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Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario

Autor: Guadalupe Aguarón Benítez 1

Fecha: 13 junio 2012

Nombre: Guadalupe Aguarón Benítez

ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA. CANCER DE MAMA.

Historia natural. Epidemiología. Factores de Riesgo. Clasificación. Clínica. Diagnóstico. Estadios.

Diagnóstico Precoz. Programas de Cribado

Lesiones premalignas y de riesgo.

Detección de lesiones no palpables y palpables. Manejo.

Factores pronósticos y predictivos.

1. EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer en los países industrializados, y se calcula que 1 de cada 14 mujeres españolas padecerá cáncer de mama a lo largo de su vida. Aunque la incidencia y mortalidad del cáncer de mama han ido incrementándose durante este siglo en todos los países, en las últimas estadísticas internacionales publicadas se aprecia una disminución de la mortalidad, debida probablemente al diagnóstico más precoz gracias a los programas de cribado mamográfico y a un mejor manejo terapéutico de las pacientes. La incidencia de cancer de mama se eleva a medida que aumenta la edad de las pacientes. La tasa de incidencia específica por edad es más alta en el grupo etario de 75 a 84 años. En las mujeres mayores de 55 años, estas tasas de incidencia representan un aumento en comparación con aquellas del preríodo previo de 5 años. El riesgo estimado de padecer cáncer de mama durante el transcurso de la vida para una recién nacida es del 12,57%.

2. FACTORES DE RIESGO El riesgo de padecer cáncer de mama está determinado por factores ambientales y de estilo de vida, lo que se ha justificado por la variación geográfica en incidencia y



mortalidad, tanto entre los diferentes países como entre las áreas urbanas y rurales. Es importante destacar que la incidencia entre las poblaciones emigrantes se iguala en una o dos generaciones, lo que habla a favor de que los factores culturales, dietéticos y ambientales son fundamentales, más que los étnicos, raza, origen…etc En más de los 2/3 de los cánceres de mama no se encuentran factores de riesgo salvo el ser mujer y envejecer. Aunque la etiología del cáncer de mama es probablemente multifactorial y su desarrollo sea la etapa final de una secuencia de fenómenos celulare, es importante estudiar, desde un punto de vista preventivo, los factores de riesgo que aumentan la posibilidad de padecer la enfermedad.

El Nurses’ Heath Study ha señalado que los factores de riesgo en la reproducción pueden diferir en las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama (madre o hermana) o sin ellos. Se ha observado que entre las mujeres posmenopáusicas con antecedentes familiares positivos de cáncer de mama, las multíparas presentaban un riesgo más alto que las nulíparas a los 70 años. Entre las mujeres sin antecedentes familiares, el embarazo temprano y una cantidad mayor de nacimientos se asociaban por separado con una reducción en la incidencia de cáncer de mama.

Principales factores de riesgo:

- Sexo: el 99% de los cánceres de mama se presentan en mujeres - Edad: factor más importante después del sexo. Existe un aumento progresivo de

la incidencia con la edad. La mayoría de los cánceres se desarrollan después de los 40 años. En la premenopausia, la frecuencia aumenta progresivamente hasta alcanzar una gráfica en meseta entre los 45-55 años. Tras la menopausia, la frecuencia se incrementa pero de forma más lenta. Entre los 80-85 años, el riesgo de desarrollar un cáncer de mama es el doble que en la mujer de 60-65 años.

- Antecedentes familiares: mujeres con antecedentes familiares, sobre todo en primer grado y bilateral, que han presentado cáncer de mama tienen mayor riesgo de sufrir la enfermedad que el resto de la población general. Este aumento de riesgo está atribuido en parte a factores ambientales compartidos. Los cánceres de mama pueden clasificarse en:



o Esporádicos. 65-70% o Familiar. Varios miembros de la familia con parentesco de primer o

segundo grado sufren la enfermedad (madre, hermana, tia, abuela…). Se cree que se debe a factores ambientales, al azar o por factores genéticos desconocidos.

o Hereditario. Los factores genéticos primarios son el punto más importante en la etiología del tumor. 5-10%

- Antecedentes personales de cáncer

o Cáncer de mama unilateral. Cuando una mujer ha tenido ya un cáncer de mama, el riesgo de tener otro contralateral aumenta 5 veces más que el resto de la población.

o Se han relacionado los cánceres de ovario, endometrio, próstata y colon con un aumento del riesgo de cáncer de mama.

