..

ХИРУРГИЧЕКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРОФУЗНЫХ ХИРУРГИЧЕКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРОФУЗНЫХ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХТОЛСТОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

М.Н. Чеканов, С.Г. Штофин, А.М. Чеканов, А.В. Юданов,

XI съезд хирургов РоссииXI съезд хирургов России

25-27 мая 2011 г. 25-27 мая 2011 г.

ВолгоградВолгоград

Распространенность толстокишечных кровотечений Распространенность толстокишечных кровотечений составляет по разным данным от 20 до 30 случаев на составляет по разным данным от 20 до 30 случаев на 100 000 населения в год и до 200 случаев на 100 000 100 000 населения в год и до 200 случаев на 100 000

у пациентов старше 80 лету пациентов старше 80 лет

Средний возраст пациентов 63 - 77 лет .Средний возраст пациентов 63 - 77 лет .Спонтанный гемостаз достигается в 85%. Спонтанный гемостаз достигается в 85%.

Частота рецидивирования кровотечения составляет Частота рецидивирования кровотечения составляет 25%. 25%.

Летальность в целом составляет от 2 до 4 %.Летальность в целом составляет от 2 до 4 %.(Lee J et al. Acute lower GI bleeding for the acute care surgeon: current diagnosis and (Lee J et al. Acute lower GI bleeding for the acute care surgeon: current diagnosis and

magement. Scandinavian Journal of Surgery 98: 135–142, 2009)magement. Scandinavian Journal of Surgery 98: 135–142, 2009)

Данные клиники

2006 2007 2008 20090

5

10

15

20

25

30

35

40

1316

18

38

количество пациентов

Этиология

дивертикулярная болезньдивертикулярная болезньгеморроидальная болезньгеморроидальная болезньишемический колитишемический колитопухоли толстой кишкиопухоли толстой кишкиинфекционный колитинфекционный колитвоспалительные заболевания толстой кишки воспалительные заболевания толстой кишки радиационный колитрадиационный колитартериовенозные мальформацииартериовенозные мальформации состояния после полипэктомиисостояния после полипэктомиистеркоральные язвыстеркоральные язвы

Инструментальные медоты диагностики

Эндоскопические исследованияЭндоскопические исследованияУЗИУЗИРадионуклидные методыРадионуклидные методыРентгенологические методыРентгенологические методы– РентгенографияРентгенография– АнгиографияАнгиография– МСКТМСКТ

Колоноскопия

Вероятность нахождения источника 60-97%Вероятность нахождения источника 60-97%Возможно выполнение эндоскопического гемостазаВозможно выполнение эндоскопического гемостазаТребует квалификации выполняющего процедуру специалиста.Требует квалификации выполняющего процедуру специалиста.Требует адекватной подготовки толстой кишки к исследованиюТребует адекватной подготовки толстой кишки к исследованиюЧастота осложений <5%Частота осложений <5%

Сцинтиграфия

Малоинвазивная процедураМалоинвазивная процедураНе требует подготовки кишкиНе требует подготовки кишкиПозволяет обнаруживать небольшие по объему кровотеченияПозволяет обнаруживать небольшие по объему кровотеченияНевысокая точность локализации источника кровотеченияНевысокая точность локализации источника кровотеченияЧастота осложнений <1%Частота осложнений <1%

Ангиография

Возможно выполнение эндоваскулярного гемостаза Возможно выполнение эндоваскулярного гемостаза (эмболизация)(эмболизация)Требует квалификации выполняющего процедуру специалистаТребует квалификации выполняющего процедуру специалистаРиск развития нефропатий, связанных с применением Риск развития нефропатий, связанных с применением констрастных веществконстрастных веществЧастота развития осложений 5-10%Частота развития осложений 5-10%

Мультидетектроная спиральная компьютерная томография (МСКТ)

Низкий риск для пациентаНизкий риск для пациентаНе требует подготовки толстой кишкиНе требует подготовки толстой кишкиОтсОтсуутствие широкого распространения тствие широкого распространения Риск развития нефропатий, связанных с применением Риск развития нефропатий, связанных с применением констрастных веществконстрастных веществ

Кровотечение из прямой кишки

Исключение прямой кишки, как возможного источника Исключение прямой кишки, как возможного источника кровотечениякровотечения

Необходимо Необходимо выполнение ректороманоскопии выполнение ректороманоскопии

У 10% пациентов источник кровотечения установить У 10% пациентов источник кровотечения установить невозможноневозможно

У 40% пациентов имеет два и более потенциальных У 40% пациентов имеет два и более потенциальных источника кровотеченияисточника кровотечения

(Lee J et al. Acute lower GI bleeding for the acute care surgeon: current diagnosis and (Lee J et al. Acute lower GI bleeding for the acute care surgeon: current diagnosis and magement. Scandinavian Journal of Surgery 98: 135–142, 2009)magement. Scandinavian Journal of Surgery 98: 135–142, 2009)

Факторы риска тяжести кровотечения

Частота сердечных сокращений > 100 в минЧастота сердечных сокращений > 100 в мин

Систолическое артериальное давление < 115 мм рт. ст.Систолическое артериальное давление < 115 мм рт. ст.

