Cólera en Haití. Consideraciones y estado de arte. Diciembre 17.

Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD.Genco Marcio Estrada Vinajera. MD.

Objetivos.• Proporcionar a la comunidad de los Supercursos

una visión actualizada y algunas consideraciones sobre el cólera y la letal epidemia que sufre Haití.

• Ofrecer datos fiables de lo que acontece a casi dos meses de ser confirmado que los brotes epidémicos de diarrea aguda en ese país eran producidos por el cólera.

De los autores.• Marcio Ulises Estrada Paneque. Doctor en Ciencias

Médicas. Profesor Titular de Pediatría. Especialista de Primer y Segundo Grado en Pediatría y en Administración de Salud Pública. Universidad Médica de Granma. Cuba

• Genco Estrada Vinajera. Doctor en Medicina. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Neurofisiología Clínica. CIREN.

Cólera. Algunas preguntas elementales.• ¿Qué es el cólera?

Una enfermedad diarreica aguda causada por la infección intestinal por con la bacteria Vibrio cholerae. Es a menudo leve o asintomática, pero puede tornarse severa y letal por sus complicaciones.

• ¿Cómo se contrae el cólera?Al beber o comer agua o alimentos contaminados con la bacteria. En una epidemia, la fuente de contaminación son las heces de una persona infectada que contamina los alimentos y/o el agua. La enfermedad se propaga rápido en zonas que no cuentan con el tratamiento adecuado para las aguas potable y residual, como sucede en Haití.

Cólera. Algunas preguntas elementales.• ¿Dónde puede hallarse el vibrión del cólera?

Se halla de forma natural en el ambiente de muchas zonas del mundo y puede moverse de un lugar a otro por la vía del agua contaminada o del alimento contaminado, o también de una persona infectada.

• ¿Puede transmitirse de una persona a otra?Esta transmisión es rara, hasta durante una epidemia. Consumir agua y alimentos contaminados con el Vibrio cholerae provenientes de las heces fecales de una persona infectada es la fuente más común de las infecciones por el cólera.

Cólera. Algunas preguntas elementales.• ¿Cuándo se detectó el cólera en Haití?

La epidemia de cólera se confirmó en Haití el 21 de octubre de 2010.

• Es la actual epidemia una consecuencia del terremoto de enero de 2010 en Haití?No, no es el resultado del terremoto. Los brotes de cólera epidémica no estaban documentados en Haití antes de esa fecha o en otro lugar del Caribe desde mediados del siglo XIX. Para que ocurra una epidemia de cólera, deben cumplirse dos condiciones:1) Mala infraestructura hidráulica, sanitaria e higiénica que, permite una exposición a gran escala al agua o al alimento contaminado con el organismo Vibrio cholerae

• 2) Tiene que aparecer en la población como tal. Aunque aún se investiga cómo el cólera se introdujo en Haití, ahora ambas condiciones están presentes.

Cólera. Algunas preguntas elementales.• Cuáles son los síntomas del cólera?

En los casos severos, la persona infectada suele experimentar profusas diarreas acuosas, vómitos y calambres en las piernas, lo que puede llevarla a una rápida pérdida de fluidos corporales, la deshidratación severa y el shock. Sin adecuado tratamiento ocurre la muerte en horas.

• Cómo se trata el cólera?El cólera se trata mediante el reemplazo inmediato de los fluidos y las sales que se pierden debido a las diarreas y para ello se emplea las soluciones de rehidratación oral o intravenosa. Los antibióticos se emplean para acortar el curso y disminuir la severidad de la enfermedad.

Cólera. Algunas preguntas elementales.• ¿Por cuánto tiempo se prolongará la epidemia en ese país?

La experiencia aportada por el brote en Perú a comienzos de los 90 y por otros países de América Latina indica que habrá nuevos casos dentro de un período que va entre muchos meses y varios años.

• Situación de la epidemia. Diciembre 16 del 2010:• Casi 110 mil contagiados enfermos• 2405 fallecidos.• Artibonite se mantiene como la región más afectada, con 805 fallecimientos,

seguida por el Norte, con 429 muertes y el oeste (incluida la capital), donde se cuantifican 361.

Recordar que hace 11 meses Haití fue devastado por un terremoto de siete grados de intensidad en la escala de Richter que dejó casi 300 mil fallecidos, un millón 300 mil personas sin vivienda, más de 766 mil desplazadas y que no se han cumplido aún la mayoría de las promesas de ayuda internacional.

