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Come si gestisce la tracheostomia nel bambino Analisi critica della gestione della tracheostomia nel bambino realizzata in “Rianimazione

Pediatrica” in base alle evidenze scientifiche

Autori

Rapacchiani Patrizia rianimazione pediatrica, rapacchianipatrizia@virgilio.it . Lazzarini Rossella rianimazione pediatrica, rossella.lazzarini@aosp.bo.it Introduzione La tracheostomia rappresenta uno degli interventi più antichi usato come salvavita nei casi di insufficienze respiratorie e ha trovato un ampio impiego con il diffondersi della difterite. Considerata un’emergenza conseguente alla ostruzione delle alte vie respiratorie di origine infettiva (difterite, epiglottite, laringite ipoglottica, etc.), oggi la tracheostomia d’emergenza in età pediatrica (con bambino non intubato) rappresenta un evento eccezionale grazie alla terapia medica e alle tecniche di rianimazione. La tracheostomia pediatrica è attualmente eseguita quasi sempre in regime di elezione e per lo più in bambini in età perinatale per cause malformative, o in età superiore per necessità di lunghi periodi di intubazione o in conseguenza di essi (stenosi laringotracheali). La tracheostomia tradizionale nel bambino in elezione viene realizzata in anestesia generale e in sala operatoria. Lo scopo di questo lavoro è confrontare la nostra esperienza con studi effettuati presso altri istituti, che come noi trattano pazienti sottoposti a questo tipo d’intervento. L’obiettivo che abbiamo perseguito è la verifica del protocollo utilizzato in Rianimazione Pediatrica per l’assistenza ai bambini sottoposti a tracheostomia. Materiali e metodi

Quesito

P :Bambino con tracheostomia I : Gestione della tracheostomia C : O : riduzione del rischio di infezione

Strategia della ricerca

La ricerca è stata effettuata attraverso internet utilizzando principalmente il portale del centro studi EBN del servizio infermieristico del Policlinico S. Orsola Malpighi. Sono state consultate le seguenti banche dati: Banche dati di linee guida

• Linee guida NGC Banche dati generali

• Medline • CINAHL

Banche dati di revisioni sistematiche • Cochrane library

Parole chiave: 1. tracheostomy 2. paediatric tracheostomy 3. tracheostomy managment

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Criteri di selezione Sono stati considerati:

• documenti pertinenti al tema della ricerca forniti di abstract • revisioni sistematiche e RCT • studi pubblicati in un range compreso tra il 1995 e il 2007 • testi in lingua inglese • possibilità di recuperare i full-text tramite la biblioteca

Risultati

Database Parole chiave Documenti

individuati Documenti selezionati

Titolo Link

Cochrane library

tracheostomy 0

Medline

tracheostomy (nursing) Limiti Articoli con abstract Pubblicati negli ultimi 5 anni Human English RCT All child 0-18 yeasrs

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Tracheostomy management.

Nursing protocol: artificial airway management

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=15861598&ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Paediatr Nurs. 2005 Apr;17(3):38-43 Int J Trauma Nurs. 2001 Jul-Sep;7(3):101-3. No abstract available. PMID: 11477390 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Chinal tracheostomy 0

Discussione

La cura della tracheostomia è un’attività molto complessa e prevede che gli infermieri deputati a questo tipo di assistenza siano adeguatamente formati sulle manovre da svolgere e sulle possibili complicanze di una manovra errata. I principi di base includono: aspirazione, irrigazione, medicazione dello stoma, cambio del collarino e cambio del tubo tracheostomico. Nello svolgimento della cura alla tracheotomia, è necessario prevedere vicino al letto del paziente tutto il kit per intervenire in caso di accidentale dislocazione della cannula durante le manovre assistenziali, quindi è bene tenere a disposizione del materiale di medicazione, un collarino di posizionamento, la cannula dello stesso calibro, l’aspiratore ed una fonte di ossigeno.

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ASPIRAZIONE Viene effettuata per rimuovere le secrezioni delle vie respiratorie e quindi riportare i livelli di saturazione alla normalità; spesso il tubo stesso rappresenta un motivo di irritazione, con conseguente produzione di espettorato aumentato. Tale manovra non dovrebbe essere un’azione sistematica, anche se un bambino con una tracheostomia realizzata da pochi giorni avrà sicuramente bisogno di essere aspirato più frequentemente. La broncoaspirazione viene eseguita inserendo un catetere all’interno della cannula senza aspirazione e ritraendolo in aspirazione, rimuovendo così le secrezioni. Gli studi dimostrano che la giusta pressione di aspirazione è stabilita sui 100 mmHg, dato che una pressione di aspirazione se troppo bassa rischia di non rimuovere le secrezioni, mentre se troppo alta può causare delle lesioni tracheali. I cateteri di aspirazione dovrebbero avere la metà del diametro della tubo tracheostomico. Altri studi hanno dimostrato che i sondini di aspirazione che presentano dei piccoli fori laterali sono più efficaci rispetto a quelli che presentano solo il foro alla punta del sondino in quanto aspirano meglio ed evitano danni sulla mucosa (FIORENTINI 1992). Il catetere va inserito per una lunghezza maggiore di 0.5 cm rispetto alla cannula; quindi altra caratteristica importante per i sondini di aspirazione è la presenza di una scala graduata, che aiuta l’operatore a valutare meglio la lunghezza inserita. La manovra non dovrebbe durare per più di 10/15 secondi ed inoltre la letteratura suggerisce la rotazione del catetere per impedire che la punta possa aderire alla mucosa (HOPPER 1996). Le raccomandazioni per il personale di assistenza prevedono il lavaggio delle mani e il cambio del sondino tra un’aspirazione e l’altra. Inoltre, gli infermieri sono tenuti ad usare i guanti non necessariamente sterili durante la manovra soprattutto per evitare il contagio tra paziente e paziente. (In rianimazione pediatrica in generale rispettiamo queste regole però eseguiamo la manovra in modo sterile) IRRIGAZIONE L’instillazione di cloruro di sodio isotonico durante l’aspirazione è stata una pratica molto diffusa ed è stato dimostrato che tale manovra risulti nociva nell’adulto; nel paziente pediatrico invece non è stata dimostrata la sua nocività, ma è solo consigliabile non infonderlo routinariamente (RIDLING 2003). (In rianimazione pediatrica difficilmente usiamo irrigare le tracheostomie prima di una broncoaspirazione) UMIDIFICAZIONE Deve essere garantita sempre un’adeguata umidificazione in caso di tracheotomia, sia che il paziente sia collegato ad un respiratore e quindi si sceglierà un umidificatore con bagno di acqua, sia che il bambino abbia un’autonomia respiratoria e quindi il mezzo di umidificazione sarà rappresentato dal naso artificiale. (In rianimazione pediatrica se il paziente è collegato al respiratore è sempre umidificato con umidificatore ad acqua altrimenti vengono applicati i nasi artificiali) PULIZIA DELLO STOMA La cura dello stoma mira a mantenere la zona pulita e asciutta riducendo il rischio di irritazione cutanea e di infezioni. Siccome si tratta di una ferita chirurgica bisogna mettere in atto tutte le procedure utili a prevenire le infezioni (Docherty e Banco 2002). Per ridurre al minimo i rischi bisogna pulire lo stoma almeno una volta al giorno, ma in alcuni casi è necessario effettuare la medicazione più volte al giorno soprattutto se si osserva una produzione abbondante di secrezioni. La letteratura evidenzia che la zona deve essere detersa con batuffoli imbevuti con soluzione fisiologica allo 0.9%. Si discute ancora se la manovra deve essere eseguita con tecnica asettica, anche se si è dimostrato che l’uso di una medicazione con tecnica pulita è comunque associata a tassi bassi di infezione (Harris e Hyman, 1984). (In rianimazione pediatrica usiamo medicare tre volte al giorno durante la prima settimana e successivamente una volta al giorno con tecnica asettica) FISSAGGIO DEL TUBO E’ una manovra da eseguire alla perfezione in quanto la dislocazione del tubo può risultare fatale per il bimbo. Il nastro dovrebbe essere cambiato giornalmente o anche più spesso se si sporca con secrezioni. Onde evitare lesioni da posture bisogna insegnare ai genitori o agli addetti all’assistenza che il nodo dovrebbe essere alternato ai lati del collo. Dopo la legatura è importantissimo controllare il

