Colisiones a baja velocidad y lesiones del raquis cervical: nexo causal

La perspectiva del médico valorador

Dr. D. Antonio Hernando Lorenzo

herloren@telefónica.net

Médico Especialista en Medicina Intensiva y Cardiología.

Magister en Valoración del Daño Corporal.

Profesor de Biomecánica de Lesiones A.H.L.

DIAGNOSTICO MEDICO

DX ETIOLOGICO

DX CLINICO

JUICIO CLINICO

A.H.L.

DIAGNOSTICO MEDICO

Criterios de Duke para Endocarditis Infecciosa Criterios Mayores: A. Hemocultivos positivos para Endocarditis Infecciosa (IE)

1- Microorganismos típicos compatibles con IE con al menos 2 hemocultivos separados, como los siguientes:

Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o grupo HACEK*, o

Staphylococcus aureus o enterococo adquirido en la comunidad, en ausencia de un foco primario,

2- Microorganismos compatibles con IE en hemocultivos persistentemente positivos definidos como:

2 muestras de hemocultivos positivos tomados en forma separada por >12 horas, o

Todos de 3 o la mayoría de 4 hemocultivos separados (con la 1ª y la última muestra separados por 1 hora)

B. Evidencia de compromiso endocárdico

1- Ecocardiograma positivo para IE definido como:

· Masas intracardíacas oscilantes (vegetaciones) en válvulas o estructuras adyacentes, en dirección del jet

de regurgitación, o en material implantado en ausencia de una explicación anatómica alternativa, o

· Abscesos, o

· Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica, o

2- Nueva regurgitación valvular (empeoramiento o cambio de un soplo preexistente insuficiente)

Criterios Menores: - Predisposición: cardiopatía predisponente o uso de drogas endovenosas

- Fiebre: temperatura > 38,0° C (100,4° F)

- Fenómenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia

intracraneal, hemorragia conjuntival, y lesiones de Janeway

- Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, y factor reumatoide

- Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos pero no encontrado como criterio mayor más arriba o

evidencia serológica de infección activa con organismos compatibles con IE

- Hallazgos ecocardiográficos: compatible con IE pero no encontrado como criterio mayor más arriba

Criterios clínicos para endocarditis infecciosa requiere:

• Dos criterios mayores, o

• Uno mayor y tres criterios menores, o

• Cinco criterios menores

A.H.L.

A.H.L.

23 de Abril de 2015 A.H.L.

. BIOMECANICA de LESIONES ESGUINCE CERVICAL (WHIPLASH)

Variables:

Accidente (Tipo, Deformaciones, Coste reparación -?-) Información

Tramitador

Vehículos (Pesos, marca, modelo, seg. pasiva,

-cint. seg., airbag, reposacabezas-, etc.) Información

Reconstrucción por Ingeniero

Ocupantes (Sexo, edad, posición, estado anterior, etc.) Información médica + pruebas complementarias

Reconstrucción Médica

oç

A.H.L.

. BIOMECANICA de LESIONES ESGUINCE CERVICAL (WHIPLASH)

Variables:

Ocupantes (Sexo, edad, posición, estado anterior, etc.) Información médica + pruebas complementarias

Reconstrucción Médica

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Sistema Nervioso Central (cefaleas, nistagmus, desprendimiento vítreo,

afectación arteria vertebral, etc.)

O. R. L. : Vértigos, Sínd. Laberínticos, Fístula canales, Acúfenos, etc

Patología nerviosa periférica ( N. espinal largo, hernia/protusión discal )

Muscular : Esguince lumbar

Síndromes Psíquicos : Depresión, Alt. memoria, sueño, “Fibromialgia”

Otros …(ej. rotura meniscal)

A.H.L.

• Tipo, modelo de automóvil

• Cambio de velocidad (Delta-V) : (Síntomas “breves”)

• Aceleración (Síntomas “duraderos”)

• Género (Femenino: X2)

• Talla (Alta y en mujeres)

• Relación de Pesos de vehículos (“Proyectil” y “Diana”)

• Forma de Pulso (-Alto y Corto-)

• Diseño de Asiento y Reposacabezas

• Uso de Airbag

• Tipo de Colisión: Posterior (>) , Lateral, Frontal

• Barra de remolque (Valor de NC mas alto)

• Patología previa, Accidente Previo

RIESGO DE WAD : FACTORES

A.H.L.

