competenties systeemtherapeut (st) · web viewmaak een scan van het ondertekende aanvraagformulier,...
TRANSCRIPT
Aanvraagformulier Opleiderschap: LeersupervisorVersie: 19 augustus 2019
Aanvraagformulier Opleiderschap: Leersupervisor VOORWAARDEN ERKENNING LEERSUPERVISORJe wordt erkend als NVRG leersupervisor als je een door de NVRG erkende of door één van de verenigingen voor psychologen, psychotherapeuten of psychiaters erkende leersupervisorentraining met goed gevolg hebt afgerond, je minimaal 5 jaar NVRG supervisor bent bij aanvang van een door de NVRG erkende leersupervisorentraining en je gedurende de vijf jaar voor de start van de leersupervisorentraining minimaal 15 systemische supervisiereeksen hebt gegeven volgens de eisen uit het NVRG Opleidingsreglement. Zie voor meer informatie ‘Aanvraagprocedure Erkenning Leersupervisorschap’ op de website.
PERSOONSGEGEVENSVoor- en achternaam: M V
Voorletters:
Geboortedatum:
Straatnaam:
Postcode en woonplaats:
Telefoon: vast mobiel
E-mailadres privé:
Sinds wanneer ben je NVRG LID ST?
Sta je al geregistreerd als NVRG-opleider?Nee
Ja, namelijk als:
TTC-gever, vanaf:
Leertherapeut, vanaf:
Supervisor, vanaf:
1
Aanvraagformulier Opleiderschap: LeersupervisorVersie: 19 augustus 2019
Ben je naast de NVRG nog lid van één of meerdere andere beroepsverenigingen?
nee
ja, namelijk
WERK
Hoeveel uur per week werk je als systeemtherapeut?
2
Aanvraagformulier Opleiderschap: LeersupervisorVersie: 19 augustus 2019
Ben je in loondienst?ja nee
Werkgever: Straatnaam:
Postcode/Plaats:
Functie: E-mailadres werk:
Heb je een eigen praktijk?ja nee
Naam eigen praktijk:
Straatnaam:
Postcode/Plaats:
Telefoon:
E-mailadres eigen praktijk
Website:
Heb je een BIG-registratie?Nee
Ja, namelijk als (meerdere antwoorden mogelijk):
GZ-psycholoog, BIG-nummer:
Klinisch psycholoog, BIG-nummer:
Arts BIG-nummer, BIG-nummer:
Psychiater, BIG-nummer:
Psychotherapeut, BIG-nummer:
SPV, BIG-nummer:
3
Aanvraagformulier Opleiderschap: LeersupervisorVersie: 19 augustus 2019
Wanneer en waar heb je de leersupervisorentraining gevolgd? Stuur een ondertekend certificaat van de leersupervisorentraining mee.Stuur de ondertekende supervisieverklaringen mee van de 15 supervisiereeksen die je gegeven hebt gedurende de vijf jaar voor de start van de leersupervisorentraining. Formats voor verklaringen kun je downloaden via de website.
Ik geef toestemming voor het opslaan en gebruiken van mijn gegevens zoals beschreven in de Privacy Policy van de NVRG1.
Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en de administratiekosten na ontvangst van de factuur te voldoen.
Handtekening: Datum:
Maak een scan van het ondertekende aanvraagformulier, het certificaat van de gevolgde leersupervisorentraining en de supervisieverklaringen en mail het als één pdf-bestand naar [email protected] .
1 De privacy Policy van de NVRG is te vinden op www.nvrg.nl
4