergia a soja o cacahuetes (contiene lecitinade soja).

TÉCNICA DE CRIOCIRUGÍA

Consiste en la eliminación de ciertas lesiones mediante laaplicación de frío a temperaturas bajo cero.

La aplicación de frío durante un tiempo y una profundidadadecuados produce necrosis tisular y vascular y eliminaciónde la lesión. Esta técnica requiere de un diagnóstico previopreciso, ya que la lesión se destruye y no es susceptible deestudio anatomopatológico.

La lesión celular está condicionada por la congelación-descongelación. Cuantos más ciclos apliquemos, más necro-sis tisular se originará. El tiempo total de congelación-des-congelación es importante y específico para cada lesión(tabla 3).

La profundidad de la congelación es igual a la extensióndel halo de congelación perilesional.


R. GARCÍA MARTÍNEZ DE BARTOLOMÉ • Tratamiento de las lesiones dermatológicas frecuentes en atención primaria

Tabla 2

PRINCIPALES TRATAMIENTOS TÓPICOS MEDICAMENTOSOS

Producto Forma de aplicación Precauciones Lesión a tratar

Cantaridina0,7-0,9%

• Aplicar sólo en la lesión a tratar• Aclarar con agua 2-4 horas después• Repetir semanalmente hasta su curación

• Urente• No administrar en la cara

• Verruga periungueal

Imiquimod crema1-5%

• Aplicar 3 días en semana sólo en la lesión a tratar. Aclarar a las 6-10 horas

• Repetir semanalmente hasta la curación o hasta un máximo de 16 semanas

• Urente• Caro

• Verruga periungueal

Podofilotoxina solución al 0,5%

• Lavar la zona afectada con agua y jabón. Secar • Untar con aplicador y dejar actuar un máximo

de 4 horas y lavar• Repetir a la semana

• Muy urente• Debe ser aplicado por

personal sanitario

• Condiloma acuminado

Ácido láctico y salicílico: en solución o parches

• Aplicar la solución en cura oclusiva o el parchesobre la lesión por la noche después de la ducha.Retirar a las 12 horas. Limar la piel excedente

• Repetir la operación diariamente durante 3-4 semanas

• Se puede mantener la curaoclusiva más horas, pero se corre el riesgo dequemadura, especialmenteen las manos

• Verruga plantar• Verruga común

Ácido retinoico crema al 0,025%

• Aplicar por la noche en pequeña cantidad sólo en la lesión, evitando la administración en piel sana

• Fotosensible• Puede producir irritación

tras las primerasaplicaciones

• Verruga plana

Los dos agentes utilizados en crioterapia son el dimetiléter propano (DMEP) (Histo freezer R) y el nitrógeno liquido(NL).

• El DMEP es una mezcla de criógenos con capacidad paracongelar a –57ºC. Se almacena en recipientes de 150 ccde capacidad, con los que se pueden realizar unas 40 se-siones. Incluyen torundas de 2 tamaños diferentes. Re-sulta más caro que el NL. Está disponible en algunos cen-tros de salud.

• El NL se almacena en contenedores metálicos especialesa una temperatura de –196ºC. Se puede aplicar en pul-verización o con torunda de algodón, siendo esta últimala forma de aplicación en atención primaria (figura 1).

Material

• Nitrógeno líquido.• Torundas de algodón.• Algodón extra.• Envases de plástico (los empleados para recoger orina o

heces).• Gasas estériles.• Guantes.

Procedimiento (figura 2)

• Limpieza de la zona.• Reforzar la torunda con algodón extra, no demasiado

apretado. La punta de la torunda debe tener un tamañoligeramente inferior al de la lesión a tratar.

• Verter una cantidad de NL en un recipiente plástico.• Una vez impregnada la torunda, aplicar verticalmente so-

bre la lesión ejerciendo una ligera presión. Se debe man-tener aplicado hasta que la lesión adquiera un color blan-quecino. Se debe congelar la lesión y un halo perilesionalde unos 2-3 mm para asegurar la destrucción celular pordentro de estos márgenes (ver tabla 3). Hay que tener en


Tratamiento de las lesiones dermatológicas frecuentes en atención primaria • R. GARCÍA MARTÍNEZ DE BARTOLOMÉ

FIGURA 1. Material para criocirugía.

FIGURA 2. Técnica de criocirugía. A) Verruga vulgar. B) Inmersión del hisopo en nitrógeno líquido. C) Aplicación del hisopo sobre la piel. D) y E) Halo de congelación. F) Halo de descongelación.

A) B) C)

D) E) F)

cuenta que el NL se evapora rápidamente, por lo que latorunda debe rehumedecerse cada 10-30 segundos.

• Controlar el tiempo de congelación-descongelación: Eltiempo de congelación (TC) es aquel en el que la lesiónaparece homogéneamente blanquecina. El TC total es lasuma de los diferentes toques que han formado un haloblanquecino. El tiempo de descongelación (TD) es eltiempo que permanecen blanquecinos la lesión y el halo.La suma de todos los tiempos de descongelación nos da elTD total. Los TC y TD totales son diferentes para cada le-sión (tabla 3).

La duración total del proceso no suele exceder los 5 minutos.

Cuidados posteriores

Después de la cirugía no se requieren cuidados especialesni apósitos y la lesión puede ser lavada. El paciente debe serrevisado a las 2 semanas y, en caso de persistir la lesión,puede repetirse el procedimiento.

La secuela más frecuente de la criocirugía es la hipopig-mentación que puede durar varios meses y que suele ser tran-sitoria, aunque en pacientes de piel oscura deben valorarseotros tratamientos.

La crioterapia está indicada en el tratamiento de mollus-cum, verrugas vulgares y papilomas. No es el tratamiento deelección de las verrugas periungueales, pues, además de serun procedimiento marcadamente doloroso, puede afectar ala matriz ungueal y con ello la formación de la uña.

TÉCNICA DE CURETAJE

Con la técnica de curetaje se realiza exéresis de lesionessuperficiales, sobreelevadas o hiperqueratósicas que no afec-tan a todo el espesor de la piel.

Está indicada en la extirpación de molluscum y de verru-gas periungueales o tras la aplicación de queratolíticos en lasverrugas plantares.

Material

• Curetas estériles desechables con anillos de 4 y de 7 mi-límetros (figura 3). La cureta es un instrumento quirúr-

gico con borde afilado que permite extirpar pequeñaslesiones con mínimo traumatismo.

• Povidona yodada o clorhexidina.• Gasas estériles.• Guantes estériles.• Paño quirúrgico (opcional).

Técnica (figura 4)

• Desinfectar la piel con povidona yodada o clorhexidina. • Tensar la piel.• Tomar la cureta como un lápiz y aplicar el lado cortante

sobre la base de la lesión, realizando un movimiento rá-pido para extirpar la lesión de una sola pasada. Se puederepetir el proceso si quedan restos.

• Hacer hemostasia presionando la lesión con una gasa.• Colocar un apósito vaselinado.• La duración del procedimiento depende del número de

lesiones a curetar, pero no debe exceder los 10 minu-tos. Si el número de moluscos es elevado, se reco-mienda realizar el procedimiento en varias sesiones.



Tabla 3

TIEMPOS DE CONGELACIÓN-DESCONGELACIÓN EN EL TRATAMIENTO CON CRIOCIRUGÍA PARA LAS DISTINTAS LESIONES

Lesión Tiempo de congelación(seg)

Tiempo de descongelación(seg)

Halo perilesional(mm) Resultado cosmético

Verruga vulgar 10-30 30-40 2 BuenoVerruga plana 5-15 20-25 1-2 BuenoVerruga plantar 20-40 40-50 1-2 AceptableMolluscum 10-15 20-25 1-2 Excelente

FIGURA 3. Curetas de 4 y 7 mm.


Curas húmedas con pomada antiséptica (sulfadiazina argén-tica) hasta lograr reepitelización, que suele ocurrir en 10 días.

Los resultados estéticos son muy buenos si la selección dela lesión a intervenir es correcta.

En un estudio clínico controlado que compara el uso decantaridina, acido láctico y salicílico, imiquimod y curetaje enel tratamiento del molluscum, este último procedimiento fueconsiderado el más eficaz teniendo en cuenta el número de vi-sitas, el porcentaje de efectos adversos y la satisfacción de lospadres.

GRANULOMA UMBILICAL

Se origina por el exceso de tejido umbilical que persisteen la base del ombligo tras la caída del cordón, en las 2-3 se-manas postnatales (figura 5A). Se considera la causa más fre-cuente de tumoración umbilical. De forma pediculada, blandoy friable, su tamaño oscila entre los 3 y 10 mm. Es frecuentela emisión de líquido seroso o serosanguinolento.

