componente e salud ocupacional yseguridad …€¦ · hoja 1 de 1 subdireccion general fecha...

IIIIIIIII

COMPONENTE ESALUD OCUPACIONAL Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

IIIIIIIII

- - - - -~-- - •• - - - -- - -- -Hoja 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL u_.-"",u

Fecha DIRECCiÓN T~CNICA ~I OFICINA ASESORA ALCALDíA MAYOR

SUBDIRECCiÓN T~CNICADOGOTA o.e.

DO MM AA DESARRI8t~~~R9ANO

CONTRATO No.FORMATO No. 17 • AFILIACiÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

CONTRATO OBRA No. CONTRATISTACONTRATO INTERVENTORIA No. INTERVENTOR

OBJETO

FECHA:

.~,,~CONTRATISTA NOMBRE CEDULA EDAD CARGO RESIDENCIA ARP AFILIACiÓN o EPS AF ILlACION o AFP AFILlACION oNo. TELEFONO ULTIMO PAGO ULTIMO PAGO ULTIMO PAGO- - 1- -

12345

6

7

8

910 t11 ~

~1213

~~14 ~ . ~•

~(FlrmJl) (Firma) U(Nombre) (Nombre) :p"lma¡'Of AsI50r. de Ge$hÓn Amb.eotll Contratista de Obra Interventoría

l •••• COP¡I IntetVtntor

~2dl cop •• contratista ro.jrl copt. oepena.nc:a.t responuO'e a'l contrito r-

~~l'

Olfecclón de consulta Intranet/Publicaciones Gente IDU/Formatos/Of Gestión Ambiental STDOOO346

l 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - -Hoja 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL

Fecha DIRECCiÓN TÉCNICA [':I~m

I OFICINA ASESORA ALCALOIA MAYOR

SUBDIRECCiÓN TÉCNICA BOGOTA D.C.DO MM AA In •.t1tutoOE:SAAROL.LO URBANO

CONTRATO No.FORMATO No. 18 - PLAN DE ACCION PARA CONTROLAR RIESGOS


OBJETO

FECHA:

PRIORIZACIÓN DEL FACTOR DE RIESGO AACTIVIDAD PROPUESTA FECHA DE FECHA DE

RIESGO CONTROLAR EJECUCiÓNRESPONSABLE CUMP'LlMIENTO

SEGUIMIENTOOBSERVACIONES

1- -

(Firma) (Firma),,,umu••} ,"u."u ••}

Contratista de Obra Interventoría

IDirección de consulta Intranet/PublicaCiones Gente IDU/Formatos/Df Gestión Ambiental STDDOO346


Fecha DIRECCiÓN TÉCNICA ~~~OFICINA ASESORA ALCALDIA MAYOR

SUBDIRECCiÓN TÉCNICABOGOTA D.e.DO MM AA ln.dlU«»

DESARROLLO URBANO

CONTRATO No.FORMATO No. 19 - REGISTRO DE EXAMENES MEDICOS DE INGRESO, PERIODICOS y EGRESO


OBJETO

FECHA:

lUGAR DEEXAMENES

FECHA DECONTRATISTA NOMBRE CEDUlA EDAD CARGO TElEFONO FIRMA MEDICORESIDENCIA EXAMEN DE EXAMEN EXAMEN DE EXAMENINGRESO PERiÓDICO EGRESO

(Firma) (Firma)I',omo'e¡ \"U"'U"I


IDlrecc,ón de consulta Intranet/Publicaciones Gente IDU/Formatos/Of Gestión Ambiental STDOOO346

- - - - - - - - - •• - - - - - - - - -HOla 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL

.UC:~YOR

Fecha DIRECCiÓN rtcNICA

OFICINA ASESORA

DO MM AA SUBDIRECCiÓN rtcNICA OC:.AAn8t'C81UAIMNO

CONTRATO No.