- Antecedentes de enfermedades proliferativas de la mama o Los cambios histológicos producidos por el desarrollo e involución del

tejido mamario (cambios fibroquísticos, fibroadenomas, quistes, fibrosis etc), no condicionan un aumento del riesgo de cáncer.

o Diagnóstico histológico de hiperplasia epitelial típica, tiene un riesgo escaso de desarrollar cancer.

o Si se trata de una hiperplasia atípica, el riesgo se incrementa (mayor riesgo de desarrollar ca in situ).

o La historia familiar multiplica el riesgo de desarrollar hiperplasia epitelial atípica.

o 1/3 de las pacientes con ca in situ no tratadas, desarrollarán un ca invasivo en los próximos 10-18 años.

- Menarquia precoz ( <12 años) y menopausia tardía ( >50 años). Mayor exposición del tejido glandular mamario a estrógenos ováricos.

- Paridad y edad del primer embarazo. o La nuliparidad va asociada a un mayor riesgo de desarrollar ca; mientras

que la esterilidad supone un factor protector. En cuanto al número de hijos, no está claro si se trata de un factor protector o no. De serlo, sería a partir de 4-5 hijos.

o La edad del primer embarazo a término (<25 años) tiene valor hasta en mayores de 75 años. El tener el primer hijo después de los 35 años parece que aumenta el riesgo 3 veces más.

Otros factores de riesgo relevantes son

- Factores étnicos y raciales. Determinadas razas tienen mayor riesgo. - Lactancia materna. No está claro que proteja - Tratamientos hormonales:

o ACO. No está claro que exista un mayor riesgo entre las mujeres que toman ACO. No obstante, se desaconseja su consumo en aquellas con antecedentes familiares o hereditarios

o THS con estrógenos en perimenopausia. - Radiación ionizante. Efecto directamente proporcional a la dosis e inversamente

proporcional a la edad, permaneciendo de por vida. - Hábitos y factores dietéticos: alcohol, tabaco, estrés, dieta rica en grasas

animales… parece que auemtan el riesgo.



3. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN Se trata de una enfermedad poco sintomática en su inicio y suele debutar como un nódulo palpable detectado por la paciente (75% de los casos), seguida en frecuencia por la secreción del pezón que aparece en el 10% de los casos. Actualmente, gracias a los programas de detección precoz, cada vez se diagnostican más lesiones no palpables. Signos y síntomas

- Nódulo palpable. La palpación de un nódulo mal delimitado, es sospechoso de proceso infiltrativo. Importante: el tamaño del nódulo, crecimiento rápido, palpación dolorosa. Valorar la fijación a la piel y planos profundos. Un nódulo palpable tiene un tamaño mínimo de 10 mm.

- Secreción por el pezón. Si el cáncer de mama ha debutado como secreción por pezón, esta suele ser hemorrágica (telorrea), unilateral y a través de un solo orificio de conducto galactóforo. Aunque también puede tratarse de una secreción transparente o serosa. También será importante saber si se trata de una secreción espontánea o provocada, el olor, consistencia de la secreción… Realizar citología para descartar un proceso benigno o maligno. Tendrán más probabilidad de ser benignas si son bilaterales, provienen de varios conductos y son color lechoso, verdoso o azul verdoso.

- Dolor mamario. Suele asociarse con más frecuencia con el síndrome de nódulos mamarios que con el cáncer de mama.

- Alteraciones del pezón. Retracciones del pezón están asociadas más frecuentemente a procesos infecciosos o inflamatorios de la zona, pero hay que descartar un proceso maligno. Cualquier eczema del complejo areola- mama, nos puede indicar la presencia de una enfermedad de Paget de la mama, por lo que hay que hacer diagnóstico diferencial con otras lesiones dérmicas, y ante la duda, biopsia de la zona.

- Otros signos exploratorios: o Retracciones o depresiones de la piel situada por encima del proceso

neoplásico o Alteraciones dérmicas del tipo edema (piel de naranja) y enrojecimiento

en caso de cáncer locamente avanzado o inflamatorio. o Es raro que el primer signo de un cáncer de mama sea la palpación de

una adenopatía axilar.