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tensionamento, ponendo un dito tra il collo e il nastro. In alcuni centri e soprattutto nelle PICU per legare le tracheostomie vengono impiegati i nastri con il velcro, ma essi non sono consigliabili per bambini svegli e che presentano movimenti finalistici, in quanto aumentano il rischio di decannulazione. (In rianimazione pediatrica abbiamo esperienze di fissaggio con nastri con velcro e non abbiamo mai assistito a decannulazioni accidentali neanche in bambini non sedati e in grado di compiere movimenti finalistici e in alcuni casi con ricoveri prolungati nel tempo) CAMBIO DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA E’ consigliabile cambiare ordinariamente il tubo per evitare l’accumulo graduale di secrezioni che possono ostruire la cannula impedendo le aspirazioni e causando l’afflizione respiratoria. Generalmente si consiglia di cambiare la cannula settimanalmente, fatta eccezione per il primo cambio che in genere viene eseguito dopo due - tre giorni dall’intervento e tipicamente viene eseguito dal chirurgo che ha eseguito la manovra chirurgica. Cambiare la cannula è una manovra molto pericolosa e per questo devono essere rispettate alcune regole quali: fare il cambio prima di alimentare il piccolo, cercare di contenere il bimbo, iperestendere il capo, ed infine non dimenticare che tale manovra va sempre effettuata da un infermiere e un altro collaboratore se la tracheotomia è consolidata e se la manovra è eseguita in ambiente intensivo, altrimenti il cambio viene eseguito da un medico in collaborazione con infermiere. (In rianimazione pediatrica in genere rispettiamo tutte queste regole)

PROTOCOLLO DELLA RIANIMAZIONE PEDIATRICA Al rientro dalla sala operatoria gli infermieri in collaborazione con i medici anestesisti provvedono al monitoraggio dei parametri vitali al fine di evitare le conseguenze succitate e ad assicurare una corretta e rigorosa cura dello stoma. Il nursing postoperatorio prevede 3 medicazioni al giorno durante la prima settimana e 1 medicazione al giorno nelle settimane successive sempre che non sopraggiungano problemi o sovrainfezioni soprattutto a carico dello stoma. Materiale occorrente:

� Pinza di Killian � Cannula di riserva � Materiale sterile per medicazione � Disinfettanti � Garza tipo telfa o schiuma di poliuretano � Collarino di fissaggio

CAMBIO CANNULA

Viene sempre eseguita da due operatori previo lavaggio accurato delle mani Mettere in posizione corretta il bambino (con il capo iperesteso), se necessario praticare una leggera sedazione, quindi si procede a rimuovere la vecchia medicazione, si pulisce con batuffolo sterile imbevuto di disinfettante a base di ipoclorito di sodio allo 0.05% la cute adiacente lo stoma allargandosi a spirale verso l’esterno, si asciuga e quindi si rimedica con due strati di telfa ed infine si fissa la cannula con il collarino. Durante tale procedura viene controllato se sono presenti stati infiammatori dello stoma o la presenza di granulomi.

Figura 3 - Collarino di fissaggio

Figura 2 - Pinza di Killian

Figura 1 - Garza tipo telfa

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Sostituzione della cannula 1. Presso il reparto di rianimazione pediatrica il primo cambio cannula viene eseguito in V - VII

giornata (sempre in presenza del chirurgo che ha eseguito l’intervento) 2. I cambi successivi vengono fatti ogni 7 – 10 giorni

Tracheoaspirazione Manovra indispensabile alla rimozione delle secrezioni per garantire la pervietà delle vie aeree. Viene eseguita come da protocollo e tutte le volte che la presenza di secrezioni causa difficoltà respiratoria.

Materiale occorrente e procedura

• Guanti sterili • Sondino di calibro adeguato • Soluzione fisiologica • Contenitore per rifiuti speciali

È stato redatto un piccolo opuscolo che viene consegnato ai genitori dei piccoli tracheostomizzati dove sono riportate alcune nozioni tecniche sulla tracheostomia e alcuni comportamenti che i genitori devono avere nei confronti dei loro bambini.