FORMATO No. 20· CARACTERIZACiÓN DE LA ACCIDENTALIDAD


OBJETO

FECHA:

FECHANOMBRE

CEOULA CARGO OlAS DE DESCRIPCION DEL TIPO DEAGENTE DE LA LESION TIPO DE LESION PARTE DEL CUERPO

CAUSA BÁSICA CAUSA MEDIDAS DEACCIDENTADO INCAPACIDAD ACCIDENTE ACCIDENTE AFECTADA INMEDIATA INTERVENCION CUMPLIMIENTO

"-> (f_),~

~

i ~Contratista de Obra Interventorfa

Q-.- i~= ~

5TooOO346

II~IIIIIII

IIIIIIIII

Hoja 1 de 1 SUBDIRECCIONGENERAL 1.r\U;,Fecha DIRECCiÓNTÉCNICAI I OFICINAASESORA ~ n' ;) ALC:M?.lt.~~QR""

DO MM AA SUBDIRECCiÓNTÉCNICA ,-. ,,,," G ••sU:M8~RaANo

CONTRATO No. -OBJETO DEL CONTRATO

FORMATO No. 21 INVESTIGACiÓN DE ACCIDENTES

COMISION INVESTIGADORANOMBRE CARGO FIRMA

Contratista: jArea:Sitio Exacto del Accidente:Hora y Fecha del Evento: IFecha del Reporte:

LESION PERSONAL

O FATALIDAD O INCAPACITANTE O LESION MENOR

Nombre: Identificación:Edad: CarBo:Tiempo en la empresa: Tiempo en la labor:Numero de días en el sitio: Horas trabajadas en el tumo:Fecha del último entrenamiento: Tema de entrenamiento:Parte del cuerpo afectada:Naturaleza de la lesión:Que causo la lesión (Objeto, Equipo, sustancia)?Tipo de accidente:Clasificación del accidente:Días perdidos o cargados como resultado de la lesión:

DAÑO A LA PROPIEDADDerrame/Emisión I Parada Trabajos/Equipo I Fuego j Accidente de transito

Propiedad/Medio Ambiente Dañado:Descripción del daño:Ique causo la lesión (objeto, equipo, sustancia)?Estimado inicial del costo de la perdida:

ENTREVISTA TESTIGO:Nombre: ICedula: Telefono:Descripción:

Entrevista Accidentado:

Describa claramente como ocurrio el accidente:

Análisis de las causas: Detalle las causas inmediatas y del sistema que pudieron generar el accidente:(Utilice como guía la matriz de causas de accidentes anexa)

ecGlón de consulta InttanetlPubhcaoones Gente IDU/Formatos/Of GesttÓn Ambtental STDO·OO3 5

*~,....,,,"---.,;..#

o

Hoja 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL 111Fecha DIRECCiÓN TÉCNICAI I OFICINA ASESORA ALCALDIA MAYOR

SUBDIRECCiÓN TÉCNICA 8OGOI"AD.C.DO MM AA DESARJat't'&'6RIIANOCONCLUSIONES (Utilice un método sistemático para la identificación de causas)

PLAN DE ACCIONACCIONES PARA PREVENIR SU REPETICiÓN RESPONSABLE FECHA LíMITE FECHA EJECUCiÓN

p.....:a. "-na G.aán AnDnII

•• ccp¡.:~~--In___ •••••••••

OtAlCCl6n de consulta: IntrlnetlPublac:oones Gente IDU/FormatoslOf Gestión Ambiental STDO·OO305


~Fecha DIRECCiÓN TÉCNICAOFICINA ASESORA ALCALDIA MAYOR

SUBDIRECCiÓN TÉCNICABOCOTA D.C.

DD MM AA OCSARRI8tt¿'8~ROANO

CONTRATO No.FORMATO No. 22 - REPORTE DE INCIDENTES

CONTRATO OBRA No. CONTRATISTA

CONTRATO INTERVENTORIA No. INTERVENTOR

OBJETO

FECHA:

FECHA TR TC LUGAR NOMBRE AREA DESCRIPCION DEL HECHO MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS FECHA REPORTE

1-

TR: TRABAJO

TC:TERCEROS

(Firma) (Flrmfl)

\NOmo'"l \NomO'OI


J

DirecCIón de consulta Intranet/PublIcacIones Gente IDU/F()(matos/Of GestIón AmbIental STooOO346

I~

Hoja 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL lBFecha DIRECCiÓN TÉCNICA

I I OFICINA ASESORA AlCAlDIA MAYOR

SUBDIRECCiÓN TÉCNICABOGOTA D.C.

