comentarios gasarterial

JORNADA CIENTÍFICACOMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN EL INFORME ANALÍTICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

SOCIEDAD ANDALUZA DE ANÁLISIS CLÍNICOS (SANAC)Antequera, 27 de Enero de 2011

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN URGENCIAS

GASOMETRÍA ARTERIAL

Dr. Enrique Ricart Álvarez

Servicio de Análisis Clínicos

LABORATORIO DE URGENCIAS

AGÈNCIA

VALENCIANA

DE SALUT

DEPARTAMENT DE SALUT D’ALCOI

Hospital Virgen de los Lirios

ALCOI

Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial

La emisión de un informe del laboratorio degasometría arterial que incluyese la valoracióndel estado del paciente (oxigenación yequilibrio ácido-base) basada en criterios delanálisis de los gases sanguíneos.

Mediante la implantación de Reglas codificadasde resultados en función de la medida de PaO2

y los parámetros de la Ecuación de Henderson-Hasselbach.

OBJETIVO (I)


TENER EN CUENTA: Los valores de gases

en sangre arterial deben interpretarse junto

con el resto de hallazgos del laboratorio y

los datos clínicos sobre el paciente.

OBJETIVO (II)


Punción arterial dolorosa (sin anestesia, hiperventilación).

Punción venosa (↓PaO2).

Exceso de heparina en la jeringa de extracción. No utilizar la heparina adecuada en la jeringa de extracción.

Burbujas aire en la muestra.

Muestra en contacto con el aire (sin tapón).

Muestras no refrigeradas: tiempo superior a 15 min. entre la extracción y el análisis.

Muestra refrigerada (transporte en frío, baño de agua con

hielo triturado): sobrepasar 60 min. (acidosis)

FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRÍA ARTERIAL (I)

Gasometría arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.1998


No agitar suficientemente la muestra.

No despreciar el espacio muerto de la muestra.

No calibrar o realizar controles de calidad ni mantenimiento

preventivo con la periodicidad necesaria.

Desconocimiento de la temperatura del paciente.

Desconocimiento de la FIO2 (Fracción inspirada de O2; 0.21).

Leucocitosis superior a 50.000 células/μL.

FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRÍA ARTERIAL (II)

Gasometría arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.1998


Valoración de la oxigenación:

PaO2 presión parcial de oxígeno en sangre arterial (mmHg)

AaDpO2 gradiente alveolo-arterial de O2 (mmHg)

Valoración del estado de equilibrio ácido-base:

pH log negativo de la concentración de H+ en sangre arterial

PaCO2 presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (mmHg)

CO3H- concentración de bicarbonato en el plasma (mmol/L)

EBs concentración de base valorable del líquido extracelular(exceso de base estándar) (mmol/L)

PARÁMETROS ANALÍTICOS DE GASOMETRÍA ARTERIAL


PARÁMETRO ARTERIAL VENOSA CAPILAR

pH 7.35 – 7.45 7.32 – 7.42 7.35 – 7.45

PaCO2 35 - 45 40 - 50 40 - 46

PaO2 93 - 105 30 - 50 40 - 100

CO3H- 22 - 26 24 - 28 22 - 26

EBs -2 - +2 -2 - +2 -2 - +2

VALORES DE REFERENCIA

PARÁMETROS ANALÍTICOS DE GASOMETRÍA ARTERIAL


ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN DE LA GASOMETRÍA ARTERIAL

Medicina Integral 1993; 22(2): 47-52

Función Respiratoria Equilibrio Ácido-Base

Hipoxemia Acidemia Alcalemia

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR) CO3H- () PaCO2 ( ) CO3H

- ( ) PaCO2 ()

ACIDOSIS METABÓLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

ALCALOSIS METABÓLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

PaCO2 (=) o () PaCO2 ( )

IR PARCIAL IR GLOBAL

pH (=) y CO3H- ( ) CO3H

- ( )

AGUDA

CRÓNICA CRÓNICA REAGUDIZADA


VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN (I)

VALORES DE REFERENCIA de PaO2

93 – 105 mmHg

VALORES ACEPTABLES de PaO2

Neonatos 40 – 70 mmHg

Niños y Adultos hasta 80 mmHg

Mayores >70a hasta 70 mmHg

>80a hasta 60 mmHg

>90a hasta 50 mmHg


VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN (II)

HIPOXEMIA: Es un déficit relativo de

tensión de O2 en la sangre arterial. Se

define como una PaO2 de <80 mmHg a

nivel del mar en un adulto que respira

aire ambiental (21% de O2).

