competenties systeemtherapeut (st) · web viewmaak een scan van het ondertekende aanvraagformulier,...

5
1 Aanvraagformulier Opleiderschap: Leersupervisor Versie: 19 augustus 2019 Aanvraagformulier Opleiderschap: Leersupervisor VOORWAARDEN ERKENNING LEERSUPERVISOR Je wordt erkend als NVRG leersupervisor als je een door de NVRG erkende of door één van de verenigingen voor psychologen, psychotherapeuten of psychiaters erkende leersupervisorentraining met goed gevolg hebt afgerond, je minimaal 5 jaar NVRG supervisor bent bij aanvang van een door de NVRG erkende leersupervisorentraining en je gedurende de vijf jaar voor de start van de leersupervisorentraining minimaal 15 systemische supervisiereeksen hebt gegeven volgens de eisen uit het NVRG Opleidingsreglement. Zie voor meer informatie ‘Aanvraagprocedure Erkenning Leersupervisorschap’ op de website . PERSOONSGEGEVENS Voor- en achternaam: M V Voorletters: Geboortedatum: Straatnaam: Postcode en woonplaats: Telefoon: vast mobiel E-mailadres privé: Sinds wanneer ben je NVRG LID ST? Sta je al geregistreerd als NVRG-opleider? Nee Ja, namelijk als: TTC-gever, vanaf: Leertherapeut, vanaf: Supervisor, vanaf:

Upload: others

Post on 08-Feb-2020

1 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Competenties systeemtherapeut (ST) · Web viewMaak een scan van het ondertekende aanvraagformulier, het certificaat van de gevolgde leersupervisorentraining en de supervisieverklaringen

Aanvraagformulier Opleiderschap: LeersupervisorVersie: 19 augustus 2019

Aanvraagformulier Opleiderschap: Leersupervisor VOORWAARDEN ERKENNING LEERSUPERVISORJe wordt erkend als NVRG leersupervisor als je een door de NVRG erkende of door één van de verenigingen voor psychologen, psychotherapeuten of psychiaters erkende leersupervisorentraining met goed gevolg hebt afgerond, je minimaal 5 jaar NVRG supervisor bent bij aanvang van een door de NVRG erkende leersupervisorentraining en je gedurende de vijf jaar voor de start van de leersupervisorentraining minimaal 15 systemische supervisiereeksen hebt gegeven volgens de eisen uit het NVRG Opleidingsreglement. Zie voor meer informatie ‘Aanvraagprocedure Erkenning Leersupervisorschap’ op de website.

PERSOONSGEGEVENSVoor- en achternaam:       M V

Voorletters:      

Geboortedatum:      

Straatnaam:      

Postcode en woonplaats:      

Telefoon: vast       mobiel      

E-mailadres privé:      

Sinds wanneer ben je NVRG LID ST?      

Sta je al geregistreerd als NVRG-opleider?Nee

Ja, namelijk als:

TTC-gever, vanaf:      

Leertherapeut, vanaf:      

Supervisor, vanaf:      

1

Page 2: Competenties systeemtherapeut (ST) · Web viewMaak een scan van het ondertekende aanvraagformulier, het certificaat van de gevolgde leersupervisorentraining en de supervisieverklaringen

Aanvraagformulier Opleiderschap: LeersupervisorVersie: 19 augustus 2019

Ben je naast de NVRG nog lid van één of meerdere andere beroepsverenigingen?

nee

ja, namelijk      

WERK

Hoeveel uur per week werk je als systeemtherapeut?      

2

Page 3: Competenties systeemtherapeut (ST) · Web viewMaak een scan van het ondertekende aanvraagformulier, het certificaat van de gevolgde leersupervisorentraining en de supervisieverklaringen

Aanvraagformulier Opleiderschap: LeersupervisorVersie: 19 augustus 2019

Ben je in loondienst?ja nee

Werkgever:      Straatnaam:      

Postcode/Plaats:      

Functie:      E-mailadres werk:      

Heb je een eigen praktijk?ja nee

Naam eigen praktijk:      

Straatnaam:      

Postcode/Plaats:      

Telefoon:      

E-mailadres eigen praktijk      

Website:      

Heb je een BIG-registratie?Nee

Ja, namelijk als (meerdere antwoorden mogelijk):

GZ-psycholoog, BIG-nummer:      

Klinisch psycholoog, BIG-nummer:      

Arts BIG-nummer, BIG-nummer:      

Psychiater, BIG-nummer:      

Psychotherapeut, BIG-nummer:      

SPV, BIG-nummer:      

3

Page 4: Competenties systeemtherapeut (ST) · Web viewMaak een scan van het ondertekende aanvraagformulier, het certificaat van de gevolgde leersupervisorentraining en de supervisieverklaringen

Aanvraagformulier Opleiderschap: LeersupervisorVersie: 19 augustus 2019

Wanneer en waar heb je de leersupervisorentraining gevolgd?      Stuur een ondertekend certificaat van de leersupervisorentraining mee.Stuur de ondertekende supervisieverklaringen mee van de 15 supervisiereeksen die je gegeven hebt gedurende de vijf jaar voor de start van de leersupervisorentraining. Formats voor verklaringen kun je downloaden via de website.

Ik geef toestemming voor het opslaan en gebruiken van mijn gegevens zoals beschreven in de Privacy Policy van de NVRG1.

Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en de administratiekosten na ontvangst van de factuur te voldoen.

Handtekening: Datum:      

Maak een scan van het ondertekende aanvraagformulier, het certificaat van de gevolgde leersupervisorentraining en de supervisieverklaringen en mail het als één pdf-bestand naar [email protected] .

1 De privacy Policy van de NVRG is te vinden op www.nvrg.nl

4