C S Son Pisà Javier Rezola Gamboa

introducción

• Estudios cohortes han mostrado que el ejercicio mejora la calidad de vida y el estado de salud en comparación con los comportamientos sedentarios, con reducciones de efectos adversos como ingresos hospitalarios.

• ECA han mostrado similares hallazgos favorables en artrosis, diabetes, enf cardiaca y enf respiratoria.

• También ha mostrado en estudios observacionales de larga duración una asociación entre el ejercicio y la disminución de la mortalidad total.

• Dada la evidencia que apoya los beneficios del ejercicio, el estudio sobre la Carga Mundial de Morbilidad (OMS) ha clasificado recientemente el sedentarismo como la 5ª causa de carga de enfermedad en Europa occidental

y

• como uno de los mejores factores de riesgo modificables junto al tabaquismo.

• A pesar de los mensajes para promover la actividad física como prevención de enfermedades crónicas (cardiacas y DM), la prevalencia de actividad física en la pob. resulta desalentadora:

– En el Reino Unido solo un 14% de los adultos realiza ejercicio

regularmente, y solo un tercio de los adultos alcanza los niveles recomendados.

– Por el contrario las tasas de utilización de los medicamentos recetados

continua aumentando en Inglaterra, con un promedio de 11,2 recetas x persona en año 2000 a un 17,7 en año 2010.

• Las investigaciones del beneficio del ejercicio en la mortalidad proviene principalmente de estudios observacionales con un limitado número de estudio aleatorios en determinadas patologías.

• Más importante, no existen pruebas que comparen las intervenciones aumentan la actividad física con las farmacológicas en la reducción de la mortalidad por cualquier causa.

Método

identificación estudios relevantes

• Primero se identificaron todos los metanálisis que evaluaran la efectividad del ejercicio físico con resultados sobre la mortalidad.

• Segundo en todas las condiciones que mostraron resultados valorables la actividad física, identificaron metanálisis que evaluaran el impacto del tto farmacológico específico en relación con la mortalidad.

• Tercero realizaron una búsqueda de ensayos aleatorios que comparan ejercicio vs tto farmacológico para todas las condiciones con evidencia de efectividad del ejercicio en resultados de mortalidad.

• En los tres pasos se seleccionó las revisiones más recientes para cada condición o enfermedad y para cada intervención particular.

• Fechas de publicación desde 1999 hasta mayo de 2013.

evaluación geométrica de las pruebas

• Se emplearon diagramas de red para visualizar la geometría de la evidencia disponible.

• En cada diagrama de red, el tamaño de los nodos era proporcional al número de participantes que reciben una intervención dada (o de control), y el grosor de las líneas que conectan los nodos era proporcional al número de participantes asignados al azar en los ensayos entre las intervenciones.

• Se desarrollaron dos conjuntos de diagramas de red:

• En el primero se comparó el ejercicio con todas las clases de fármacos identificadas.

• En el segundo se agruparon todas las intervenciones de fármacos en un grupo para mostrar el tamaño relativo de la población de pacientes incluidos en los ensayos de ejercicio versus intervenciones farmacológicas.

resultados

características de las intervenciones con

ejercicio

• Las características en las intervenciones con ejercicio variaron en función de la patología tratada, principalmente: modalidad de actividad física, frecuencia, intensidad y duración.

• RHB cardiopatía isquémica incluye pacientes hospitalizados, en consultas externas, en la comunidad y domiciliados. Ejercicios aeróbicos y resistencia.

• RHB ICTUS combinación de ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento muscular.

• RHB IC ejercicios aeróbicos y de resistencia.

• RHB preDM se ofreció el ejercicio físico como parte de un componente multifactorial de modificaciones estilo vida.

comparabilidad de las características de la población en los EC

• La heterogeneidad entre los estudios de ejercicio y fármacos fue mínima en los pacientes con :

– enfermedad coronaria (entre 60 -100% pac presentaron IAM)

– insuficiencia cardiaca (NYHA II-IV) y

– prediabetes (GBA, intolerancia glucosa).

• Sin embargo la severidad de la enfermedad de base fue muy diferente entre los pacientes de los ensayos por ACV :

– mientras q los participantes incluidos en la intervención farmacológica

iniciaron tto a las 2 semanas,

– los ensayos de ejercicio incluían pacientes ambulatorios hasta 150 días después del ICTUS.

• En las cuatro patologías, las características de los ensayos variaron en:

– los criterios de elegibilidad,

– la duración del seguimiento y

– el cegamiento de participantes, investigadores y evaluadores.

geometría de la evidencia disponible

Network of available comparisons between exercise and individual drug interventions in coronary heart disease, stroke, heart failure, and prediabetes.

Fig 3 Network of available comparisons between exercise and all drug interventions in

coronary heart disease, stroke, heart failure, and prediabetes.