Dal 2000 ad oggi abbiamo monitorizzato l’incidenza delle complicanze correlate alla tracheostomia: in totale abbiamo assistito 11 bambini tracheostomizzati su 1252 ricoveri, nei quali non si è verificata nessuna complicanza perioperatoria e nessuna complicanza postoperatoria. Rispetto alle infezioni peristomali se ne sono verificate due, causate rispettivamente dall’ enterobacter cloacae e dallo staphilococcus aureus. In entrambe i casi si trattava di pazienti lungodegenti e con pronta risoluzione delle infezioni menzionate

Infezioni Peristomiali 9 bambini nessuna infezione enterobacter cloacae 2 bambini infezioni staphilococcus aureus

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Interventi

Motivazioni Protocollo

Rian. Ped. Evidenze scientifiche

Aspirazione: tecnica usata per rimuovere le secrezioni e mantenere pervia la via respiratoria.

La procedura viene eseguita in sterilità da due operatori. Il sondino viene inserito per tutta la lunghezza della cannula. L’aspirazione è bloccata per evitare traumatismi, viene poi liberata e le secrezioni asportate. Ogni singola aspirazione non dura più di 5/10 secondi.

I cateteri di aspirazione dovrebbero avere la metà del diametro della tubo tracheostomico. Vanno preferiti cateteri con fori laterali a quelli dotati di un’unica apertura in punta e quelli dotati di tacche, che aiutano gli operatori a verificare la lunghezza di inserimento. La broncoaspirazione viene eseguita inserendo, per almeno 0,5 cm in più rispetto alla lunghezza della canula, un catetere all’interno della cannula senza aspirazionee e ritraendolo in aspirazione, roteandolo. La pressione di aspirazione La giusta pressione di aspirazione è di 100 mmHg. La manovra non dovrebbe durare per più di 10/15 secondi. La manovra può essere effettuata utilizzando una tecnica pulita e non asettica. Il sondino deve essere cambiato tra un’aspirazione e l’altra.

Irrigazione:per facilitare la broncoaspirazione e rendere le secrezioni più fluide.

Difficilmente usiamo irrigare le tracheostomie prima di una broncoaspirazione e se necessario utilizziamo il bicarbonato al 14 °/°°.

E’ stato dimostrato che sia una tecnica nociva nell’adulto, in pediatria è consigliato non usare questa pratica sempre.

Umidificazione: la scorretta gestione di tale procedura può portare alla disidratazione delle piccole vie aeree del bambino ed alla loro conseguente ostruzione diffusa che porta immancabilmente al collasso alveolare da riassorbimento. Particolarmente evidente nel neonato prematuro, dove un’interruzione accidentale di poche ore della climatizzazione dei gas può provocare la

In rianimazione pediatrica se il paziente è collegato al respiratore è sempre umidificato con umidificatore ad acqua altrimenti vengono applicati i nasi artificiali.

L’umidificazione nel portatore di tracheostomia è importantissima sia che il paziente abbia un’autonomia respiratoria che a, maggior ragione, sia collegato ad un respiratore automatico.

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trasformazione di un quadro radiologico normale in un quadro tipico dell’ARDS. Pulizia dello stoma: mira a mantenere la zona pulita e ad evitare il rischio di infezioni.

Eseguiamo 3 medicazioni al giorno durante la prima settimana per poi eseguire una medicazione al giorno, tale manovra viene eseguita in modo asettico e da due operatori.

Trattandosi di ferita chirugica, necessita sicuramente di medicazione, la letteratura consiglia almeno una medicazione al giorno con batuffoli imbevuti di soluzione fisiologica, inoltre è dimostrato che la tecnica di medicazione pulita e non sterile è associata a bassi livelli di infezione.

Fissaggio del tubo: serve ad evitare decannulazioni accidentali con relative conseguenze respiratorie.

In rianimazione pediatrica abbiamo esperienze di fissaggio con nastri con velcro e non abbiamo assistio mai a decannulazioni accidentali neanche in bambini non sedati e finalistici e in alcuni casi con ricoveri prolungati nel tempo.

Manovra molto importante da effettuare con le dovute precauzioni sia per problemi di dislocazione della cannula che per sequele dovute ad un errato pensionamento del collarino. La letteratura sconsiglia collarini al velcro.

Cambio della cannula

tracheostomica:

Presso il reparto di rianimazione pediatrica il primo cambio cannula viene eseguito in VII giornata (sempre in presenza del chirurgo che ha eseguito l’intervento). I cambi successivi vengono fatti ogni 7 – 10 giorni

La cannula tracheostomica deve essere sostituita ordinariamente per evitare le ostruzioni e le infezioni, si consiglia di sostituire la cannula settimanalmente. Questa manovra è molto pericolosa soprattutto fintanto che lo stoma non si è consolidato, va comunque effettuata con l’aiuto del medico o comunque sotto la sua sorveglianza.

Conclusioni La conoscenza e la corretta applicazione delle procedure sono il presupposto per ridurre al minimo i rischi di infezione e complicanze del bambino portatore di tracheostomia.

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Appendice

CENNI DI EMBRIOGENESI ED ANATOMIA Tratto da;Colombo E., Marino R., Gibelli S., Colombo S. LA TRACHEOTOMIA: PRINCIPI E CONSEGUENZE SUL PIANO ANATOMICO E FUNZIONALE da Ezio Colombo, Quaderni monografici di aggiornamento pag 23/24/25/26/27-40/41