GASOMETRIA ARTERIAL: Oxigenación

VALORACIÓN DE LA OXIGENACIÓN

(PaO2 Disminuida)

Con PaCO2 >45 mmHg

Hipoxemia Refractaria

Elevado (>20 mmHg)

En función del tiempo de

instauración: AGUDA, CRÓNICA,

CRÓNICA REAGUDIZADA

HIPERCAPNIA

PaCO2 >45 mmHg

Valorar sd. clínico

Rx Tórax

Espirometría

Gradiente Alveoloarterial O2

(AaDpO2)

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

<60 mmHg

HIPOXEMIA

<80 mmHg

NORMOCAPNIA o HIPOCAPNIA

PaCO2 <45 mmHg

•Pat. con FiO2 ↓:- Altitud- Derrame pleural- Neumotórax

•Intoxicación por CO ú óxido nitroso

Con PaCO2<45 mmHg

SI

•Shunt

•Atelectasia

•SDRA

•TEP

Hay respuesta a la oxigenoterapia

Normal (<20 mmHg)

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL

Origen EXTRAPULMONAR Origen PULMONAR

HIPOVENTILACIÓN + OTRO MECANISMO

NO

Pat. V/QPat. Difusión

•Neumonía

•Asma

•EPOC

•Neumopatíaintersticial

Hipoxemia Inspirada

Hipoventilación aislada

•Pat. neuromsc:- Sd. Guillain-Barré- Botulismo- Miastenia

•Depresión centro resp.:- Fármacos- Pat. SNC

•Obstrucción vía aérea sup.:- SAOS- Laringotraqueítis

•Deformaciones Torácicas

Por hiperventilación alveolar

INDICACIONES: Disnea,

Cianosis, Poliglobulia,

Neumopatía, EPOC, TEP,

SAOS, SDREA, Miopatía,

Oxigenoterapia

Enrique Ricart Álvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche. 2008. pág 81


Para valorar el equilibrio ácido-base hay

que medir por lo menos dos de los tres

parámetros de la

ecuación de Henderson-Hasselbach

modificada para CO2 disuelto:

pH = pK + log ( )

ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (I)

pK = 6.1

α = 0.03

[CO3H-]

PaCO2*


Acidemia

Alcalemia

Metabólico

Respiratorio

pH = pK + log [CO3H

- ]

* PaCO2

ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (II)


INTERPRETACIÓN GRÁFICA

10 24 48

CO3H- (mmol/L)

PaCO2 (mmHg)

20

40

80

pH=7.40

ALCALEMIA

ACIDEMIA

< 7.35

> 7.45

NORMALIDAD

ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (III)



TRASTORNO SIMPLE

CO3H- (mmol/L)

PaCO2 (mmHg)

10 24 48

20

40

80

10 24 48

20

40

80

HIPERCAPNIA

HIPOCAPNIA

HIPER-

CARBONATEMIAHIPO-

CARBONATEMIA

HIPOCAPNIA

HIPER-

CARBONATEMIA

ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (IV)



TRASTORNO MIXTO

CO3H- (mmol/L)

PaCO2 (mmHg)

10 24 48

20

40

80

10 24 48

20

40

80ACIDOSIS

HIPOCAPNIA

HIPER-

CARBONATEMIA

HIPO-

CARBONATEMIA

ALCALOSIS

ACIDOSIS

RESPIRATORIA

ALCALOSIS

METABÓLICA

ACIDOSIS

METABÓLICA

ALCALOSIS

RESPIRATORIA

ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (V)

Informe de Laboratorio en la Gasometría arterial

ESTADO pH PaCO2 CO3H- EBs

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA D A N N

ACIDOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA D A A A

ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA N A A A

ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA A D N N

ALCALOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA A D D D

ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA N D D D

ESTADOS FISIOPATOLÓGICOS

N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido

ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VI)

Informe de Laboratorio en la Gasometría arterial

ESTADO pH PaCO2 CO3H- EBs

ACIDOSIS METABÓLICA AGUDA D N D D

ACIDOSIS METABÓLICA SUBAGUDA D D D D

ACIDOSIS METABÓLICA CRÓNICA N D D D

ALCALOSIS METABÓLICA AGUDA A N A A

ALCALOSIS METABÓLICA SUBAGUDA A A A A

ALCALOSIS METABÓLICA CRÓNICA N A A A

ESTADOS FISIOPATOLÓGICOS

N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido

ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VII)