Los posibles tratamientos van desde los conservadoreshasta los quirúrgicos. Clásicamente, la aplicación de nitratode plata se ha considerado el tratamiento de elección; no obs-tante, la probabilidad de producción de quemaduras comoefecto secundario ha dado lugar a otras alternativas más con-servadoras:

• Alcohol de 70º: tóquese con bastoncillo impregnado enalcohol, varias veces al día durante 2-3 semanas. En un



FIGURA 4. Técnica de curetaje. A) Molluscum. B) Limpieza con antiséptico. Tracción de la piel. C), D) y E) Afeitado de la lesión. F) Colocación de apósito vaselinado.

FIGURA 5. A) Granuloma umbilical. B) Resultado tras aplicación de nitrato de plata.

A)

A)

B)

B) C)

D) E) F)

un ensayo clínico controlado, la administración de alcoholen hisopo con cada cambio del pañal demostró que 2 decada 3 casos se resolvían en un plazo de 2-3 semanas.

• La cauterización con nitrato de plata sigue teniendo vi-gencia si, tras 2-3 semanas de tratamiento conservador,éste fracasa. Las posibles complicaciones –quemaduraso tatuajes de la piel sana circundante– pueden ser ob-viadas siguiendo la técnica correcta que detallamos acontinuación.

Material (figura 6)

• Gasas estériles.• Vaselina o parafina.• Nitrato de plata en varillas (Argenpal).

Técnica (figura 7)

• Limpiar la zona con suero fisiológico antes de la interven-ción y secarla bien.

• Aplicar vaselina o parafina alrededor de la zona a tratarpara evitar el contacto con el nitrato de plata.

• Aplicar el nitrato con varilla adecuada con toques exclu-sivamente sobre el granuloma.

• Enjugar suavemente.• Dejar secar durante un intervalo de 10 minutos aproxi-

madamente antes de poner el pañal para evitar exten-sión del producto a zonas no deseadas.


• Mantener la zona limpia y seca.• Revisar el ombligo a la semana. Puede ser necesario re-

petir el tratamiento cada semana, 2 o 3 veces.

El fracaso de la administración de nitrato plata debe cues-tionar el diagnóstico de granuloma umbilical.



FIGURA 6. Material para cauterización con nitrato de plata.

FIGURA 7. Técnica de cauterización con nitrato de plata. A) Limpiar con suero fisiológico y secar. B) y C) Aplicar vaselina alrededor de la lesión. D) y E) Contactar la varilla exclusivamente en el granuloma. F) Dejar secar para evitar la extensión de la plata.

A) B) C)

D) E) F)

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Antidepresivos y embarazo:una mala combinación


¿QUÉ HAY DE NUEVO EN PEDIATRÍADE ATENCIÓN PRIMARIA?

J. C. BUÑUEL ÁLVAREZ

Pediatra. Área Básica de Salud Girona-4 (Institut Català de la Salut)

Crisis aguda de asma que precisa tratamiento con corticoides sistémicos; el montelukast no es eficaz

El tratamiento de la crisis aguda de asma está bien es-tandarizado y protocolizado. Descansa sobre tres pilaresbásicos: oxígeno, beta-dos inhalados de duración corta ycorticoides sistémicos (CS)1. Estos últimos están indicadosen las crisis moderadas-graves y se sabe que el tratamien-to con CS reduce considerablemente la necesidad de in-greso hospitalario, sobre todo si se administran en la pri-mera hora tras el inicio de la crisis2. En los niños queprecisan tratamiento con CS durante la crisis, es precisomantener el mismo durante 3-7 días1.

Existen casos de «corticofobia» por parte de los padres,o bien preocupación por los posibles efectos de los CS enniños que han tenido que recibir múltiples tandas debidoa reagudizaciones asmáticas repetidas que así lo han re-querido. Por este motivo, Schuh et al. realizaron un ensayoclínico doble ciego y controlado con placebo para deter-minar si el montelukast podría ser una alternativa a los CSdurante los 5 días posteriores a la crisis3. El reclutamientode participantes se realizó en un servicio hospitalario deurgencias. Se consideraron elegibles todos los niños ma-yores de 2 años que presentaban una reagudización asmá-tica clasificada como leve-moderada según dos escalas clí-nicas (Pediatric Respiratory Assessment Measure <8puntos y Pulmonary Index <11 puntos). Se excluyeron ni-ños sin historia previa de episodios de sibilancias y trata-miento broncodilatador, pacientes que habían recibido, enlas 72 horas previas, más de una dosis oral de prednisolo-na o bien más de 250 µg/día de fluticasona inhalada o bienmontelukast en los 7 días previos. Los pacientes fueronasignados de forma aleatoria a dos grupos de tratamiento:grupo prednisona/prednisolona oral (n = 63) a 1 mg/kg

y día más placebo de montelukast y grupo montelukast(n = 67) a dosis de 4, 5 o 10 mg día. La duración de ambasintervenciones fue de 5 días. La variable de resultado prin-cipal fue el fracaso terapéutico (FT) definido como nuevaconsulta no programada en cualquier servicio sanitario de-bida a asma entre el momento del alta en el servicio de ur-gencias y 8 días después. Para ello se realizó un segui-miento telefónico de los participantes. Mientras que en elgrupo que recibió CS el porcentaje de FT fue del 7,9%, enel grupo que recibió montelukast fue del 22,4% (incremen-to absoluto del riesgo: 14,5% intervalo de confianza del95% [IC 95%] de la diferencia de porcentajes: –26,5% a–2,4%). Los resultados son concluyentes y demuestran lasuperioridad de los CS sobre montelukast para el trata-miento ambulatorio de los niños que han padecido unacrisis aguda de asma que ha precisado tratamiento corti-coideo en el servicio de urgencias hospitalario para su ade-cuado control. En todo niño que presente reagudizacionesasmáticas frecuentes tributarias de tratamiento con CS esrecomendable revisar el tratamiento farmacológico de fon-do según las guías de práctica clínica vigentes4,5 y revisar,asimismo, su exposición a alergenos ambientales.

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Antidepresivos y embarazo: una mala combinación • J. C. BUÑUEL ÁLVAREZ

Displasia de desarrollo de cadera leve: la conducta expectante con control ecográfico podría ser útil para evitar tratamientos ortopédicos innecesarios

La displasia evolutiva de la cadera (DEC) incluye desdela luxación (dislocación franca), la subluxación (dislocaciónparcial) y la inestabilidad o luxabilidad (la cabeza entra ysale del cotilo), hasta una serie de anomalías radiológicasque indican presencia de displasia acetabular1. El trata-miento ortopédico de la DEC es muy eficaz, tanto máscuanto más precoz sea el diagnóstico, consistiendo en lacolocación de una férula que mantenga las caderas enflexión y abducción permanente. El tratamiento puededurar varios meses1.

Una posible complicación del tratamiento ortopédicoes la necrosis aséptica de la cabeza femoral. Este hecho,junto con la sospecha de que muchas DEC leves puedenevolucionar espontáneamente hacia la resolución, hacepertinente la evaluación de otras estrategias de manejodiagnóstico y terapéutico de la DEC.

Rosendahl et al. compararon, mediante un ensayo clí-nico con evaluación ciega del radiólogo encargado de re-alizar las ecografías, 2 estrategias de actuación ante laDEC leve diagnosticada durante los 3 primeros días de viday confirmada ecográficamente (ángulo alfa entre 43º-49º):tratamiento ortopédico inmediato durante 6 semanas(grupo 1, n = 64) con férula de abducción o vigilancia ex-pectante (grupo 2, n = 64) con control ecográfico a las 6semanas, 3, 6 meses y radiológico a los 12 meses2. En to-dos los controles los radiólogos desconocían a qué grupode intervención estaba asignado el niño. En todos los ni-ños se efectuaron los mismos controles radiológicos. En

el grupo 2, 13 niños iniciaron tratamiento ortopédico porpresentar signos ecográficos de DEC a las 12 semanas,otros 12 lo iniciaron a los 3 meses y 5 más a los 6 meses. Alos 12 meses, todos los niños de ambos grupos no preci-saron tratamiento ortopédico alguno y no existieron dife-rencias estadísticamente significativas ni clínicamente im-portantes en las mediciones radiológicas realizadas. Estosresultados ponen de manifiesto que, si bien el 46,8% delos lactantes del grupo 2 precisaron férula de abducción,dicho tratamiento pudo ser evitado en el 53,2% restante.Por tanto, en niños con DEC leve diagnosticados durantelos 3 primeros meses de vida una actitud de vigilancia ex-pectante puede evitar tratamientos ortopédicos innecesa-rios con el consiguiente ahorro de molestias para el lac-tante y sus padres, disminuyendo también el riesgo deyatrogenia (necrosis aséptica de cabeza femoral) que pue-de asociarse al uso de férulas de abducción.

