SINDROME DIARREICO Y COLERA

Síndrome diarreico

Evacuaciones numerosas de baja consistencia, generalmente

líquidas.

Definición.

La diarrea es un síntoma que consiste en un aumento en la frecuencia en el número de deposiciones al día en relación con el hábito intestinal normal de cada individuo y/o disminución en la consistencia.

Epidemiologia.

Segunda causa de morbilidad y mortalidad a escala mundial

Fisiopatología

Volumen de agua y electrolitos en colon exceden capacidad de absorción Se elimina por heces.

Toxinas/ R- Enterocito = secreción epitelial de agua e iones.

Daño directo= ↓ absorción, pierde hidrolasas del borde en cepillo Escapa fluidos.

Absorción

Secreción.

Clasificación

Según el tiempo de duración de los síntomas:

Aguda: No mayor a 2 semanas de duración Persistente: Entre 2-4 semanas Crónica: Duración de más de 4 semanas

Diarrea aguda

Se puede acompañar de: Nausea, vómitos, fiebre o

dolor abdominal.

Causa más frecuente infección gastrointestinal.

Pierde principales componentes.

Procesos de carácter autolimitado, con duración menor a 2 semanas

ETIOLOGIA.

Diarrea aguda.

Infeccioso. Otras causas.

Parásitos Virus Bacterias

Giardia lamblia

Entamoeba histolytica

Cryptosporidium. 

Rotavirus

Adenovirus

Calicivirus

Astrovirus

Salmonella spp. Campylobacter sp

p Shigella spp. Yersinia

enterocolitica. Escherichia

colidiarreogénicas. Clostridium

difficile Vibrio parahemoly

ticus. Vibrio cholerae

Alergia alimentaria Trastornos de

absorción/ digestión Cuadros quirúrgicos Ingesta de fármacos Intoxicación metales

pesados

El cuerpo se defiende frente a toxinas o irritantes eliminándolos.

Diarrea aguda

En cuadros de intoxicaciones alimentarias se debe considerar también Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum, Clostridium perfringens, Listeria spp y Bacillus cereus. 

En el caso de brotes intrahospitalarios de diarrea o cuadros diarreicos adquiridos durante una hospitalización, los agentes más frecuentes son

 C. difficile, rotavirus y E. colienteropatógena

Diarrea persistente

Se asocia al 10%, generalmente es parasitaria, pero se asocia a otras causas: intestino irritable, hipertiroidismo, sx carcinoide, fármacos, etc.

Inusualmente tarda largos periodos (al menos 14 días).

Inicia como un cuadro agudo o disentérico, una vez iniciado es difícil de quitar. Se pierde peso de manera significante.

Este tipo de diarrea se caracteriza por un frecuente y anormal movimiento intestinal, heces líquidas y sin forma por mas de 20 días.

Interfiere con la absorción de nutrientes esenciales o si lleva a una deshidratación o desequilibrio de las sales del cuerpo.

Diarrea crónica

Clasificación diarrea crónica

Diarrea inflamatoria.Por HC y EF y algunas pruebas complementarias se sospecha de presencia de alteración orgánica.

Diarrea osmóticaManifestación mas frecuente es esteatorrea, asociada a mala absorción de origen intestinal, pancreático incluso hepático.

Diarrea secretora.Asociada a alteraciones hormonales, colitis microscópicas, resecciones o derivaciones ileales.

Diarrea por alteración de la motilidad.Alteraciones neurológicas o síndrome de intestino irritable.

Diarrea crónica

Clasificación mecanismo

Inflamatoria Diarrea acuosa aguda (80 %)

Duración usual 7 días, ocasionalmente hasta 14.

De contenido acuoso, sin sangre visible.

No inflamatoria Síndrome disentérico (10%)

Consecuencia de presencia de toxinas que dañan la mucosa intestinal. Capas de tejido dañado (moco), proteínas y sangre aparecen en las heces. Se presenta pérdida de peso rápida, anorexia.

Cuadro clínico.

Transportar al niño a ver un médico si. . .

Signos Graves:

1. No puede o no quiere tomar líquidos.

2. Vomito recurrente3. Anuria durante 6 horas.4. Presencia de sangre en

la diarrea, y fiebre alta.