3. DIAGNÓSTICO El cáncer de mama puede diagnosticarse de diversas maneras. El díagnóstico más frecuente deriva del hallazgo de un nódulo descubierto por la propia paciente. (42% de los casos), el nódulo mamario encontrado por el médico es responsable del 24% de los diagnósticos. Además, existe un papel creciente de la mamografía de screening en el diagnóstico de cáncer de mama (36%).



Las alteraciones detectables por el médico o la paciente son la retracción de la piel, erosión del pezón, piel de naranja o edema de la piel, presencia de calor y eritema asociado con una reacción inflamatoria y presencia de adenopatías axilares o supraclaviculares en ausencia de un nódulo palpable (el llamado cáncer de mama oculto).

• ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Será necesario realizar una anamnesis detallada buscando factores de riesgo de la paciente. Es importante determinar con claridad el momento en el que se descubrió la lesión mamaria y desde cuándo se encuentra presente. Un cáncer de mama de larga evolución que no haya dado metástasis, por lo general se asocia con pronóstico favorable aunque se encuentre en estadio avanzado. Será necesario interrogar a la paciente buscando antecedentes de cáncer de mama en familiares de primer grado ya que multiplica x3 el riesgo. La historia paterna no se considera por lo general un factor de riesgo. Si la paciente de primer grado desarrolla un´cancer de mama bilateral antes de la menopausia, el riesgo se incrementa hasta 6-7 veces y justifica considerar una mastectomía profiláctica.

• EXAMEN FÍSICO El examen físico de las mamas debe abarcar la inspección y palpación de la totalidad de la glándula y las áreas glandulares relacionadas. Autoexploración mamaria 1) Inspección frente al espejo con los

brazos a los lados del cuerpo, con los brazos levantados por arriba de la cabeza y con las manos en la cadera, con el fin de detectar alteraciones del contorno, color, textura de la piel o los pezones.

2) Palpación en la ducha 3) Palpación en posición supina sobre

un sofá o una cama Podrá realizarse de forma horizontal overtical, radial o circular.



1. PRUEBAS NO INVASIVAS

MAMOGRAFÍA: El rango de edad y la periodicidad recomendados por la Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen de la Mama (SEDIM) son las realizadas en mujeres a partir de los 40 años (inclusive) y hasta los 75, de forma anual, adelantando la edad de inicio a 35 años para mujeres con antecedentes familiares directos de cáncer de mama. La mamografía es poco útil en la mama densa de la mujer joven y su utilidad es limitada en circunstancias como el embarazo, debido al uso de radiaciones ionizantes. Los hallazgos mamográficos que deben hacer pensar en patología maligna son:

- Presencia de nódulos de bordes irregulares, mal definidos, en ocasiones en “cola de cometa”

- Imagen estrellada o especulada - Microcalcificaciones sugestivas de malignidad (pequeñas, agrupadas,

monomorfas…) - Presencia de tractos a piel y/o engrosamiento cutáneo visible en la mamografía,

o retracción del pezón



En mujeres mayores de 30 años se encuentra indicada una mamografía diagnóstica aun cuando se haya programado una biopsia para evaluar un nódulo mamario palpable. El objetivo de la mamografía antes de la biopsia programada consiste en:

- definir con mayor precisión la naturaleza de la lesión palpable - detectar lesiones insospechadas en la mama ipsilateral o contralateral - identificar un componente intraductal extensivo de un carcinoma invasor

palpable El American College of Radiology clasificó las lesiones de mama en funcion de la susceptibilidad a ser malignas, según la clasificicación BIRADS



ECOGRAFÍA Su utilidad principal es diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas. Esto es importante si consideramos que el parénquima mamario es un órgano ductal y mucha se su patología, sobre todo benigna, deriva de la dilatación y ectasia de ese sistema de conductos. La ecografía permite una clasificación de los quistes en: quistes simples y quistes complejos siendo estos últimos los que se relacionan con malignidad. La ecografía Doppler permite distinguir flujos dentro de las lesiones, indicando el grado de vascularización de las mismas, lo que se ha tratado de relacionar con la malignidad o no. TAC Su indicación fundamental es la estadificación de la patología maligna. Permite el diagnóstico de metástasis óseas, cerebrales, pulmonares o hepáticas. RNM Es una técnica muy sensible para la detección de lesiones de la mama, aunque con una especificidad muy variable según distintas series. Como utilidades reconocidas de la RMN de mama destacan