DD MM AA OESARR'8tt'8t~R8ANO

ICONTRATONo.

OBJETO DEL CONTRATO

II FORMATO No.23 - FORMATO INFORME MENSUAL DE ACCIDENTES DE TRABAJO

I No. DE No. DE ,,."'..,PERIODO TRABAJADORES HHT ACCIDENTES PERDIDOS O I.F. I.S. I.LI.

"AD~Ann~

111I

IIII HHT: Horas hombre trabajadas (No.trabajadores*días trabajados*horas trabajadas·incapacidades·permisos)

I I.F.: Indice de frecuencia: No. de accidentes/HHP'K

I.S.: Indice de severidad: No. días de perdidos ó Días cargados/HHT*K

I I.L.I :lndice de lesiones incapacitantes: IF*IS/lOOO

K: 1000000

I (Firma) (Firma)

(Nombre) (Nombre)

IContratista Interventoría

:Onllo.I:01. Asesor. de Gestión Ambiental

¡le,. COP" InterwnlOf'~2d. contratista13(1 copia· oepenoencl' r.SPQ(\SA04t ce( conUltO

IDirecCIón de consulta; IntraneVPubllcaclones Gente IDU/formatos/Of GestIón AmbIental STDO·()()305

IIr FloTa i efeT SUBDIRECCiÓN GENERAL 18Fecha DIRECCiÓN TÉCNICA

I r I OFICINA ASESORA ALCALDIA MAYOR

SUBDIRECCiÓN TÉCNICA BOGOTA D.C.DO MM AA DESARr:8t~~t3RBANO

CONTRATO No.

IIOBJETO DEL CONTRATO

IFORMATO NO.24 - REGISTRO DE INDUCCiÓN, CAPACITACiÓN Y ENTRENAMIENTO

I LUGAR Y FECHA:

NOMBRE DEL PROFESIONAL

IEMPRESA:

TEMA:

HORA DE INICIO: HORA DE TERMINACiÓN:

I TIPO

INDUCCiÓN D CAPACITACiÓN OCHARLA INFORMATIVA D ENTRENAMIENTO CJI OTRO CJ

NOMBRE IDENTIFICACiÓN CARGO COMPAÑíA FIRMA

IIIIII (F"rm) (Fj("")

I(Nombre) (Nombre)

Contratista Interventorí a"1:01. Ase)Of'l de Ge$tIOnAmbiental~I, InterventOf

I12tR. eop.l' contratista1-'(1 cop.a' aepenoenc.l' responsaOie oel contrito

Dorecclón de consulta: IntraneVPublocaclones Gente IDU/Formatos/Of GestIón AmbIental STOO·OO305

I

I~

I

,HOJA DE 11I

SU~I~I:;;I~I~~~EN~~:ALI FECHAII

OFICINA ASESORA

DD MM AA SUBDIRECCiÓN TÉCNICA••• n

I CONTRATO No. PERíODO EVALUADO A

ETO DEL CONTRATO

Ii

FORMATO No. 6 - LISTADO DE MAQUINARIA YIO EQUIPO

No. No. INTERNOMAQUINARIA Y/O EQUIPO CONTROL DE HORAS ~~IMIENTO I'Kt.Vt.N IVU

1 Modelo Tipo Referencia 1 Período Actual Acumu~ JJoHr. Actividades a efectuarII 1

, 2,

3,

¡ 4 I- I

5 Ii

6 I7 iI I

I

8

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9

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I 18I

19

II 20

"

No. INTERNO; Identificación exterior empleada por la Maquinaria, Equipos y/o Vehiculos vinculados al Proyecto.I MODELO: AM de fabricación. importación o repotenciación de la Maquinaria. EqUipo y/o Vehiculo.! NOTASJ REfERENCIA: Clasificación según la capacidad o especificaciones dados por la Marca o Fabricante de la Maquina, Equipos yl Vehículo.,

TIPO; Clasificación de la ",""'n,,',, EqUIpo o Vehículo, según el trabajo que desarrolla.