Investigar la correlación entre riesgo de “WAD”,

calculado según datos de seguros de la vida real,

y entre valores de pruebas de ensayo con maniquíes

•El síndrome medular central es una forma de lesión medular incompleta, caracterizada por la disfuncionalidad en brazos y manos y una mayor funcionalidad en las piernas. Parece una paraplejia inversa ya que los brazos y manos quedan paralizados mientras que las extremidades inferiores funcionan correctamente. Habitualmente el daño se produce en la zona cervical o en las partes altas de la región torácica de la médula espinal. Esta enfermedad está asociada con isquemias, hemorragias o necrosis que afectan a la parte central del cordón espinal (las largas fibras que transportan la información directamente desde el córtex cerebral). Las fibras destinadas a los movimientos de las piernas están situadas en la zona más externa del cordón espinal. Este síndrome puede aparecer durante la recuperación de un shock espinal debido a una prolongada hinchazón alrededor o cerca de las vértebras, causando presión en la médula. Los síntomas pueden ser permanentes o pasajeros. (Hiperextensión con estenosis de canal medular, ej. Espondiloartrosis)

“Si todo te da igual,…

estás haciendo mal las cuentas”

Albert Einstein

A.H.L.

UTILIDADES DE LA BIOMECANICA En colisiones a baja velocidad, determinar “umbral lesivo mínimo” y… NEXO

CAUSAL

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 20 40 60 80 100

Time (ms)

Ac

ce

lera

tio

n (

g)

25 km/h, 8 g mean

16 km/h, 5 g mean

10 km/h, 4 g mean

10 km/h, 3 g mean

- Pulso de severidad alta ΔV = 25 km/h

- Pulso de severidad moderada ΔV = 16 km/h (Más representativo)

- Pulso de severidad baja ΔV = 10 km/h

Delta-V : Cambio de velocidad tras la colisión

Post Pre

V1= Velocidad Final

V1= Velocidad Inicial

m2 m1

V2= Velocidad Final

V2= Velocidad Inicial

A.H.L.

Ilustración de los vectores del Delta-V para 2 vehículos que colisionan

A.H.L.

Delta-V : Cambio de velocidad tras la colisión

Post Pre

V = V1 = V2

Considerando una Colisión Inelástica Ej. Bolas de Plastilina

Quedan “pegados” tras la colisión. Van al misma velocidad

A.H.L.

Delta-V : Cambio de velocidad tras la colisión

Considerando una Colisión Inelástica Ej. Bolas de Plastilina

Quedan “pegados” tras la colisión. Van al misma velocidad

A.H.L.

Delta-V : Cambio de velocidad tras la colisión

A.H.L.

Colisión Elástica Pura: Bolas de Billar - Efecto (CR)

Las colisiones reales tienen un componente Elástico

Coeficiente de Restitución (CR) 0 : Inelástica Pura 1: Elástica Pura

Habitual en colisiones reales a baja velocidad : CR = 0,4

Cuando se quedan “empotrados” : CR = 0,1 A.H.L.

(1) (2)

1.500 Kg.

30.000 Kg.

V= 60 Kms/h

V= 60 Kms/h

= 115 Kms/h

= 5 Kms/h

MORTAL

LEVE

A.H.L.

A.H.L.

COLISION POR ALCANCE POSTERIOR

A.H.L.

COLISION POR ALCANCE POSTERIOR

A.H.L.

El Tp se definió como el tiempo cuando la aceleración pasó de (+) a (-) después

que hubiese ocurrido el 90% del delta-V.

La aceleración media se calculó como delta-V(en Tp)/Tp.

Para un cambio de velocidad dado, una aceleración media mas alta por lo tanto

corresponde a una duración mas corta del pulso de colisión A.H.L.

El Solapamiento Total Potencialmente MAS LESIVO

Freno: Toyota Corolla (15-45 mm, Ford Mondeo : 120 mm)

A.H.L.

A.H.L.

“ALCANCES A BAJA VELOCIDAD” REPORT ON A FULL-SIZE CRASH TEST – JUNE 2005

Technical Paper CT2\2005\

CONCLUSIONS

An impact velocity of 11.1 mph gave rise to a delta v (Dv) of 5.97 mph for the target

vehicle. This is within 0.3 mph of a theoretical common post-impact velocity and

validates our methodology when investigating collisions of this nature.

Accelerometer readings for the target vehicle show a linear rise to maximum

acceleration in 0.11 seconds and a total collision time of 0.22 seconds.

Accelerometers attached to the head and chest of the target vehicle driver recorded

significant accelerations in all three axial directions. The highest accelerations

occurred in the forward (8.3g) and upward (-8.9g) directions. They were of similar

magnitude and occurred at the same time thus indicating that they were probably part

of the same acceleration mechanism acting on the head of the driver.

During this time the head of the driver was accelerating from a position lagging

behind the chest towards a position in front of the chest. To achieve this, the head

would require a significantly higher acceleration than the target vehicle.