Periodo embrionario

Intorno al 20° giorno di vita intrauterina l’entoderma dà origine all’abbozzo laringeo e dell’apparato respiratorio. Esso nasce al davanti dell’intestino branchiale in corrispondenza della porzione caudale della faringe tra la IV tasca branchiale e l’abbozzo epatico, ed ha l’aspetto di un gettone entodermico pieno, la cui crescita e differenziazione sembrano direttamente legati alla presenza del mesenchima circostante. Schematicamente, la separazione tra intestino primitivo e albero respiratorio avviene tramite 2 fenomeni che portano alla formazione del setto tracheo-esofageo: la fusione di due creste entodermiche interne; la separazione della trachea dall’esofago per la progressione del mesenchima, che cresce in senso caudo-craniale. Questo processo si conclude tra il 26° ed il 30° giorno, periodo in cui si ha notevole crescita in lunghezza della trachea. La doccia laringo-tracheale rimane in comunicazione con la porzione cefalica dell’intestino soltanto a livello di quello che sarà il definitivo aditus laringeo. Al 30° giorno l’abbozzo laringo-tracheale si allunga in direzione caudale e si biforca in due gemme laterali che daranno origine ai bronchi principali, di cui il destro è più grande del sinistro. Al 35° giorno sono visibili gli abbozzi dei bronchi lobari, 3 a destra e 2 a sinistra, da cui originano i bronchi segmentari e sub-segmentari. Queste suddivisioni, che sembrano essere in rapporto con le resistenze incontrate dall’albero bronchiale durante la sua progressione all’interno del mesenchima, continuano fino al 7° mese, quando il loro numero diventa pari a quello di un soggetto adulto. Gli abbozzi polmonari si individuano perciò come masse mesenchimali entro le quali penetrano e si sviluppano, ramificandosi, i bronchi derivanti dall’entoderma e i vasi che si sviluppano dall’aorta. Alla fine del 2° mese l’organogenesi può essere considerata terminata. Gli elementi principali si sono formati: l’albero bronchiale presenta una morfologia segmentaria paragonabile a quella dell’adulto, le cavità pleuriche e pericardica sono ben definite, il diaframma separa il torace dall’addome. Durante questo periodo si possono sviluppare le principali malformazioni.

Periodo fetale

Il mesenchima gioca un ruolo determinante attraverso due meccanismi: oltre ad avere un ruolo “induttore” nella morfogenesi del parenchima polmonare, esso è all’origine di tutti i derivati connettivali dell’apparato respiratorio. Alla decima settimana il mesoblasto si fonde intorno al condotto laringo-tracheale primitivo, costituendone gli anelli cartilaginei e il muscolo tracheale. Alla undicesima settimana le ghiandole della mucosa tracheale sono già perfettamente distinguibili.

Periodo neonatale La trachea sembra crescere in percentuale maggiore nei primi quattro anni di vita rispetto alla vita intrauterina o alla pubertà. Essa, inoltre, durante la crescita modifica la sua forma: nel periodo neonatale

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ha la forma di un imbuto, con l’estremità superiore più ampia di quella inferiore, e durante i primi cinque anni di vita diventa pressoché cilindrica. Durante l’infanzia, le cartilagini tracheali aumentano progressivamente di lunghezza, ma le cartilagini all’estremità superiore rimangono più lunghe di quelle all’estremità inferiore. Il rapporto tra lunghezza della cartilagine e lunghezza del muscolo tracheale rimane invece invariato durante la crescita, permettendo così il mantenimento della rigidità della parete tracheale.

Anatomia della trachea La trachea è un condotto fibrocartilagineo, obliquo in basso e indietro, che inizia al bordo inferiore della cartilagine cricoide, all’altezza della VI vertebra cervicale, e termina nel torace dividendosi nei due bronchi principali, all’altezza della V vertebra toracica. La sua posizione varia con l’età. Nel neonato l’estremità superiore si trova più in alto (IV-V vertebra cervicale), mentre nel vecchio, per la generale ptosi dei visceri e la rigidità cervico-dorsale, l’estremità inferiore può arrivare fino alla VI vertebra toracica. La trachea discende obliquamente sulla linea mediana dall’avanti all’indietro allontanandosi progressivamente dalla superficie cutanea. Essa è posta a 18 mm dalla cute a livello della cricoide, a 40/45 mm all’ingresso nel torace, a 70 mm a livello della biforcazione tracheale. Quindi l’accesso alla trachea è più facile nel suo segmento cervicale superiore rispetto a quello inferiore.

trachea cervicale

Essa è costituita da 15-20 anelli cartilaginei, incompleti posteriormente, dove si trova la parete membranosa costituita dal muscolo tracheale di Reisseinen, che separa la trachea dall’esofago. La contrazione di tali fibre muscolari avvicina le estremità degli anelli cartilaginei, facendo variare il diametro trasverso della trachea. La trachea viene convenzionalmente suddivisa in due segmenti: il segmento cervicale, esteso dal bordo inferiore della cricoide (C6) fino ad un piano orizzontale passante per il bordo superiore dello sterno (D2) e composto dai primi 6-7 anelli tracheali; il segmento toracico, che si estende dalla incisura giugulare dello sterno (D2) fino alla biforcazione tracheale (D5). La carena è un utile punto di repere per l’estremità terminale della trachea, essendo chiaramente definibile sia endoscopicamente che radiologicamente. E’ importante ricordare come nel soggetto giovane, soprattutto se non obeso, l’iperestensione del collo fa sì che più del 50% della trachea si trovi in posizione cervicale. Nei soggetti anziani e cifotici, in particolar modo se obesi, la cartilagine cricoide può essere situata a livello della incisura sternale, e anche l’iperestensione estrema non risulta in grado di portare la trachea nel collo. La lunghezza media della trachea è di 12 cm nell’uomo adulto e di 11 cm nella donna. Tuttavia essa è molto variabile, anche nel medesimo soggetto, a seconda che la laringe sia a riposo o in movimento e a seconda della posizione della testa, con variazioni massime dell’ordine di 3-4 cm. La trachea, infatti, è un organo molto mobile sia sul piano orizzontale che su quello verticale e segue i movimenti meccanici degli organi confinanti durante la deglutizione e la fonazione. Inoltre essa, per sua struttura, è un organo elastico ed estensibile, che si allunga e si accorcia fisiologicamente nei movimenti di flessione ed estensione della testa e della colonna

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cervicale. La sua fissità è garantita dalla sua continuità in alto con la laringe, in basso con i bronchi principali e i peduncoli polmonari, posteriormente con il piano esofageo e vertebrale. Non sembra esservi alcuna correlazione tra lunghezza della trachea e altezza o peso corporeo. Gli anelli cartilaginei determinano la forma (circolare, triangolare, etc.) e il calibro del lume tracheale, che varia a seconda dell’età e del sesso; ciò spiega la necessità di avere cannule tracheostomiche e tubi endotracheali di diverse dimensioni. Il diametro tracheale è uniforme in altezza nei due segmenti cervicale e toracico, ed è in media di: 6 mm nel bambino da 1 a 4 anni 8 mm nel bambino da 4 ad 8 anni 10 mm nel bambino da 8 a 10 anni dai 13 ai 15 mm nell’adolescente dai 16 ai 18 mm nell’adulto. Esso varia anche per la semplice tonicità del muscolo tracheale, che può causare quasi il contatto fra le due estremità degli anelli cartilaginei riducendo il diametro del lume. La lunghezza e il diametro della trachea aumentano durante l’inspirazione e si riducono durante l’espirazione. Inoltre il diametro tracheale si dilata durante uno sforzo a glottide chiusa.