Синкопальные состояния Синкопальные состояния

Ректальное кровотечение в первые 4 часа с момента госпитализацииРектальное кровотечение в первые 4 часа с момента госпитализации

Применение нестероидных противовоспалительных средствПрименение нестероидных противовоспалительных средств

Более двух сопутствующих патологийБолее двух сопутствующих патологий

(Strate L.L., Orav E.J., Syngal S. Early predictors of severity in Acute Lower intestinal tract (Strate L.L., Orav E.J., Syngal S. Early predictors of severity in Acute Lower intestinal tract

bleeding. Arch Intern Med., 2003, Vol 163. P.838-844) )bleeding. Arch Intern Med., 2003, Vol 163. P.838-844) )

Существующие прогностические шкалы позволяют Существующие прогностические шкалы позволяют оценить риск развития тяжелого кровотечения, однако оценить риск развития тяжелого кровотечения, однако не определяютне определяют необходимость и/или возможность необходимость и/или возможность

хирургического лечения и инвазивных диагностических хирургического лечения и инвазивных диагностических методовметодов

((Lee J et al. Acute lower GI bleeding for the acute care surgeon: current diagnosis and Lee J et al. Acute lower GI bleeding for the acute care surgeon: current diagnosis and magement. Scandinavian Journal of Surgery 98: 135–142, 2009magement. Scandinavian Journal of Surgery 98: 135–142, 2009))

Интраоперационная диагностика

Интраоперационная колоноскопияИнтраоперационная колоноскопияТребует подготовки толстой кишкиТребует подготовки толстой кишкиТребует времени для проведенияТребует времени для проведения Возможна неполная диагностика, при нескольких Возможна неполная диагностика, при нескольких источниках кровотеченияисточниках кровотечения

Хирургическое лечение

““Слепая” субтотальная колэктомияСлепая” субтотальная колэктомия

Сегментарная резекция толстой кишкиСегментарная резекция толстой кишки

““Слепая” субтотальная колэктомияСлепая” субтотальная колэктомия( выполняется приблизительно в 25% случаев)( выполняется приблизительно в 25% случаев)

Массивное и тяжелое кровотечениеМассивное и тяжелое кровотечениеТрансфузия более 6 доз эритроцитарной массы за Трансфузия более 6 доз эритроцитарной массы за 24 часа24 часа Нестабильная гемодинамикаНестабильная гемодинамикаНевозможность стабилизировать состояние и Невозможность стабилизировать состояние и локализовать источник при проведении других локализовать источник при проведении других исследований.исследований.(Shuetz A et al Lower gastrointestinal bleeding: therapeutic strategies, surgical techniques (Shuetz A et al Lower gastrointestinal bleeding: therapeutic strategies, surgical techniques and results. Langenbecks Arch Surg 2001;386:17-25) and results. Langenbecks Arch Surg 2001;386:17-25)

Быстрая субтотальная колэктомия является

безопасной, окончательной и спасающей жизнь операцией

М.Шайн. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2003

Сегментарная резекция предпочтительна “слепой” Сегментарная резекция предпочтительна “слепой” колэктомии при колэктомии при точнойточной локализациилокализации источника источника

кровотечениякровотечения

Уровень летальности около 7%Уровень летальности около 7%

(Farner et al. Total colectomy versus limited colonic resection for acute lower gastrointestinal (Farner et al. Total colectomy versus limited colonic resection for acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg 1999;178:587-591)bleeding. Am J Surg 1999;178:587-591)

При “слепой” сегментарной резекцииПри “слепой” сегментарной резекции

уровень летальности может достигать уровень летальности может достигать

57%57%(Parkes BM et al. The management of massive lower gastrointestinal bleeding/ Am Surg (Parkes BM et al. The management of massive lower gastrointestinal bleeding/ Am Surg

1993;59:676-6781993;59:676-678

Lee J et al. Acute lower GI bleeding for the acute care surgeon: current diagnosis and Lee J et al. Acute lower GI bleeding for the acute care surgeon: current diagnosis and magement. Scandinavian Journal of Surgery 98: 135–142, 2009)magement. Scandinavian Journal of Surgery 98: 135–142, 2009)

За период с 2006 по 2011 год на клинической базе За период с 2006 по 2011 год на клинической базе

университета выявлено 106 случаев толстокишечных университета выявлено 106 случаев толстокишечных

кровотеченийкровотечений

Средний возраст 63,4±15,3 лет Средний возраст 63,4±15,3 лет

мужчины 26 наблюдений (56,7±17,0 лет); мужчины 26 наблюдений (56,7±17,0 лет);

женщин 80 наблюдений ( 65,8±13,7 лет)женщин 80 наблюдений ( 65,8±13,7 лет)

Выполнено 11 субтотальных колэктомий по поводу Выполнено 11 субтотальных колэктомий по поводу массивных толстокишеных кровотечений.массивных толстокишеных кровотечений.

В 9 случаях наблюдалось выздоровление,В 9 случаях наблюдалось выздоровление,в 2 – летальный исходв 2 – летальный исход

Дивертикулярная болезнь — 10 случаев, Дивертикулярная болезнь — 10 случаев,

ангиодисплазия толстой кишки— 1 случай.ангиодисплазия толстой кишки— 1 случай.

Все пациенты — женщины Все пациенты — женщины

Средний возраст 72Средний возраст 72±±7 лет7 лет

Причины летальных исходов - острый инфаркт Причины летальных исходов - острый инфаркт

миокарда и ТЭЛА в послеоперационном периодемиокарда и ТЭЛА в послеоперационном периоде

Спасибо за внимание!