cólera (cie 10 a00). guía para vigilancia epidemiológica, prevención y control de brotes....

DIRECCION VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA – UNIDAD DE ALERTA TEMPRANA Y RESPUESTA INMEDIATA CENTRO NACIONAL DE ENLACE REGLAMENTO SANITARIO INTERNACIONAL (2005)

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VICEMINISTERIO DE REDES DE SALUD COLECTIVA DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA

DIRECCION DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

COLERA (CIE-10 A00)

Guía para vigilancia epidemiológica, prevención y control de brotes

OCTUBRE 2010

MENSAJES CLAVES

o El cólera es una infección intestinal aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados por la bacteria Vibrio cholerae.

o Tiene un periodo de incubación corto, desde horas hasta cinco días,

o La bacteria produce una enterotoxina que causa diarrea copiosa, indolora y acuosa que puede conducir con rapidez a deshidratación grave y a la muerte si no se trata prontamente.


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PRESENTACIÓN

El Ministerio del Poder Popular para la Salud, en respuesta a la situación de Alerta Epidemiológica derivada a la epidemia de Cólera que en los actuales momento se desarrolla en la República de Haití, y amenaza con extenderse en las Américas, publica la presente guía con recomendaciones a seguir en todo el territorio nacional para detectar oportunamente la introducción de casos al país y prevenir y/o contener la transmisión manejando adecuadamente casos y brotes. La preparación para prevención y control de una epidemia de Cólera implica además de preparar al personal de salud, identificar las áreas de riesgo de infección y establecer barreras a las vías de transmisión del cólera entre otras medidas, mantener alerta los sistemas de vigilancia epidemiológica para detectar oportunamente la circulación del agente causal y prevenir y contener la diseminación de la infección. La Guía para Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de Brotes unifica los conocimientos básicos actualizados en la lucha contra el cólera y enfermedades diarreicas en general, con el objeto de ejecutar oportunamente actividades coordinadas y sistemáticas de detección, manejo epidemiológico y clínico y contención de brotes de detección, registro, prevención y control que eviten la duplicación de esfuerzos, sirviendo así de instrumento para administrar de manera eficiente los recursos existentes y actuar oportunamente; debido a que el cólera puede propagarse rápidamente y ocasionar muertes. La guía reúne conceptos básicos sobre el cólera, situación internacional, antecedentes en el país y epidemiología de la enfermedad; como preámbulo a la descripción del sistema de vigilancia epidemiológica, las medidas de detección e investigación de brotes, así como las medidas para el manejo clínico de la hidratación y antibioticoterapia, y consideraciones a los viajes y el comercio internacional, con países en situación epidémica de cólera, a la luz del Reglamento Sanitario Internacional. Aunque la guía se refiere fundamentalmente al Cólera es necesario subrayar que se refiere a las acciones necesarias para conocer oportunamente la probable introducción de casos de casos de Cólera, prevenir y contener oportunamente la transmisión mediante la preparación del equipo de salud para el análisis epidemiológico de casos y/o brotes de enfermedad diarreica, punto de partida de la activación de mecanismos de notificación, diagnóstico, manejo de casos y bloqueo de transmisión; por lo tanto no se enfatiza en las acciones de respuesta sanitaria a situación de epidemia.

Las Coordinaciones Regionales de Epidemiología supervisarán el desarrollo y cumplimiento de las acciones de vigilancia epidemiológica y establecerán las necesidades de seguimiento y evaluación.


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INTRODUCCIÓN

El cólera sigue representando una amenaza mundial para la salud pública y es un indicador clave de fallas en las condiciones sanitarias. La amplia experiencia con el cólera ha demostrado que es imposible evitar su introducción en un país; sin embargo, la propagación dentro de un país puede contenerse mediante medidas de control apropiadas. En el curso de las tres últimas décadas, la investigación ha contribuido sustancialmente a mejorar los conocimientos sobre la epidemiología y el tratamiento clínico de la enfermedad.

Además del sufrimiento humano que provoca la enfermedad, los brotes de cólera causan reacciones de pánico, desorganizan la estructura social y económica y pueden dificultar el desarrollo de las comunidades afectadas.

Las reacciones de pánico injustificadas de otros países pueden dar lugar a restricciones de los viajes desde los países en que se haya declarado el brote, o a limitaciones de las importaciones de ciertos alimentos. Por ejemplo, el brote de cólera registrado en el Perú en 1991 le costó al país US$ 770 millones, debido a los embargos impuestos al comercio de alimentos y a los daños que sufrió el turismo

Aunque estas reacciones ya no están justificadas, el cólera sigue siendo considerado por muchos una amenaza mortal y muy contagiosa que puede propagarse a través del comercio internacional de alimentos; por tanto es importante destacar que:

• El cólera es una enfermedad diarreica aguda que, si no se trata, puede causar la muerte en cuestión de horas.