J (Firma)

(Nombre)

) InterventoríaI

! i lera copia: Interventoría

~ I~~:copia: ContratistaI copia; I responsable del contrato

DE

i~~~~J¡'",- DLlO O!3A ~,.

~ J)eousaaa ~)..$J<a'

AA

SUBDIRECCION GENERALDIRECCiÓN TÉCNICAOFICINA ASESORA

SUBDIRECCiÓN TÉCNICA

FECHA

lOO MM, I,CONTRATO No.

\ ¡OBJETO DEL CONTRATO

1~I'r~ 1

FORMATO No. 25 • LISTADO DE VEHíCULOS

PERíoDO EVALUADO A

VERIFlCACIONDEOPERATIVOS CONTROLDE KILOMTERAJE PROXIMOMANTENIMIENTO PREVENTIVO

I II i

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n 18

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11 20

NOTAS No, TlPU: ~niunto den exterior emp~e~~~defi~en la carroce:,a o e, traOal~ Que desarrolla una ~aQUina. Equipo o Vehículo_

i

I

(Firma)

(Nombre)

Interventoria

',.C__ '.

I -;

,-,, )

HOJA DE SUBDIRECCION GENERAL

ALCA~YOR

FECHA DIRECCiÓN TÉCNICAOFICINA ASESORA

DD AA SUBDIRECCiÓN TÉCNICA BOGOTAD.<.MMDFSARAI2/tlr8t~RBj NO

CONTRATO No. PERíoDO EVALUADO A

OBJETO DEL CONTRATO

I IFORMATO No. 26 - REGISTRO PREOPERACIONAl DE VEHíCULOS - HOJA DE VIDA

No. INTERNO IIt"'V uc.SEGURO No.: LICENCIA DE No.:vn ..,¡{rlll(l

MODELO OBLIGATORIO Vence: TRÁNSITO De:MARCA CERT. EMISIÓ No.: CERTIFICADO No.:

PLACAS REFERE CIA DE GASES Vence: DE CARGA Vence:~C.".I\"IV" "'"C.::II'''"\IIVUUe

Capacidad:r..:arrt\rQrí:a\

íTEM DE REVISiÓN VERIFICACiÓN Y OBSERVACIONES íTEM DE REVISiÓN I VERIFICACiÓN Y OBSERVACIONES

MOTOR ELEMENTOS DE SEGURIDADSistema de Ref"geraclón (Fugas) Llanta de repuesto Cantidad:~~-erru>

Equipo de CarreterafflllM'1:ll!t'om=me l~'"',''U e,"'.

Botiquín

Filtros de arre Extintor Capacidad:

Correas (Compresor, Hidr~ulico) Cantidad:

Nivel de Lub"cante Banderolas

TRANSMISiÓN y DIFERENCIAL Limpia parabrisas Cantidad:

Ruidos en TransmiSión Espejos retrovisores Cantidad:

1~~~~~sI7n el Diferencial Luces externas de carrocería"""T11r5TUTTT-'

Cintas señalizado ras reflectivas~~ , ySISTEMA HIDRÁULICO

Nivel de aceite le, "~ .,. "5"' J

SUSPENSiÓN I~."'''~'u ~"'''u" ~- '~5O' ITerminales y Bujes "5'

IMuelles Niveles de Aceite Hidr~ulico

Amortiguadores y Soportes Mandos de accionamientoBarra estabilizadora ESTADO GENERAL DE LA CARROCERíA

SISTEMA DE FRENOS Compuertas

Fugas (Tubería, Mangueras, Acopies) Estado general de la Carrocería'o~~e9Isloll ce loga'::l y

Estado general de Bujes

Estado general del Depósito y Nivel Ajustes generales de Apoyos y Pivotesdll~OS ce.tllle!!!>,