The maximum acceleration acting on the head of the driver was 11.9g. This was

primarily the resultant of the maximum accelerations in the forward and upward

directions.

A.H.L.

“ALCANCES A BAJA VELOCIDAD” REPORT ON A FULL-SIZE CRASH TEST – JUNE 2005

Technical Paper CT2\2005\

It is believed that a key feature contributing to injury in this type of low speed, rear-end

impact is the distance between the head of the driver and the head restraint at the time

of impact.

If the head were resting on the head rest at the time of the impact, the lag between the

head and chest would be minimised and the magnitude of the subsequent acceleration

phase when the head accelerates past the chest would be reduced.

Adaptive head rests that move into position behind the head at the moment of impact

are thought to have made a significant contribution to the reduction in whiplash

injuries in vehicles where they are installed.

The occupants of the target vehicle and in particular the driver, experienced some

symptoms following the collision. From these symptoms it is reasonable to conclude

that this impact was in the region of a threshold.

By this it is meant that an impact velocity slightly greater than that experienced would

have led to more serious symptoms and possibly injury that would require the

attention of a medical practitioner.

The results of this crash test support the opinion that a general threshold for whiplash

type injury is 5mph.

Viano and Gargan documented the head restraint position of 1,915 vehicles at an intersection. They found that only 10% of the occupants had the head restraint in the proper

position to avoid hyperextension.

Only ¼ of the adjustable head restraints were in the “up” position.

Viano DC, Gargan MF. Headrest position during normal driving: implication to neck injury risk in rear crashes. Accident Analysis and Prevention 1996;28(6):665-674.

Improper Head Restraint Positioning

Proper Head Restraint

Positioning

A.H.L.

. BIOMECANICA de LESIONES

ESGUINCE CERVICAL (WHIPLASH)

A.H.L.

. BIOMECANICA de LESIONES

ESGUINCE CERVICAL

PREVENCION - Reposacabezas activos

A.H.L.

Investigación y Reconstrucción de Accidentes

TRAMITADOR

ABOGADO

BIOMECANICA

Ingeniería

Medicina

Otros

A.H.L.

A.H.L.

¡¡ Muchas Gracias !!

A.H.L.

¡¡ Muchas Gracias !!

Y para acabar

de complicarlo, …

A.H.L.

¡¡ Muchas Gracias !!

A.H.L.

Applications and limitations of Forensic Biomechanics: A Bayesian perspective Michael D. Freeman Forensic and Legal Medicine, Feb. 2010, Vol. 17, No. 2, Pag. 67-77

A.H.L.

A.H.L.

A.H.L.

Risk to suffer whiplash by pulse angle

and impact direction related to gender A.H.L.

A.H.L.

A.H.L.

A.H.L.

ARTROSIS CERVICAL

A.H.L.

Degeneración del disco – pérdida de agua-

Disco jóven

Inversión

de Lordosis

Curvatura

Normal

A.H.L.

BIOMECANICA del TRAUMA

·

·

LESIONES CERVICALES

ALCANCE RADIOLOGIA

A.H.L.

Cervical curvature in acute

whiplash injuries:

prospective comparative study

with asymptomatic subjects

Injury, 29, (10), 775-778, Dec. 1998

Matsumoto M. y cols.

Abstract

The present study was undertaken to evaluate if MRI within 2 days of a motor vehicle

accident could reveal pathology of importance for understanding long-term disability

after whiplash necksprain injuries. As part of a prospective study cervical and

cerebral MRI was performed on 40 neck sprain patients with whiplash injury after car

accidents. The imaging was done within 2 days of the injury to make sure that any

neck muscle bleeding, oedema or other soft tissue injuries could be detected. The

MRI findings from the patients were both correlated to reported symptoms 6 months

after the accident and compared to a control group of 20 volunteers. The MRI of both

brain and neck revealed no significant differences between the patients and the

control group. When the patients were grouped according to the main MRI findings at

intake and compared according to the development of subjective symptoms reported

by the patients, the only significant difference was more headaches at 6 months in

the groups with disk pathology or spondylosis when compared to the group with no

pathology. In conclusion, MRI within 2 days of the whiplash neck-sprain injury could

not detect pathology connected to the injury nor predict symptom development and

outcome.

Injury, Vol. 28, No. 5–6, June–July 1997, 331–335

MRI of cerebrum and cervical columna

within two days after whiplash neck sprain injury

Grethe Borchgrevink y cols.

A.H.L.

.

Cesáreo Trueba Davalillo,

Daniel Alcázar de la Torre,

José M. Villazón

A.H.L.

. BIOMECANICA de LESIONES

ESGUINCE CERVICAL

A.H.L.

