Monitoramento das complicações em terapia

nutricional

Luciana Araujo Junqueira

As complicações gastrintestinais e respiratórias – diversas razões› Relacionadas – via de administração, macro e

micronutrientes e paciente

Profilaxia das complicações - inicio com o conhecimento dos componentes quantitativos e qualitativos da dieta, do estado nutricional e principalmente, do estado clínico do paciente.

A monitorização clínica e laboratorial auxilia no diagnóstico e tratamento precoce alterações.

A presença destes impõe o diagnóstico diferencial das possíveis causas.

Sem alterações primarias da motilidade gástrica:› O aroma das dietas monoméricas e

oligoméricas› A osmolaridade elevada› Conteúdo elevado de lipídeos da dieta;

› Administração de grande quantidade em bolus; › O uso de medicações tais como antibióticos,

quimioterápicos, digitálicos , entre inúmeras outras.

Profilaxia : › uso de aromatizantes pode facilitar a tolerância

e reduzir os sintomas durante a administração oral. › administração uniforme (bomba de infusao) e

progressão lenta da dieta.

Com alterações da motilidade gástrica:

› Pacientes graves - a intolerância digestiva é avaliada pela alteração da motilidade gástrica

Critérios de definição da estase gástrica = baseados no volume residual.

Entretanto, algumas complicações clínicas ou cirúrgicas podem surgir no decurso da nutrição enteral, sem uma relação causal, mas que obrigam a suspensão ou a escolha de um acesso nutricional mais adequado:› A administração rápida de dietas,

principalmente as hiperosmolares, pode reduzir a motilidade gástrica;› O uso de algumas medicações, tais como

derivados opióides, dopamina, pode reduzir a motilidade gástrica;

› Alterações neurológicas agudas: o paciente com traumatismo craniano ou em pós operatório imediato de neurocirurgias, freqüentemente apresenta alterações da motilidade gástrica; › Alterações eletrolíticas: embora a

hipomotilidade gástrica seja classicamente atribuída à hipopotassemia, a hipocloremia grave também é causa de alteração da motilidade, pois o cloro participa ativamente da contratibilidade da musculatura lisa;

› Pancreatite aguda é freqüente a alteração da motilidade secundária ao intenso processo inflamatório retroperitonial;

› No pós operatório de cirurgias digestivas de grande porte;

› Instabilidade hemodinâmica e metabólica : nos pacientes graves, o aparecimento de vômitos associados à estase gástrica, geralmente está relacionado com a sepse grave;

› A hipoalbuminemia também pode prolongar o tempo de esvaziamento gástrico,

› A hiperglicemia é uma causa adicional de alteração motora de todo o trato digestivo,retarda o esvaziamento gástrico e atenua os efeitos pró cinéticos.

O diagnóstico diferencial do aumento do volume abdominal deve ser realizado principalmente entre a distensão gasosa e a ascite.

No decurso da nutrição enteral, a distensão gasosa abdominal pode ter várias etiologias:

Relacionadas com o paciente:› Sepse grave: a distensão abdominal pode ser o

primeiro sinal de sepse grave, geralmente contribuindo para o prognóstico desfavorável;

› Isquemia mesentérica: pode se manifestar com distensão abdominal rapidamente progressiva mesmo sem a presença de diarréia;

› Constipação intestinal: é uma complicação freqüente. A inatividade, a administração inadequada de fibras insolúveis e água, e o uso de medicamentos que alteram a motilidade intestinal são os principais fatores relacionados com a constipação.

Relacionadas com a nutrição enteral:

› Administração rápida: em grande volume, através de seringas ou gotejamento, através de seringas ou gotejamento, especialmente com dieta gelada; › Má absorção: em relação aos carboidratos,

a deficiência de lactase é uma causa clássica da distensão abdominal› Contaminação microbiana.

A diarréia pode ser causada teoricamente por cinco fatores:

Substâncias osmoticamente ativas presentes na luz intestinal;

Secreção intestinal; Inibição ou perda dos mecanismos

absortivos normais de íons; Permeabilidade anormal da mucosa; Alteração da motilidade.

Esses mecanismos não são mutuamente exclusivos e podem ocorrer simultaneamente em um mesmo paciente no curso da nutrição enteral.

Diarréia osmolar:› O uso do aparelho de infusão reduz

drasticamente a diarréia mesmo em pacientes críticos ou com doenças intestinais graves. A maioria das fórmulas atuais não contém lactose, descartando-se essa causa na etiologia.