5. Si la diarrea dura más de 2 días.

Factores de riesgo. Diseminar agentes etiológicos (virus, bacterias o

parásitos) con utensilios, manos, portadores. Manejo inadecuado de excretas. Alimentos sin refrigeración Lactancia inadecuada:

No cumplir con la lactancia exclusiva en los primeros 4-6 meses

Descontinuarla antes del año Uso inadecuado de biberones

Educación insuficiente Factores del hospedero

Inmunosupresión Infecciones agudas (p.ej., sarampión) Desnutrición

Manejo médico

1. Terapia de hidratación vía oral

2. Manejo nutricional3. Antibióticoterapia4. Médidas generales y

comunitarias

Reposición de líquidos y electrolitos

Plan A, hidratación vía oral:

El líquido ofrecido debe tener las sales que se pierden en mayor proporción durante la diarrea.

Administrar en cantidad adecuada al volumen de pérdida (1 taza por c/evacuación, con una cucharita).

Debe ser administrado desde el comienzo y mientras continúe la diarrea.

Solución oral:

La OMS, UNICEF y todos los servicios de salud recomiendan hidratación con fórmula a base de:

Agua, electrolitos (sodio, potasio, cloro, bicarbonatos, citratos) y glucosa (como facilitador del transporte de sodio).

En México: Vida Suero Oral.

Existe la capacidad para que todas las personas tengan acceso.

Ritmo de administración oral Si no hay signos de deshidratación: Administrar 10 ml/kg por deposición líquida y 2 ml/kg por vómito para reponer las pérdidas mantenidas, añadido a la dieta habitual del paciente.

Si la deshidratación es leve: Administrar 30-50 ml/kg durante 4 horas + pérdidas mantenidas (10ml/kg por deposición líquida).

Si la deshidratación es moderada: Administrar 75-100 ml/kg durante 4 h + pérdidas (reposición déficit + pérdidas mantenidas)

Contraindicaciones la rehidratación oral

Deshidratación grave Shock hipovolémico Alteración en el nivel de conciencia

Íleo paralítico Pérdidas fecales intensas mantenidas (> 10 ml/kg/h)

Cuadro clínico potencialmente quirúrgico.

Tratamiento farmacológico

Respecto a la indicación de antibióticos sólo estarían justificados en:

Pacientes inmunodeprimidos con enfermedad grave de base.

Todos los casos de diarrea aguda por Shigella y la mayoría de los producidos por E. coli enteroinvasiva y enteropatógena, Clostridium difficile,E.histolytica, Giardia lamblia o Vibrio cholerae.

Algunos casos de infección por Campylobacter, sobre todo si el tratamiento es precoz.

Yersinia, en casos de enfermedad grave.

Salmonella en lactantes con bacteriemia. En todo paciente menor de 3 meses.

Prevencion Reforzar la higiene ambiental en el medio familiar, con una limpieza adecuada de las manos y los objetos empleados en la manipulación de niños con diarrea.

En los últimos años se han desarrollando vacunas frente a algunos de los agentes productores de gastroenteritis, sobre todo frente a rotavirus.

CÓLERA

"Χολαδεσ" (Colades) y se refiere a los desagües o vertederos por lo que escapaba el agua que se remansaba en los techos de las antiguas viviendas griegas.V. cholerae es un habitante común del ambiente marino y se ha encontrado íntimamente asociado con especies de vertebrados e invertebrados (peces, mariscos y zooplancton). Además se puede aislar de agua dulce de ríos, corrientes y lagos. El ser humano es un huésped incidental y transitorio pero es quien disemina la bacteria hacia las fuentes de agua y a los alimentos.

Vibrio choler

ae

Bacilo Gram (-).

Anaerobios

facultativos.

Bacilos curvados

.

Son sensibles

a los ácidos

gástricos.

Características

Poseen flagelos (otorgan movilidad). Pilis (para virulencia). Lipopolisacaridos formados por el

lípido A (la cual es su endotoxina), polisacarido central y una cadena lateral de polisacarido O.

Hay 140 serogrupos de V. cholerae (O1-O140).