. BIOMECANICA de LESIONES

ESGUINCE CERVICAL

LIMITACIONES

DIAGNOSTICAS

Estudio incompleto

RX convencional

Estudios complementarios

A-P Lateral Oblícua 45º

A.H.L.

. BIOMECANICA de LESIONES ESGUINCE CERVICAL

LIMITACIONES

DIAGNOSTICAS

Estudio incompleto

RX convencional

Estudios complementarios

Oblícua 45º

A.H.L.

A.H.L.

LESIONES POR HIPEREXTENSIÓN: Son posibles por un mecanismo “de latigazo”. La Rx puede ser normal, por la reducción inmediata después del impacto. Ensanchamiento de la parte anterior del espacio intervertebral y la disminución del posterior, con prominencia de tejidos blandos sospecha

La avulsión asociada debe diferenciarse de fractura en lágrima, (el fragmento suelto tiene > diámetro transverso, que vertical) En casos graves hay luxación transitoria, con rotura de las estructuras de soporte y déficit neurológico variable. Lesión ligamentosa, de disco o partes blandas, - RM sagital -

A.H.L.

A.H.L.

A.H.L.

A.H.L.

Applications and limitations of Forensic Biomechanics: A Bayesian perspective Michael D. Freeman Forensic and Legal Medicine, Feb. 2010, Vol. 17, No. 2, Pag. 67-77

A.H.L.

EEUU:

28-834/105 /año (Cassidy/2000 – Ostremski/89)

Mujer: 20-24 años

Molestias Crónicas 6% (Schrader/96)

66% (Nunis/83)

TRASTORNOS ASOCIADOS AL “LATIGAZO CERVICAL”

A.H.L.

• Dolor (cuello, hombro, espalda, cadera)

• Mareos, vértigo

• Parestesias

• Síntomas cognitivos/psicológicos

• Otros, …

TRASTORNOS ASOCIADOS AL “LATIGAZO CERVICAL”

A.H.L.

"... La prevalencia

de dolor articular

cervical zygapofisario

fue 60%."

Las carillas

mas frecuentemente

lesionadas

fueron a nivel C2/C3

y C5/C6.

Wallis BJ, Lord SM, Bogduk N.

Resolution of psychological distress of

whiplash patients following treatment

by radiofrequency neurotomy: a

randomised, double-blind, placebo-

controlled trial.

Pain 1997;73:15-22.

C2/3, C3

C3/4, C4/5, C4

C6/7, C6, C7

C2/3, C3/4, C3

C4/5, C5/6, C4, C5

C4/5, C5/6, C4

C7/T1, C7

Patrones de Dolor Referido

A.H.L.

Neck and back injuries

• Myofascial

• Fractures and dislocations

• Disc herniation

• Spinal cord compression

• Spondylosis

• Radiculopathy

• Facet joint syndrome

• Increased development of spondylosis

Headaches

• Muscle contraction headache

• Greater occipital neuralgia

• Temporomandibular joint injury

• Migraine

• Third occipital headache

Dizziness

• Vestibular dysfunction

• Brainstem dysfunction

• Cervical origin

• Barré-Lieou syndrome

• Hyperventilation syndrome

Visual symptoms

• Convergence insufficiency

• Oculomotor palsies

• Abnormalities of smooth pursuit

and saccades

• Horner syndrome

• Vitreous detachment

Rare sequelae

• Torticollis

• Tremor

• Transient global amnesia

• Esophageal perforation and

descending mediastinitis

• Hypoglossal nerve palsy

• Superior laryngeal nerve paralysis

• Long thoracic neuropathy

• Spinal accessory neuropathy

• Cervical epidural hematoma

• Internal carotid

and vertebral artery dissection

• Symptomatic Chiari malformation

Paresthesias

• Trigger points

• Thoracic outlet syndrome

• Brachial plexus injury

• Cervical radiculopathy

• Facet joint syndrome

• Carpal tunnel syndrome

• Ulnar neuropathy at the elbow

Weakness

• Radiculopathy

• Brachial plexopathy

• Entrapment neuropathy

• Reflex inhibition of muscle contraction

by painful cutaneous stimulation

Cognitive, somatic,

and psychological sequelae

• Memory, attention,

and concentration impairment

• Nervousness and irritability

• Sleep disturbances

• Fatigability

• Depression

• Personality change

• Compensation neurosis

Sequelae of Whiplash Injuries

A.H.L.

BASE ORGANICA

• Carillas Articulares

• Ligamentos

• Discos Intervertebrales

• Arterias Vertebrales

• Ganglios de Raíces Dorsales

• Músculos

• ↑Presión LCR

TRASTORNOS ASOCIADOS AL “LATIGAZO CERVICAL”

A.H.L.

A.H.L.

A.H.L.