Alustes de sistemas electromecánicos

SISTEMA ELÉCTRICO Estado de la Carpa

~~~:';;Id~~;a batería OTROS

ILU "" "" , "'" ==Baliza y/o Banderolas

Motor de arranque

Alternador FOTOGRAFíASPito estándar

Pito de Reversa

DIRECCiÓNFugas (Tubería, Mangueras, Acopies)!rug,,>pUrT"""dj<

Bomba del Hidráulico -o'Barra estabilizadora y Terminales

Rodamientos y Ajuste

NEUMÁTICOS=-ueIaTTt~.ror~u,~d!>-,;raserd5 (caen ('700 'J es{

SISTEMA DE REFRIGERACiÓNRadiador

Fugas (Mangueras, Radiador, Tanque)

Nivel de ref"gerante

CABINAEstado general de asientos c . .- ... olimpieza general

Instrumentos de control

Vid"os en general

No. Puertas: Capacidad:

Latonerla y estado general de pintura

CONSTANCIA DE VERIFICACION y ACEPTACIONente registro de Ingreso preoperacional de Vehículos. se da constancia que el vehículo aceptado para ingresara al Proyecto, cumple a satisfacción cada uno de los ítem

TIPO: Conjunto de características que definen la carrocería o el trabajo que desarrolla una Maquina, Equipo o Vehículo.REFERENCIA: Clasificación según la capacidad o especificaciones dados por la Marca o Fabricante de la Maquina, EqUipos y/ Vehículo.

NOTAS No. INTERNO: Identificación exterior empleada por la Maquinaria, Equipo y/o Vehículos vinculados al Proyecto.MODELO: Año de fabricación, importación o re potenciación de la Maquinaria, Equipo y/o Vehículo.

CAPACIDAD: Capacidad estimada en No. de pasajeros o car¡;¡a a ser transportada.

(Firma)

(Nombre)

Interventoríalera copia: Interventoría2da copia: Contratista3ra copia: DependenCIa respons.able del contrato

PERíODO EVALUADO A

ITIPO DE CARGA

FORMATO No. 28 " TRASLADO DE CARGAS INDIVISIBLES, EXTRADIMENSIONADAS y10 EXTRAPESADAS" Registro Individual

No. CERTlFICACIONEXPEDIDA POR. S.T.T.:

Material

No. DE PROCEDIMIENTOINTERNO

Ancho(mt Oiámetm(mt.A1to(mt. targo (mt. Peso (Kg.

I I EMPRESA

NOMBRE

DIRECCION

TELÉFONOS

CIUDAD

PERSONARESPONSABLE

DATOS DEL TRASLADO

FECHA DELTRASLADO

HORA DELTRASLADO

DIRECCION DEDESTINO

No. P.M.T.ASOCIADO

"I

ITEM

ITIPO

I~.MARCA

J MODELO

iPLACA

Describa b<evemente el l a efectuar- Especificar si es con Transporte vehicular o es movilizado autónomamente entre frentes de obra.

VEHlcULO DE CARGA ESCOLTA DElANTERO ESCOLTA TRASERO

I

1

:

No. IVigencia

I

, CAP~~O: ::G:: INo. I I

~-V--igenci'~------------~---------------~!------------~I--------------~

:

I !

I- I

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,

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,..

II

I

(,I i

Ji¡

NOTAS

SEGURO

(" OBLIGATORIO

I CERTIFICADO

~- EMISION DE

I GASES

,c- ) ~LK,~,,~DE,

INo.

Vigencl.

No.

Vlgenci. I

II

I

POUZA R.C.E.

1

No

I IAVISOS DE

SEGURIDAD I i I 1~---UbiUC-+i6n-------------------------------------r------------------~----------------4

Vigencia

ILeyend.

CONDUCTOR i

LICENCIA DE I ,.....ri.CONDUCCION ~ __ -_,,_,v,,-+. ~

Nombre

No.

II