La tracheostomia è un accesso artificiale creato con un intervento chirurgico che consente al bambino di respirare più agevolmente; l’apertura viene creata mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale, con conseguente contatto diretto con l’ambiente esterno. La tracheostomia non può essere considerata un semplice atto chirurgico e nemmeno la creazione di una via di passaggio più breve per garantire un buon afflusso di aria. Eseguire una tracheostomia significa molto di più. Con essa si modifica l’anatomia cervicale e si altera la fisiologia respiratoria (con la perdita della funzione di condizionamento dell’aria). E’ un provvedimento indispensabile eseguito su indicazione collegiale dell’anestesista - rianimatore e dell’otorinolaringoiatra dopo un accurato esame delle condizioni del piccolo. Solo in casi estremi e fortunatamente molto rari l’intervento viene eseguito in emergenza, quando non è possibile rinviarlo nemmeno di qualche minuto pena la sopravvivenza del bambino. Le indicazioni alla tracheotomia sono :

• ventilazione meccanica prolungata • malattie neuromuscolari • alterazioni polmonari • malformazioni congenite del collo o del faringe • preparazione all’introduzione di T- stent per ostruzioni congenite e acquisite della laringe, della

trachea e dei bronchi principali Bisogna a questo punto citare quali possono essere le problematiche nell’esecuzione della tracheostomia in pediatria, infatti fino ai 10 anni circa, il paziente presenta caratteristiche anatomiche diverse dall’adulto, ma questo limite a volte può essere alzato considerando l’accrescimento o altre patologie concomitanti. Le principali differenze che aumentano le difficoltà delle tecniche sono: il numero delle tracheotomie in pediatria, nettamente inferiori a quelle dell’adulto; il ridotto calibro delle vie aeree, specialmente nei

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bambini più piccoli è richiesta una notevole precisione e delicatezza; l’impalcatura cartilaginea della laringe e della trachea è poco consistente; la cricoide come punto di repere non di facile localizzazione; lo stoma attraversa strutture in via di sviluppo, dove eventuali lesioni ischemiche ed infettive possono causare gravi ed irreparabili danni organici e funzionali; la velocità di desaturazione è tanto più elevata quanto minore è il rapporto FRC/peso, che si abbassa con il diminuire dell’età. In pediatria la tecnica più usata è sicuramente quella chirurgica tradizionale anche se alcuni centri eseguono altre tecniche come quella dilatativa con sonde (che però ha presentato difficoltà nell’esecuzione e presenza di complicanze nel post operatorio) e la tracheostomia translaringea secondo Fantoni. Per quanto riguarda la tracheostomia chirurgica viene eseguita con incisione cutanea verticale o trasversale; in caso di incisione trasversale, la sua sede varierà in funzione del livello dell’apertura tracheale. La sede ottimale di apertura tracheale è sita tra 2° e 4° anello tracheale; è comunque evidente che si può e si deve derogare da questa indicazione in caso di situazioni anatomiche e/o patologiche particolari. Per quanto riguarda il tipo di apertura tracheale, sono state descritte nel corso degli anni aperture tracheali assai diverse tra loro. Importate è ledere il meno possibile la parete tracheale e soprattutto di scollare il meno possibile la parete tracheale dai tessuti circostanti. Il tipo di incisione della parete tracheale varia in funzione dei seguenti fattori: • età del paziente: diversa incisione a seconda che si tratti di adulto o bambino; • morfotipo del paziente; • sede dell’apertura tracheale (tracheotomia alta o bassa); • costituzione anatomica: profondità della trachea rispetto alla cute. Di norma nel bambino è meglio eseguire una incisione verticale e nell’adulto una incisione interanulare. L’abboccamento della trachea alla cute può avvenire in vari modi: esistono tecniche a lembi che consentono di ingranare in maniera particolare lembi di cute con lembi di parete tracheale, in modo da confezionare uno stoma che da una parte eviti il problema del mantenimento dell’apertura con cannula e dall’altra faciliti il processo di riparazione in caso di ripristino della respirazione per via naturale. (LE TECNICHE CHIRURGICHE Colombo E., Grandini M., Mantini G.)

Tipi di apertura tracheale: 1) orizzontale 2) verticale 3) a cerniera inferiore (Bjork) 4) ad “H” 5) ad “H” rovesciata.

Nel bambino è sconsigliabile la sezione dell’istmo tiroideo. Il tipo di apertura tracheale varia soprattutto in rapporto all’esecuzione di tracheostomia; deve comunque rispondere al requisito e rispettare per quanto possibile la vascolarizzazione tracheale e non indebolire eccessivamente la parete, in particolare la struttura cartilaginea. Dovendo dissezionare con parsimonia, bisogna anche esporre il meno possibile la parete tracheale, e, in funzione dell’età del bambino e quindi della lunghezza della trachea cervicale e del rapporto trachea cervicale-trachea toracica, scegliere un “giusto” livello di incisione tracheale (anche in funzione della lunghezza della cannula). Ovvero non bisogna preoccuparsi di quali anelli tracheali si sezionano, ma delle proporzioni esistenti tra trachea cervicale e trachea toracica, della distanza dalla cricoide al giugulo e della lunghezza della cannula da applicare. Alcuni chirurghi, per rendere più agevole il reperimento della parete tracheale, eseguono la ventilazione attraverso un broncoscopio, in modo da esteriorizzare la trachea permettendo così di ridurre lo scollamento dei tessuti pretracheali.