BIBLIOGRAFÍA

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Valoración nutricional antropométrica y prevención

de la obesidad

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

M. GRAULLERA MILLÁS

Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud Fuente de San Luis (Valencia)

Cada día, los pediatras que trabajamos en atención pri-maria nos enfrentamos con mayor frecuencia al problema dela obesidad infantil. Una mayor sensibilización ante esta pa-tología por parte de los profesionales sanitarios y por partede la sociedad podría justificar este incremento pero, porotra parte, es una realidad que la obesidad infantil está au-mentando en los últimos años. Numerosos estudios realiza-dos en nuestro país lo demuestran1,2, describiéndose tam-bién esta tendencia en Europa y Estados Unidos1,3.

Según el estudio EnKid1 (2004), la obesidad infantil secifra en una prevalencia del 13,9% y el sobrepeso en el12,4%, variando en función de la edad, sexo y nivel socio-económico, siendo más frecuente en varones y en edadesmás jóvenes (de 2 a 10 años). La prevalencia global de exce-so de peso (obesidad y sobrepeso) es del 26,3%. Se descri-ben diferencias regionales siendo mayor en Canarias y Anda-lucía y menor en el Norte y zona mediterránea.

El correcto diagnóstico de la obesidad nos va a permitirun mejor seguimiento individual del paciente y, epidemioló-gicamente, facilitará la comparación entre poblaciones y elseguimiento de la evolución secular.

Como pediatras tenemos objetivos claros que cumplir res-pecto a este problema:

• Detectar a aquellos niños de riesgo por factores perso-nales, ambientales y culturales, para promover cambiosen aquellas conductas y creencias que puedan derivaren obesidad.

• Detectar precozmente a los niños que ya tienen un pro-blema de exceso de peso.

• Realizar un correcto diagnóstico de obesidad de formaque no estigmaticemos a niños que no son obesos y fa-cilitemos la sensibilización del niño y su familia cuandosí lo son.

• Instaurar un plan terapéutico y un seguimiento que nor-malice su situación con el fin de que no tenga repercu-siones en su vida actual y en la edad adulta.

Ante el objetivo del diagnóstico precoz surgen dudasprácticas que debemos aclarar:

• ¿Debemos realizar una búsqueda activa de la obesidado actuar según la demanda de los padres o del propioniño? ¿No estaremos sobredimensionando la obesidadinfantil y generando un problema en un niño que novive como tal su exceso de peso? ¿Es necesario realizarun cribado poblacional?

• ¿Cuándo podemos considerar que un niño tiene riesgode desarrollar obesidad?

• ¿Cómo realizar un diagnóstico correcto? ¿Cómo hacerla valoración nutricional? ¿Qué herramientas diagnósti-cas pueden ser aplicables en nuestras consultas? ¿Quécriterios diagnósticos y tablas de referencia elegir?

La identificación de los niños de riesgo precisa que losprofesionales desarrollemos una especial sensibilización anteesta patología de forma que no releguemos la búsqueda deeste diagnóstico al momento de los controles de salud y seacualquier acercamiento del niño y su familia a nuestra con-sulta una buena ocasión para hacerlo. Aunque no existenevidencias suficientes de la efectividad del cribado universal,dada la importancia del problema que queremos prevenir,esta medida está plenamente justificada. Las recomendacio-nes respecto a la realización del cribado tienen una califica-ción I4.

Se consideran factores de riesgo para el desarrollo deobesidad el nivel socioeconómico bajo, vivir en medio rural,obesidad en los padres, etnia, sedentarismo, dieta inadecua-da, macrosomía al nacimiento, precocidad del rebote adipo-so antes de los 5 años de edad así como el bajo peso al na-cimiento asociado a un rápido incremento del mismo en losprimeros años (nivel de evidencia II-2). Un incremento anual≥2 unidades de índice de masa corporal (IMC) identifica unrápido incremento en la grasa corporal de niños y adoles-centes (nivel de evidencia III). En la mayoría de los casos secombinan factores genéticos y estilos de vida de riesgo1,4.

La valoración nutricional del niño es fundamental, perono la única clave del diagnóstico. Llegaremos a él necesa-riamente a través de la anamnesis exhaustiva de la historiapersonal y familiar, curva de crecimiento, encuesta dietéti-ca, actividad física y exploración general, apoyándonos en

pruebas complementarias sólo en aquellos casos que lo re-quieran5,6.

Para la valoración nutricional necesitamos herramientasfiables y prácticas que se adecuen a nuestros recursos y tiem-pos de consulta. Tradicionalmente, en la práctica diaria, sehan utilizado las medidas antropométricas y sus relaciones:peso-talla, medición de pliegues, perímetros y el IMC, dadoque son métodos estandarizados, sencillos de aplicar, eco-nómicos y accesibles. Sus desventajas son la variabilidad in-ter e intraobservador, no detectar con exactitud las variacio-nes ocurridas en pequeños intervalos de tiempo e informarde variaciones globales del peso y no de la diferente com-posición de masa grasa y muscular5-7.

El IMC es la determinación antropométrica más amplia-mente utilizada ya que es un método práctico de cribado delexceso de peso que nos da información sobre los cambiosque se producen en el paciente, simplificando su seguimien-to y facilitando la sensibilización y adhesión al tratamiento.Tiene una especificidad alta con sensibilidad baja para iden-tificar exceso de masa grasa, de forma que no discrimina sisus incrementos corresponden a un aumento de la masa gra-sa o de la masa magra, pudiendo interpretar las variacionesque se producen a lo largo del crecimiento del niño como unincremento de adiposidad (sobrepeso u obesidad), en vezde relacionarlo con el desarrollo muscular y la constituciónatlética. Este hecho puede llevar a diagnosticar por excesoel sobrepeso en los niños, pero en las niñas ocurre el efectocontrario: el IMC puede subestimar la cantidad de masa gra-sa corporal y la situación de exceso de peso5-8. A pesar deestas desventajas, el IMC sigue siendo el método más reco-mendable para el cribado y seguimiento del paciente asícomo para la valoración y comparación de poblaciones (nivelde evidencia II)4,6,7.

Ante el dilema de con qué criterios diagnósticos y tablasde referencia valorar el IMC, los estudios españoles que com-paran diferentes percentiles y puntos de corte observan que,aplicando los criterios internacionales se infradiagnostica ose sobredimensiona el diagnóstico de la obesidad y del so-brepeso en relación a las referencias nacionales. La conclu-sión es que las tablas de percentiles determinadas para unapoblación son menos específicas pero más sensibles y de-tectan la obesidad con mayor precisión que las referencia in-ternacionales. Para conocer la magnitud del problema de laobesidad en un país y compararlo con otras poblaciones se-ría aconsejable definir, consensuar y utilizar criterios interna-cionales1,2,7.

Aunque existen diferentes estudios y percentiles publica-dos en España, se recomienda utilizar las curvas y tablas decrecimiento del estudio semilongitudinal de Hernández et al.(1988) para el diagnóstico en la infancia y adolescencia. Parael diagnóstico de sobrepeso, el IMC debe ser igual o supe-rior al percentil (Pc) 90 e inferior al Pc 97, y para el diagnós-tico de obesidad, el IMC debe ser igual o superior al Pc 97,siempre referidos a la edad y sexo4,6.

Cuando detectemos un niño con IMC elevado hay que re-cordar que las variaciones del IMC no reflejan con precisiónel estado nutricional del paciente y que sólo significan exce-so de peso. En estos casos, es preciso completar el estudiocon la valoración de la composición corporal en cuanto a ta-

maño y distribución de los diferentes componentes, paradiscriminar si se trata de un exceso de grasa (obesidad) o demasa magra (constitución atlética)6. Determinar la composi-ción corporal en términos de «porcentaje de masa grasa» y«masa libre de grasa», permite aproximarnos mejor al diag-nóstico de obesidad en el niño ya identificado por exceso depeso. La utilización de métodos de valoración basados en unmodelo bicompartimental, aunque simplifica mucho la com-posición corporal y puede dar errores, imprecisiones y ses-gos en la población pediátrica, puede ser suficiente y deelección en atención primaria. La masa libre de grasa se re-fiere a la masa magra junto con los componentes no grasosdel tejido adiposo. El compartimento corporal identificadocomo masa grasa y su porcentaje, cuando está aumentado,constituye un indicador fiable de obesidad2,5,7.

El método antropométrico de valoración de la composi-ción corporal es el habitualmente utilizado, ya que no es in-vasivo, pero su obtención en la consulta no está exento dedificultades. Se basa en determinar los cuatro pliegues (bici-pital, tricipital, subescapular y suprailiaco) y establecer susrelación a través de diferentes ecuaciones con las que se ob-tiene la densidad corporal total, la masa grasa, el porcentajede masa grasa y la masa libre de grasa. Sus principales des-ventajas son la diversidad de ecuaciones posibles a utilizar,el tiempo que requiere obtener el valor medio de tres medi-ciones de cada pliegue, la dificultad de la variabilidad y cali-bración del aparato y las variaciones inter e intraobserva-dor2,5,7.