GASOMETRIA ARTERIAL: Ácido-Base

VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

(pH, PaCO2, HCO3)

ANIÓN GAP

>20 mmol/L

PaCO2 >45 mmHg

ACIDEMIA

pH <7.35

ALCALEMIA

pH >7.45

Si PaCO2 <35 mmHg

•Salicilatos

•Insuf. hepatorrenal

•Alcohol

•EPOC con hepatopatía

HCO3 <22 mmol/L


PRIMARIA

-Diarrea-Acidosis tubulares-Hipoaldosteronismo

Con normocloremia

Compensación Respiratoria

HCO3 >26 mmol/L PaCO2 <35 mmHg


PRIMARIA


PRIMARIA


PRIMARIA

Con hipercloremia

-Cetoacidosis-Acidosis Láctica -IRA. IRC. Tóxicos.

ANIÓN GAP

<20 mmol/L


SECUNDARIA

Si PaCO2 <25 mmHg


ASOCIADA

Si HCO3 >26 mmol/L


SECUNDARIA


SECUNDARIA


SECUNDARIA

Si PaCO2 >45 mmHg Si HCO3 <22 mmol/L

Hipoventilación alveolar

•EPOC reagudizada

•Neumonía. Neumotórax.

•Depresión centro resp.

•Obstrucción vías aéreas

Compensación Renal

Si HCO3 >40 mmol/L


ASOCIADA

Compensación Respiratoria Compensación Renal

CLORO ORINA

>15 mmol/L

CLORO ORINA

<15 mmol/L

-Hipopotasemias-Hiponatremias-Mineralcorticoides

-Vómitos-Laxantes -Adenoma velloso

Si PaCO2 >60 mmHg


ASOCIADA

•EPOC con diuréticos o

con glucocorticoides o

con vómitos.

Hiperventilación alveolar

•Crisis ansiedad. Fiebre

•Asma, TEP.

•Estimulación centro resp.

•Anemia. Hipotensión.

Si COH3 <10 mmol/L


ASOCIADA

•Hepatopatía conAcidosis Láctica

•Sepsis

•Intox. Salicilatos

•EPOC con diuréticos o

con glucocorticoides o

con vómitos.

INDICACIONES:

Neumopatía,

Nefropatía,

Enf. Metabólicas,

Intoxicaciones

Enrique Ricart Álvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche. 2008. pág 82


CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)

Objetivo:

Informe interpretado de gasometría arterial.

Automatizado.

Integrado en el sistema informático de gestión del laboratorio (SIL).

Permita realizar una orientación diagnóstica del estado del paciente

basada exclusivamente en el análisis de gases sanguíneos (y en su

contexto clínico).



Toma de decisiones: Conjunto Articulado de Reglas de decisión (C.A.R).

- Aplicación del sistema OMEGA (3000) de Roche Diagnostics, S.L. Basilea (Suiza)

Se definen 34 reglas de correlación, de la información existente en el SIL:

- Datos demográficos (sexo, edad).

- Resultados del análisis de gases sanguíneos en un gasómetro.

Se establecen tres pruebas ficticias en el informe de gasometría (SIL):

- ESTOXI

- ESTEAB

- GPRECA

Con la validación facultativa, y de cumplirse una de las reglas C.A.R,

se ejecuta la serie de acciones automáticas que se traducen en la

emisión del informe de gasometría mediante la generación de uno

de los comentarios codificados de resultados en cada una de las

pruebas ficticias.


VALIDACIÓN FACULTATIVA


VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN

según PaO2 (en mmHg)

HIPOXEMIA LIGERA ............................. entre 80 y 71

HIPOXEMIA MODERADA ..................... entre 70 y 61

HIPOXEMIA SEVERA (Grave) .............. entre 60 y 45

HIPOXEMIA MUY SEVERA (Muy Grave) .. inferior a 44

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS


pH (N) pCO2 (N) CO3H- (N)

PARAMETROS DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE DENTRO DE LA NORMALIDAD

(Descartar ACIDOSIS METABÓLICA y ALCALOSIS METABÓLICA Mixtas).

Causas: Gastroenteritis con diarrea (AC METAB, por la pérdida de CO3H-)

y vómitos (ALC METAB, pérdida ácidos).

Hay notable depleción de volumen. Se sospecha cuando los valores ácido-básicos son demasiados normales para el cuadro clínico.