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La tracheotomia nel bambino richiede una emostasi particolarmente accurata, in quanto le cannule tracheali pediatriche non posseggono cuffie di protezione. Nel neonato e nel bambino è molto importante il trattamento post-operatorio: sono necessari un’osservazione e un’assistenza continua. Un prolungato collegamento ad un circuito respiratorio con forte umidificazione dei gas al fine di evitare le complicanze ostruttive causate dall’addensamento delle secrezioni, mentre l’utilizzo di una pressione positiva di fine espirazione ostacola la tendenza alla riduzione della capacità funzionale residua che si verifica per l’abolizione del freno laringeo. Una flogosi clinicamente significativa del tunnel chirurgico è una complicanza frequente nel post-operatorio, sia per l’azione di corpo estraneo della cannula, sia per i movimenti impressi alla medesima dal collegamento con il respiratore. Nel bambino molto piccolo si deve tenere presente anche il problema che per la brevità del collo il mento può comprimere la cannula.

Tracheotomia pediatrica: incisione verticale.

PICCOLO ACCENNO ALLA TRACHEOSTOMIA SECONDO FANTONI Citazione La tracheostomia percutanea per dilatazione. In CUEM (ed) Atti XXIICorso aggiornamento, in anestesia e rianimazione, Milano, pp 1-14

Tracheostomia trans laringea (TLT)

Prima di iniziare la tracheotomia nel bambino, è assolutamente indispensabile avere ben chiari alcuni concetti derivati dalle osservazioni fatte su 50 bambini sottoposti a T-stent (ST), 9 a tracheotomia per cutanea per dilatazione progressiva (PDT) e 24 a TLT, questi ultimi di età compresa tra 2 mesi e 7 anni: la trachea è molto mobile in senso laterale ed in profondità La parete tracheale collassa facilmente anche con minime pressioni esterne. Perfino l’inserimento dell’ago può portare al collabimento delle pareti, come facilmente si può constatare mediante il controllo endoscopico. E’ facile, in queste circostanze, perforare la parete posteriore. Lo schiacciamento della trachea è ancor più marcato quando si passa all’inserimento dei dilatatori e della cannula dall’esterno, come nella PDT (tracheotomia dilatativi). Il pericolo, in questo caso, è costituito dalla possibilità di causare ampie lacerazioni della parete posteriore. la mucosa tracheale è facilmente scollabile dagli strumenti che vengono sforzati nel lume: vi sono quindi le premesse per delaminazioni della parete anteriore e creazioni di lembi mucosi ostruenti. La PDT è severamente controindicata al di sotto dei 16-18 anni perché l’inserimento dei dilatatori praticato in modo più tangenziale rispetto all’adulto, a causa del piccolo calibro della via aerea, provoca un notevole aumento delle resistenze all’introduzione dei dilatatori e della cannula, e di conseguenza un maggiore trauma sugli anelli tracheali. Vi è il pericolo molto alto non solo di stenosi, specie subglottiche ma anche di malacie tracheali quando la tracheotomia abbia prodotto ampie distruzioni di tessuto ed in particolare dell’impalcatura cartilaginea. La TL per il minimo trauma prodotto, risulta la più indicata. Comunque, con ogni tipo di tracheotomia, è buona norma effettuare un periodo di stenting dopo la decannulazione per ottenere la calibrazione durevole del lume tracheale. Questo provvedimento diventa indifferibile specialmente quando sia stata notata un iniziale tendenza al restringimento del lume o dei fenomeni irritativi che potrebbero favorirne l’insorgenza a distanza di tempo. La tracheostomia può

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essere ritardata senza eccessivi inconvenienti poiché il bambino dimostra una migliore tolleranza verso l’intubazione nasotracheale in virtù di una maggiore facilità di modellamento delle cavità nasali sul tubo e di una maggiore plasticità del tubo rispetto ad uno analogo per l’adulto, dato lo spessore relativamente minore delle pareti. Per quanto riguarda l’aspetto tecnico della TLT nei pazienti pediatrici, vi sono delle differenze rispetto all’adulto: in primo luogo si deve utilizzare esclusivamente la tecnica base, con il tracheoscopio rigido, per prevenire il collabimento della trachea e le lesioni causate dall’ago. Tutte le varianti sono decisamente sconsigliate; – impiegare un tracheoscopio metallico (o uno strumento equivalente come un broncoscopio o un cistoscopio ecc.), per la maggior sottigliezza delle pareti e il maggior diametro interno. Poiché tali strumenti non sono dotati di cuffia, è consigliabile l’utilizzo di strumenti di calibro adeguato per limitare la perdita d’aria durante la ventilazione artificiale; – è possibile usare il cono-cannula 4.5 mm I.D. per un’ampia gamma di pazienti, con età compresa tra pochi mesi e quattro anni. Questo può rappresentare un passo intermedio prima dell’inserimento di una cannula più consona al calibro della trachea quando lo stoma è stabilizzato; – dopo la rimozione del tracheoscopio, la ventilazione va continuata, previo inserimento di un catetere nel terzo inferiore della trachea. L’attuale nostro orientamento è la ventilazione manuale a bassa frequenza, praticata con piccoli palloni a bassa compliance per poter erogare un volume corrente ridotto con pressioni sufficienti a superare le resistenze elevate del catetere. Il metodo jet è ugualmente efficace ma può essere utilizzato con sicurezza soltanto con apparecchi appositi se si vuole evitare il rischio di accidentali sovradistensioni polmonari; – il supporto respiratorio va mantenuto durante tutta la procedura. Particolare attenzione nella regolazione della ventilazione va posta nei pazienti pediatrici con grave compromissione cardio-polmonare e tendenza ad una rapida desaturazione. Durante la ventilazione di tali pazienti, bisogna stare molto attenti a evitare l’iperdistensione del polmone da ostacolo all’espirarazione nella fase del passaggio del cono-cannula attraverso la laringe; Come considerazione finale, possiamo affermare che la tracheostomia, comunque venga eseguita, è sempre un atto medico delicato ed impegnativo, non un intervento minore da affrontare con superficialità. Questa considerazione vale particolarmente per i bambini, il cui trattamento deve essere riservato a centri qualificati, dove i pazienti più piccoli possono trarre vantaggio, nel periodo post-operatorio, da un nursing accurato, fattore questo molto importante nella prevenzione delle più comuni complicanze, dalle decannulazioni accidentali alle lesioni cicatriziali tardive laringotracheali.

