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¿Cómo elegir PEEP en SDRA?

Capnografía volumétrica. Medición de CRFCapnografía volumétrica. Medición de CRF

Christian Casabella

El escenario actual…

La utilización de PEEP en forma indiscriminada, sin ajustar a cada caso en particular no tiene

SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica

sin ajustar a cada caso en particular no tiene impacto en la morbimortalidad de pacientes con

ALI/ARDS

Capnografía volumétrica

Eliminación de CO2 en función de volumen tidal espirado


tidal espirado

Ha sido incorporada recientemente en los ventiladores

30

40

50

60

CO

2

FASE I

FASE IIFASE III


0

10

20

0100200300400500600

Volumen espirado

25

30

35

40

45

PC

O2

E

Área bajo la curva= VtCO2br


0

5

10

15

20

25

0100200300400500600

PC

O2

E

Volumen espiradoVD Volumen alveolar

Volumen espirado

Capnografía volumétrica

• VD/VTBohr

• Pendiente de Fase III (SIII)• VTCO (Eliminación tidal de CO )


• VTCO2Br (Eliminación tidal de CO2)• VAE/VT

Heterogeneidad alveolar y SIII

Normal SDRA


Romero PV, Lucangelo U, Lopez Aguilar J, Fernandez R, Blanch L:Eur Respir J 1997; 10:1309-15

Heterogeneidad alveolar y SIII

Normal SDRA

Heterogeneidad en la distribución de la ventilación


Romero PV, Lucangelo U, Lopez Aguilar J, Fernandez R, Blanch L:Eur Respir J 1997; 10:1309-15

recordar constantes de tiempo espiratoriasA mayor τ, vaciado más lento

Flujo sanguíneo pulmonar y SIII


Tusman G, Areta M, Climente C, et al: JAP 2005;99:650-55

Flujo sanguíneo pulmonar y SIII

Heterogeneidad en la distribución de la perfusión


Tusman G, Areta M, Climente C, et al: JAP 2005;99:650-55

Heterogeneidad en la distribución de la perfusión

Shunt y Volumen efectivo

Pendiente Fase III (SIII)

Heterogeneidad en relación V/Q


PEEP y Reclutamiento


Böhm S, Maisch S, von Sanderslben A, Martínez A, Tusman G:Anesth Analg 2009; 109:151-9

Eliminación tidal de CO2Ventilación y metabolismo constantes

• Perfusión Pulmonar– Volumen shunt– Volumen efectivo

• Difusión a través de la barrera alvéolo capilar


• Difusión a través de la barrera alvéolo capilar– PaCO2 – PETCO2

• Ventilación alveolar– VD anatómico– VD alveolar


En pulmones sanos PEEP disminuyó la VtCO2br a través de un aumento del espacio muerto y

disminución del volumen minuto efectivo

La eliminación tidal de CO2 aumentó

• Reclutamiento de unidades alveolares colapsadas (mejoría de la compliance)

• Incremento del área para la difusión de CO2 (disminución del gradiente a-E de CO )


(disminución del gradiente a-E de CO2)

• Aumento del volumen minuto cardíaco efectivo

• Mejoría de la relación V/Q con mayor eliminación tidal de CO2 y disminución de SIII

Efectos de PEEP sobre PECO2(V)

30

40

50

60

PE

CO

2

ZEEP

16 PEEP


0

10

20

0100200300400500600

PE

CO

2

Volumen tidal espirado

16 PEEP

18 PEEP

20 PEEP

Conclusiones

La VTCO2br y la SIII identifican la mejoría de las relaciones V/Q inducidas por

– el reclutamiento de unidades colapsadas


– el reclutamiento de unidades colapsadas– mejoría de la ventilación alveolar– aumento del volumen minuto efectivo

CRF

Volumen de gas remanente en el pulmón, luego de la espiración en un ciclo tidal


luego de la espiración en un ciclo tidal

22 / OFNEELV i∆∆=

Medición CRF Lavado N2


222 713 ETOETCOETN −−=


FRC correlaciona con la pérdida de aireaciónen un modelo experimental de ARDS

Conclusiones CRF

• Identifica el aumento del volumen pulmonar inducido por PEEP


• Es insensible a sobredistensión alveolar

• Debería usarse en combinación con otras parámetros como compliance

Muchas Gracias


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