complicaciones del medio interno vinculadas a la
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Complicaciones del medio interno vinculadas a la reposición de fluidos
Arnaldo DubinServicio de Terapia Intensiva, CTI de Sanatorio Otamendi, Buenos Aires, Argentina.
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Acidosis metabólica hiperclorémica por soluciones ricas en cloro
• Cirugía ginecológica (n = 24)
• Solución fisiológica vs. Ringer lactato 30 ml/kg/h
1. McFarlane C, Lee A: A comparison of Plasmalyte 148 and 0.9% saline for intra-operative fluid replacement. Anaesthesia1994; 49: 779–781
2. Prough DS, Bidani A: Hyperchloremic metabolic acidosis is a predictable consequence of intraoperative infusion of 0.9%saline. Anesthesiology 1999; 90:1247-1249
3. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U: Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patientsundergoing gynecologic surgery. Anesthesiology 1999; 90:1265-1270
4. Kellum JA: Saline-induced hyperchloremic metabolic acidosis. Crit Care Med 2002; 30:259-261
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Efectos de la restricción de fluidos ricos en cloro
• Efectos ácido-base antes (n = 828) y después (n = 816) de la restricción de soluciones ricas en cloro
• Reducción de acidosis metabólica (BE <5 mEq/l) (9,1 a 6,0%) y acidemia grave (pH <7,30) (6,0 a 4,9%)
• Más alcalosis metabólica severa (BE >5 mEq/l) (25,4 a 32,8%) y alcalemia severa (pH >7,50) (10,5 a 14,7%)
• Reducción en los costos del 74%
1. Yunos NM, Kim IB, Bellomo R, Bailey M, Ho L, Story D, Gutteridge GA, Hart GK: The biochemical effects of restrictingchloride-rich fluids in intensive care. Crit Care Med 2011; 39:2419-2424
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[SID] soluciones cristaloides
Na+
K +
Ca++
Mg++
-
-
--
Na+
K +
Ca++
Mg++
Cl-
HCO3-
Pi-
Alb-
SIG
SID BBNa
+
K +
Ca++
Mg++
Cl-
HCO3-
HCO3-
Pi-
Pi-
Alb-
Alb-
SIGSIG
SID BB
Na+
K +
Ca++
Mg++
Cl-
HCO3-
Pi-
Alb-
SIG
SID BBNa
+
K +
Ca++
Mg++
Cl-
HCO3-
HCO3-
Pi-
Pi-
Alb-
Alb-
SIGSIG
SID BB
[SID]plasma = 40 mmol/l
A-
[SID]in vitro = [SID]in vivo
[SID]ClNa 0.9% = 0 mmol/l
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[SID] soluciones cristaloides
Na+
K +
Ca++
Mg++
-
-
--
Na+
K +
Ca++
Mg++
Cl-
HCO3-
Pi-
Alb-
SIG
SID BBNa
+
K +
Ca++
Mg++
Cl-
HCO3-
HCO3-
Pi-
Pi-
Alb-
Alb-
SIGSIG
SID BB
Na+
K +
Ca++
Mg++
Cl-
HCO3-
Pi-
Alb-
SIG
SID BBNa
+
K +
Ca++
Mg++
Cl-
HCO3-
HCO3-
Pi-
Pi-
Alb-
Alb-
SIGSIG
SID BB
[SID]plasma = 40 mmol/l
A-
[SID]soluciones balanceadas = 29-57 mmol/l
[SID]in vitro = [SID]in vivo
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[HCO3–]basal/[SID]solución determina la respuesta del pH a los cristaloides
• Modelo matemático de dilución de plasma humano con soluciones cristaloides ([SID] 0-60, pasos de 10 mEq/l)
• Para mantener pH sin cambios, [SID] de solución diluyente debe ser igual a [HCO3–]basal
• Si [SID] es mayor o menor que [HCO3–]basal, pH aumenta o disminuye, respectivamente
Carlesso E, Maiocchi G, Tallarini F, Polli F, Valenza F, Cadringher P, Gattinoni L:
The rule regulating pH changes during crystalloid infusion. Intensive Care Med 2011; 37:461-468
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[HCO3–]basal/[SID]solución determina la respuesta del pH a los cristaloides
• 12 cerdos anestesiados y ventilados (PCO2 ~40 mm Hg)
• Infusión de cristaloides con [SID] similar (Ringer lactato 28 mEq/l), menor (ClNa 0,9% 0 mEq/l) o mayor (rehydrating III 55 mEq/l) que [HCO3–]basal (29 mEq/l)
Langer T, Carlesso E, Protti A, Monti M, Comini B, Zani L, Andreis DT, Iapichino GE, Dondossola D, Caironi P, Gatti S, Gattinoni L:In vivo conditioning of acid-base equilibrium by crystalloid solutions: an experimental study on pigs. Intensive Care Med 2012;38:686-693