(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

VALORACIÓN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (I)



pH (N) pCO2 (A) CO3H- (A)

ACIDOSIS RESPIRATORIA y ALCALOSIS METABÓLICA compensada (o viceversa)

Causas: EPOC (AC RES, retiene CO2) en tratamiento con glucocorticoides odiuréticos o vómitos graves (ALC MET).

pH (N) pCO2 (D) CO3H- (D)

ALCALOSIS RESPIRATORIA y ACIDOSIS METABÓLICA compensada (o viceversa)

Causas: Hepatopatía grave o sepsis (ALC RES) con acidosis láctica (AC MET).


VALORACIÓN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (II)



pH (D) pCO2 (A) CO3H- (A)

ACIDOSIS RESPIRATORIA con o sin ALCALOSIS METABÓLICA compensada de forma incompleta

Causas: de hipoventilación: enf. pulmonares o cardíacas.

pH (D) pCO2 (N) CO3H- (D)

ACIDOSIS METABÓLICA Aguda (Descompensada)

Causas: Cetoacidosis diabética. Diarrea grave. Acidosis láctica.


VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (III)



pH (D) pCO2 (D) CO3H- (D)

ACIDOSIS METABÓLICA con ALCALOSIS RESPIRATORIA Compensada de forma incompleta ó ALCALOSIS RESPIRATORIA coexistente

Causas: Intox salicilatos. Sepsis G-. Insuf. hepática y renal combinada. Ingesta reciente bebidas alcohólicas. EPOC (AC LAC) con hepatopatía grave,embolia pulmonar o sepsis (ALC RES). Cetoacidosis diabética compensadaen parte. EPOC con edema pulmonar.

pH (D) pCO2 (A) CO3H- (N)

ACIDOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada)

Causas: de hipoventilación: enf pulmonares (neumonía, neumotórax) y cardíacas (paro cardíaco). Depresión del SNC. Alt neuromsc.: sd. Guillain-Barré.EPOC reagudizada.


VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (IV)



pH (D) pCO2 (A) CO3H- (D)

ACIDOSIS Mixta METABÓLICA y RESPIRATORIA

Causas: EPOC (AC RES crónica) con diarrea grave (AC MET aguda). Sobredosis de salicilatos con sedantes. Enf pulmonar con insuf renal osepsis añadida. Paro cardíaco. Edema pulmonar agudo. IRA (AC RES) conhipoxemia (AC LACT).

pH (A) pCO2 (A) CO3H- (A)

ALCALOSIS METABÓLICA con ACIDOSIS RESPIRATORIACompensada de forma incompleta ó ACIDOSIS RESP coexistente

Causas: reducción de la hipercapnia por ventilación mecánica. EPOC en tratamientocon diuréticos, esteroides o con vómitos.


VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (V)



pH (A) pCO2 (N) CO3H- (A)

ALCALOSIS METABÓLICA Aguda (Descompensada)

Causas: Vómitos. Obstrucción duodenal, pilórica.

pH (A) pCO2 (D) CO3H- (D)

ALCALOSIS RESPIRATORIA con o sin ACIDOSIS METABÓLICA compensada de forma incompleta

Causas: corrección rápida de una AC MET grave (como intox salicilatos).Sepsis con vómitos.


VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VI)



pH (A) pCO2 (D) CO3H- (N)

ALCALOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada)

Causas: de hiperventilación: crisis de ansiedad; dolor agudo.

pH (A) pCO2 (D) CO3H- (A)

ALCALOSIS Mixta METABÓLICA y RESPIRATORIA

Causas: postoperatorio con hemorragia grave que hiperventila (ALC RES) ytransfusión masiva y aspiración nasogastrica (ALC MET). Embarazo con vómitos. Hepatopatía crónica en tto. con diuréticos. Paro cardiopulmonartratado con bicarbonato y ventilación mecánica. Coma hepático o intox.barbitúricos con ventilación mecánica y tto. con álcalis.


VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VII)



Herramienta útil para la seguridad del paciente.

Representa el principal mecanismo de comunicación

entre el laboratorio y los servicios clínicos.

Aceptación por parte de los facultativos, al brindarles

una orientación diagnóstica.

Al profesional del laboratorio le facilita la validación de

la gasometría arterial.

Permite que el facultativo analista tenga una mayor

participación en el proceso de información clínica.

CONCLUSIONES

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