DOLOR CRONICO

• Orgánico (Lord/96, Sterling/06)

• Autoperpetuación

(Trastorno Adaptativo) – Ferrari/01

TRASTORNOS ASOCIADOS AL “LATIGAZO CERVICAL”

A.H.L.

BASE ORGANICA (A FAVOR)

• ↓ 31-75% (Dispositivos «Anti-Whiplash»)

(Farmer/03, Jakobsson/04, Viano/01)

• Peor recuperación con síntomas iniciales graves

(Williams/07, Scholten-Peeters/03)

TRASTORNOS ASOCIADOS AL “LATIGAZO CERVICAL”

A.H.L.

CARILLAS Y LIGAMENTO CAPSULAR

(Aprill/92, Barnsley/94)

• Pruebas diagnósticas (bloqueo de carillas)

• Tratamientos

(Neurotomía por Radiofrecuencia) – Lord/96

A.H.L.

1. Posición Normal 2. La Columna se endereza

3. Extensión de Cabeza 4. Rebote

Fases de un Alcance Posterior

A.H.L.

Columna Cervical Normal

A.H.L.

• Curvartura Normal, Suave, de la columna

• Cada articulación contribuye igualmente al movimiento

Extensión Normal de Columna Cervical

A.H.L.

Flexión y Extensión Normales

El movimiento normal de

la columna resulta de

pequeños movimientos

en cada articulación.

El movimiento normal de

cada articulación está

limitado a sólo pocos

grados de movimiento.

A.H.L.

0 milisegundos

En el momento del impacto,

el asiento del coche

comienza a moverse y el

ocupante todavía no se ha

acelerado hacia delante.

Movimiento durante una colisión

A.H.L.

Cuando el respaldo del coche

empuja el torso hacia delante,

la columna se mueve

adelante produciendo un

enderezamiento de la

columna torácica y cervical

La cabeza permanece

estacionaria

La columna

se endereza

A.H.L.

Movimiento durante una colisión

50 milisegundos

El respaldo empuja

el torso adelante

Esta diferencia en el

movimiento entre el cuello y

el torso produce una curva

con forma de S, en que casi

todo el doblaje de la

columna cervical ocurre en

la columna cervical baja.

Este doblaje rápido en sólo

unas pocas articulaciones,

puede producir daño

ligamentoso en la columna

cervical baja.

En este momento de la colisión, el asiento del

coche está empujando rápidamente el torso del

ocupante hacia delante, mientras que la cabeza

permanece quieta debido a la inercia

A.H.L.

El respaldo empuja

el torso adelante

La columna

toma una

forma de S

Movimiento durante una colisión 75 milisegundos

75 milisegundos 50 milisegundos

La columna se endereza Curva en forma de S

Movimiento Productor de Lesión

A.H.L.

Sobre los 150 milisegundos, el torso

ha empujado a hacia delante sobre la

parte inferior del cuello que fuerza a la

cabeza hacia atrñas sobre el

reposacabeza.

Dependiendo de la gravedad de la

colisión, lps ligamentos de la parte

anterior de la columna pueden

lesionarse durante esta fase

de la colisión.

La cabeza rota atrás

A.H.L.

Movimiento durante una colisión

El respaldo empuja

el torso adelante

150 milisegundos

Finalmente, la cabeza y el torso

son lanzados hacia delante

por la fuerza del asiento del coche

Cabeza lanzada adelante

Fuerza desde

El asiento del coche

A.H.L.

Movimiento durante una colisión

200 milisegundos

1 A.H.L.

A.H.L.

“ESGUINCE CERVICAL”

A.H.L.

“ESGUINCE CERVICAL”

A.H.L.

“ESGUINCE CERVICAL”

A.H.L.

“ESGUINCE CERVICAL”

A.H.L.

A.H.L.

“ESGUINCE CERVICAL”

A.H.L.

“ESGUINCE CERVICAL”

Vertebral Body Facet Joints

Intervertebral Disc Spinous Process

Facets

Normal Gliding Motion

Articulaciones de las Carillas Cervicales

A.H.L.

Apófisis espinosas

Apófisis espinosas Disco Intervertebral

Carillas Articulares

Cuerpo Vertebral Movimiento Normal

de Deslizamiento

Carillas

Facet joint

X-ray of facet joint.

The arrows show the

normal gliding motion of

these joints.

A.H.L.

Articulación de Carillas

RX de Carilla Articular

Las flechas muestran el movimiento normal

de deslizamiento de estas articulaciones

Carilla Articular

Pellizco

de carillas

Torso movement forward

Torso moving forward

Tearing of

ligaments

and disc

Facet Joint

Reflectors

Stretch

of facet

capsule

A.H.L.

