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Comment éliminer une Insuffisance Cardiaque chez le Sportif F. SCHNELL Service de Cardiologie – Service de médecine du sport Hopital Ponchaillou - CHU RENNES Mise à jour février 2013

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Comment éliminer une Insuffisance Cardiaque

chez le Sportif

F. SCHNELL Service de Cardiologie – Service de médecine du sport

Hopital Ponchaillou - CHU RENNES

Mise à jour février 2013

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• Cycliste amateur de 23 ans • Entrainement 16H/ sem. • Pas d‘antécédent personnel ou familial • Asymptomatique

=> adressé suivi longitudinal de haut niveau

CAS CLINIQUE

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Lié au sport Non lié au sport Bradycardie sinusale

BAV du premier degré

BBD incomplet

Repolarisation précoce

Critères isolés d’HVG électrique

Hypertrophie atriale gauche

Déviation axiale gauche / HBAG

Déviation axiale droite / HBPG

BBD complet

BBG complet

Ondes T négatives

Sous-décalage du segment ST

Ondes Q pathologiques

Pré-excitation ventriculaire

Intervalle QT long ou court

Syndrome de Brugada

Arythmies supraventriculaires complexes

Arythmies ventriculaires D’après Corrado et al Eur Heart J 2010

Remodelage électrique

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DTDVG= 32,8mm/m2

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CMD ?

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CMD ?

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CMD ?

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CMD ?

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CMD ?

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CMD ?

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CMD ?

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CMD ?

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CMD ?

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• COMPETITION: Aucun sport en compétition Sport IA et IB Athlètes avec CMD mais faible risque:

Pas de mort subite familiale, FEVG > 40%, adaptation PA effort normale, pas d’arythmie ventriculaire complexe:

Suivi annuel (Clinique, ECG, ETT, Epreuve d’effort, Holter ECG)

Billard, Bowling Cricket, Tir arme à feu, Golf, Baseball, Volleyball, Escrime, Tennis de table

Aptitude au sport et CMD

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Remodelage cœur d’athlète: Dilatation-Hypertrophie

11. 5

11. 0

56

Mixte

12 . 0

11 . 0

52

Résistance

9

9

49.5

Sédentaires

mm

SIV

PP

DTDVG

20 . 0

18 . 0

43

CMH

15.0

14.0

Pluim et al. Meta-Analysis of the Athlete’s Heart, Circulation 2000

11. 5

54

10.5

10.5

Endurance

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Abergel E et al. Serial LV adaptations in world class professional cyclists, JACC 2004

Cyclistes (n=286)

Témoins (n=52)

p

DTDVG (mm) 60.1±3.9 (49-73)

49.0±4.3 (41-60)

<0.00001

DTDVG/m2 (mm/m2)

31.9±2.2 26.2±2.2 <0.00001

FEVG (%) 61.6±6.4 (41-77)

65.3±6.7 (52-77)

0.0002

Dilatation Ventriculaire Gauche

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Intervalle limite 5%

Intervalle de confiance

Garçons (≤ 16 yrs) n=1020

58 46.5 – 55.5

Filles (≤ 16 yrs) n=731

52.5 42.5 – 50.5

Hommes (> 16 yrs) n=2422

60 49.5 – 58

Femmes (> 16 yrs) n=919

55 44 – 52.5

46.4 ± 4.0 50.7 ± 4.5

48.2 ± 4.2 53.5 ± 4.3

***

***

Diamètre télédiastolique

du VG (mm) DTDVG

PP

SIV AO

OG

Recueil National Athlètes Haut Niveau Données non publiées

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Intervalle limite 5%

Intervalle de confiance

Garçons (≤ 16 yrs) n=1020

35 26 – 32

Filles (≤ 16 yrs) n=731

35.5 26 – 33

Hommes (> 16 yrs) n=2422

32 25 – 30.5

Femmes (> 16 yrs) n=919

33 26 – 31.5

29.7 ± 3.2 29.1 ± 3.3

28.7 ± 2.8 27.7 ± 2.7

***

***

Diamètre télédiastolique du VG indexé

(mm/m²)

DTDVG

PP

SIV AO

OG

Recueil National Athlètes Haut Niveau / Données non publiées

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Pelliccia A et al, Ann Intern Med, 1999, 130 : 23-31 Urhausen A et al, Int J Sports Med, 1996, 17 : S145-151 Henriksen E et al, Eur Heart J, 1996, 17 : 1121-28

Hommes

Femmes

40.6 % 6.8 % 69

5.2 % 0.4 % 62.5

Etude Française

Etude Française

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Echocardiogramme

• REPOS

Dilatation modérée harmonieuse des 4 cavités

Aspect non globuleux

Cut off ?