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Alteraciones en el anión gap urinario en pacientes críticos con acidosis metabólica
[SID]urinario en la acidosis metabólica:
• [SID]urinario ([Na+]urinario + [K+]urinario – [Cl–]urinario) debería negativizarse en respuesta a la acidosis metabólica
• Sólo 12% de los pacientes tuvieron [SID]urinario negativo
Carlesso E, Maiocchi G, Tallarini F, Polli F, Valenza F, Cadringher P, Gattinoni L:
The rule regulating pH changes during crystalloid infusion. Intensive Care Med 2011; 37:461-468
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Alteraciones en el anión gap urinario en pacientes críticos con acidosis metabólica
[SID]urinario positivo asociado con:
• Acidosis metabólica más grave
• Mayor grado de hipercloremia
Masevicius FD, Tuhay G, Pein MC, Ventrice E, Dubin A: Alterations in urinary strong ion difference in critically ill patients withmetabolic acidosis: a prospective observational study. Crit Care Resusc 2010; 12:248-254
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El anión gap urinario es un determinante mayor de la hipercloremia postoperatoria
• 148 pacientes postoperatorios
• Diferentes comportamientos en [Cl–]plasma
Masevicius FD, Risso Vazquez A, Enrico C, Dubin A: Urinary strong ion difference is a major determinant of the changes inplasma chloride concentration changes in in postoperative patients. Rev Bras Ter Intensiva 2013; 25:197-204
96
100
104
108
112
116
Pla
sm
a c
hlo
rid
e (
mm
ol/
L)
ICU admission
24 h
p <0.05 vs. 24 h
p <0.05 vs. the other groups
Increased [Cl-]plasma Decreased [Cl-]plasma Unchanged [Cl-]plasma
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El anión gap urinario es un determinante mayor de la hipercloremia postoperatoria
• Los grupos recibieron similares fluidos
• Diferentes comportamiento del [AG]orina
Masevicius FD, Risso Vazquez A, Enrico C, Dubin A: Urinary strong ion difference is a major determinant of the changes inplasma chloride concentration changes in in postoperative patients. Rev Bras Ter Intensiva 2013; 25:197-204
Increased
[Cl-]plasma
Decreased
[Cl-]plasma
Unchanged
[Cl-]plasma
Increased
[Cl-]plasma
Decreased
[Cl-]plasma
Unchanged
[Cl-]plasma
0
1
2
3
4
5
Vo
lum
e o
f ad
min
iste
rd s
olu
tio
ns (
L/2
4 h
)
Increased
[Cl-]plasma
Decreased
[Cl-]plasma
Unchanged
[Cl-]plasma
0
4
8
12
16
SID
of
ad
min
iste
rd s
olu
tio
ns (
mm
ol/
L)
Increased
[Cl-]plasma
Decreased
[Cl-]plasma
Unchanged
[Cl-]plasma
p <0.05 vs. the other groupsD
0
20
40
60
80
Uri
nary
SID
24 h
(m
mo
l/L
)
BA
0
1
2
3
4
5
Vo
lum
e o
f d
iure
sis
(L
/24 h
)
C
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Efectos fisiológicos de la acidosis metabólica hiperclorémica
• El significado clínico es incierto
• Su principal consecuencia es que no se reconoce e interpreta
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Asociación entre hipercloremia, inflamación y daño tisular
• HCl induce liberación de ON, IL-6/IL-10 y unión de NF- B DNA, en células RAW 264.7 estimuladas por LPS (1)
• Aumento dosis dependiente de citokinas plasmáticas (2)
• Estímulo producción ON (3, 4)
• Daño pulmonar, intestinal y renal (3, 4, 5)
1. Kellum JA, Song M, Li J: Lactic and hydrochloric acids induce different patterns of inflammatory response in LPS-stimulatedRAW 264.7 cells. Am J Physiol 2004; 286:R686-R692
2. Kellum JA, Song M, Almasri E: Hyperchloremic acidosis increases circulating inflammatory molecules in experimental sepsis.Chest 2006; 130:962-967