Cólera. Clasificación internacional.• Se define como diarrea tóxica (mediada por toxina)

• Códigos CIE-9:• 001.0 cólera por Vibrio cholerae• 001.1 cólera por Vibrio cholerae El Tor• 001.9 cólera, sin especificar

• Códigos CIE-10:• A00 cólera• A00.0 cólera por Vibrio cholerae 01, biovar cholerae• A00.1 cólera por Vibrio cholerae 01, biovar El Tor• A00.9 cólera, sin especificar

Cólera. Afectación.

• Órganos humanos involucrados:• Directamente el colon• Por sus complicaciones hay fallo multiorgánico.

• Quiénes son los más afectados:• Es rara antes de 1 año de edad• Mayor incidencia en transicionales y preescolares

( 1-5 años de edad)• Zonas endémicas: Asia y África.

Cólera. 2008-2010• Iraq con 341 casos confirmados de cólera y 5

fallecimientos. 2008• Sudáfrica con 1 279 casos confirmados y 12 fallecimientos

en diciembre de 2008• Guinea-Bissau, con 7 166 casos y 133 fallecidos hasta

septiembre de 2008• Sudán, 3 157 casos y 74 fallecimientos, abril de 2009• Zimbabwe, 8 424 casos con 4 276 fallecidos, agosto de

2008 al 30 de mayo de 2009• Camerún, Chad, Níger y Niger hasta el 3 de octubre de

2010 se reportaron 40 468 casos y 1 879 fallecidos• Paquistán, 99 casos de Vibrio cholerae 01 en septiembre-

octubre de 2010.• Epidemia en Haití. Octubre 2010 (mayor y aún en

evolución) • Casos confirmados en Dominicana y USA; posibilidad de

expansión a Centroamérica y el Caribe.

Cólera. Causas y factores de riesgo • El Vibrio cholerae 01 provoca epidemias; otros

son esporádicos y no patogénicos (diarreas ocasionales asociadas con el consumo de mariscos)

• La toxina del cólera es producida por el bacteriófago que infecta al V. cholerae.

• Pobreza, hacinamiento, falta de higiene y mala disposición de aguas y residuales, ingestión de mariscos, reducción de los ácidos estomacales e la ingestión de vegetales crudos.

Cólera. Patogénesis:• Vive en el colon humano; el estado de portador es raro

• Transmisión fecal-oral a través del agua; dosis infecciosa > 10 000 000

• Incubación de 1-3 días (6 horas a 5 días)

• Utiliza la mucinasa para adherirse al ribete en cepillo

• La enterotoxina B se une al receptor de gangliósido que contiene ácido siálico, la enterotoxina A ADP ribosila a las G, lo que estimula la adenilciclasa

• El Vibrio cholerae puede sobrevivir en superficies inanimadas secas durante 1-7 días.

Cólera. Clínica y complicaciones• Abundantes diarreas acuosas (con apariencia de “agua

de arroz” y posible olor a mariscos)

• Síntomas de deshidratación, anuria, sed y agitación, puede presentarse sin dolor abdominal ni vómitos.

• Morbilidad y muerte (40% sin tratamiento) por deshidratación y desequilibrio electrolítico, fallo cardíaco o renal, acidosis, hipocalemia

• En Haití la mortalidad se ha comportado sobre el 2,8 %, con cifras menores al 1 % en los Centros de Atención Integral al Cólera atendidos por cooperantes cubanos.

Cólera. Diagnóstico positivo.• Dado por el genio epidémico, las manifestaciones clínicas

y los exámenes de laboratorio.

• Exámenes de heces:• cultivo de heces o aglutinación con antisueros conocidos• la prueba rápida con tira reactiva puede ser útil

• Análisis de sangre:• la serología proporciona un diagnóstico retrospectivo

• Otras pruebas diagnósticas:• bastoncillos gramnegativos curvos en forma de coma,

oxidasa positiva,• cultivo en medio alcalino

Cólera. Diagnóstico diferencial.• Sólo pocos patógenos causan diarrea epidémica,

aunque hay muchos que causan diarrea esporádica.

• En los países del Tercer Mundo hay dos agentes etiológicos responsables de diarreas epidémicas: la variante toxigénica del Vibrio cholerae serogrupo O1, que causa diarrea acuosa, y el serotipo de Shigella dysenteriae 1, que causa diarrea con sangre.

• Recientemente, dos organismos adicionales han surgido para causar diarrea epidémica, Vibrio cholerae serogrupo O139, que provoca diarrea acuosa y Escherichia coli O157: H7 que causa diarrea con sangre.