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

Per il bambino sottoposto a trcheostomia questo è un momento particolarmente delicato. L’assistenza postoperatoria ha un’influenza pari, se non maggiore, della tecnica tracheostiomica sulla comparsa e gravità delle relative complicanze. Anche se sembra superfluo bisogna ricordare che il ricovero in terapia intesiva o meglio in rianimazione è indispensabile in quanto:

• il bambino tracheostomizzato (come già accennato) perde il freno espiratorio fisiologico della laringe e perciò va incontro ad una progressiva perdita di volume del polmone, particolarmente rapida nei pazienti più piccoli. Si formano delle atelettasie che simulano complicanze infettive, verso le quali possono in seguito evolvere se il parenchima non viene rapidamente disteso. La respirazione con l’ausilio di respiratori diventa obbligatoria.

• I gas respirati devono essere adeguatamente riscaldati ed umidificati con apparecchi appositi. Infatti altra conseguenza, meno conosciuta, ma forse più pericolosa, è dovuta alla disidratazione delle piccole vie aeree del bambino ed alla loro conseguente ostruzione diffusa che porta immancabilmente al collasso alveolare da riassorbimento. Particolarmente evidente nel neonato prematuro, dove un’interruzione accidentale di poche ore della climatizzazione dei gas può provocare la trasformazione di un quadro radiologico normale in un quadro tipico dell’ARDS.

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Dopo questa breve premessa importantissima elenchiamo quali sono e come si suddividono le maggiori complicanze legate alla tracheostomia

Complicanze postoperatorie precoci Possono essere : Emorragia Durante l’intervento molti bambini possono risultare ipotesi, tutto questo può portare alla impossibilità di poter cauterizzare i piccoli vasi che in queste condizioni non presentano un afflusso di sangue che si riattiva invece con la terapia di supporto e il conseguente aumento della pressione arteriosa provocando sanguinamenti, questo si manifesta soprattutto nelle prime fasi postoperatorie (prime ore o primi giorni). In genere il sanguinamento se modesto può essere contenuto con una con una medicazione compressiva, o con medicazioni a base di acido tranexanico. In caso di sanguinamento di maggiore entità occorre eseguire una revisione chirurgica anche per evitare che sangue possa scolare nei bronchi e causare tappi con conseguente atelettasia. Pneumotorace Vista la conformazione anatomica del torace dei bambini il rischio di pneumotorace è elevato durante l’intervento di tracheostomia perché la pleura è molto più ravvicinata al collo. Inoltre spesso si ricorre a questo intervento dopo lunghi periodi di ventilazione meccanica pertanto a volte il pneumotorace è determinato proprio dall’improvviso ingresso di aria che a sua volta determina la rottura degli alveoli di superficie con conseguente pneumotorace. Il controllo radiografico al rientro in terapia intensiva è di obbligo, anche perché se si verifica un pneumotorace importante è necessario posizionare il drenaggio toracico Pneumomediastino In genere è una complicanza del post-operatorio, ma a volte si può manifestare durante l’atto chirurgico. I pazienti che possono incorrere in questa complicanza sono quelli che arrivano all’intervento per grave distress respiratorio o, grave ostruzione delle vie aeree superiori, ma arrivano in sala operatoria mantenendo ancora il respiro spontaneo. In questi casi il pneumomediastino si instaura in seguito a colpi di tosse che fanno aumentare le pressioni intratoraciche con conseguente intrappolamento di aria all’interno del mediastino stesso. Ostruzione della cannula E’ una complicanza precoce quando a determinare questo problema è una piccola emorragia, oppure l’ingombro secretivo settico. Onde evitare questa complicanza è necessario controllare tramite l’auscultazione dei rumori respiratori ed eseguire pertanto frequenti broncoaspirazioni. Dislocazione della cannula E’ sicuramente un evento drammatico se compare entro le prime ore dall’intervento, in quanto la manovra per reintrodurre la cannula è molto delicata e potrebbe causare dei danni minori, come lo scollamento ei tessuti con conseguente enfisema sottocutaneo, o addirittura gravi danni neurologici conseguenti alla mancata ossigenazione. Le cause che possono portare a tale evento sono:

• Fissaggio scorretto, • Circuito rspiratorio mal posizionato o troppo pesante, • Agitazione al risveglio dall’intervento, • Manovre di nursing.

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Per tali motivazione è indispensabile avere sempre vicino al paziente un kit contenente la cannula tracheostomica dello stesso calibro, una pinza di Killian (che può facilitare la manovra in quanto consente di meglio visualizzare lo stoma) e materiale di medicazione. Enfisema sottocutaneo Si tratta della presenza di aria negli spazi interstiziali del sottocutaneo, in genere è una complicanza tardiva e si può manifestare per presenza di tosse o per insufflazioni ad alta pressione nei bambini con ventilazione artificiale. Al tatto si presenta con la caratteristica sensazione che si ha ne comprimere la neve. Disfagia Gelosa G., Rosa G., Colombo S. LE COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA da Ezio Colombo, Quaderni monografici di aggiornamento pag 132

Compare precocemente ed è spesso associata ad inalazione. E’ in genere transitoria e limitata ai primi giorni. Fattori causali sono la ridotta mobilità della laringe dovuta ad una certa fissità creata dalla cannula tra la trachea ed i piani cutanei, e la desensibilizzazione della laringe con conseguente perdita del riflesso sfinterico della glottide. Complicanze postoperatorie tardive Analogamente alle complicanze precoci, l’insorgenza della complicanza tardiva non ha un rapporto cronologico preciso con l’esecuzione dell’intervento. Infatti i segni clinici possono rendersi manifesti ancora con la cannula in situ, al momento della sua rimozione o addirittura anche a lunga distanza da essa e principalmente sono: Emorragia Vedi complicanze precoci Dislocazione della cannula Vedi complicanze precoci Ostruzione della cannula Vedi complicanze precoci Infezioni E’ una complicanza tardiva, quasi mai legata all’atto chirurgico. Spesso si manifesta per un’inadeguata umidificazione, per infezioni polmonari che quindi inquinano tutto l’albero bronchiale, ma non bisogna dimenticare che questo tipo di intervento mette in comunicazione (con un minimo spazio) una zona asettica con agenti inquinanti. Altri agenti che contribuiscono sono una errata gestione del circuito respiratorio o per disattenzioni nelle manovre di nursing. Stenosi tracheale Gelosa G., Rosa G., Colombo S. LE COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA da Ezio Colombo, Quaderni monografici di aggiornamento pag 126/127