La determinación de la composición corporal a través delanálisis de la bioimpedanciometría eléctrica (BIA) es definidacomo un método fácil, seguro, de coste bajo, rápido, repro-ducible, con escaso error intra e interobservador, aplicableen la clínica diaria y con alta fiabilidad8,9. Según estas refe-rencias, la utilización de monitores de composición corporalen las consultas de atención primaria podría estar justificadaya que obtendríamos mejor diagnóstico y en menor tiempo.El problema de la alta demanda en nuestras consultas y laposibilidad de un diagnóstico incorrecto de la obesidad, pordefecto o exceso, nos obliga a explorar la rentabilidad deeste método.

La impedancia mide la oposición al paso de la corrienteeléctrica por parte de los tejidos biológicos, según su dife-rente conductibilidad, siendo ésta alta en el tejido graso ymás baja en el tejido magro. Se utiliza para ello una corrientealterna de 500µA y frecuencia de 50kHz, cuya intensidad noes detectable por el niño, aplicada a través de unos sensorescutáneos que pueden variar en su localización según el tipode monitor que se utilice. Este valor de la impedancia com-binado con otras variables como edad, sexo, peso y talla, seintegran en diferentes ecuaciones que dan como resultadoel conocimiento de la composición corporal a partir del valordel agua corporal total y, derivando de éste, el porcentajede masa grasa (%MG)8,9. La BIA no sustituye la valoración an-tropométrica por IMC, pero la complementa.

La relación entre variables antropométricas y BIA está am-pliamente estudiada. Las mediciones obtenidas por BIA mi-den con más fiabilidad el compartimento libre de grasa, ob-teniendo datos de adiposidad más seguros que losdeducidos a través de los pliegues2,8,9. Tiene correlación ade-


Valoración nutricional antropométrica y prevención de la obesidad • M. GRAULLERA MILLÁS

cuada con otras técnicas consideradas gold standard, perode más difícil aplicabilidad en clínica, como las técnicas iso-tópicas, de imagen o densitometría. Los estudios comparati-vos entre estas técnicas indican niveles de acuerdo acepta-bles para recomendar la BIA en estudios nutricionales,teniendo en cuenta las diferencias individuales en cuanto aedad, sexo y distribución de la grasa, especialmente si traba-jamos con monitores bipolares9.

Los monitores bipolares, también llamados regionales,dan resultados que dependen de la distribución peculiar degrasa en hombres y mujeres, variando según si la localizaciónde la grasa es en el segmento superior o inferior del organis-mo. En cambio, los analizadores tetrapolares, dado que eva-lúan simultáneamente ambos segmentos, dan valores másindependientes de la localización de los depósitos grasos.Por tanto, las balanzas tipo báscula que recogen la informa-ción de la planta del pie donde se sitúan los electrodos, re-flejan mejor el acúmulo adiposo glúteo-femoral propio delsexo femenino, resultando una mayor correspondencia entreel porcentaje de masa grasa por monitor tipo báscula y an-tropometría en el sexo femenino. En los varones, donde lagrasa se deposita con preferencia en la región torácica-ab-dominal, los resultados de porcentaje de grasa con los bipo-lares de mano muestran mayor concordancia con el métodoantropométrico9.

Determinadas situaciones afectan a la reproducibilidadde las mediciones, por lo que existen unas normas de es-tandarización del método BIA en relación a la necesidad detemperatura constante, ayuno, reposo y micción previa5. Sehan publicado algunas modificaciones de forma que, evi-tando la ingesta y el ejercicio intenso en las 2 horas previas,sería suficiente. Se considera que ingestas líquidas menoresde 1 litro no producen variaciones detectables en el porcen-taje de masa grasa y no afectan el seguimiento de un mismosujeto5,9.

Las mediciones entre diferentes monitores no son compa-rables entre sí debido a las diferentes ecuaciones de cálculodel porcentaje de masa grasa integradas en el software decada monitor. La diferente ecuación interna, según se tratede monitores bi o tetrapolares y el uso de uni o multifre-cuencias, son aspectos que pueden afectar a la comparaciónde datos5,7,9.

Los trabajos publicados hacen referencia a estudios reali-zados con monitores de uso profesional, habitualmente te-trapolares y multifrecuencias, cuyo uso queda reservado alas consultas hospitalarias, dado que el alto coste del aparatoy la complejidad de sus determinaciones exceden las necesi-dades de una consulta de atención primaria.

Los monitores sencillos bipolares de uso no profesionalno suelen estar recomendados para las consultas médicas yaque no existen estudios de validación realizados con ellos,tienen una vida media más corta y no permiten la calibracióncomo los modelos más desarrollados5,9. Dado que la BIA esrápida y sencilla, el uso de un monitor de composición cor-poral puede ser de utilidad en la consulta pediátrica, dondeobtener un diagnóstico preciso y en el menor tiempo posiblecontribuirá a un mejor seguimiento de nuestros niños obesosy a no etiquetar erróneamente a aquellos que no lo son. Enla práctica diaria es aconsejable elegir un monitor sencillo,

tipo bipolar, que nos permita identificar y controlar mejor laevolución de nuestros pacientes, sabiendo que los resultadosobtenidos sólo nos servirán como referencia para el segui-miento de ese paciente concreto y no tendrán validez paraestudios epidemiológicos.

Un problema añadido a la morbilidad propia de la obesi-dad es que un porcentaje elevado de niños asocia un au-mento de la grasa visceral abdominal, lo cual incrementa laposibilidad del desarrollo, en edades tempranas, de un sín-drome metabólico y factores de riesgo cardiovascular. El pe-rímetro de cintura no mejora el IMC en el diagnóstico perolo complementa, ya que está considerado un mejor indicadorantropométrico de la obesidad abdominal y su medida serelaciona muy significativamente con la grasa intraabdominalperivisceral en niños y adolescentes obesos6,7,10.

Dadas las implicaciones de la obesidad central con estosfactores de riesgo, la medición de la cintura es útil y aconse-jable en el seguimiento de los niños obesos, como comple-mento a la valoración por IMC6,7,10. Esta medición presentadificultades ya que la obesidad hace difícil detectar los pun-tos óseos definidos clásicamente como de referencia. Parasubsanar este problema es preferible elegir métodos inde-pendientes de las referencias óseas, como puede ser la me-dición a nivel del ombligo.

En el caso de utilizar monitores bipolares tipo básculapara la valoración del porcentaje de masa grasa es aconse-jable complementarla con la medición del perímetro decintura, ya que estos modelos no diferencian la obesidadtroncular5,9.

Para concluir el tema podemos resumirlo en estos dospuntos:

• Nuestro objetivo como pediatras de atención primariano es definir con exactitud el contenido de grasa corpo-ral sino establecer, con confianza y seguridad, que unniño tiene un exceso de grasa en relación a los niños desu edad y por tanto un mayor riesgo de morbilidad,ayudando al paciente y a su familia a reconocer la im-portancia de establecer un plan terapéutico y la adhe-sión al mismo.

• Para la consecución de este objetivo, la valoración nu-tricional antropométrica a través del IMC como cribadopoblacional, complementada con la valoración de lacomposición corporal por porcentaje de masa grasamediante impedanciometría eléctrica y con la medicióndel perímetro de cintura como indicador de riesgo me-tabólico, son las herramientas más practicas y útiles quepodemos disponer en nuestras consultas.

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Valoración nutricional antropométrica y prevención de la obesidad • M. GRAULLERA MILLÁS


Derechos y deberes del tutor y del residente

PEDIATRAS TUTORES DE ATENCIÓN PRIMARIA

F. LEÓN VÁZQUEZ1, G. OLIVERA CAÑADAS2 Y A. BALLARÍN GONZÁLEZ3

1 Médico de Familia. Máster en Derecho Sanitario. Centro de Salud Pozuelo-San Juan de la Cruz. Servicio Madrileño de Salud2 Médico de Familia. Máster en Derecho Sanitario. Técnico de Salud. Servicio Madrileño de Salud

3 Centro de Salud Monterrozas y Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda. Servicio Madrileño de SaludGrupo Lex Artis. Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria

RESUMEN

La especial relación laboral del médico interno residente(MIR) con la institución en la que se forma genera una seriede derechos y deberes en el ámbito laboral, como un traba-jador más. Sin embargo, las obligaciones asistenciales de-ben supeditarse al cumplimiento de los objetivos formativosque le faciliten alcanzar la cualificación necesaria para obte-ner el título de médico especialista. El avance por el progra-ma formativo en sus diferentes modalidades de aprendizajedebe permitir la progresiva asunción de responsabilidades,siempre bajo alguna de las distintas formas de supervisión

por parte del tutor que tiene asignado o del resto de profe-sionales que prestan servicio a las unidades asistenciales. ElMIR será responsable jurídico de su actividad asistencial, jun-to con el médico que le supervisa, según el tipo de actividadrealizada. Los Reales Decretos 1146/2006 y 183/2008 reco-gen el conjunto de derechos y deberes de los MIR, que a suvez generan obligaciones y derechos de los tutores e institu-ciones docentes.