A lavagem do cateter com grandes volumes de soro fisiológico, pode ser uma das causas diarréia.

As dietas podem estar contaminadas primariamente no preparo ou durante a administração. A rotina sistematizada no preparo das dietas reduz significativamente a contaminação.

A técnica continua, o tempo de administração, a decantação da dieta no frasco e a temperatura são capazes de favorecer o crescimento bacteriano.

A administração em bolus é uma das causas da diarréia, o uso da bomba de infusão reduz a diarréia,

O uso de antibióticos é uma das principais causas de diarréia em pacientes recebendo nutrição enteral. A flora intestinal é alterada, com supercrescimento bacteriano. O uso de alguns fármacos contribui para esta etiologia.

Nos pacientes em nutrição enteral que apresentam diarréia persistente, em pequeno volume, como se estivesse escapando, pode-se verificar a impactação fecal e diarréia paradoxal.

A ausência de fibras, principalmente nas dietas hidrolisadas e na elementar, é um fator para o aparecimento evolutivo de diarréia. A manutenção do trofismo ileal e colônico reduz a prevalência da diarréia.

Diante de um paciente em nutrição enteral apresentando diarréia torna-se importantes algumas considerações:› A presença de distensão sugere contaminação ou

insuficiência gastrintestinal. A continuidade e o volume de administração dependem do quadro clínico.

› A presença de desnutrição grave prévia ao tratamento obriga por vezes a redução inicial do volume administrado e adição de estimuladores do trofismo intestinal tais como: glutamina e fibras solúveis.

A adequada escolha da dieta e a sua administração, o conhecimento da doença e as repercussões do tratamento, o uso rotineiro de fibras solúveis contribuem para a profilaxia da diarréia.

As microaspirações pulmonares são freqüentes e o mecanismo patogênico da pneumonia seria o refluxo do conteúdo gástrico, contaminado, para a orofaringe, que seria aspirado inicialmente para a traquéia e posteriormente, dependente de inúmeras condições locais e sistêmicas responsável pela pneumonia.

O principal mecanismo é a perda da acidez gástrica

O principal mecanismo é a perda da acidez gástrica, entretanto é necessário a presença de outras complicações que favoreçam a aspiração, tais como:› A disfagia é a causa mais comum de aspiração

brônquica; › Decúbito do leito, o uso da cabeceira do leito

elevada, diminui o risco da aspiração› Alterações do esfíncter esofagiano inferior, a

presença de hérnia hiatal, refluxo gastroesofágico, hipotonia do esfíncter, facilita o refluxo do conteúdo gástrico;

› Alterações da motilidade faringolaríngea: a perda do reflexo de adução faringoglótico e alterações anatômicas e funcionais dessa região também precisam ser consideradas e acompanhadas;

› Outras alterações como as dentárias, orais, desnutrição, redução do fluxo salivar são fatores que contribuem para a aspiração pulmonar.

Por ser a pneumonia por aspiração do gástrico uma realidade, inúmeras condutas tem sido discutidas para reduzir essa complicação:

Calibre da sonda enteral: os cateteres menos calibrosos e confeccionados com material inerte reduzem outras complicações potenciais como a sinusite, citada como etiologia da pneumonia.

Via de administração; O cateter jejunal reduz a incidência da

pneumonia.

Vários procedimento têm sido sugeridos na profilaxia da pneumonia por aspiração, principalmente nos pacientes ventilados mecanicamente e alguns são motivos de controvérsias quanto a comprovada eficiência. › Uso de bomba infusora;› Higiene oral adequada;› Aspiração subglótica; › Elevação da cabeceira do leito; › Uso de pró cinéticos › Nutrição enteral contínua › Medida sistemática do volume residual; › Uso da via pós pilórica.

Normalmente decorrente da lavagem incorreta da sonda após a administração da dieta e/ou medicamentos ou dobramento e nó na sonda.

Nesta situação antes de realizar a troca da sonda deve deve-se, como medida preventiva, administrar-se 30ml de água após cada dieta, ou se já houver obstrução parcial da sonda: administrar vitamina C, água morna, enzimas ou bicarbonato de sódio para sua desobstrução.

Normalmente ocorre quando o paciente é superativo ou quando este apresente alterações do peristaltismo.

Nestes casos deve-se monitorizar constantemente, certificando-se da posição da sonda.

Estas lesões são extremamente comuns quando são colocadas sondas de grande calibre ou de pouca flexibilidade.