Naci H , and Ioannidis J P A BMJ 2013;347:bmj.f5577

Findings of network meta-analysis: effects of exercise and drug interventions compared with

control on mortality outcomes in coronary heart disease, stroke, heart failure, and

prediabetes.

comparación de la eficacia del ejercicio y los medicamentos

comparación de la eficacia del ejercicio y los medicamentos

comparación de la eficacia del ejercicio y los medicamentos

comparación de la eficacia del ejercicio y los medicamentos

comparación de la eficacia del ejercicio y los medicamentos

comparación de la eficacia del ejercicio y los medicamentos

discusión

• Este estudio èpidemiológico de 16 meta-análisis que incluyeron 305 ECA con 339.274 pacientes destaca:

– La casi total ausencia de evidencia de la efectividad comparativa entre

las intervenciones con ejercicio y farmacológico en relación a la mortalidad.

– La evidencia existente se limita a la prevención secundaria de la CI, la rehabilitación después del ACVA, el tratamiento de la IC, y la prevención de la DM.

– nuestro análisis sugiere que el ejercicio potencialmente tiene una eficacia similar a las intervenciones farmacológicas, con dos excepciones: • ACVA ejercicio > farmacos

• IC diurético > ejercicio

• Cuando las intervenciones de fármacos se consideraron en su conjunto en los análisis de sensibilidad:

– las intervenciones de ejercicios y medicamentos no fueron diferentes en

términos de sus beneficios en la mortalidad en todas las condiciones a excepción de: • rehabilitación del ACVA, donde el ejercicio resulto superior.

geometría de la evidencia existente

• Las pruebas que evalúan los resultados de mortalidad del ejercicio estaban en desventaja principalmente:

– menor número de ensayos evaluaron el ejercicio (57 vs 305),

y

– menor número de personas participaron en la rama de ejercicio (14.716 vs 339.274)

Nuestros resultados ponen de manifiesto la evolución del panorama de la investigación médica, que parece favorecer cada vez más intervenciones de fármacos sobre las estrategias para modificar el estilo de vida.

• La naturaleza asimétrica de la investigación médica moderna puede no detectar el tratamiento más efectivo para una condición dada si el tratamiento no es un medicamento recetado.

• Así mientras a aumentado la disparidad basada en el ejercicio , la evidencia basada en el tto farmacológico a aumentado y las guías de práctica clínica han seguido su ejemplo:

Las primeras versiones del National Cholesterol Education Program de los Estados Unidos recomienda el uso de estatinas tras intervenciones intensivas modificaciones estilo de vida, versiones posteriores redujeron progresivamente tanto el umbral como la intensidad de tratamiento.

implicaciones para la práctica clínica

• Los resultados de esta revisión sugieren que el ejercicio y el tto farmacológico a menudo son potencialmente similares en sus beneficios en la reducción de la mortalidad.

• Aproximadamente un 33% de los MAP en EEUU prescriben ejercicio a sus pacientes, sin embargo hay una considerable incertidumbre en cuanto a la efectividad de estas intervenciones para aumentar la actividad física.

• La relativa escasez de pruebas deja una importante incertidumbre sobre qué tipo de ejercicio y que perfil de pacientes se beneficiarían más, y que forma de ejercicio puede no ser eficaz en diferentes contextos.

• Además, la evidencia sobre los efectos secundarios potencialmente dañinos de las intervenciones con ejercicios es limitada, dado que pocos ensayos individuales informaron eventos adversos asociados con el ejercicio de manera sistemática.

• Sin embargo la información que disponemos de revisiones Cochrane sobre la RHB basada en ejercicios en IC , ICTUS y CI apuntan que parecen ser seguros y con bajas tasas de efectos adversos.

limitaciones del estudio

• Primero , aunque el ejercicio resultó mejor que el tto F en el ACVA y los diuréticos más eficaces en la IC ,estos resultados deben ser interpretados con precaución debido al bajo número de casos y las diferentes características de los participantes en los ensayos.

• Segundo, las características de las intervenciones con ejercicio varió entre los estudios incluidos, lo que limita su generalización.

• Tercero debido a la gran cantidad de metanálisis de ttos con fármacos metodológicamente resultaba difícil de actualizar todos, lo que puede haber subestimado su efecto, no así en el grupo de ejercicio. – Por otra parte, los metanalisis actualizados de los ttos con fármacos

tienden a mostrar pequeños efectos, lo que puede sobreestimar el beneficio de algunos fármacos.

• Cuarto, los ensayos de ejercicio a menudo incluyen el tto con fármacos, que fueron dadas de manera similar tanto a la terapia física y al grupo control (atención habitual), sugiriendo que el efecto observado del ejercicio posiblemente representa el beneficio añadido por encima del beneficio conferido al tto farmacológico.