• El estudio de los casos con carcinoma oculto de mama, que debuta con afectación ganglionar axilar sin tumor primario conocido

• El seguimiento de las pacientes con prótesis, especialmente retroglandulares o intraglandulares, en las que la técnica de la mamografía puede llegar a ser de poca utilidad

• El seguimiento de pacientes a las que se les ha realizado previamente cirugía conservadora de la mama, y en las que la momografía y la ecografía pueden mostrar imágenes difícil de diferenciar entre un cáncer o una cicatriz

• En lesiones sospechosas de ser mulitfocales o multicéntricas • Detección de metástasis a distancia, sobre todo raquídeas y cerebrales

GAMMAGRAFÍA CON SESTAMIBI La especialidad de esta técnica queda limitada al poder verse captación por procesos benignos, sobre todo, a los asociados a proliferación celular. PET Utilizado para la estadificación y detección de recidivas y metástasis. La combinación de la PET con un método de estudio morfológico, como la TC (TC-PET), permite una localización más exacta de los posibles focos hipercaptantes. TERMOGRAFÍA Resulta de registrar diferencias en la temperatura de la superficie de la mama que, al menos inicialmente, se trató de relacionar con la benignidad o malignidad de los procesos tumorales subyacentes. Diferentes autores defienden el valor de la termografía como factor pronóstico, revelando tumores más agresivos.



2. TECNICAS INVASIVAS

BIOPSIA ESTEREOTÁXICA La mayoría de las mesas estereotáxicas se han diseñado para que la paciente se mantenga en pronación y en consecuencia se encuentre más estable. La mama de la paciente pende a través de un agujero circular y es sostenida entre la almohadilla compresiva y el dispositivo acoplado con la carga. Después de alinear la lesión mamográfica que se ha de someter a biopsia dentro de la ventana operativa, mediante radiografía se obtienen proyecciones descentradas 15 grados a la derecha y a la izquierda del eje central de la mama. Luego la computadora calcula la profundidad de la lesión utilizando las dos proyecciones obtenidas desde diferentes ángulos en el mismo plano y genera las coordenadas de la lesión de acuerdo con la selección del observador en el interior del espacio volumétrico. Las indicaciones de la biopsia estereotáxica son las mismas que para la localización con aguja dirigida por mamografía. En ambos casos el objetivo es el diagnóstico tisular de un foco no palpable de microcalcificaciones o una radioopacidad detectada en la mamografia dudosa que precise biopsia. PAAF La técnica implica la movilización de la aguja dentro de la lesión en los distintos planos espaciales para poder obtener una muestra suficiente. Tras la técnica, habrá que realizar compresión durante unos minutos para evitar la aparición de hematoma. No se realiza a menos que exista una tumoración o una lesión que se haya identificado por mamografía o por una técnica similar. La combinación de examen físico, mamografía y PAAF logran una certeza diagnóstica cercana al 100%. Sin embargo, una PAAF negativa en presencia de una tumoración palpable no permite descartar un cáncer de mama si la lesión es clínicamente sospechosa, dado que la sensibilidad de la PAAF es de aprox. el 80%. Entre las complicaciones de esta técnica encontramos la posible siembra tumoral del trayecto de la aguja. Este riesgo está influido notablemente por el calibre de la aguja. Otras complicaciones pueden ser la provocación de una mastitis aguda o neumotorax y hematomas. Se recomienda dejar transcurrir como mínimo 2 semanas entre la PAAF y la mamografía para evitar falsos positivos en esta última por la producción de hematomas. BAG La obtención de una importante muestra del tumor permite una mayor precisión diagnóstica, que se evalúa, en algunos casos, en un 98% de especificidad y un 100% de sensibilidad. Sin embargo, al igual que en la PAAF, ante un resultado negativo de una BAG en una lesión altamente sugestiva de malignidad, será necesario realizar una biopsia excisional que nos de seguridad diagnóstica. El instrumento más utilizado para realizar una BAG es el tru-cut. BIOPSIA QUIRÚRGICA Dos posibilidades:

- Biopsia incisional, reservado para tumores de más de 4 cm, en los que se indica directamente, o en los casos en los que la BAG no ha resuelto el diagnóstico. Su finalidad es obtener un fragmento de tumor lo suficiente como para realizar un



estudio histopatológico completo (incluyendo Rc hormonales y factores inmunohistoquímicos) pero en ningún caso el objetivo es la extirpación completa de la lesión. Habitualmente se realiza con anestesia local y la incisión ha de realizarse teniendo en cuenta que es probable que haya que reintervenir a la paciente. Hay que intentar evitar el bisturí eléctrico por la destrucción o desnaturalización celular que puede producir la alta temperatura.

- Biopsia excisional: Se denomina así a la extirpación completa de la lesión sospechosa incluyendo unos márgenes de tejido sano circundante. No está indicada en lesiones mamarias de gran tamaño. Al igual que la biopsia incisional, se tiene que tener en cuenta la forma y localización de la incisión por la necesidad de reintervenir a la paciente. De entrada, la escisión del tumor con finalidad diagnóstica no debe ser considerada como tratamiento local definitivo de un carcinoma. Debe establecerse siempre un procedimiento para orientar la pieza operatoria mediante un sistema de marcas que permitan al anatomopatólogo y al cirujano conocer el lugar donde realizar una nueva resección en caso de ser necesaria. La existencia de un margen afecto obliga a una reescisión del mismo.

ARPÓN Consiste en la extirpación a cielo abierto de un segmento mamario en cuyo centro se debe encontrar la lesión mamográficamente sospechosa que, previamente se ha marcado o localizado implantando el extremo de un alambre o guía metálica en su nucleo utilizando un dispositivo mamográfico estereotáxico. Una vez realizada la biopsia es necesario realizar una mamografía de la pieza para garantizar la extirpación de la lesión no palpable con márgenes adecuados. Existen dos complicaciones en la biopsia radioguiada: la movilización de la guia metálica y la sección inadvertida del alambre. ROLL Inyección de una sustancia de alto peso molecular marcada con un trazador marcado isotópicamente en la región de la lesión no palpable. Se debe de comprobar su exéresis mediante una radiografía de la pieza

4. ESTADIFICACIÓN El pronóstico de la estadificación del cáncer es el de determinar la extensión anatómica de la enfermedad actual y la tendencia a la progresión del tumor de modo que se pueda instituir una terapia adecuada. FACTORES PRONÓSTICOS Son aquellas características objetivas, del tumor o del paciente, que influyen directamente en su evolución natural, y por tanto pueden predecir los resultados de su seguimiento. Son:



- Factores pronósticos dependientes del tumor: o Afectación ganglionar o Tamaño del tumor o Tipo histológico o Diferenciación histológica o Expresión de Rc hormonales o Localización del tumor o Angiogénesis o Ploidía o Indice de proliferación o Indice de apoptosis o Expresión de EGFR o Enzimas proteolíticas de la matriz extracelular o Moléculas de adhesión o Reguladores del ciclo celular

- Factores dependientes del paciente o Edad o Sexo o IMC o Situación hormonal e inmunológica o F. psicológicos

• La afectación ganglionar es el factor pronóstico más importante tanto para la

supervivencia global como para la supervivencia libre de enfermedad. • Tamaño tumoral es el factor pronóstico más importante después de la afectación

ganglionar. Existe una relación directamente proporcional entre el tamaño del tumor y la tasa de afectación ganglionar así como la probabilidad de metástasis a distancia. La supervivencia y el período libre de enfermedad disminuyen con el tamaño tumoral. En el caso de tumores mayores de 2 cm, el beneficio de realizar una terapia adyuvante es alto, mientras que los que tienen un tamaño entre 1 y 2 cm debe valorarse en función de otros factores.

• Tipo histológico. Dentro de los carcinomas infiltrantes existe alguna variedad que se asocia a un pronóstico excelente; es el caso del carcinoma tubular y el carcinoma mucinoso con una tasa de supervivencia a los 10 años del 80%. Les siguen otras variedades como el carcinoma ductal medular y el carcinoma lobulillar infiltrante con tasas de supervivencia algo menores: 50-60% a los 10 años.