No. INTE~:;~ ~~~~:c~~n exterior e~p;I:a~: ~fir7an~:~~~::.í~~u~~~~j~~~~u~::~~O~~aud~s~la~~~~~~Uipo o Vehículo.MODElO: Mo de fabricación, importación o repotenciaci6n de la Maquinaria, E.quipo y/o Vehículo.

CAPACIDAD: Capacidad estimada en No. de pasajeros o carga a ser transportada.No. CERTIF. STI: No'. de Autorización para efectu~r el' Traslado de la carga. en caso de ser necesario.

:.:~~~~;:~:i~:::;~e~~r¡~eallzar los I y anexar la 1 requerida, tanto para el ranspone de carga como del Plan de ManejO de rafico, y someterlos a AprobaCien de la Secretaria de tránsito y Transporte, para luego ser

nRMA

(F¡rma)

(Nombre)

i

Inlervenloría

0_ ,,~l6l'\ll ~ OIIA~HOJA DE .,n.fit:'~.v"''''~ ~~_

FECHA DIRECCiÓN TÉCNICA ...•..;/. '" .... ..c'OFICINA ASESORA ,- ..1..- d/l'l __ ' ~YOR

DD MM AA SUBDIRECCiÓN TÉCNICA ,JURBANO

•• unllfAIU No. PERíoDO EVALUADO A1 "BJETO DEL (;UNTf!A

'-

II

FORMATO 27 IFICACIÓN ' •• ",,,,. 'DI", EQUIPO ,v •."írlll no:; (Registro In";';",,~I\

,,- No. INTERNO

,

iÚLTIMO MANTENIMIENTO EfECTUADOi

PLACA

1 ! I Kilometra¡ef

CONDICIONES o;a: Día: Día: o;a: Día: Ola: Día:I GENERALES B M NA 8 M NA B M NA B M NA B M N.A. B M N.A. B M NA

I1

Hor6meITc

Nombre del Operado,

Estado fiSlC( I i ie'

!EPF I I I

I INo. Interno I I I I,,

[Ext'ntor I ¡ ,'Frenos I ! I I ! [,---

! rr.:7~¡~:n I I ! I I I

1 SI~::~' LiqUloo I I I I I I

- j

E IDirecd6n I I I I I I IG

[Nivel Hidr~ulico I I 1 I I IU,-'Uantas I I I I I I: R

i IIOrugas I I I ID

A [unea reflectiva I I i I ID [Píto de Reversa I I I I'- [Espeios I I I II I

,1 I I~~~,~~~::e I I i II~~:~,~~"n I I I I I

-- 10tro: I I IE ¡Sistema de Luce, I I I I IS L

¡Banderola I i I II ÉS C [BalIza I I I IT T

IBaterfa (Niveles) ¡ I IE R

I MI [Encendido I I I tA C I

_1 O 'Otro: ! I1 estructura I I

II~~:~::.ae i t 1

I IEmbragueS I I I,

i~~::~ctura oe la I I'Cables y Poleas I

I I

e' 1 O I~:~:ura oe I I

IT i~:s,',.",,:,a ae I I

1,R I"SI, I I IOS

I~:~:~~'~,n II

,~, .rl, I I II

II

:Carpas I il I~:s,.~:: oe i I I

I~=~:',a I I I I I~ 'Otro:

I MANTENIMIENTO POR FUERZA MAYOR· '-UKK<\. fU {u<I<,-,-lurI DE FUGAS, AVERíAS Y NO ¡CUANDO HAYA LUGAR)

-Mantenimiento efectuado

I

ILucar de la repuilci6n

Tiempo de duraci6n

I

I Personal responubleII

I No. INTERNO: Identificación exterior empleada por la Maquinaria, Equipo y/o Vehículos vinculados al Proyecto.

NOTAS REfERENCIA: Clasif¡cación según la capacidad o especificaciones dados por la Marca o Fabricante de la Maquina, Equipos y/ Vehículo.

i--

ITIPO: Conjunto de características que definen la carrocería o el trabajo Que desarrolla una Maquina, Equipo o Vehículo.

II

I\

(Firma)

:, (Nombre)

II I nlervenloríaI lera copia: Interventoría

~~: ;;;;;;';; ~ntratlSta , resoonsable del contrato

~,1 HOJA DE

~U;I~';~~O~~tc~~~~L J~FECHA

'e OFICINA ASESORA

DD I MM AA SUBDIRECCiÓN TÉCNICA

\..V",ftA'v PERíoDO EVALUADO A'-1I OBJETO DEL

I

I Il