A recomendação nestes caso é trocar imediatamente a sonda por uma de pequeno calibre, de silicone ou poliuretano, além de realizar a limpeza das narinas com freqüência e utilizar fitas adesivas apropriadas para a fixação da sonda.

Ocorre na maioria dos pacientes que permanecem com sonda por muito tempo ou ainda quando esta é pouco flexível.

Nestes casos deve-se preferir a gastrostomia e a utilização de sondas mais finas e flexíveis.

Ocorre pela irritação do esôfago provocada pela sonda enteral.

Deve-se retirar a sonda e colocar uma gastrostomia, evitando o contado da sonda com a região a região inflamada.

A manutenção da glicemia em níveis aceitáveis é dependente de várias condições, mas está principalmente relacionado com o estado de resistência insulínica.

O melhor tratamento de uma complicação é a profilaxia, que é implementada pelo conhecimento da repercussão metabólica da doença e pelo método nutricional empregado.

A manutenção da glicemia em níveis aceitáveis é dependente de várias condições, mas está principalmente relacionado com o estado de resistência insulínica.

O melhor tratamento de uma complicação é a profilaxia, que é implementada pelo conhecimento da repercussão metabólica da doença e pelo método nutricional empregado.

Nos estados de sepse ou pós trauma, a hiperglicemia, independente da oferta nutricional, ocorre como resposta aos estímulos hormonais e citocinas.

Nessas condições algumas considerações devem ser observadas: › Não iniciar o suporte nutricional com glicemias

mantidas > 200mg/dl; mantidas > 200mg/dl;› Controle da glicemia; › Aporte calórico progressivo na dieta.

Quando a hiperglicemia surge no decurso do suporte nutricional, o raciocínio deve ser direcionado para: › Sobrecarga glicídica; › Uso de medicamentos potencialmente capazes de

originar hiperglicemia _ corticóides; › Como manifestação inicial de um processo infeccioso.

Freqüentemente na prática clínica, a ocorrência de descompensação glicêmica abrupta está associada aos eventos infecciosos, nestes casos a nutrição deverá ser mantida e a infecção controlada.

Nos pacientes recebendo nutrição enteral, em uso de insulina, a interrupção da nutrição enteral é causa freqüente de hipoglicemia quando a administração da insulina não é suspensa ou o esquema de doses não é modificado.

A monitoração da glicemia capilar deve ser realizada a cada hora durante algumas horas após a suspensão da nutrição enteral e modificação do esquema de insulina, até a estabilização da glicemia.

Os distúrbios hídricos são freqüentes durante a nutrição enteral, principalmente nos pacientes graves, quando a má distribuição hídrica resulta da oferta excessiva de água e sódio para o tratamento inicial das alterações hemodinâmicas.

Em alguns pacientes, quando existe realmente a necessidade de restrição hídrica, as dietas líquidas industrializadas não permitem a redução do aporte de água e, nestes casos o uso das dietas em pó, pode auxiliar no controle do aporte de água.

A situação mais comum está relacionada com a desidratação, devido à restrição prolongada de água.

A constipação intestinal é outra complicação advinda da restrição de água durante a nutrição enteral.

Pneumotórax; Hemotórax; Punção e laceração arterial; Lesão do ducto torácico; Lesão do nervo frênico; Lesão da traquéia; Embolia pulmonar ou gasosa; Trombose venosa; Mal posicionamento do cateter.

Focos de contaminação do cateter:

› Contaminação na introdução do cateter;› Emprego de soluções contaminadas;› Uso inadequado do equipo de infusão;› Curativos não trocados de rotina ou quando

estiverem sujos;› Fixação inadequada do cateter à pele;› Contaminação do curativo por secreções;› Técnica asséptica inadequada na troca do

curativo.

Como todo método terapêutico, a nutrição parenteral não é isenta de complicações.

As complicações metabólicas estão relacionadas com o tipo e a quantidade dos macro e micronutrientes que constituem a solução de nutrição.

Como os componentes nutritivos são lançados diretamente na corrente sanguínea, as variações dos hormônios intestinais são minimizadas ou abolidas

O intestino é privado da estimulação secretória induzida pelo alimento na luz gastrintestinal, ocasionando secundariamente modificações funcionais e estruturais em todo o trato digestivo.

A administração excessiva ou inadequada de glicose, lipídeos ou proteínas, além das vitaminas, oligoelementos e eletrólitos é responsável pelas inúmeras complicações resultantes dos distúrbios no metabolismo desses nutrientes.