3. Pedoto A, Caruso JE, Nandi J, Oler A, Hoffmann SP, Tassiopoulos AK, McGraw DJ, Camporesi EM, Hakim TS: Acidosisstimulates nitric oxide production and lung damage in rats. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:397-402
4. Pedoto A, Nandi J, Oler A, Camporesi EM, Hakim TS, Levine RA: Role of nitric oxide in acidosis-induced intestinal injury inanesthetized rats. J Lab Clin Med 2001; 138:270–276
5. Zhou F, Peng ZY, Bishop JV, Cove ME, Singbartl K, Kellum JA: Effects of fluid resuscitation with 0.9% saline versus a balancedelectrolyte solution on acute kidney injury in a rat model of sepsis. Crit Care Med 2014; 42:e270-278
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Acidosis hiperclorémica se asocia a reducción de la perfusión renal
• Infusión de diferentes soluciones en la arteria renal
• Hipercloremia produce vasoconstricción renal
• La disminución del flujo renal depende del tipo de solución y la reabsorción fraccional de cloro
Wilcox CS: Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest 1983; 71:726-735
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Acidosis hiperclorémica se asocia a reducción de la perfusión renal
• RCT ClNa 0,9% vs. Plasma-Lyte® en voluntarios
• Disminución de flujo renal y perfusión cortical
Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN: A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-Linfusions of 0.9% saline and plasma-lyte® 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthyvolunteers. Ann Surg 2012; 256:18-24
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Acidosis metabólica hiperclorémica por solución fisiológica
• Ensayo controlado en transplante renal
• Solución fisiológica vs. Ringer lactato
Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS, Imani F, Meysamie AP, Khashayar P, Najafi A: Effects of normal saline vs. lactated ringer'sduring renal transplantation. Ren Fail 2008; 30:535-539
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Efectos de las soluciones ricas en clorosobre la evolución de pacientes críticos
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Hiperclorémica postoperatoria y mortalidad
• 22.851 pacientes quirúrgicos con 22 % [Cl-] >110 mmol/l
• >mortalidad y disfunción renal comparados con pacientes normoclorémicos de igual gravedad
• Hipercloremia fue predictor independiente de mortalidad
McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, Minkovich L, Tait G, Beattie WS: Hyperchloremia after noncardiac surgery isindependently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study. Anesth Analg 2013;117:412e21
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Asociación entre administración de soluciones ricas en cloro y fallo renal
• Estudio prospectivo, secuencial con 2 períodos de 6 meses
• Soluciones ricas (n = 760) o pobres en Cl (n = 773)
• Reducciones significativas de la creatinina sérica, del fallo renal agudo y de la terapia de reemplazo renal
Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M: Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictiveintravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012;308:1566-1572
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Solución fisiológica causa más complicaciones en pacientes quirúrgicos
• Estudio retrospectivo, observacional
• ClNa 0,9% (n = 30.994) vs. solución cristaloide balanceada (n = 926) en 1° día de cirugía abdominal
• Mortalidad: 5,6% vs. 2,9% en la cohorte total
• Complicaciones mayores: 34 vs. 23%
• En subgrupos de igual gravedad, ClNa 0,9% se asoció con más infecciones postoperatorias, fallo renal con requerimientos de diálisis, transfusiones, ventilación mecánica, mayor volumen de fluidos, alteraciones electrolíticas, análisis de laboratorio e infusión de soluciones alcalinizantes
Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, Scherer LA, Duan M, Schermer CR, Kellum JA: Major complications, mortality, andresource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg 2012; 255:821-829
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Soluciones balanceadas se asocian a menor mortalidad en shock séptico
Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B, Stürmer T, Brookhart A, Stefan MS, Setoguchi S, Beadles C, Lindenauer PK: AssociationBetween the Choice of IV Crystalloid and In-Hospital Mortality Among Critically Ill Adults With Sepsis. Crit Care Med 2014;42:1585-1591
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Soluciones balanceadas se asocian a menor mortalidad en shock séptico
Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B, Stürmer T, Brookhart A, Stefan MS, Setoguchi S, Beadles C, Lindenauer PK: AssociationBetween the Choice of IV Crystalloid and In-Hospital Mortality Among Critically Ill Adults With Sepsis. Crit Care Med 2014;42:1585-1591
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Asociación de hipercloremia y mortalidad en pacientes sépticos
Neyra JA, Canepa-Escaro F, Li X, Manllo J, Adams-Huet B, Yee J, Yessayan L; Acute Kidney Injury in Critical Illness Study Group:Association of Hyperchloremia With Hospital Mortality in Critically Ill Septic Patients. Crit Care Med 2015; 43:1938-1944
• Sepsis severa o shock séptico (n = 1940)
• [Cl-] ≥110mEq/l al ingreso en el 32%
• Mortalidad de pacientes hiperclorémicos asociada con [Cl-]72 h y con Δ[Cl-] pero no con el [Cl-]0 h
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Meta-análisis comparando resucitación con fluidos con alto vs. bajo contenido de cloro
Krajewski ML, Raghunathan K, Paluszkiewicz SM, Schermer CR, Shaw AD: Meta-analysis of high- versus low-chloride content inperioperative and critical care fluid resuscitation. Br J Surg 2015; 102:24-36
• 21 estudios involucrando 6253 pacientes
• Más fallo renal, ventilación mecánica y transfusiones pero sin efecto sobre mortalidad
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The SPLIT Randomized Clinical Trial
Young P, Bailey M, Beasley R, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Mehrtens J, Myburgh J, Psirides A, Reddy S,Bellomo R; SPLIT Investigators and the ANZICS CTG: Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney InjuryAmong Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015 [Epub ahead of print]
• Ensayo controlado ClNa 0,9% vs. Plasma-Lyte 148
• Pacientes poco graves (APACHE II = 14), la mayoría cirugías electivas, en especial cardiovasculares
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The SPLIT Randomized Clinical Trial
Young P, Bailey M, Beasley R, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Mehrtens J, Myburgh J, Psirides A, Reddy S,Bellomo R; SPLIT Investigators and the ANZICS CTG: Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney InjuryAmong Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015 [Epub ahead of print]
• Volúmenes muy bajos que indican hidratación y no resucitación
• Resultados predecibles por la baja exposición
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Complicaciones del medio interno vinculadas a la reposición de fluidos
• Las soluciones ricas en cloro predeciblemente provocan acidosis metabólica
• La respuesta renal a la carga de cloro es un determinante mayor de la hipercloremia
• La acidosis metabólica hiperclorémica resultante tiene efectos deletéreos
• Probable deterioro de la evolución de los pacientes críticos
• El empleo de estas soluciones debe ser reevaluado