Homme <60mm * (ou 31-33mm/m2)

Femme <55mm * (ou 31-33mm/m2) FE > 50%

Fonction diastolique normale (DTI anneau mitral ++)

Déformations myocardiques

* Recommandations sur la conduite à tenir devant la découverte d’une hypertrophie ventriculaire gauche chez

un sportif. Travail du groupe de cardiologie du sport de la SFC. Arch Mal Cœur 2007

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Barbier et al. Herz 2006

La Gerche et al, Eur J Appl Physiol 2011

Corrélation Morphologie / Performances

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DC l/min

5

35

25

15

Séd. Sportif

Sédentaire Sportif

Sédentaire

160

120

40

80

25 50 75 100

200 VES ml

% VO2 max.

Gehanne 2004 Schairer 1992

Gehanne 2004 Gledhill 1994

Sportif

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Apport de l’épreuve d’effort

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Evaluation Critère d’éligibilité Sport Suivi • Clinique • ECG • Echocardiographie • ±test d’effort • ±Holter 24H • ±cas sélectionnés

test invasifs

Absence • Cardiopathie ou condition arythmique • Histoire familiale MS • Symptômes • Relation avec l’effort • Fréquentes et/ou polymorphes • Couplets fréquents avec intervalle RR

court

Tous sport annuel

ESV fréquentes chez l’athlète Facteur déterminant = présence d’une cardiopathie

Extrasystoles ventriculaires

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Evaluation Critère d’éligibilité Sport Suivi • Clinique • ECG • Echocardiographie • ±test d’effort • ±Holter 24H • ±cas sélectionnés

test invasifs

Absence • Cardiopathie ou condition arythmique • Histoire familiale MS • Symptômes • Relation avec l’effort • Fréquentes et/ou polymorphes • Couplets fréquents avec intervalle RR

court

Tous sport annuel

ESV fréquentes chez l’athlète Facteur déterminant = présence d’une cardiopathie

Extrasystoles ventriculaires

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A. Biffi et al, Long-Term Clinical Significance of Frequent and Complex Ventricular Tachyarrhythmias in Trained Athletes, JACC 2002

Holter ECG réalisé pour palpitations, et/ou 3ESV sur ECG de repos

=> 26 cardiopathies

ESV et cardiomyopathie

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Bigéminisme Ventriculaire

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• EFFORT

Réserve contractile (FEVG / Déformations myocardiques)

PAP ?

Recommandations sur la conduite à tenir devant la découverte d’une HVG chez un sportif. Travail du groupe de cardiologie du sport de la SFC. Arch Mal Cœur 2007

Apport de l’échocardiographie d’effort

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Repos

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FEVG 55% - Vol TDVG 190ml Pas de rehaussement tardif

Hundley et al., ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR Expert Consensus Document on CV MRI, Circ 2010

= pas de séquelle de myocardite

Apport de l’IRM myocardique

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En cas de doute persistant ….

Désentrainement

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Biffi A et al, Impact of Physical Deconditioning on Ventricular Tachyarrhythmia in Trained Athletes, JACC 2004

70 patients avec ≥2000 ESV ou ≥1 TVNS sur Holter ECG 24H

Désentrainement de 3 mois

A. Biffi et al, Long-Term Clinical Significance of Frequent and Complex Ventricular Tachyarrhythmias in Trained Athletes, JACC 2002

Diminution des arythmies après désentrainement même en cas de cardiopathie sous jacente.

Désentrainement et arythmies

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Professionnal cyclists (n=7) Wall Thickness (-14%) LVEDD (-4%)

DTDVG ≥ 55 mm

(p<0.05)

N. Ville et al. 2006

Désentrainement et morphologie

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myocardite?

CMH ? MAVD ?

CMD ?

CMH ?

Cœur d’athlète Cardiomyopathie ?

DTDVG >33 mm/m2

Arythmies ventriculaires sévères

ECG

« anormal »

Paroi VG

13-15 mm

2-4%

Les limites du « cœur d’athlète »

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Distinction Cœur athlète / cardiopathie

Facile dans l’immense majorité des cas

Un athlète est :

ASYMPTOMATIQUE

Performances adaptées à l’entrainement

Examens complémentaires avec CI temporaire

Avis collégial

Conclusion