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE RESIDENCIA

La formación pregrado del médico requiere el comple-mento de una formación de postgrado, incluso para el ejer-cicio de la Medicina general/de familia. Así lo exige la UniónEuropea estipulando un periodo formativo mínimo de pos-tgrado previo al ejercicio en el sistema público de salud (Di-rectiva Comunitaria 93/16). Antes de la exigencia comunita-ria, España ya contemplaba desde los años setenta laformación postgraduada a través del sistema de médicos in-ternos residentes (MIR).

Ya en el Reglamento General para el Régimen de Gobier-no y Servicios de las Instituciones Sanitarias de la SeguridadSocial del 7 de junio de 1972 vienen apuntadas las principa-les características del sistema de residencia: «Son médicosresidentes (…) los facultativos (…) que precisan ampliar yprofundizar los aspectos teóricos y prácticos del área quecubre una especialidad, actuando durante un tiempo limita-do de práctica médica, programada y supervisada (…) paraadquirir de forma progresiva (...) responsabilidad crecienteen la práctica de la especialidad». Desde entonces ha sufri-do variaciones, si bien no en lo esencial. En el artículo 1 delvigente Real Decreto (RD) 183/2008, que desarrolla el art. 20de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación delas Profesiones Sanitarias (LOPS), se determinan y clasificanlas especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollandeterminados aspectos del sistema de formación sanitariaespecializada. Podemos leer que «el sistema de residenciaobligará a recibir una formación y a prestar un trabajo que

• El contrato del residente (MIR) tiene un doble carácter:laboral y formativo.

• El trabajo asistencial no puede ir en detrimento de laformación.

• El tutor debe acompañar el proceso formativo del MIR.

• El MIR tiene el derecho y el deber de estarsupervisado continuamente por un especialista.

• La supervisión no tiene que ser siempre directa ni depresencia física.

• El MIR tiene derecho a consultar en todo momento susdudas, y a no actuar si tiene dudas.

• El MIR asumirá responsabilidades progresivamentemayores.

• El MIR debe conocer su programa formativo yparticipar en la actividad docente, investigadora,asistencial y de gestión clínica.

• La responsabilidad jurídica del MIR varía en función deltipo de actividad que la genere (si está dentro de suactividad planificada o bien si hubo extralimitación).

PUNTOS CLAVE

permita al especialista en formación adquirir, en unidadesdocentes acreditadas, las competencias profesionales pro-pias de la especialidad que esté cursando mediante unapráctica profesional programada y supervisada, destinada aalcanzar de forma progresiva, según avance en su procesoformativo, los conocimientos, habilidades, actitudes y la res-ponsabilidad profesional necesaria para el ejercicio autóno-mo y eficiente de la especialidad». La naturaleza de este sis-tema de aprendizaje es de carácter mixto: teórica y práctica,siendo esta última la que conlleva la prestación de serviciosmédicos a los pacientes del centro docente.

Los elementos esenciales del sistema MIR han sido y son,por tanto:

• Actividad formativa del médico para alcanzar finalmen-te los conocimientos y habilidades propios de la espe-cialidad a la que aspira.

• Prestación de un trabajo de naturaleza asistencial en lasunidades docentes, análogo al de un profesional médi-co ya formado.

• Asunción progresiva de responsabilidades, cada vezmás próximas a las del especialista formado.

• Y actividad supervisada en todo momento por un espe-cialista y formado: el tutor.

DOBLE NATURALEZA JURÍDICA DEL CONTRATO DEL MÉDICO INTERNO RESIDENTE

El médico que se encuentra en este periodo formativo sesitúa en un limbo entre la mera posesión de un título acadé-mico (con una validez en discusión por la entrada en vigordel régimen de Bolonia) y la verdadera capacidad para elejercicio de su profesión. ¿A qué régimen jurídico debe so-meterse el MIR? ¿Qué «es» para la ley un médico residente?Las respuestas a estas preguntas se deducen del RD 1146/2006,de aspectos laborales, y del RD 183/2008, de aspectos for-mativos del MIR. De ellos emanan los derechos y obligacio-nes de los residentes, que generan a su vez unos deberes yderechos recíprocos de tutores e instituciones docentes don-de están prestando sus servicios (tablas 1 y 2).

La profesionalización de la figura del residente exige lacelebración del correspondiente contrato de trabajo, deacuerdo con la legislación específica. El vínculo del MIR conla institución hospitalaria u extrahospitalaria implica una se-rie de compromisos más allá de los puramente laborales decualquier otro contrato de trabajo. La naturaleza jurídica delcontrato del MIR es doble: por un lado tiene carácter docen-te (de donde surge su derecho y su deber a recibir una for-mación) y por otro lado carácter laboral, del que nace la obli-gación de realizar una determinada prestación asistencial.Los elementos que caracterizan esta doble naturaleza son in-separables, por lo que lo analizamos en conjunto.

La obligación asistencial por parte del MIR, es decir, la co-laboración en la prestación sanitaria, nunca puede ir en de-trimento de su formación. Se ha debatido si un centro sani-tario tiene la obligación de poder prescindir de sus médicos

residentes para su actividad asistencial diaria, pudiendo sus-tentarse en el trabajo de los médicos especialistas de planti-lla ya formados. En las situaciones de huelga de residentes,cuando no ha existido acuerdo sobre la fijación de serviciosmínimos, se discute si la autoridad gubernativa puede o nodesignar servicios mínimos cuando no existe acuerdo entreempleador y huelguistas, incluso la jurisprudencia ha sidocontradictoria. El Tribunal Supremo sentencia (STS 27-06-1994, RJ 1994/5194) que «durante el transcurso de una huel-ga se podrán imponer servicios mínimos que obliguen alMIR a realizar funciones de mera colaboración, no pudiendoen el desarrollo ordinario de su trabajo realizar funcionespropias de la especialidad para la que se preparan sin la su-pervisión del jefe de servicio. Tampoco podrá imponérseledurante una huelga la obligación de colaboración sin esa su-pervisión». Por tanto ni siquiera en huelga podrán desarrollarfunciones propias de la especialidad para la que se preparansin la supervisión de un jefe adjunto superior.

La obligación de formarse para adquirir habilidades y co-nocimientos propios de la especialidad, es decir, el compo-nente formativo del contrato, no significa que el contratosea exclusivamente docente; pero la ordenación del tiempode trabajo no puede perjudicar la formación, que no deberíaverse afectada por factores como la presión asistencial, la li-


Derechos y deberes del tutor y del residente • F. LEÓN VÁZQUEZ, G. OLIVERA CAÑADAS Y A. BALLARÍN GONZÁLEZ

Tabla 1

DERECHOS DEL MÉDICO INTERNO RESIDENTE

• Conocer el programa de formación de la especialidad• Que se le designe un tutor que le asista durante el desarrollode las actividades

• Recibir a través de una práctica profesional programada,supervisada y evaluada una formación teórico-práctica que le permita alcanzar conocimientos progresivamente

• Ser informado de las funciones, tareas y objetivos de launidad o centro donde se encuentra rotando

• Ejercer su profesión y desarrollar las actividades propias de la especialidad

• Conocer los profesionales de la plantilla que se encuentranpresentes en la unidad donde presta sus servicios y consultarlos y pedirles apoyo

• Participar en la actividad docente, investigadora, asistencial y de gestión clínica

• Registrar sus actividades en el libro del residente• Ser evaluado de forma objetiva, continuada y anual• Prorrogar su formación durante el tiempo y las condicionesfijadas

• Revisión de las evaluaciones anuales y finales• Estar representado en la Comisión Nacional de laEspecialidad y en las Comisiones de Docencia de los Centros

• Evaluar la organización y funcionamiento del centro a laactividad docente

• Recibir asistencia y protección de la entidad docente oservicios de salud en el ejercicio de su profesión

• Contar con la misma protección en materia de salud laboralque el resto de los trabajadores de la entidad donde preste sus servicios

• No ser desposeído de su plaza si no es por alguna de lascausas previstas legalmente

mitación de los recursos personales o la falta del tutor en unmomento concreto.