L’incidenza riportata in letteratura è assai varia, soprattutto a causa della eterogeneità dei lavori. Tuttavia l’incidenza globale di stenosi in grado di causare sintomatologia non supera il 4-5%. Le riduzioni del calibro tracheale conseguenti alla presenza prolungata della cannula possono essere distinte in 4 gruppi in base alla sede d’insorgenza: laringee alte (sopraglottiche, glottiche) laringee basse o cricoidee tracheali alte (trachea cervicale) tracheali basse (trachea intratoracica). Il meccanismo patogenetico responsabile della stenosi è indipendente dalla sede ed è costituito dalla compressione meccanica, dall’infezione profonda e dalla loro evoluzione verso una lesione cicatriziale retraente o malacica. A livello della sede di

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esecuzione della tracheotomia si aggiungono il danno chirurgico di apertura della parete tracheale ed il successivo decubito della cannula. Fistola tracheoesofagea Gelosa G., Rosa G., Colombo S. LE COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA da Ezio Colombo, Quaderni monografici di aggiornamento pag 132

E’ più frequente in caso di permanenza prolungata della cannula ed è dovuta alla epitelizzazione della breccia chirurgica. Per ottenere una chiusura permanente occorre rimuovere il tessuto epiteliale e chiudere la ferita a strati.

Granulomi Gelosa G., Rosa G., Colombo S. LE COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA da Ezio Colombo, Quaderni monografici di aggiornamento pag 132 Il tessuto di granulazione è un processo riparativo esuberante della mucosa, successivo alla ulcerazione della mucosa stessa. E’ un tessuto riccamente vascolarizzato ed ipertrofico. Fattori favorenti sono l’infezione e la presenza della cannula stessa che si comporta come corpo estraneo. Nel paziente portatore di cannula tracheale tali processi si possono verificare sia lungo il tragitto tracheo-cutaneo dello stoma (21.4%) (56) che nel tratto sopra e sotto stomale (2.8%) (56). Le granulazioni peristomali si situano alla giunzione mucocutanea e nella maggior parte dei casi hanno dimensioni inferiori a 1 cm. Possono essere fonte di sanguinamento, infezione e possono ostruire la via aerea. Una meticolosa igiene locale, toccature con nitrato d’Argento, corticosteroidi locali in crema ne costituiscono il trattamento (56). I granulomi sottostomali sono causati dall’irritazione della punta della cannula contro la parete tracheale. Sono molto più rari dei granulomi a sede stomale. Essi necessitano di rimozione (laser CO2) solo quando provocano sanguinamento, infezione o ostruzione della via aerea. LE CANNULE TRACHEALI Placentino A., Mingoia G., Morelli O. CANNULE TRACHEALI da Ezio Colombo, Quaderni monografici di aggiornamento pag 141/142/143/144

La grande varietà di cannule a disposizione rende complicata una classificazione precisa, tuttavia si possono evidenziare delle caratteristiche che accomunino le cannule in classi generali, ciascuna della quali potrà essere suddivisa in sotto classi a seconda di caratteristiche peculiari. Principalmente distinguiamo: Cannule rigide: che a loro volta si possono dividere in : Metalliche o di materiale plastico (inerti o termoplastiche) Le cannule rigide possono poi essere normali, cuffiate, fenestrate, cuffiate e fenestrate, con o senza controcannula. Cannule flessibili: Armate Non armate. (questi tipi di cannula sono solitamente cuffiate, senza controcannula, senza fenestratura e solitamente non hanno mandrino introduttore in quanto utilizzate per via dilatativa percutanea.) I materiali più utilizzati oggi sono il PVC e il silicone. Il silicone è un elastomero, che, per alcune sue caratteristiche, è apparentemente uno dei più idonei, infatti, oltre ad avere elevata tollerabilità può essere sterilizzato in autoclave. Tra gli svantaggi nell’utilizzo di questo materiale abbiamo: l’alto costo, l’elevato attrito di superficie, l’elevata memoria (tendenza a riassumere la forma originale) e la non trasparenza. Per ottenere una cannula in silicone con un certo diametro interno, inoltre, è necessario uno spessore esterno maggiore rispetto ad altri materiali. Il PVC è sicuramente uno dei materiali di più ampio uso. Diverse sono le caratteristiche che lo rendono maneggevole tra cui: la possibilità di aggiungere plastomeri in modo da dargli maggior o minor rigidità a seconda delle esigenze; basso attrito di superficie e alta inerzia biologica; la termoplasticità, così da diventare più morbido alla temperatura corporea; infine basso costo. Essendo termo sensibile NON può essere risterilizzato poiché si deformerebbe il PVC, inoltre, è un materiale così versatile che permette la realizzazione di CT armate, nel cui interno è incorporata una spirale metallica (armatura) che ne riduce il rischio di collabimento, senza aumentarne la rigidità (usati soprattutto in neuro rianimazione).

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Geometria cannula tracheale: A tratto verticale(punta-curva), B: tratto orizzontale (flangia-curva), C: tratto curvo R: resting diameter, a:distanza tra estremità della cuffia e punta, d: angolo tra braccioorizzontale e verticale, b:angolo del becco di flauto, OD:diametro esterno,

ID: diametrointerno.

Bibliografia

Colombo E. LE TRACHEOTOMIE Associazione otorinolaringologi ospedalieri Italiani Presidente: MICHELE DE BENEDETTO QUADERNI MONOGRAFICI DI AGGIORNAMENTO capitoli 2/3/5/6.

Fantoni A (1992) La tracheostomia percutanea per dilatazione. In CUEM (ed) Atti XXII Corso aggiornamento, in anestesia e rianimazione, Milano, pp 1-14

AA.VV: Nursing protocol: artificial airway management. Int J Trauma Nurs. 2001 Jul-Sep;7(3):101-3.

Wilson M. Tracheostomy management. Paediatr Nurs. 2005 Apr;17(3):38-43.