Aminoácidos:

› A necessidade protéica deve ser avaliada para cada paciente e do mesmo modo que o aporte deficiente de proteínas resulta em complicações nutricionais, o excesso protéico pode originar aumento do estímulo respiratório, aumento da resposta ventilatória ao CO, e da taxa metabólica.

Glicose:› Quanto ao metabolismo glicídico, a hipoglicemia, a

hiperglicemia ou a administração excessiva glicose, originando a lipogênese e o aumento da produção de CO2 são os achados mais comuns.

› No decurso da nutrição parenteral, a secreção de

insulina aumenta em até seis vezes quando comparada a basal,mantendo níveis plasmáticos elevados. Por essa razão, durante as interrupções abruptas da administração, a hipoglicemia reativa é uma complicação potencial.

› A hipoglicemia pode ser evitada com a administração periférica de solução glicosada.

› Embora adultos normais consigam metabolizar dificuldades até 500 g de glicose durante 24 horas, os pacientes com trauma e/ou sepse, diabéticos ou desnutridos podem ser intolerantes a ofertas bem menores de glicose.

A quantidade de glicose não deve ultrapassar 5mg/kg/hora, e quando ocorrer hiperglicemia com esses valores, algumas indagações devem ser realizadas.› A glicemia estava compensada antes da nutrição parenteral? › O paciente é diabético insulina dependente, sem sepse ou

trauma? › O paciente está em estado grave, com resistência à insulina?

As complicações respiratórias e hepáticas têm correlacionadas com o excesso de administração de glicose. Quando administrada em excesso, a glicose não oxidada é convertida em lipídeos

Lipídeos:› Em relação aos lipídeos, as complicações

estão relacionadas principalmente com a administração inadequada de ácidos graxos essenciais, velocidade de administração e com o tipo de lipídeo. tipo › O uso da nutrição parenteral 2:1 resulta em

inúmeros relatos de deficiência de ácidos graxos essenciais além da oferta contínua de glicose resultar em níveis plasmáticos de insulina elevados.

› Desse modo, quando indicamos a nutrição parenteral 2:1, torna-se fundamental administrar a cota mínima (100mg/kg/dia) de ácidos graxos essenciais.

› A hipertrigliceridemia está relacionada não somente com a dose e a velocidade da administração da solução mas também com a quantidade do agente emulsificante e concentração de triglicerídeos na emulsão.

Eletrólitos:

› Fundamentalmente, as complicações eletrolíticas que surgem durante a nutrição parenteral estão na dependência da doença de base, presença de disfunções de órgãos vitais e estado nutricional.› As anormalidades podem ser devidas às

perdas aumentadas, administração inadequada e inabilidade de excreção, principalmente renal.

Vitaminas:

› Os pacientes submetidos à nutrição parenteral estão, em geral, cronicamente enfermos ou hipermetabólicos e doses superiores àquelas recomendadas para indivíduos sadios são recomendadas para a correção de deficiências preexistentes e para prevenir a ocorrência de novas deficiências durante o tratamento.› Contudo cabe ressaltar alguns tópicos

importantes em relação às vitaminas na nutrição parenteral;

› Composição vitamínica e requerimentos deve ser conhecida › Proteção a luz solar as vitaminas do

complexo principalmente tiamina, piridoxina, riboflavina e a vitamina C sofrem efeitos da irradiação luminosa, sendo evidenciada degradação sob várias condições.› Além da perda nutricional das vitaminas, a

degradação do triptofano, é apontada como uma as causas das anormalidades laboratoriais hepáticas durante a nutrição parenteral

Oligoelementos:

› Do mesmo modo que as vitaminas, a necessidade irá depender do quadro clínico e do tratamento.› O zinco em especial deve ser adicionado a

solução desde o início do tratamento, mesmo quando for nutrição de curto prazo.

O melhor tratamento para as complicações da nutrição parenteral é a sua profilaxia, que começa no reconhecimento das necessidades individualizadas dos macro e micronutrientes, da composição das soluções disponíveis comercialmente e das limitações impostas pela doença e suas complicações.

Devemos lembrar que a nutrição parenteral não é um método substitutivo das outras medidas terapêuticas que devem ser utilizadas no tratamento da doença básica ou complicações associadas. Deve ser interrompida tão logo seja possível a realimentação adequada do doente pela via digestiva.