Patogenicidad

ctxA y ctxB subunidades de la toxina. Gen ace para la enterotoxina

accesoria del cólera. Gen zot para la toxina de la zónula

oclusiva. Gen cep para un factor de

colonización.

Toxina del cólera

A

B

B

BB

B

Adherencia

Se pensaría que por las evacuaciones se eliminaría el agente pero por las toxinas pilis y por las proteínas quimiotacticas codificadas en el gen cep.

Aunque el O1 no tiene toxina, por la de zona oclusiva y accesoria genera una respuesta del hospedador.

PERIODO PATOGÉNICO

ETAPA CLÍNICA

EFECTOS FISIOLÓGICOS

Mediados por la acción de la toxina del Cólera en la luz intestinal.

A pesar de los efectos fisiológicos profundos, no hay fiebre, inflamación ni lesión directa de la mucosa

intestinal.

Expulsión de Líquidos

intestinales en evacuaciones

Deshidratación

Desequilibrio Hidroelectrolític

o

SÍGNOS Y SÍNTOMAS

Esto culmina pronto en evacuaciones

sueltas.

Sensación de plenitud abdominal.

Malestar

Peristalsis aumentada

Vómito

SIGNO PATOGNOMÓNICO

EVACUACIONES

DIARREA ACUOSA

VOLUMINOSAS

SIN COLOR

CASI INODORAS (SIN OLOR)

SIN LEUCOCITOS

SIN SANGRE

Contienen copos de moco que dan

el aspecto denominado

“COMO AGUA DE ARROZ”

Afebril.

En pocas horas…

Muerte

Hipotensión

Deshidratación Extrema

Si no se administra tratamiento

1. Clínico

La sospecha dependerá de los aspectos clínicos en un

ambiente epidemiológico

apropiado

Historia Clínica• SEMIOLOGIA DE LA

DIARREA.• SIGNOS Y SÍNTOMAS

• CONSUMO DE ALIMENTOS

INADECUADOS.• VIAJES RECIENTES.

2. Microbiológico(coprocultivo)

Aislamiento de V. cholerae a partir de

heces.

Medios Ordinarios(++)(Agar Sangre y MacConkey)

Medio Selectivo (+++)(Agar con Tiosulfato, Citrato, Sales Biliares

y Sacarosa)Regiones Endémicas y

Alta Sospecha

DIAGNÓSTICO

Perdidas de Líquid

o Diarre

ico

Perdida de

electrolitos

TRATAMIENTO Objetivo Principal: prevención y tratamiento de la deshidratación.

Equilibrar

Administración (oral,IV o

ambas) de soluciones glucosadas

Concentraciones casi

fisiológicas de Na y Cl

Concentraciones superiores a

las fisiológicas de

K y Hco3

Tetraciclinas(acortan la duración de la diarrea

disminuyen la perdida de líquidos

Trimetropim con

Sulfametoxazol y

Eritromicina(Niños y Mujeres

Embarazadas)

Tratamiento con antibióticos en el Cólera

•TETRACICLINAS: Antimicrobiano de elección para el CÓLERA

•DOXICICLINA:Forma de tetraciclina de acción prolongada…DOSIS ÚNICA

EDAD ANTIMICROBIANO DOSIS

ADULTO DOXICICLINAÓ

TETRACICLINA

30 mg dosis única

500 mg c/6hrs durante 3 días

10- 15 años DOXICICLINAÓ

TETRACICLINA

200 mg dosis única

250 mgc /6hrs durante 3 días

5-9 años DOXICICLINAÓ

ERITROMICINA

100 mg dosis única

250 mg c/8 hrs durante 3 días

< 5 años ERITROMICINAÓ

TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL

30 mg/kg/día en dosis c/8hrs durante 3 días

10 mg/kg/día en dosis c/12hrs

Durante 3 días

PREVENCION

Sherris de Microbiología Médica Ryan, Kenneth J., MD. Ray, C. George, MD. 4ta edicion, editorial. Mc Graw Hill.

Román Riechmann, Barrio Torres, López Rodríguez. Diarrea aguda. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid.

Arenas JI, Bujanda L. Diarrea. En: Rodés J, Guardia J, eds. Medicina Interna. Barcelona: Editorial Masson, SA, 1997; 193-205

BIBLIOGRAFIA