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COLITIS ULCEROSA: MANEJO DE BROTE AGUDO Y COMPLICACIONES EN URGENCIAS.
LAURA MILENA CAMARGO BELLO R1 MIR MFYC HOSPITAL LA INMACULADA HUERCAL OVERA-ALMERIA
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*Definiciones
*Brote agudo
*complicaciones
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DEFINICIONES
*CRITERIOS DE GRAVEDAD
S0 Remisión: No síntomas
S1 Leve: ≤4 deposiciones/d con sangre, SIN: fiebre, leucocitosis, anemia, aumento VSG.
S2 Moderada: crit. Intermedios entre leve y grave siempre con sg de afección sistémica leves.
S3 Grave: ≥6 deposiciones/d con sangre, CON: fiebre o taquicardia o anemia o aumento VSG, a menudo con sig de afección (toxicidad) sistémica grave.
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DEFINICIONES
*CRITERIOS DE EXTENSIÓN
PROCTITIS: Limitado al Recto (no supera unión rectosigmoidea).
COLITIS IZQUIERDA: Hasta el ángulo esplénico.
COLITIS EXTENSA: Desde el recto hasta más allá del ángulo esplénico.
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Remisión: resolución completa de sx + cicatrización mucosa.
Respuesta: mejoría significativa sin alcanzar remisión (de grave a moderada o a leve)
Recidiva: nuevo brote tras remisión (espontánea o tras tto médico).
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DEFINICIONES
*CORTICODEPENDENCIA: - Imposibilidad de disminuir dosis de corticodes por debajo de 10mg/d de prednisona oequivalente tras 3 meses de tto corticoideo.
- Recidiva dentro de los primeros 3 meses tras haber suspendido los corticoides.
*CORTICORESISTENCIA: Ambulatorio: siuación de actividada clínica a pesar de 4 s de tto a dosis plenas (
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URGENCIAS
ENFERMEDAD DESCONOCIDAENFERMEDAD CONOCIDA
EXACERBACIÓN COMPLICACIÓN
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VARIABLE 3PUNTOS 2PUNTOS 1PUNTO
Deposiciones >6 4-6 <4
Sangre en deposiciones ++/+++ + -
Tº (ºC) >38 37-38 <37
Taquicardia (LPM) >100 80-100 <80
Hb Hombre <10 10-14 >14
Mujer 10-12 >12
Albúmina (g/L) <30 30-32 >32
VSG >30 15-30 <15
Leucos (x1000) >13 10-13 <10
K+ (mEq/l) <3 3-3,8 >3,8
Inactivo <11 Brote LEVE 11-15 MODERADO 16-21 GRAVE 22-27
INDICE Truelove-Witts modificado
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BROTE AGUDO
LEVE MODERADO GRAVE
INGRESO
EXTENSIÓN
EXTENSA O IZQ.
PROCTITIS
Salicilatos tópicos (mesalazina)
Salicilatos orales y tópicos
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BROTE AGUDOLEVE MODERADO
EXTENSIÓN
EXTENSA O IZQ.
PROCTITIS
5-ASA tópicos -Supositorios- (mesalazina)
5-ASA orales y tópicos -Supositorios- (mesalazina)
Añadir CE: 0,75-1mg/kg/día.
Dosis máxima 60mg/día en bolo único por ñ La mañana. (+dosis no mejora mas)
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Durante Tto urgencias…DIETA: *leve, no sangrado, no fiebre, dolor cede con olotl/paracetamol-ABSOLUTA mientras analgesia y pruebas , y si buen estado, tolerancia antes del alta. *ABSOLUTA SIEMPRE: MAL EG, dolor abd. persistente, sospecha megacolon , dilatación asas. *al alta : DIETA SINRESIDUOS, Y SIN LECHE 1-2 SEMANAS.
ATB?? *El que se va de alta desde urgencias: no.
*El que ingresa: si. cual?? Metronidazol –antiinflamatorio. -profilaxis infeción y de MT. Ciprofoxacino -cubrir posibles sobreinfecciones que pueden desencadenar en MT. cómo?? Vo/iv según como esté el pcte.
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Criterios de ingreso en CU
1. BROTE GRAVE: ≥6D/día + 1 signo de toxicidad sistemática (taquicardia >90lpm)
2. Fiebre >37,8ºC-Hb <10,5g/dl- o VSG >30mm/h. 3. Megacolon tóxico. 4. Brote mooderado refractario a corticoides orales. 5. Fiebre sin foco aparente. 6. K+<3mEq/L en paciente en brote. 7. Signos de desnutrición.
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1. Criterios clínicos. Criterios endoscópicos. Criterios histológicos. 2. Índice Truelove y Witts. 3. Métodos no invasivos: Rx simple de abd, gammagrafía con leucocitos maracados, Ecografía, entero RMN…) colonoscopia contraindicada en CU grave. 4. Hipoalbuminemia factor predictor de fracaso teraèutico parametros analíticos: (prot . Plasmática.) antropométricos. todos: nutrición artificial (preferiblemente enteral). 5.Edad , años de evolución, comorbilidades.