Movimiento Anormal de carillas

Movimiento del torso

hacia delante

Desgarro

de ligamentos

y disco

Carilla

Articular

Compresión

de cápsula

articular

Movimiento del torso

hacia delante

Reflectores

Vertebral Motion During Impact

En vez de un movimiento

suave, la columna cervical

experimenta simultáneas

compresión y estiramiento.

Esto puede causar desgarro

en la parte anterior

de la columna

y pinzamiento en las

articulaciones de carillas

A.H.L.

Movimiento Vertebral durante el Impacto

El movimiento rápido del cuello

durante una colisión,

puede causar distintas lesiones

- muchas de las cuales son

imposibles de ver en RX o RMN. -

1. Lesiones del anillo

2. Arrancamientos de la

zaona marginal

3. Desgarros del LLAt

4. Apófisis Uncinadas

5. Fracturas Subcondrales

Articulares

6. Pilar Articular

7. Apófisis Articulares

8. Desgarro de Ligamento

Zonas de Lesión

A.H.L.

El dolor por las articulaciones

facetarias inflamadas, se

transmite por ramas mediales

del ramus dorsal.

La estimulación de los nervios

facetarios, a menudo produce

dolor referido

Articulaciones

Facetarias

Rama Medial

Ramus Dorsal

Apófisis Espinosa

Médula espinal

Nervios de las Articulaciones Facetarias

A.H.L.

CARILLAS Y LIGAMENTO CAPSULAR

ANATOMIA De C2 a C7 Articulación Sinovial – Cápsula Articular (Lig.) Inervación – Ramas Mediales de Ramo Primario Dorsal Mecanoreceptores – Nociceptores (amielínicos) Fibras Aδ y C Reaccionan a Sustancia P Péptido – Gen Calcitonina Neuropéptidos, Neurotransmisores y Neuromoduladores Nociceptivos

A.H.L.

A.H.L.

CARILLAS Y LIGAMENTO CAPSULAR

MECANISMOS LESIVOS Y TOLERANCIA • Pellizco Sinovial • Tensión excesiva de Cápsula → Rotación sobre CG elevado (“latigazo”) Tensiones (Estiramiento 29-40%) - N= <10% Giro de cabeza ↑ Tensión x 2 (latigazo) → Elongación de la Cápsula Activación de Receptores sí Tensión >10% (RATAS) Respuestas inflamatorias en la médula Lesión del Colágeno (Respuestas electrofisiológicas, inmunológicas)

A.H.L.

LIGAMENTOS Y DISCO

Desgarro

EVIDENCIA CLINICA DE LESION

Ligamentosas

• RMN – Lesiones Discales

- Mecanoreceptores + Nocireceptores (Kaale/05, Krakenes/06) • ↓ Movilidad Cervical y Propiocepción (Panjabi/06)

Desgarro

Parcial LCP

A.H.L.

LIGAMENTOS Y DISCO

ANATOMIA LLCA, LLCP, L. Capsular L. Interespinoso, L. Supraespinoso, L. Flavum - Elastina) Occipital-C1 y C1-C2 Lig. Alar, Lig. Transversos ↑ Colágeno, ↓ Elastina

- Estabilidad. Absorción E. - Sentido de Posición de Articulación

A.H.L.

Ligamentos de la columna cervical

Ligamentos

capsulares

de carillas

A.H.L. A.H.L.

LIGAMENTOS Y DISCO

MECANISMO LESIVO Y TOLERANCIA

En “Alcance” -- (LLCA en C5-C6)

Fibras Anulares del Disco

Tensiones Fisiológicas ↑ (Panjabi/04)

Con Aceleraciones < que en colisión frontal

5g (A), 6,5g (L), 8g (F)

↑ Riesgo (de C3-C4 a C7-D1)

Lig. Alar (≥ 8g) A.H.L.

ARTERIA VERTEBRAL

EVIDENCIA CLINICA DE LESION

• Espasmo o Estenosis → Altera Flujo

• SINTOMAS – (Reddy/02, Seric/00)

• Desgarros de Intima – (Rotación)

Art. C1-C2 (Taneichi/05, Chung/02)

• Perfusión Inadecuada de Tronco Cerebral A.H.L.

DISECCION VERTEBRAL (Segmento V3)

A.H.L.

ARTERIA VERTEBRAL

ANATOMIA

• Viscoelástica

– Adventicia – Colágeno

– Media – Músculo Liso y Fibras Elásticas

Entra en C6 – Sale en C1

Va en un Túnel Fibroso

A.H.L.