Esto podría haber subestimado la efectividad del ejercicio en la mortalidad, de acuerdo con los hallazgos de investigaciones recientes que muestran que el tratamiento con estatinas puede disminuir los beneficios del ejercicio.

que aporta este estudio

• La escasez de datos sobre la eficacia de las intervenciones de ejercicios en los ensayos aleatorios.

• En base a los datos disponibles sobre la prevención secundaria de la CI, enf cerebrovascular, IC y prediabetes, la actividad física es potencialmente tan eficaz como muchas de las intervenciones con fármacos.

COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF EXERCISE AND DRUG INTERVENTIONS

ON MORTALITY OUTCOMES: META-EPIDEMIOLOGICAL STUDY

Huseyin Naci, John P A Ioannidis

BMJ 2013;347:f5577

Las tasas de supervivencia a cinco años pueden inducir a error

El Arte de la Comunicación de Riesgos

Durante su carrera a la presidencia de los Estados Unidos el ex alcalde de Nueva York, Rudy Giuliani, anunció en una campaña publicitaria del 2007:

" tengo un cáncer de próstata, desde hace 5,6 años. Mi oportunidad de sobrevivir al cáncer de próstata en los Estados Unidos y gracias a Dios, es del 82 %. Mi oportunidad de sobrevivir al cáncer de próstata en Inglaterra? Sólo el 44 % bajo la medicina socializada. “

Para Giuliani esto significó que él tuvo la suerte de vivir en Nueva York y no en York, ya que sus posibilidades de sobrevivir al cáncer de próstata parecían ser dos veces más alta.

A pesar de esta impresionante diferencia en

la tasa de supervivencia a los cinco años

la tasa de mortalidad

fue aproximadamente la misma en los EE.UU. y el Reino Unido.

¿Por qué ese aumento en la supervivencia del 44% al 82%

no evidencia una reducción de la mortalidad?

Por dos razones:

• El primero es el sesgo de tiempo de espera. La detección temprana implica que el momento del diagnóstico es anterior; esto por sí solo conduce a una mayor supervivencia a los cinco años, incluso cuando los pacientes no viven más tiempo.

• El segundo es el sobrediagnóstico. Screening detecta anomalías que cumplen con la definición patológica de cáncer, pero que nunca van a progresar para causar síntomas o la muerte (crecimiento lento).

En los EE.UU. una mayor proporción de hombres son examinados por la prueba del PSA que en el Reino Unido, lo que contribuye a la mayor tasa de supervivencia estadounidense.

Cuanto mayor sea el número de pacientes diagnosticado en exceso, tanto mayor es la tasa de supervivencia

• Se realizó en una muestra aleatoria nacional de 412 médicos de atención primaria de Estados Unidos la siguiente pregunta:

"¿Cuál de los siguientes afirmaciones demuestran que una prueba de detección de cáncer 'salva vidas' ?"

– a) se detectan más casos de cáncer en poblaciones sometidas a cribado que en las

poblaciones no cribadas (47% de los médicos de acuerdo).

– b) los cánceres detectados por cribado tienen tasas de supervivencia a los cinco años mayor que los cánceres detectados por los síntomas (76% de acuerdo).

– c) las tasas de mortalidad son más bajas entre los cribados que entre la gente no cribada en un ensayo aleatorizado (81% de acuerdo).

• Algunos revisores y editores de las principales revistas todavía permiten a los autores presentar los beneficios del cribado en tasas de supervivencia:

– Un artículo publicado en el Journal of Clinical Oncology concluyó que la

mamografía regular puede ser beneficioso para las mujeres de 80 años o más porque "supervivencia específica del cáncer de mama entre las no usuarias fue de 82%, entre los usuarias irregulares fue del 88%, y que entre los usuarias habituales del 94%”

– Un artículo en el New England Journal of Medicine concluyó que “ El cribado anual con TC helicoidal puede detectar el cáncer de pulmón que es curable", por que la supervivencia estimada a los 10 años fue del 88% entre los pacientes cribados que detectó el cáncer de pulmón en estadio I, muy superior de lo que los médicos ven en la práctica.

– Una variante de esta táctica es que una institución compara su propia

supervivencia con la cifra nacional de mortalidad.

• Lo importante a entender es:

que la correlación entre las diferencias en las tasas de supervivencia y las tasas de mortalidad es cero

( r = 0,0 para los 20 tumores sólidos más frecuentes en los últimos 50 años).

• Así, el mensaje es claro:

el beneficio del cribado se debe comunicar en tasas de mortalidad,

no tasas de supervivencia.

THE ART OF RISK COMMUNICATION FIVE YEAR SURVIVAL RATES CAN MISLEAD

Gerd Gigerenzer, director, Centre for Adaptive Behaviour and Cognition, Max Planck Institute for Human Development, Berlin, Odette Wegwarth, senior research scientist, Harding Centre for Risk Literacy and Centre for Adaptive Behaviour and Cognition, Max Planck Institute for Human Development

BMJ 2013;346:f548