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GRAVE INGRESO
Al ingreso: Anamnesis dirigida para TBC Rx Tórax PA y L, Abd. Analítica genera completa con PCR. Mantoux. Coprocultivo(3 consecutivos) Toxina A y B de C. difficile. Serología: CMV, VIH, VHC, VHB.
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GRAVE
1. 2. 6-metilprednisolona 1mg/kg/dia ev, Predictivo de mala respuesta: persistencia de >6 deposiciones sanguinolentas+ PCR tras 3 dias de tto, (valorar tto de rescate-medico o quirúrgico)
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COMPLICACIONES
MEGACOLON TÓXICO.
COLITIS FULMINANTE.
PERFORACIÓN.
MALIGNIZACIÓN.
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COMPLICACIONES: Megacolon tóxico.
-Extensión de la inflamación : MUCOSA-MÚSCULO LISO-DESTRUCCIÓN DE CÉLULAS GANGIONARES.
-MORTALIDAD 8-16%.
-FACTORES PREDISPONENTES: -Suspensión de tto. -medicamentos desencadenantes: AINES, antidiarreicos. -Infección sobreagregada. -CU Severa+procedimientos como colonoscopia.
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COMPLICACIONES: Megacolon tóxico.
ANALÍTICA: -HEMOGRAMA: Anemia, leucocitosis. -BQ: HipoCa+, hipoP, hipo K, hipo Mg, hipo albuminemia, -VSG, PCR: aumento.
3. *brote grave de CU(5%) *Hipo K+, hipoMg. *preparación catártica de colon. *fármacos antidiarreicos. *colonoscopia. *enema de bario.
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4-5-6.
Estado general Grave, diarrea sanguinolenta, taquicardia, leucocitosis, fiebre…. ATENCION!!!!!¨FALSA MEJORÍA –Estreñimiento¨
Exploración: hipotensión, distensión abdominal, dolor a la palpación sg de irritación peritoneal.
Corticoides y analgésicos pueden enmascarar algunos
Sg y Sx de MT.
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8.1) Evidencia radiológica de dilatación de Colon. 2) Comomínimo ≥3 de los siguientes signos: -fiebre >38,6ºC ->120lpm. -Leucitosis con neutrofilia >10500. -Anemia 3) Además de lo anterior, como mínimo 1 de los siguientes: - Deshidratación. - Alteración del estado de consciencia. - Alteraciones electrolíticas. - Hipotensión.
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TTO MEGACOLON TÓXICOOBJETIVO: Reducir la gravedad para restaurar motilidad y evitar posibilidad de perforación.
Corticoides i.v dosis plenas.
LAMG: LESIÓN AGUDA DE MUCOSAGÁSTRICA.
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COMPLICACIONES: Colitis fulminante.
SÍNTOMAS DIARREA DOLOR ABDOMINAL RECTORRAGI CON MOCO TENESMO
EXAMEN FÍSICO HIPOTENSIÓN TAQUICARDIA FIEBRE PALIDEZ DOLOR ABDOMINAL PERISTALTISMO DISMINUÍDO
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COMPLICACIONES: Colitis fulminante.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS GASOMETRIA: Acidosis metabólica. IONOGRAMA: Hipinatremia, hipopotasemia HIPOALBUMINEMIA VSG: >40mm/h LEUCOS: >20000. RX: Edema paredes de colon, neumatosis intestinal AUSENCIA DE DILATACIÓN DE COLON.
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COMPLICACIONES: Colitis fulminante.
DESCARTAR: Salmonella Shigella Campylobacter C. difficile Parásitos E. Coli CMV SIGMOIDOSCOPIA: Con mínima insuflación, Estudios baritados/endoscopias mas extensas: no necesarias. -pueden precipitar megacolon tóxico o perforación-
-Soporte: LEV, electrolitos Glóbulos rojos. -Suspender medicamentos que disminuyan peristaltismo: opioides, anticolinergicos, antidiarreicos. -ATB: ???? -5-ASA: POCO BENEFICIO. -CORTICOIDES:
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COMPLICACIONES
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AL ALTA??LEVE
EXTENSIÓN
IZQ.PROCTITIS
5-ASA tópicos -Supositorios- (mesalazina) +/- Mesalazina oral
mesalazina espuma o enemas +/- mesalazina oral
EXTENSA
mesalazina oral y enemas
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Pancolitis:
Via oral.
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AL ALTA??
mesalazina oral y enemas + corticoides 0.75mg/kg peso, o el 75% de la dosis que se le pondría si fuera grave. (Descender 10mg/semana hasta 20mg y luego 5-10 semanalmente + Derivación a consulta de inflamatoria.
BROTE MODERADO SIN CRTERIOS DE INGRESO
AÑADIR CALCIO+VIT D3 MIENTRAS TOME CE !!!
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BIBLIOGRAFÍA*Gomollón F, et al.Guía Clínica GETECCU del tratamiento de la colitis ulcerosa elaborada con metodología GRADE. Gastroenterol Hepatol . 2012.
*Manual de algoritmos diagnósticos y terapeuticos en aparato digestivo S7 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. SEPD.
*Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología ,Cap 30 y 31.2013
*Manual de consulta Rápida para el manejo de Colitis Ulcerosa, Shire pharmaceuticals Ibérica 2015