FORMATO No. 29 REGISTRO DE "D"~'~\..,mIENTO DE COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES A MAQUINARIA Y EQUIPO" (Registro Individual).- ,1 DATOS DEL ABASTECIMIENTO

I_J Hombre Direcc-i6n Teléfono I PHSon~ Responuble

No. CERnnCACJÓN PROVEEDOR O IEXPEDIDA POR COII8UST1BUMINMIHAS:

I -1Ho. DE FACTURA O GU~ I CANTIDAD AUTORIZA~~TIPO D( COMBUSTlBL< EN LA GUI

iOETRANSPOR

VEHíCULO DE CUMPliMIENTO DE NORMATIVlDADEMPRESA TRANSPORTADORA

ABASTECIMIENTO No. I De: I Yilenc;.i~

NOMBRE TIPO LICENCIA DE TRÁNSITO II

" IDIRECCiÓN MARCA SEGURO OBUGATORIONo. PROCEDIMIENTO

INTERNO:MODELO

CERTIFICADO EMISiÓN DE ITELÉFONOS GASES

CIUDAD PLACA CE.RTIF1CADO DE CARGA1

I PERSONA RESPONSABlCAPACIDAD DE PÓUZA R.e.E. ICARGA

'.- Describa brevemente el Procedimiento a efectuar· Especificar si es mediante Surtidor o se efectua llenado de manera Manual.

--

II VERIFICACION DE ELEMENTOS DE SEGURIDAD· PREOPERATlVO

- )

CONDICIONES GENERALES VERIFICACION y OBSERVACIONES CONDICIONES GENERALES VERIFICACION y OBSERVACIONES

Número Interno Encendido

Extintor· Capacidad Sistema de luces

I Frenos Banderola.J

Freno de Seguridad Baliza

Dirección Sistema de descarga eledrostrática

r- llantas Sistema de comunicacionesI

I Pito de Reversa línea reflectiva de seguridad

I Espejos Sellos de seguridad- I

Cinturón de Seguridad Elementos para Control de derrames

Sistema de Escape Conos para cerramiento

~

Equipo de Bombeo Avisos de seguridad

Mandos de Operación Equipo de Carretera

EQUIPO O MAQUINARIA ABASTECIDA I COMBUSTIBLE ABASTECIDONo. I Cantidad (Gal)No. Interno Tipo Horómetro Nombre del Operario Firma Tipo de Combustible

~ , 1 II i 2

3

'l 4 ,! 5

I,-

6,-

17

8

9'-,la

~ '1

11

12¡

1 ALMACENAMIENTO DE COMBUSTIBLEI COMBUSTIBLE ALMACENADO VERIFICACI N ELEMENTOS DE SEGURIDAD

No. ,Tipo Cantidad (Gal) lugar Contenedor No.

Extintor Control derramesAvisos de seguridad

FIRMA RESPONSABLETIpo Capacidad Cantidad Plástico aterial Absorben

I I

TIPO: Conjunto de caracterlslicas que definen la carroceria o el trabajo que desarrolla una Maquina, Equipo o Vehículo.

INo. INTERNO: Identificación exterior empleada por la Maquinaria. Equipo ylo Veh1culos vinculados al Proyecto.

NOTAS CONTENEDOR No.: No. de la caneca que se emplea para almacenar combustible en el Almacén dentro del Proyecto.• IIODELO: AfIo de fabricación. importación o repotenciací6n de la Maquinaria. Equipo ylo Vehículo.

CERTlf .•• INAS: No. de Autorización para efectuar ef abastecimiento de combu$tible en el Proyecto

INOTA: El Concesionario deberá realizar los procedimiento para el Abastecimiento de combustibles y lubricantes. previa aprobación del Ministerio de Minas y Energía y ratificación por parte de la lnterventoría.

I

I

(Firma)

(Nombre)

Interventoríalera copia: InteNentorla

I~~:::~':i:'~';::ci."'"0'''.''' d.1 <on".lo

componente e salud ocupacional yseguridad …€¦ · hoja 1 de 1 subdireccion general fecha...

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