El derecho a formarse dentro de unidades docentes de-bidamente acreditadas, como señala detenidamente el RD183/2008. En él se desarrollan las funciones de las unidadesy órganos docentes de carácter colegiado, dedicando todoun capítulo a los órganos docentes de carácter unipersonal,especialmente el tutor de residentes. Compete al tutor pla-nificar y colaborar activamente en la adquisición de los co-nocimientos, habilidades y actitudes del residente a fin degarantizar el cumplimiento del programa formativo, siendoel responsable de la calidad del proceso de enseñanza delresidente. Para cumplir con su tarea debe mantener un con-tacto continuo con el residente, supervisando y favoreciendola adquisición de responsabilidad y de autonomía profesio-nal. Las funciones del médico tutor de residentes se recogenen la tabla 3. El residente tiene obligación de conocer suprograma formativo y a participar en la actividad docente,investigadora, asistencial y de gestión clínica de su unidad.

Como correlato de lo anterior, el residente tiene el dere-cho a ser supervisado por su tutor o profesional en quien de-legue para una actividad concreta. No es ésta una tarea querecaiga exclusivamente sobre él, aunque sí sea el máximoresponsable. Afecta además a otros especialistas ya forma-dos que desarrollan su labor asistencial en los dispositivosdel centro o unidad docente donde se encuentra ejerciendoel MIR, con los que el tutor tendrá que mantener contactopara marcar el itinerario docente de aprendizaje del MIR.

PRÁCTICA PROFESIONAL PROGRESIVA,PROGRAMADA Y SUPERVISADA

El proceso tutelado de adquisición de competencias yresponsabilidad se sustenta de manera concreta en el pro-grama formativo específico de la especialidad seleccionadapor el MIR, aprobado por el Ministerio de Educación y Cien-cia, a propuesta de la comisión nacional de la respectiva es-pecialidad, y ratificado por el Consejo Nacional de Especiali-dades. Para todas las especialidades, el RD 183/2008 dedicael capítulo V al deber de supervisión y responsabilidad pro-gresiva del residente.

El deber general de supervisión es la obligación de todoslos profesionales que prestan sus servicios en centros docen-tes, aunque no sean tutores, de supervisar a los residentes asu cargo, debiendo informar a los tutores del progreso delalumno (art. 14). De esta obligación nace el derecho del MIRa consultar cuantas cuestiones le generen dudas en relacióncon su práctica profesional y de atención al paciente, sin te-ner que tomar ninguna medida de la que no esté seguro(art. 15.4). A su vez, el MIR está obligado a someterse a lasindicaciones de los especialistas que presten servicios en losdistintos dispositivos, manteniendo la posibilidad de plante-arles las objeciones que pudieran surgir (art. 15.2).

La progresiva asunción de responsabilidad del MIR varia-rá a lo largo de su camino formativo y asistencial, desde lamera actuación propia de un licenciado en Medicina hasta larealización supervisada de actividades propias de un espe-cialista. Por ello debe existir una proporcionalidad entre lasupervisión y la asunción progresiva de responsabilidad, amedida que avanza en el programa formativo (art. 15.1). ElRD 183/2008 introduce un aspecto valorativo importante enel cual se presta especial atención a los residentes de primeraño, que tendrán una supervisión de presencia física (art.15.3) a cargo de profesionales que presten servicios en losdistintos dispositivos por los cuales esté rotando: «Los espe-cialistas visarán por escrito las altas, bajas y demás docu-mentos relativos a las actividades asistenciales en las que in-tervengan los residentes de primer año», con una supervisióndecreciente a partir del segundo año de residencia. Pero si-gue sin resolver la situación real de muchos servicios de ur-gencias, donde la supervisión tradicionalmente la llevan acabo residentes mayores. Para graduar dicha supervisión enel resto de tareas asistenciales y años de residencia, las uni-dades docentes deberían crear protocolos de actuación, re-lativos sobre todo a las áreas más críticas de la atención.

Existen diferentes formas de supervisión y de métodos deenseñanza aplicables en la formación, que a su vez pueden


F. LEÓN VÁZQUEZ, G. OLIVERA CAÑADAS Y A. BALLARÍN GONZÁLEZ • Derechos y deberes del tutor y del residente

Tabla 2

DEBERES DEL MÉDICO INTERNO RESIDENTE

• Realizar todo el programa de formación con dedicación a tiempo completo, sin compatibilizar con cualquier otraactividad

• Formarse siguiendo las instrucciones de su tutor y del personal sanitario y de los órganos unipersonales y colegiados de dirección y docentes

• Conocer y cumplir los reglamentos y normas defuncionamiento aplicables en las instituciones que integran la unidad docente

• Prestar personalmente los servicios y realizar las tareasasistenciales que establezca el correspondiente programa de formación y la organización funcional del centro

• Utilizar racionalmente los recursos en beneficio del paciente y evitar su uso ilegítimo para su propio provecho

Tabla 3

DEBERES DEL MÉDICO TUTOR DE RESIDENTES

• Dar a conocer la especialidad, ilusionar al residente yestimularlo para que asuma el proceso de aprendizaje

• Dirigir de forma cooperativa y orientar el aprendizaje,ayudándole a identificar cuáles son sus necesidades y cuáleslos objetivos que debe plantearse

• Supervisar la formación del MIR mediante la evaluacióncontinuada de las actividades y la identificación deactividades de mejora

• Constituirse en el referente, interlocutor y garante de losderechos del residente

• Hacer que el residente cumpla con sus deberes laborales yformativos, favoreciendo el autoaprendizaje, la asunciónprogresiva de responsabilidad y estimulando la autonomía desu formación

• Estimularle en la participación de actividades docentes einvestigadoras del centro

combinarse entre sí. Es posible que un buen método de ense-ñanza disminuya el número de reclamaciones y demandas ju-diciales hacia el médico residente. Sin duda, la piedra angularsobre la que descansa la formación es el aprendizaje de cam-po con pacientes, supervisado por un tutor con quien se com-parte trabajo y responsabilidad. El residente comienza con lamera observación directa e inactiva de lo que hace el tutor ysigue hasta la intervención tutorizada con presencia física delformador. Posteriormente podrá intervenir directamente sin lapresencia física del tutor, que se mantendrá disponible paraatender las consultas del residente o asumir la atención si la si-tuación lo requiere. Sin embargo, este método puede combi-narse con el autoaprendizaje basado en el estudio personal,las sesiones, simulaciones y talleres, aproximando al residentea situaciones reales, buscando un contexto práctico lo más si-milar posible donde aplicar el conocimiento adquirido y mini-mizando los riesgos sobres los pacientes reales.

El médico es responsable por sus actos y omisiones, cuan-do éstos generan un daño, tanto si es residente como si ya esespecialista. La responsabilidad legal del médico residentepor sus actos asistenciales es compartida parcialmente por sututor, o por los médicos implicados en la unidad asistencialdonde presta sus servicios, así como por la institución en laque presta sus servicios y se forma. Cuando el residente tra-baja y se forma en una institución dependiente de una Admi-nistración Pública generalmente se exige una responsabilidadpatrimonial de la Administración, que se ejerce directamentecontra el servicio sanitario y su seguro de responsabilidad.

El alcance de la responsabilidad progresiva dependerádel tipo de actos que hayan generado el daño por el cual elperjudicado exige una reparación.

• Por un lado existen actuaciones realizadas por el MIR alamparo de su título de licenciado en Medicina. Según laLey de Ordenación de Profesiones Sanitarias correspon-de a los facultativos «la indicación y realización de activi-dades dirigidas a la promoción y mantenimiento de lasalud, a la prevención de las enfermedades y al diagnós-tico, tratamiento y rehabilitación de los pacientes, asícomo al enjuiciamiento y pronóstico de los procesos ob-jeto de atención» (art. 6.2a). Ante este tipo de actuacio-nes más «elementales», se podría considerar que la res-ponsabilidad recae exclusivamente sobre el residente.Subsidiariamente, la responsabilidad económica podríarecaer sobre la institución que le contrató, según el prin-cipio de la culpa in vigilando (art. 1903 del Código Civil).

• Respecto a las actuaciones planificadas dentro de suprograma de formación, en las que a medida que avan-za en el programa adquiere una mayor cualificación,conllevan un incremento progresivo de su responsabili-dad, que en todo caso es compartida con el tutor quele supervisa. Se puede afirmar que la exigencia de res-ponsabilidad para un MIR de último año de formaciónserá prácticamente idéntica a la que correspondería aun especialista. La responsabilidad del residente es des-plazada en el momento en el que el tutor asume uncaso por su complejidad, sin perjuicio de que el MIRhaya podido incurrir con carácter previo o a la vez enuna actuación imprudente.

• En el caso en que el residente realice una actividad másallá de sus competencias y se extralimite sin contar conla debida supervisión (estando el tutor disponible), laresponsabilidad recaería sobre él, liberando de la mis-ma al tutor que no ha tenido la posibilidad de supervi-sarle. Otra cosa distinta ocurre con la actuación del MIRen una situación de urgencia, aun cuando se extralimi-tase, en cuyo caso es absolutamente legítima, tal comose establece en el art. 196 del Código Penal.