• Diferenciación histológica. Se ha relacionado tanto con la supervivencia como con la tasa de recidiva de la enfermedad

• Expresión de receptores hormonales. Además de un factor pronóstico, es el más claro factor predictivo ya que supone una alta tasa de respuesta a terapia hormonal antiestrogénica

• Localización del tumor. Los tumores situados en los cuadrantes internos de la mama, tienen más posibilidad de afectación de la cadena mamaria interna.

• Angiogénesis. La existencia de neovasos encargados de nutrir al tumor hacen que sea más fácil la migración de células desde el mismo

• Ploidia consiste en cuantificar el material genético de las células tumorales • Factores pronósticos dependientes del paciente:



o Sexo masculino ha sido considerado un factor de mal pronóstico, pero hoy en dia se piensa que se debe a un retraso en el diagnóstico por la baja sospecha o la demora en la consulta por parte del paciente

o Edad: se ha visto que en mujeres menores de 40 años, los tumores son de mayor agresividad. Tras la menopausia existe una correlación importante con la expresión de receptores hormonales.

o Hoy en día no existen resultados unánimes con respecto al IMC y el pronóstico del cáncer de mama.

INDICES PRONÓSTICOS Se trata de unos sistemas de puntuación, scores o índices, que permiten un conocimiento lo más exacto posible de la evolución concreta e, incluso, plantear distintas indicaciones terapéuticas. Existen dos índices pronósticos: en el caso del carcinoma invasor se utiliza el índice Nottingham y para el carcinoma intraductal o in situ, el índice pronóstico de Van Nuys. En el manejo clínico del cáncer de mama, el sistema actual de estadificación, es el

conocido como TNM (T: tamaño del tumor, N: afectación ganglionar, M: afectación metastásica)



Existe una clasificación TNM clínica, que se efectúa antes de la cirugía basada en una adecuada exploración física y las pruebas complementarias de diagnóstico por imagen. La clasificación TNM patológica (pTNM) se utiliza después de la intervención permitiendo una valoración precisa de la afectación ganglionar. Para ello es imprescindible realizar una linfadenectomía o biopsia selectiva del gánglio centinela

5. LESIONES PREMALIGNAS Y DE RIESGO La lesión premaligna es toda lesión proliferativa que presenta relación demostrada con un riesgo aumentado de aparición subsiguiente de carcinoma. Dentro de este tipo de lesiones premalignas, encontramos:

- lesiones no proliferativas: Se incluyen dentro de este grupo los quistes, cambios apocrinos, calcificaciones epiteliales y la hiperplasia leve



- lesiones proliferativas sin atipias: hiperplasias moderadas o floridas, papilomas intraductales, adenosis esclerosante, y fibroadenomas.

- hiperplasia atípica: son lesiones proliferativas que presentan algunas de las características de carcinoma in situ, pero no todas, coexistiendo con él en múltiples ocasiones. Existen dos tipos:

o hiperplasia ductal atípica o hiperplasia lobulillar atípica

Las mujeres que presentan hiperplasia atípica tienen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama. Este riesgo se incrementa cuando se asocian hiperplasia ductal y lobulillar atípica. Existen una serie de factores que modifican el riesgo en mujeres con biopsias benignas de mama. Estos son:

- la historia familiar de cáncer de mama - El tiempo transcurrido desde la biopsia - Estado menopáusico. Influye en mujeres con hiperplasias atípicas y no en

mujeres con lesiones proliferativas sin atipias - Evolución a carcinoma. El riesgo de evolucionar a cáncer dependerá del tipo

histológico a la que pertenece la lesión Es importante detectar los casos de hiperplasia ductal atípica, por ser las lesiones que presentan un riesgo más elevado e incluso hasta el 20-50% de los casos, coexiste con un carcinoma. Ante una lesión no palpable con categoría de anomalía sospechosa o sugestiva de malignidad, realizaremos una BAG si se trata de nódulos, con el resto de las lesiones (microcalcificaciones, distorsiones), será mas rentable la biopsia con arpón, ya que una punción informada como hiperplasia ductal atípica, nos obliga a realizar una biopsia abierta por la posibilidad de coexistir un carcinoma in situ. Además, en la BAG puede ser difícil distinguir una HDA de un carcinoma de bajo grado. Una vez conocido el riesgo de la paciente tanto familiar como por biopsia y/o consejo genético, podemos ofrecer tres opciones:

- Vigilancia estrecha. Exploración y mamografía semestral/anual - Quimioprofilaxis con tamoxifeno - Mastectomía profiláctica

6. DETECCIÓN DE LESIONES PALPABLES Y NO PALPABLES. MANEJO

NÓDULO PALPABLE Ante la aparición de un nódulo palpable, será necesaria una historia clínica detallada de la paciente y una exploración completa de ambas mamas. La conducta inicial ante un nódulo palpable dependerá de la edad de la paciente:



I. Mujer menor de 30-35 años:

Después de haber realizado una historia clínica detallada y exploración complementaria, la ecografía será la prueba diagnóstica de elección. Esta nos permitirá distinguir entre un nódulo quístico o sólido. Si el nódulo es quístico, podremos distinguir entre: - quistes típicos (paredes lisas, contenido libre de ecos, refuerzo acústico posterior). La actitud ante ellos debe incluir la PAAF ecoguiada. Si el líquido es sanguinolento, se estudiará su celularidad. En caso de ser benigno, se realizarán controles periódicos - quistes atípicos: también habrá que realizar una PAAF para estudiar su celularidad. Es conveniente realizar en el mismo acto una neumoquistografía que informará de las características de las paredes del quiste y su relación con carcinomas intraquísticos. Los resultados de una citología sospechosa, de la neumoquistografía con alteraciones de la pared, o la persistencia de masa tras el vaciado, indican la necesidad de realizar una biopsia quirúrgica. Si el nódulo es sólido, se clasificarán ecográficamente en:

- Nódulos aparentemente benignos: en ellos se realizará una PAAF y dependiendo del resultado, se realizará seguimiento o biopsia quirúrgica

- Nódulos sospechosos de malignidad: habrá que realizar una mamografía

II. Mujer mayores de 30-35 años: Lo primero que habrá que realizar es una mamografía.

- Nódulo aparentemente benigno (BIRADS II Y III) - Mamas densas: necesario realizar una ecografía complementaria - Nódulo aparentemente maligno (BIRADS IV Y VI)



NÓDULO NO PALPABLE

El nódulo no palpable es aquel que no se detecta por la exploración física por parte de la paciente ni del médico, y sí se detecta en mamografías rutinarias, de revisión o de campañas de detección precoz del cáncer de mama. Las imágenes etiquetadas como nódulos no palpables más frecuentemente encontradas en la mamografía son:

- Microcalcificaciones - Nódulos de pocos milímetros con bordes mal definidos, irregulares y

heterogéneos - Imágenes estrelladas - Desestructuraciones del parénquima - Asimetrías de zonas respecto a la mama opuesta - Lesiones mixtas

Cuando en la mamografía aparece un nódulo no palpable, se debe tipificar y clasificar según las categorías BIRADS. En el caso de un BIRADS 4, habrá que realizar biopsia. Si se trata de un BIRADS 3, varias opciones son válidas:

- Biopsia ante duda razonable del médico o deseo de la paciente - Seguimiento y biopsia en caso de cambios sospechosos

La cirugía del nódulo no palpable, a veces va acompañado de una BSGC (biopsia selectiva del ganglio centinela). Se suele tratar de casos en los que previamente se ha realizado una punción radioguiada de la lesión, teniendo como resultado un carcinoma. A continuación se presenta el esquema que hay que seguir ante el diagnóstico de lesión no palpable. La biopsia podrá realizarse con arpón o mediante técnica de SNOLL. La biopsia intraoperatoria no se realizará en caso de microcalcificaciones ya que el patólogo prefiere una biopsia diferida. En el caso de que se trate de un nódulo no palpable, si podrá realizarse.



Tratamiento complementario:

Por lo general, las lesiones no palpables tendrán mejor pronóstico que las palpables ya que estas últimas se encuentran en estadíos más avanzados.

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