ARTERIA VERTEBRAL

MECANISMO LESIVO Y TOLERANCIA

• Extensión + Rotación Col. Cervical Alta (Chung/02, Davis(83) Elongación y ↓ Calibre (efecto Poisson) Pinzamiento o Compresión - Pueden causar desgarro intimal Elongación – 30mm (A), 17,5mm (L) con cabeza rotada 1340mm/s (a) y 610mm/s (L) Pico de Elongación – A los 85 m.

A.H.L.

GANGLIO RAIZ DORSAL Y RAIZ DORSAL

Ganglio Dorsal – Nervios Sensitivos

Procesamiento Dolor Central Alterado

Procesamiento Sensitivo Local Alterado

Aumento de Sensibilidad al Dolor (Hiperalgesia)

(Greening/05, Banic/04, Koelbaek/99)

A.H.L.

GANGLIO RAIZ DORSAL Y RAIZ DORSAL

ANATOMIA Anterior Nervios Espinales – Raíz Posterior Raíz Dorsal – Sensitiva Raíz Anterior – Eferente Ganglio de Raíz Dorsal – Sensible a Presión Las raíces nerviosas no tienen vaina Epineural gruesa → Sensibles a Presión

A.H.L.

GANGLIO RAIZ DORSAL Y RAIZ DORSAL

MECANISMO LESIVO Y TOLERANCIA Movimientos Cuello → Cambios de Volumen en Canal Medular Plexos Venosos Vertebrales Interno y Externo En «Latigazo» → Gradientes de Presión Transitorios Dentro y Fuera del Canal Medular (Aldman/86) Afectan a Raíces y Ganglios → Síntomas Experimentos – Lesión Celular Membrana en Ganglios Cadáver Estudios – Hemorragia Intersticial Ganglios de Raíz Dorsal

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GANGLIO RAIZ DORSAL Y RAIZ DORSAL

MECANISMO LESIVO Y TOLERANCIA

• NIC (Böstrom/00)

Relaciona Movilidad Cabeza-Cuello y

Magnitud de Presión en Canal Medular

• Aceleración y Velocidad Horizontal Cabeza y Tronco

Un NIC bajo – riesgo bajo lesión cervical duradera

(Kraft/03) A.H.L.

Vista Lateral Vista Desde arriba

Médula Espinal

Ligamento

Facetario

Raíces

Carilla

Articular

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GANGLIO RAIZ DORSAL Y RAIZ DORSAL

MECANISMO LESIVO Y TOLERANCIA • Deformación de Raíces • Compresión de Raíces en agujeros ↓ 20% ф Agujeros Intervertebrales de C4-C7 en Extensión Alcance: A=8g → ↓ 1,8mm ф en C5-C6 (Panjabi, Tominaga/06) RATAS: Cargas Transitorias en Raíces Dorales – Dolor Degeneración Walleriana Alteración Transporte Iónico Cargas → Alteración Funcional

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MUSCULO

Dolor Muscular o Miofascial (Evans/92)

No hay evidencia de lesión muscular directa (CPK)

Puede jugar papel indirecto

(Modulador del Dolor de otras estructuras)

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MUSCULO

ANATOMIA

Mayoría del volumen del cuello

Superficiales: ECM o Trapecio – Dolor en «latigazo», (cráneo, hombro)

Profundos: Esplenio, Escalenos, Semiespinal,

Largo (Vértebras)

Muy Profundos: Multifidus (Cápsula Facetaria)

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MUSCULO

MECANISMO LESIVO Y TOLERANCIA

• Lesión directa por contracciones excéntricas

• Elongaciones musculares

(ECM en fase de retracción del «latigazo»)

• Impactos a δ-V de 8 Km/h → pico de tensión hasta 15% en ECM y hasta 50% en músculos posteriores

• Umbral para lesión muscular → (5-20%)

POR TANTO PUEDE HABER LESION MUSCULAR EN ALCANCES

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MUSCULO

INTERACCIONES CON OTRAS ZONAS ANATOMICAS

1. Los músculos se unen directamente a la cápsula articular (Siegmund/08, Anderson/05)

2. La activación muscular afecta a las cargas y tensiones de otras estructuras anatómicas

3. El control neuromuscular alterado → dolor crónico por activación muscular inadecuada

Puede aumentar la compresión intervertebral y alterar la cinética invertervertebral → compresión axial

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Bibliografía

• Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N. The prevalence of chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash. Spine 1995;20:20-25.

• Bogduk N. Post whiplash syndrome. Australian Family Physician 1994;23:2303-2307.

• Brault JR, Wheeler JB, Siegmund GP, Brault EJ. Clinical response of human subjects to rear-end automobile collisions. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1998;79:72-80.

