Aanvraagformulier Opleiderschap: TTC-geverVersie: 19 augustus 2019

Aanvraagformulier Opleiderschap: TTC-gever VOORWAARDEN ERKENNING TTC-GEVERSCHAPOm NVRG TTC-gever te kunnen worden moet je minimaal vijf jaar LID ST zijn én minimaal 60 uur opleiding hebben gegeven onder supervisie van een door de NVRG erkende TTC-gever. Zie voor meer informatie ‘Aanvraagprocedure Erkenning TTC-geverschap’, ‘Richtlijn cursusdraaiboek TTC-ST 212, ‘Richtlijn voor cursusdraaiboek TTC-STW’ en ‘Richtlijn cursusdraaiboek supervisorenopleiding’ op de website.

PERSOONSGEGEVENSVoor- en achternaam:       M V

Voorletters:      

Geboortedatum:      

Straatnaam:      

Postcode en woonplaats:      

Telefoon: vast       mobiel      

E-mailadres privé:      

Sinds wanneer ben je NVRG LID ST?      

Sta je al geregistreerd als NVRG-opleider?

Nee

Ja, namelijk als:

Leertherapeut, vanaf:      

Supervisor, vanaf:      

Leersupervisor, vanaf:      

Ben je naast de NVRG nog lid van één of meerdere andere beroepsverenigingen?

nee

1

Aanvraagformulier Opleiderschap: TTC-geverVersie: 19 augustus 2019

ja, namelijk      

WERK

Hoeveel uur per week werk je als systeemtherapeut?      

Ben je in loondienst?ja nee

Werkgever:      Straatnaam:      

Postcode/Plaats:      

Functie:      E-mailadres werk:      

Heb je een eigen praktijk?ja nee

Naam eigen praktijk:      

Straatnaam:      

Postcode/Plaats:      

Telefoon:      

E-mailadres eigen praktijk      

Website:      

Heb je een BIG-registratie?Nee

Ja, namelijk als (meerdere antwoorden mogelijk):

GZ-psycholoog, BIG-nummer:      

Klinisch psycholoog, BIG-nummer:      

Arts BIG-nummer, BIG-nummer:      

2

Aanvraagformulier Opleiderschap: TTC-geverVersie: 19 augustus 2019

Psychiater, BIG-nummer:      

Psychotherapeut, BIG-nummer:      

SPV, BIG-nummer:      

OPLEIDING TOT SYSTEEMTHERAPEUTWanneer en waar heb je je opleiding tot systeemtherapeut gevolgd?

A. Theoretische Technische Cursus (TTC-ST 212)

Basismodule Inleidend deel (60 uur)Opleidingsinstituut:      

Opleider(s):      

Startdatum:      

Einddatum:      

Basismodule vervolgdeel (60 uur)Opleidingsinstituut:      

Opleider(s):      

Startdatum:      

Einddatum:      

Module Wetenschap (12 uur)Opleidingsinstituut:      

Opleider(s):      

Startdatum:      

Einddatum:      

3

Aanvraagformulier Opleiderschap: TTC-geverVersie: 19 augustus 2019

Specialistische module 1 (ten minste 40 uur)Opleidingsinstituut:      

Opleider(s):      

Titel module:      

Startdatum:      

Einddatum:      

Specialistische module 2 (ten minste 40 uur)Opleidingsinstituut:      

Opleider(s):      

Titel module:      

Startdatum:      

Einddatum:      

B. Supervisie Supervisor 1:      

Startdatum:      

Einddatum:      

Aantal zittingen:      

individueel groep

Supervisor 2:      

Startdatum:      

Einddatum:      

Aantal zittingen:      

individueel groep

Supervisor 3:      

4

Aanvraagformulier Opleiderschap: TTC-geverVersie: 19 augustus 2019

Startdatum:      

Einddatum:      

Aantal zittingen:      

individueel groep

C. Leertherapie Leertherapeut:      

Startdatum:      

Einddatum:      

Aantal zittingen:      

individueel groep

5

Aanvraagformulier Opleiderschap: TTC-geverVersie: 19 augustus 2019

BIJ- EN NASCHOLINGWelke extra opleidingen, cursussen, workshops, congressen, studiedagen heb je gevolgd om, na het verkrijgen van het NVRG-lidmaatschap, je vak als systeemtherapeut bij te houden?     

Welke publicaties, lezingen en workshops heb je verzorgd?     

Bij welke NVRG erkende TTC-gever(s) heb je opleiding gegeven onder supervisie1?

          

Stuur ondertekende verklaring(en) ‘Opleiding gegeven onder supervisie’ mee. Formats voor verklaringen kun je downloaden via de website.

Ik geef toestemming voor het opslaan en gebruiken van mijn gegevens zoals beschreven in de Privacy Policy van de NVRG2.

Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en de administratiekosten na ontvangst van de factuur te voldoen.

Handtekening: Datum:      

1 ‘Onder supervisie van’ betekent ‘in aanwezigheid van’

2 De privacy Policy van de NVRG is te vinden op www.nvrg.nl

6

Aanvraagformulier Opleiderschap: TTC-geverVersie: 19 augustus 2019

Maak een scan van het ondertekende aanvraagformulier, de verklaring(en) en mail deze als één pdf-bestand naar nvrg@nvrg.nl . Het cursusdraaiboek, op basis waarvan je je aanvraag TTC-geverschap indient, ontvangen we graag als apart bestand.

7