BIBLIOGRAFÍA

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2. González Pernía J, Herranz Catalán V. El acto médico y la respon-sabilidad profesional. En: Responsabilidad profesional del MIR.Documentos de opinión para atención primaria. Semergen, 2005.

3. Hidalgo Carballal A, González Pernía J. Particularidades de laformación especializada del médico en relación a la responsabi-lidad profesional. Actualidad de Derecho Sanitario, n.° 148, abril2008; pp. 318-323.

4. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profe-siones sanitarias.

5. Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del perso-nal estatutario de los servicios de salud

6. Reglamento General para el Régimen de Gobierno y Serviciosde las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social del 7 de ju-nio de 1972.

7. Real Decreto 127/1984, de 11 de enero, por el que se regula laformación médica especializada y la obtención del título de mé-dico especialista.

8. Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regulala relación laboral especial de residencia para la formación deespecialistas en Ciencias de la Salud.

9. Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determi-nan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y sedesarrollan determinados aspectos del sistema de formación sa-nitaria especializada.

10. Ricarte Díez JL, Martínez Carretero JM. Métodos de enseñanza yaprendizaje en el residente. En: Cabero Roura. Manual para tu-tores de MIR. Ed. Panamericana, 2008; pp. 103-114.

11. Santo González A. Las particularidades de la formación especia-lizada. En: Responsabilidad profesional del MIR. Documento deopinión de Semergen, 2005; pp. 28-40.

LECTURAS RECOMENDADAS

• Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula larelación laboral especial de residencia para la formación de espe-cialistas en Ciencias de la Salud.

• Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determi-nan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y sedesarrollan determinados aspectos del sistema de formación sani-taria especializada.

Ambos decretos en vigor rigen los aspectos principales de la espe-cial relación laboral del médico residente con la institución en que latrabaja y se forma simultáneamente. Recogen el tipo de contrato,régimen de evaluación y disciplinario, la relación con los tutores,con las unidades docentes, y el conjunto de derechos y deberes delos residentes. Para el lector muy ocupado, aconsejamos al menos lalectura de la exposición de motivos de ambas normas.


Derechos y deberes del tutor y del residente • F. LEÓN VÁZQUEZ, G. OLIVERA CAÑADAS Y A. BALLARÍN GONZÁLEZ


No toda masa cervical es una adenopatía:

serie de 4 casos clínicos

EL RINCÓN DEL RESIDENTE

A. MORIANO GUTIÉRREZ

Residente de Pediatría de 2.° año. Hospital Universitario La Fe (Valencia)

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

• Motivo de consulta. Paciente de 8 años de edad queconsulta por tumoración cervical que en la última sema-na ha aumentado de tamaño, afebril y asintomática entodo momento, salvo ligera odinofagia y dolor cervical.

• Antecedentes familiares y personales. Sin interés parael proceso actual.

• Exploración física. Todo normal, salvo orofaringe ligera-mente hiperémica y masa de localización laterocervicalizquierdo, tamaño de unos 4 cm, rodadera y dolorosa,con escasa movilidad y adenopatías asociadas de pe-queño tamaño a nivel cervical izquierdo y menos en elderecho.

Caso 2

• Motivo de consulta. Paciente de 7 años que consultapor tumoración cervical dolorosa con odinofagia y fiebree incremento del tamaño de la misma a pesar de trata-miento antibiótico desde hace 7 días.


• Exploración física. Todo normal, salvo orofaringe ligera-mente hiperémica sin exudados y región laterocervicalde consistencia dura, dolorosa a la palpación sin reac-ción eritematosa acompañante.

Caso 3

• Motivo de consulta. Paciente de 11 años que consultapor presentar adenopatía laterocervical derecha de 2 díasde evolución dolorosa sin fiebre y con tratamiento anti-biótico desde hace 1 día.


• Exploración física. Orofaringe congestiva con exudadopurulento a nivel de amígdala derecha, se palpa bordeesplénico sin hepatomegalia y tumefacción laterocervi-cal derecha de gran tamaño sin reacción inflamatoriasobre la piel adyacente.

Caso 4

• Motivo de consulta. Lactante de 4 meses que consulta porrechazo de tomas sin otra sintomatología acompañante.


• Exploración física. Todo normal, salvo que en fosa su-praclavicular izquierda aparece una lesión indurada, pe-trosa, que se extiende en región cervical y adherida aplanos profundos con adenopatías <1 cm acompañan-tes en dicha región.

• Ante un lactante con una masa cervical se deberealizar el diagnóstico diferencial entre tumoraciónadenopática (inflamatoria o neoplásica) o noadenopática (congénita o neoplásica).

• En los lactantes menores de un año, la posibilidad de que una masa cervical no sea una adenopatía esmayor que en otros rangos de edad pediátrica.

• El teratoma es el tumor congénito más frecuente en los primeros meses de vida y se presenta más en niñas.

• Es importante esperar a tener un diagnóstico definitivo para informar a los padres.

• Los exámenes de salud deben realizarse con unasistemática rigurosa y que integre la totalidad de la exploración clínica de los niños.

PUNTOS CLAVE

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y JUICIO CLÍNICO

Todos los casos fueron remitidos al hospital de referenciapara completar el estudio. La sospecha diagnóstica inicialfue de masa adenopática de etiología infecciosa y comoprueba complementaria inicial se solicitó una analítica conserología vírica y una ecografía cervical de la masa.

Caso 1

Aparece en el hemograma una leucocitosis con desvia-ción izquierda y aumento de reactantes de fase aguda. Loshallazgos ecográficos son sugestivos de quiste complicadodel 2.º arco branquial (figura 1).

Se programa ingreso para antibioterapia intravenosa quecubra gérmenes grampositivos y anaerobios. Buena evolu-ción clínica, con resolución de la complicación infecciosa;posteriormente requirió extirpación quirúrgica de la malfor-mación adyacente.

Caso 2

Hemograma con leucocitosis y desviación izquierda; en laecografía, dada la complejidad de la lesión, requiere de la re-alización de un TAC laterocervical para esclarecer el diagnós-tico. Aparece en la región laterocervical izquierda una zonade flemonización/abscesificación que desplaza la vía áreaasociada a una probable fístula del seno piriforme (figura 2).

Se programa ingreso para antibioterapia intravenosa quecubra gérmenes grampositivos y anaerobios. Buena evolu-ción clínica, resolución de la complicación infecciosa.

Se programa una vez resuelto el proceso agudo un estu-dio contrastado de vía aero-digestiva superior que confirmasospecha diagnóstica; requiere de cirugía correctora de lamalformación para evitar eventos similares en el futuro.

Caso 3

En el hemograma destacada una linfomonocitosis con lin-focitos activados en sangre periférica y una serología víricapositiva para el Ac VCA IgM del VEB con Ac heterófilos tam-bién positivos. Ecografía cervical, muestra un conglomeradoadenopático sin imagen sugestiva de complicación asociadaal proceso.

Se retiró el tratamiento antibiótico y se resolvió espontá-neamente.

Caso 4

Hemograma anodino; ecográficamente aparece una masacon contenido cálcico en su interior, por lo que se realiza unaradiografía de tórax apareciendo una lesión cervicomediastí-nica posterior, sugestiva de neuroblastoma (figura 3). Eco-


No toda masa cervical es una adenopatía: serie de 4 casos clínicos • A. MORIANO GUTIÉRREZ

FIGURA 1

FIGURA 3

FIGURA 2


A. MORIANO GUTIÉRREZ • No toda masa cervical es una adenopatía: serie de 4 casos clínicos

grafía abdominal normal. La paciente ingresa para estudio yse solicita una resonancia magnética (RMN) de la lesión y ca-tecolaminas en orina y otros marcadores tumorales de neu-roblastoma. Aparece en la RMN (figura 4) una lesión hetero-génea, cuyas características sugieren el diagnóstico deneuroblastoma paraespinal cervical izquierdo con afectaciónintracanal y extensión torácica paramediastínica izquierda;no obstante, se decide realizar un TAC cervical para estudioóseo. Es en el mismo donde se informa que la masa presen-ta características radiológicas de un teratoma y no de neuro-blastoma. La biopsia de la lesión da el diagnóstico definitivode teratoma maduro. Requiere de extirpación quirúrgica dela lesión sin otro tratamiento adicional.

DISCUSIÓN

Ante una masa cervical siempre se debe realizar el diag-nóstico diferencial entre tumoración adenopática (inflamatoriao neoplásica) o no adenopática (congénita o neoplásica)1,2.Para ello, aparte de una exhaustiva anamnesis y exploraciónclínica, son de mucha utilidad determinas exploraciones com-plementarias para llegar al diagnóstico definitivo.

