COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES

Dra. Graciela Pérez SartoriAbril 2010

Paciente de 65 años, sexo masculinoMC: Pérdida de fuerzasEA: Despierta en la mañana con pérdida de fuerzas de

miembro superior derecho y miembro inferior derecho. Niega trastornos en el habla.No presenta cefalea ni vómitos.

AP: HTA con cifras máximas 180/90, cifras habituales 150/90, fumador, diabetes 2 en tratamiento con metformina 850 mg cada 12 h, dieta que no cumple.Refiere disminución de la agudeza visual, en tratamiento con fotocoagulación.

EF: lúcido, IMC 30P y m: normocoloreadas, piel de MMII seca, descamante, frialdad

periférica en MMII.CV: Se ve y se palpa punta en 5 EIC, LMC, RBG, no soplos. PA: 180/90.

Pulsos carotídeos simétricos. Pulso tibial posterior ausente a izquierda.

PP: S/PAbd: S/PNeurológico: PC: disminución agudeza visual ojo izq.

Borramiento surco nasogeniano derecho. SM: S/P SE: Hiperpasividady hiperextensividad hemicuerpo derecho. Paresia de hemicuerpoderecho a predominio braquial que vence la gravedad. ROT disminuidos a derecha.Aquileo abolido bilateral. Meyer ausente a derecha. Babinsky MI der.Sensibilidad: hipopalestesia e hipoestesia en calcetín.

Diagnóstico positivo

Síndrome piramidal derecho en fase fláccida De instalación bruscaACVPosiblemente Isquémico a descartar hemorrágico

Terreno y complicaciones

Diabetes 2. HTA. Mal control de cifras tensionalesObesoRetinopatía diabética proliferativaSindrome polineuropático. Polineuropatía diabéticaArteriopatía obstructiva crónica de MMIIPANVASCULAR (ACV, AOC MMII)Valorar otras complicaciones crónicas

Paraclinica indicada de inicio

TAC cráneo: No se observan lesionesGlicemia: 2,4 mg/dlExamenes de laboratorio. Creatininemia 1,0 mg/dl, Azoemia 40mg/dl. Perfil lipídico LDL 160mg/dl, TG 150 mg/dl, HDL 35 mg/dl.Resto S/P

ACV isquémicoEn paciente Con múltiples FR CV. Diabético, HTA, dislipémico, fumador. Múltiples complicaciones crónicas: macroangiopatía(ACV, posible AOC MMII),retinopatía. Nefropatía? (buscarla)

Conducta

Internación sala de medicinaDieta hiposódica de diabético (valorar previamente deglución)AAS 325 mg v/o con almuerzoMetformina 850 mg vo c/12hControl con HGT predesayuno, almuerzo y cenaAtorvastatina 20 mg vo díaEnalapril 10 mg día (iniciar a la mañana siguiente)

EcocardiogramaEco-doppler de vasos de cuelloEco doppler arterial MMIIExamen de orina, microalbuminuria

COMPLICACIONES CRÓNICAS

VASCULARES (microangiopatía, macroangiopatía)NEUROPÁTICAS (autonómico, periférico)INFECCIOSAS

COMPLICACIONES CRÓNICAS

OCULARES CARDIOVASCULARES (Coronariopatía, ACV, AOC MMII)RENALESPIE DIABÉTICOINFECCIONESPOLINEUROPATIA

COMPLICACIONES CV

Principal causa de muerte en DM 2DM2 es FR independiente para enfermedad CVConsiderar al paciente panvascularACVCoronariopatíaAOC MMII

Complicaciones oculares

Todas las estructuras pueden afectarse (retinopatía, cataratas, glaucoma)10-25% de los pacientes tienen retinopatía al momento del diagnóstico de DM. 20-80% las tiene a lo largo de enfermedadRetinopatía :no proloferativa, preproliferativa, proliferativa(vasos de neoformación, hemorragia prerretiniana, etc), maculopatía

Realizar ex oftalmológico completo (agudeza visual, tonometría, fondo de ojo).Control de glicemia y PA útiles prevención primaria y secundaria de retinopatía con buen control glicemia.Tto retinopatía proliferativa: fotocoagulacióntemprana

COMPLICACIONES RENALES

10-25% tienen complicaciones renales al momento del diagnósticoSe asocia a la retinopatíaNefropatía incipiente o subclínica (microalbuminuria), nefropatía clínica (proteinuria y/o sindr nefrótico), Insuficiencia renal.

Identificar otros factores agravantes

Infecciones urinarias a repeticiónVejiga neurógenaProstatismoIngesta AINE

Prevención primaria y secundaria

Control glicemia, control de PAIECA e inhibidores angiotensina enlentecenla progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria y de macroalbuminuria a enfermedad clínica, progresión de nefropatía.

NEUROPATÍA

Neuropatía periférica

Forma más comúnParestesias, disestesias, dolores fulgurantesHipoestesia distalAl EF hipopalestesia, hipoestesia e hipoalgesia distal, disminución o abolición reflejo aquileoLesiones en los pies por falta de sensibilidadUlceras de pie, deformación de pies (Charcot) etapa finalDiagnóstico clínico, estudio neuroconducciónTratamiento: control glicemia, cuidado de los pies. Si dolor: analgésicos, antidepresivos tricíclicos, gabapentina o carbamazepina o pregabalina.

PIE DIABÉTICO

Se produce como consecuencia de:neuropatía periférica, enfermedad vascular, alteración de la biomecánica, infección.

CONCLUSIONES

Diagnóstico precoz de diabetesPrevención primaria de complicaciones crónicasBuen control metabólicoControl adecuado de otros FR (tabaquismo, obesidad, dislipemia, HTA)Lograr buena adherencia a cambios en estilo de vida, dieta, ejercicio, tto farmacológicoSeguimiento en policlínica para diagnóstico precoz de complicaciones y prevención 2

PARÁMETRO OBJETIVOS TRATAMIENTO

Glicemia A1C <7%Glicemia basal <130mg/dl

Dieta, HGO, insulina (si es DM 1 o DM 2 insulinorequiriente)

HTA <130/80 1)Dieta2) IECA o ARA (st si asocia nefropatíasubclínica o clínica)3) Si requiere asociar otro

Dislipemia LDL < 100 mg/dlLDL<70mg/dl sicoronariopatíaTGC<150mg/dl

1) Dieta2) Estatinas

Prevención de infecciones

Vacunas (antigripal anual, antineumocóccica)Cuidado de los piesCuidados vejiga neurógena

Bibliografía

Guías ALAD de control, diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2American Diabetes Association. Standards ofMedical Care in Diabetes.Diabetes Care. Vol30. S 1. Jan 2007Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of DiabetesGuideline for acute management of adults withschemic stroke. Stroke 2007;38;1655-1711