• Eichberger A, Darok M, Steffan H, Leinzinger PE, et al. Pressure measurements in the spinal canal of post-mortem human subjects during rear-end impact and correlation of results to the Neck Injury Criterion (NIC). Traffic Safety and Auto Engineering Stream of the World Congress on Whiplash-Associated Disorders, 1999:345-359.

• Farmer CM, Wells JK, Werner JV. Relationship of head restraint positioning to driver neck injury in rear-end crashes. Traffic Safety and Auto Engineering Stream of the World Congress on Whiplash-Associated Disorders, 1999:70-89.

A.H.L.

• Fukui S, Ohseto K, Shiotani M et al. Referred pain distribution of the cervical zygapophysial joints and cervical dorsal rami. Pain 1996;68:79-83.

• Grauer JN, Panjabi MM, Cholewicki J, Nibu K, Dvorak J. Whiplash produces an s-shaped curvature of the neck with hyperextension at lower levels. Spine 1997;22:2489-2494.

• Insurance Institute for Highway Safety, Press Release, April 7, 1998.

• Insurance Institute for Highway Safety, Status Report, 1997. 32(4).

• Insurance Institute for Highway Safety, Status Report, 1999. 34(5).

• Kaneoka K, Ono K, Inami S, Hayashi K. Motion analysis of cervical vertebrae during simulated whiplash loading. Traffic Safety and Auto Engineering Stream of the World Congress on Whiplash-Associated Disorders 1999:152-160.

• Kornhauser M. Delta-V thresholds for cervical spine injury. 1996, SAE 960093.

• Kumar S, Narayan Y, Amell T. Role of awareness in head-neck acceleration in low velocity rearend impacts. Compendium of papers presented at the Traffic Safety and Auto Engineering Stream, World Congress on Whiplash-Associated Disorders 1999;276-296.

• Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N. Chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash: a placebo-controlled prevalence study. Spine 1996;21(15):1737-1745.

A.H.L.

Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, et al. Percutaneous radio-frequency neurotomy for chronic cervical zygapophysial joint pain. New England Journal of Medicine 1996;335(23):1721-1726.

Matsushita T, Sato TB, Hirabayashi K, et al. X-ray study of the human neck motion due to head inertia loading. 38th Stapp Car Crash Conference 1994; SAE 942208.

Ono K, Kaneoka K, Wittek A, Kajzer J. Cervical injury mechanism based on the analysis of human cervical vertebral motion and head-neck-torso kinematics during low speed rear impacts. Society of Automotive Engineers, 41st STAPP Car Crash Conference Proceedings 1997; SAE 973340.

Ortengren T, Hansson HA, Lovsund P, et al. Membrane leakage in spinal ganglion nerve cells induced by experimental whiplash extension motion: a study in pigs. Journal of Neurotrauma 1996;13(3):171-180.

Robbins MC. Lack of relationship between vehicle damage and occupant injury. SAE 970494.

Siegmund GP, Brault JR, Wheeler JB. The relationship between clinical and kinematic responses from human subject testing in rear-end automobile collisions. Traffic Safety and Auto Engineering Stream of the World Congress on Whiplash-Associated Disorders, 1999:181-207.

Siegmund GP, King DJ, Lawrence, JM, et al. Head/neck kinematic response of human subjects in low-speed rear-end collisions. Society of Automotive Engineers, 41st STAPP Car Crash Conference Proceedings 1997; SAE 973341.

… A.H.L.

Szabo TJ, Welcher JB. Human subject kinematics and electromyographic activity during low speed rear impacts. 40th Stapp Car Crash Conference, SAE 962432.

van den Kroonenberg A, Philippens M, Cappon H, et al. Human head-neck response during low-speed rear end impacts. 42nd Stapp Car Crash Conference Proceedings (P-227), 1998. SAE 983158.

Viano DC, Gargan MF. Headrest position during normal driving: implication to neck injury risk in rear crashes. Accident Analysis and Prevention 1996;28(6):665-674.

Wallis BJ, Bogduk N. Faking a profile: can naïve subjects simulate whiplash responses? Pain 1996;66:223-227.

Wallis BJ, Lord SM, Barnsley L, Bogduk N. Pain and psychologic symptoms of Australian patients with whiplash. Spine 1996;21(7):804-810.

Wallis BJ, Lord SM, Barnsley L, Bogduk N.The psychological profiles of patients with whiplash-associated headache. Cephalgia 1998;18:101-105.

Wallis BJ, Lord SM, Bogduk N. Resolution of psychological distress of whiplash patients following treatment by radiofrequency neurotomy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Pain 1997;73:15-22.

Yoganandan N, Pintar FA, Cusick JF. Biomechanical analyses of whiplash injuries using experimental model. Traffic Safety and Auto Engineering Stream of the World Congress on Whiplash-Associated Disorders 1999:325-343.

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