En los niños la causa más frecuente de masa cervical es lapresencia de adenopatías de causa inflamatoria-infecciosa3.Normalmente suelen estar implicadas bacterias grampositi-vas o virus, pero a veces se involucran también agentes anae-robios. Si la sospecha diagnóstica es de masa congénita, lasdos más frecuentes son el quiste del conducto tirogloso y losquistes braquiales; ambas suelen acaecer en edad escolar yel tratamiento es fundamentalmente quirúrgico4. Otras ma-sas congénitas más frecuentes en edades más tempranasson el higroma quístico y el teratoma5. No obstante, la posi-bilidad de que se trate de una masa maligna siempre debedescartarse.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Hernández Encinas MA, Díez Estrada E. Adenopatías. Form ActPediatr Atem Prim 2008;1:22-26.

3. Swanson DS. Etiology and clinical manifestations of cervicallymphadenitis in children. Uptodate. Version 17.2. 01-05-2009.

4. Espinoza Colindres A. Quiste paratiroideo: diagnóstico diferen-cial de tumoración cervical. An Pediatr 2003;58:188-90.

5. Cárdenas Guerrero P. Teratoma congénito cervicofacial. Acta Pe-diatr Esp 2004;62.

FIGURA 4


La sutura mágica

ENTRE NOSOTROS

C. GARCÍA-REBOLLAR1 Y B. LÓPEZ GARCÍA2

1 Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud Calesas (Madrid)2 Farmacéutica

La mayoría de las heridas en los niños se producen en lacabeza y el mecanismo de lesión más frecuente es la aplica-ción de la fuerza bruta. Los objetivos del tratamiento de lasheridas son simples: evitar la infección de la herida, ayudaren la hemostasia y proporcionar una cicatriz estéticamenteaceptable. Actualmente, la mayoría de los estudios se cen-tran en el resultado estético de la cicatrización de la heridamás que en las tasas de infección, porque éstas siguen sien-do bajas, independientemente del tratamiento aplicado1.

Partimos de la base de que las heridas superficiales,como excoriaciones y rasguños, no necesitan cierre algunoy sí un buen lavado con agua y jabón, por más que acudandemandando atención urgente al centro de salud. Es habi-tual en la práctica del pediatra de atención primaria (al me-nos en mi caso, y no creo que sea la única) que las heridasde la cara que precisan sutura se deriven a un servicio hos-pitalario, con la buena intención de lograr una cicatriz lomás perfecta posible, a la vez que evitamos posibles con-flictos legales consecuencia de pobres resultados estéticos,que el niño nos recuerde como causantes de más dolor y,por qué no decirlo, para optimizar la gestión de nuestrotiempo, casi siempre escaso.

En 1949 se usó por primera vez el cianoacrilato2 como ad-hesivo tisular. Desde hace más de 20 años se emplea comosustituto excelente de puntos, grapas o cintas adhesivas paracerrar cortes sencillos. Por tanto, parece que ya va siendohora de que lo empleemos con más frecuencia en nuestrospacientes. Varios ensayos clínicos aleatorios en niños y adul-tos han demostrado que no hay diferencia significativa enlos resultados cuando los cortes y también las incisiones qui-rúrgicas se reparan con adhesivo tisular en comparación conel cierre estándar de la herida3,4. Tan sólo se ha observadouna tasa mayor de dehiscencia, pequeña pero estadística-mente significativa, con los adhesivos tisulares, a cambio deobtener mejores resultados cosméticos.

La mayoría de los adhesivos de tejidos son polímeros decianoacrilato, el mismo que utilizamos como superpegamen-to. Los más usados son el octil-2-cianoacrilato, comercializa-do bajo la marca Dermabond (Ethicon) y una mezcla de butily octil-2-cianocrilato, Liquiband Surgical S (MedLogic). Sepueden conservar a temperatura ambiente, ofrecen protec-ción bacteriana, siendo la unión más firme y más flexible conlos productos a base de octil-cianoacrilato. Es posible (aun-que no lo sepamos y esté caducándose) que dispongamos

de él en nuestro centro de trabajo, aunque no es fácil encon-trarlo en las farmacias.

El uso del pegamento ha demostrado tener ventajas po-tenciales en comparación con las suturas convencionales3,5,6:

• Aplicación menos dolorosa, sin necesidad de inyecciónde anestésico local.

• Facilidad de uso y rapidez en la intervención.• Resultados similares o mejores estéticamente a los 12 me-

ses de la reparación.• Barrera impermeable.• Propiedades antimicrobianas.• Mejor aceptación por los pacientes.• Consulta de seguimiento o para retirar la sutura inne-

cesarias.

Aunque el producto en sí es caro, si se compara con loscostes del material tradicional para la sutura, la segunda con-sulta para la extracción de puntos y el tiempo invertido porlos profesionales, probablemente resulte más barato5.

INDICACIONES

Las heridas punzantes, con aplastamiento, estrelladas ymordeduras no deben cerrarse con adhesivos tisulares. Tam-poco están indicados en mucosa oral o áreas húmedas (axi-las, periné), ni en las laceraciones del borde del labio ni líneadel cabello, que requieren más precisión en la sutura.

Las heridas en las que es adecuado el uso del pegamen-to son las que permiten una buena aproximación de los bor-des, sin tensión y no existen factores de riesgo de infección.El corte ideal es limpio, lineal y de menos de 5 cm de longi-tud, resultando muy eficaces y bien aceptadas en las heridasde cara y cuero cabelludo5 más atrás6. También se puede uti-lizar con seguridad en heridas más grandes en las que se ne-cesitarían puntos de sutura subcutáneos, con el objetivo dedisminuir la tensión de la herida y mejorar el resultado esté-tico1. Aunque no es recomendable para cortes de manos,pies y articulaciones, puede utilizarse si se inmovilizan, paraevitar que los movimientos repetitivos puedan romper launión adhesiva. No hay datos que confirmen que la suturacon pegamento evite la formación de cicatrices queloideas,pero tampoco de que las aumente6.


C. GARCÍA-REBOLLAR Y B. LÓPEZ GARCÍA • La sutura mágica

TÉCNICA

Después de la limpieza y la hemostasia completa, comoen cualquier otra herida, se aproximan los bordes, que de-ben estar perfectamente secos, con los dedos o pinzas. Elproducto debe impregnar la punta de espuma del aplicador,evitando el goteo. Con suavidad se aplica una película finaen los bordes, sin presionar hacia el fondo de la herida, paraevitar una reacción a cuerpo extraño que impida una cicatri-zación normal. Si esto ocurre, el adhesivo debe retirarse enmenos de 10 segundos con vaselina o ungüento antibióticoy volver a empezar. La primera capa se deja secar unos 30o 40 segundos, manteniendo juntos los bordes de la herida.Se repite el procedimiento 3 o 4 veces dibujando un óvaloalrededor de la herida, de unos 5-10 mm alrededor de la in-cisión, con lo que la fuerza de cierre aumenta al abarcar ma-yor superficie de piel. Las últimas capas suelen tomar mástiempo en secar que la primera. No se debe tocar la heridahasta que esté completamente seca, lo que puede llevarhasta 5 minutos.

Se debe advertir al paciente que notará un cierto calor.No son necesarios más apósitos, pues el adhesivo actúacomo un vendaje resistente al agua, permitiéndose la duchay el secado suave. El adhesivo se caerá cuando se renueve lacapa epitelial, generalmente en 5 o 10 días. Para eliminar losrestos de adhesivo podemos indicar algún ungüento antibió-tico o vaselina, pero hay que recordar que no se deben utili-zar en los primeros días ya que pueden abrir la herida.

COMPLICACIONES

La mayoría de las complicaciones se deben a la aplicaciónaccidental del pegamento rápido. Además de la presión paraseparar la zona cuando la adhesión es muy reciente, si el pe-gamento se ha secado se recomienda la aplicación de ace-tona o, como se ha mencionado antes, de vaselina o un un-

güento con antibiótico6. También un lavado prolongado conagua jabonosa tibia (no caliente) y/o de una mezcla de alco-hol y de agua pueden separar las superficies corporales acci-dentalmente pegadas7.

CONCLUSIONES

En resumen, la aplicación de pegamento es prácticamen-te indolora, rápida de aplicar, de resultados estéticos exce-lentes, si se usa adecuadamente y con unos requerimientosde habilidad técnica, destreza y conocimientos quirúrgicosmínimos. Preguntemos a nuestros pacientes si están dispues-tos a aceptar la idea de estar «pegados» con una sutura má-gica, mejor que «cosidos» con aguja e hilo y manos a la obra.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Coulthard P, Worthington H, Esposito M, van der Elst M, vanWaes OJF. Los adhesivos tisulares para el cierre de incisionesquirúrgicas. Cochrane Database Syst Rev 2004.

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7. Sweetman SC. Cyanoacrylate Adhesives. En: Martindale. Guíacompleta de consulta farmacoterapéutica, 3.ª ed. Barcelona:Pharma Editorial, 2008; p. 1767.

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