Cólera. Consideraciones terapéuticas• Existen aún algunas disquisiciones sobre algunos

aspectos del tratamiento:• Comienzo del tratamiento: no esperar por los resultados de

laboratorio para comenzar el tratamiento.• Rehidratación: comenzar de inmediato y monitorizar al

menos las primeras 12 horas. Administrar líquidos y sales (Orales o IV con Sol Ringer-lactato de acuerdo al estado de deshidratación moderada y severa, otros signos de complicación en el paciente y peso corporal. Existen varios esquemas de reposición por grupos de edades y peso, y la propuesta de administrar Zinc a los menores de 5 años)

• Control de la infección: higiene estricta en el cuidado de los pacientes (lavado de manos antes y después, aislamiento, uso de cloro como desinfectante).

Cólera. Consideraciones terapéuticas• Antibióticos: Existe el criterio de solo administrar

antibióticos a los casos de deshidratación severa invocando la autolimitación de la enfermedad. Consideramos que en epidemias como la de Haití, el uso de antibiótico debe generalizarse a los caso moderados comprobados.

• La OMS recomienda dosis única de doxiciclina 300 mg oralmente o tetraciclina 12.5 mg/kg oralmente 4 veces al día durante 3 días; y tratamiento con eritromicina líquida a 12.5 mg/kg VO 4 veces al día durante 3 días a los niños.

• Otra propuesta es la dosis única de azitromicina 1 g en adultos y una dosis única de ciprofloxacino en niños con cólera. Se han reportado resistencia al sulfisoxazol, estreptomicina, fluoroquinolonas y furazolidona.

Cólera. Consideraciones sobre la colaboración cubana.

En coordinación con la OPS-OMS, el Ministerio de Salud de Haití , Venezuela y otros países, se encuentran combatiendo la epidemia de cólera en Haití más de mil médicos, cientos de enfermeras y técnicos de la salud, estructurados en:- Brigada Médica Cubana ( contingente de casi 900 profesionales que se encontraban en Haití en funciones de asistencia médica antes y después del terremoto.- Contingente médico cubano de respuesta internacional a desastres ¨Henry Reeve¨ ( 300 efectivos profesionales de refuerzo como respuesta a la solicitud de la OPS en Diciembre 2010- Médicos graduados en la Escuela Latinoamericana de Medicina e incorporados a la BMC después del terremoto y la epidemia.-- Recursos humanos de logística, asesoramiento epidemiológico, constructores, etc.-- Medicamentos y otros recursos materiales.

Acciones contra el cólera de la BMC• Adaptación de los hospitales integrales, a cargo de la asistencia

médica cubana, para recibir, aislar y tratar a los enfermos.

• Pesquisaje epidemiológico, educación y promoción para la salud, y saneamiento en la mayor parte de los departamentos del país.

• Creación y puesta en marcha de decenas de Centros Integrales de Campaña para el diagnóstico y atención del cólera en departamentos, comunas y la capital de Haití. Más del 40 % de los afectados con la enfermedad han sido tratados por los médicos de la misión cubana, con un índice de mortalidad acumulada de O,82 %.

• Implementación de la pesquisa activa y la atención médica a nivel de las subcomunas y áreas rurales aisladas por equipos móviles de profesionales (GPA).

Consideraciones sobre el origen de la epidemia.

• Si bien el cólera ha estado presente en América Latina desde 1991, la enfermedad no había tenido proporciones epidémicas en Haití durante al menos 100 años.

• La secuenciación de ADN indica que existe relación entre los aislados haitianos y cepas de la variante V. cholerae El Tor O1 aisladas en Bangladesh en 2002 y 2008.

• La variación genómica de los aislados haitianos no revela una relación cercana con los aislados circulantes en América del Sur.

• La epidemia de Haití es resultado de la introducción, a través de la actividad humana, de una cepa de V. cholerae procedente de una fuente geográficamente distante (Asia).

Modelo Control de la epidemia. BMC. Resultados diarios

La ONU y la epidemia.• La ONU se distanció de las evidencias que

responsabilizaban a tropas del MINUSTAH de ser la fuente de contagio original de la epidemia.

• Ayer, 16.12, la ONU anunció que abriría una nueva investigación al respecto.

• La ONU declaró el 8. 12. 2010 que morirán miles por cólera en Haití si el mundo no ayuda, pues la comunidad internacional había entregado sólo 20% de los 164 millones de dólares que el organismo solicitó el pasado 1 de noviembre para combatir el cólera en Haití…

Cólera en Haití y el mundo.• El cólera es una enfermedad de la pobreza y la falta

de higiene y sanidad.

• El primer eje de las acciones de salud debe ser salvar vidas y el segundo, contener la epidemia.

• El apoyo internacional es imprescindible, en recursos humanos, medicamentos, insumos y financiamiento.

• La vigilancia epidemiológica internacional y la implementación planes previsores en el Caribe y Las Américas se hacen, como nunca, necesarios.