Comisión 6 Integrantes:

Giudice, Georgina

Gómez, Gabriela Analía

Gómez Tacconi, María VerónicaGonzales Loaiza, Estefanía

González, María VictoriaGonzález, Matías

González Aráoz, LuciaGonzález Candussi, Enrique

Grillo, María JoséGuzmán, María Lilian

JTP: Dr. Antezana

Caso clínicoSala: Hospital de Día.

Cama: 10

Domicilio: Simoca

Edad: 9 años

Sexo: femenino

Fecha de internación: 04/05/2011

Fecha de Historia Clínica: 06/05/2011

Persona responsable: La madre

• MOTIVO DE CONSULTA: tumefacción dolorosa en región lumbosacra

• ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que ingresa por guardia el día 4 de mayo presentando tumefacción lumbosacra de 2 semanas de evolución; de forma redondeada, 2 cm. de diámetro, superficie regular, móvil, de bordes netos, duro, caliente al tacto y doloroso.Se decide internar para tratamiento y control.

• Caída en posición de sentada hace aproximadamente 4 semanas.

• En esas 2 semanas previas a la internación concurrió al Servicio de 1º Nivel de Atención donde la medicaron con azitromicinaazitromicina por tres días por presunta infección presunta infección urinaria urinaria que no corroboraron con análisis de orina.

• La paciente se auto medicaba con ibuprofeno 400 mg, cada vez que sentía dolor. Este uso irracional de fármacos ayudó a enmascarar síntomas propios de una infección como la hipertermia.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

EXAMEN FISICO: paciente en regular estado general, lúcida, afebril al tacto, buen estado de hidratación, obesa (68 kg, IMC:32). obesa (68 kg, IMC:32). Esquema de vacunación completo. Crecimiento y desarrollo acorde a edad y sexo.

• Cabeza normocéfalo, cuello cilíndrico de ubicación central.• Piel y tejido celular subcutáneo: en región lumbosacra tumoración

de aproximadamente 2 cm de diámetro, superficie regular, móvil, duro, caliente, de bordes netos y doloroso al tacto.

• Ap Respiratorio: FR 18 x min. Toráx simétrico. Auscultación buena entrada de aire en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.

• Ap.Cardiovascular: FC 80 x min. R1 y R2 presentes, normorfonéticos, silencios libres.

• Abdomen blando, depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos positivos.

• SNC: lúcida, reactiva, conectada.

¡Oportunidad para evaluar su crecimiento!

Enfermedad endócrina, síndrome metabólico, sedentarismo, hábitos alimentarios, etc.

Interconsulta con Endocrinología y Nutrición

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• Proceso Inflamatorio: picadura de insectos, eczema.

• Proceso Infeccioso: Infección urinaria, Infección de piel y partes blandas.

• Proceso Traumático: antecedente de caída.

• Proceso Neoplásico: descartado por el tiempo de evolución.

Las infecciones de la piel se producen por diversos mecanismos:

Por invasión directa sobre la piel (foliculitis)

Como parte de una enfermedad sistémica (embolias sépticas)

Por acción de toxinas bacterianas (Sx de la piel escaldada)

Como manifestación de una coagulación intravascular diseminada (meningococcemia)

Por mecanismos inmunológicos (gonococcia)

MECANISMOS

El traumatismo local es el elemento que desencadena con mayor frecuencia este tipo de infecciones

Los microorganismos grampositivos son los agentes etiológicos más frecuentes, y dentro

de estos, el S. aureus y el S. pyogenes

En la celulitis postraumática también se puede pensar en

C. perfringens y anaerobios

ETIOLOGIA

Ante el cuadro clínico que presenta la paciente nosotros realizaríamos el pedido de:

 • Laboratorio de sangre: hemograma y

eritrosedimentación. • Ecografía de Piel y partes blandas de región

lumbosacra. Si dicha ecografía revelara presencia de colección indicaríamos toma de muestra por punción-aspiración y cultivo.

• Junto con los pedidos antes mencionados indicaríamos el inicio de tratamiento empírico tratamiento empírico ATB ATB con cefalexina 1 mg cada 8 hs, por lo tanto con dosis de adulto debido al peso de la niña. Además pediríamos interconsulta con servicio interconsulta con servicio de endocrinologíade endocrinología por la obesidad de la paciente.

Diagnóstico clínico

Considerar microorganismos probables

Etiología predecible

Etiología no predecible

Estudio bacteriológico

Sensibilidad predecible

Sensibilidad no predecible

Tratamiento empírico

Fallo terapéutico

MANEJO DE LAS IPPB

4/5/11: Laboratorio de sangre al ingreso

Glóbulos rojos: 4.500.000/mm3

Hto: 37%Hemoglobina: 12.7 mg/dlGlóbulos blancos: 30.000/mm3

Neutrófilos en cayado: 3%, Neutrófilos segmentados: 79%, Eosinófilos: 6%, Monocitos: 2%, Linfocitos: 10%.Plaquetas: 639.000 /mm3

VSG: 81 mm 1º horaGlucosa:0.81gr%, Urea: 0.16 gr%, GPT: 21 UI

• 05/05/2011: ECOGRAFÍA de partes blandas: colección abscedada desde cresta ilíaca izquierda, en plano subcutáneo hacia la línea media y planos profundos musculares. De aproximadamente 55x55x41mm.

• En la sala del hospital se diagnosticó como absceso subcutáneo, y se inició tratamiento empírico con ceftriaxona EV 1g c/ 8hs más clindamicina EV 1 g c/ 8 hs

EVOLUCIÓN• Desde el día 04/05 al 10/05: la paciente se

encuentra internada con tratamiento antibiótico y si bien la tumoración persiste (sin cambios de características) su estado general es bueno.

• 11/05: paciente en su séptimo día de internación, se encuentra lúcida, refiere que el dolor disminuyó, la tumoración se encuentra con coloración rojiza, fluctuante, bordes menos tensos, el dolor a la palpación es leve. Se indica una ecografía y un nuevo análisis sanguíneo.

• 12/05: resultado de ecografía:

Colección de 102x40x30 mm cuyo extremo derecho esta por fistulizar a piel.

• 13/05: paciente que ingresa a quirófano para drenaje de la lesión, se realiza toma de muestra por punción aspiración para cultivo del material, el cual es de carácter purulento macroscópicamente .

• 14/05: paciente lúcida, afebril, con leve leve dolor dolor en la zona afectada que calma con decúbito ventral. Resto del examen sin particularidades.

• 16/5: paciente estable, hidratada. El drenaje del absceso presenta menor secreción. Se solicita interconsulta con Cirugía para control.

•17/5: paciente presenta buena evolución, finalizó el tratamiento de 11 días de ceftriaxona – clindamicina. El cultivo es positivo para Staphylococcus aureus.

• En el día de la fecha la paciente es dada de alta con indicación de continuar tratamiento antibiótico con clindamicina y trimetoprima por vía oral y control ambulatorio con servicio de cirugía.