• En los países en que el cólera es endémico, causa menos de 5% de todos los casos de diarrea aguda;

• Más de 90% de los casos de cólera son moderados y puede ser difícil distinguirlos de otras enfermedades diarreicas agudas.

• Se calcula que cada año se producen entre 3 millones y 5 millones de casos de cólera y entre 100 000 y 120 000 defunciones.

• Con manejo adecuado de la deshidratación las tasas de letalidad del cólera se pueden reducir hasta 1%;

• Hasta el 80% de los casos puede tratarse satisfactoriamente con sales de rehidratación oral.

• La quimioprofilaxis en masa es ineficaz para evitar o controlar los brotes y las vacunas anticoléricas orales se consideran un medio adicional de control, pero no deben remplazar las medidas convencionales mencionadas.

• Las medidas eficaces de control dependen de la prevención, la preparación y la respuesta.

• El suministro de agua potable y el saneamiento son medidas decisivas para reducir las repercusiones del cólera y otras enfermedades transmitidas por el agua.

Para controlar eficazmente un brote epidémico de cólera es fundamental aplicar un enfoque multisectorial y coordinado. Los sectores clave que deben intervenir son


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salud, abastecimiento de agua y saneamiento, pesca y agricultura, educación y comunicación e información y se debe contar con un comité de coordinación de la lucha anticolérica en el que participen representantes de los diversos sectores, así como de las organizaciones comunales.

HISTORIA

A lo largo de la historia, poblaciones de todo el mundo se han visto afectadas esporádicamente por brotes devastadores de cólera. Hipócrates (460-377 AC) y Galeno (129-216 DC) describieron una enfermedad que probablemente era cólera, y hay muchos indicios de que en la antigüedad, los habitantes de las llanuras del Río Ganges conocieron una enfermedad similar al cólera. A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por el mundo desde su reservorio original en el delta del Ganges, en la India. Los modernos conocimientos sobre el cólera, sin embargo, datan sólo desde comienzos del siglo XIX, época en que los investigadores empezaron a profundizar en las causas de la enfermedad y en su tratamiento. La primera pandemia, o epidemia mundial, comenzó en 1817 a partir de la zona de endemicidad de Asia sudoriental, y posteriormente se propagó a otras partes del mundo. Esa primera pandemia y las que le sucedieron cobraron un oneroso tributo, propagándose por todo el mundo antes de remitir.

Seis pandemias en sucesión mataron a millones de personas en todos los continentes. La actual pandemia (séptima), desde 1961 comenzó en el sur de Asia, en Indonesia y se propagó rápidamente a otros países de Asia, Europa y, finalmente llegó a África en 1971 y a América en 1991, donde la enfermedad se propagó rápidamente, causando casi 400 000 casos notificados y más de 4000 defunciones en 16 países durante ese año.

En 1992 apareció en Bangladesh un nuevo serogrupo –derivado genéticamente del biotipo El Tor- que causó una extensa epidemia. Denominado V. cholerae O139 Bengala, el nuevo serogrupo se ha detectado ya en 11 países y también merece ser objeto de una estrecha vigilancia. Si bien los datos disponibles no permiten calibrar la trascendencia de esa transformación, no puede descartarse la posibilidad de una nueva pandemia. El Tor, por ejemplo, se aisló originalmente como una cepa no virulenta en 1905, y posteriormente adquirió virulencia suficiente para causar la actual pandemia.

PAÍSES QUE REPORTARON CÓLERA DURANTE EL AÑO 2009

Durante el año 2009, los únicos casos de transmisión autóctona del Vibrio cholerae O1 en América del Sur fueron reportados en Paraguay; 5 casos, sin defunciones, y fueron asociados a fuentes de agua contaminada. En Norte América, 0 casos fueron reportados en los Estados Unidos, incluyendo 2 casos de transmisión doméstica, 1 de ellos asociado con el consumo de alimentos marinos. Canadá reportó dos casos importados. No se reportaron casos en el Caribe ni en Centro América.


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BROTES ACTIVOS 2010

o ÁFRICA CENTRAL

8 de octubre de 2010 -- La oleada actual de brotes de cólera en África Central comenzó pocos meses antes de octubre 2010. Hasta el 3 de octubre se habían registrado 40 468 casos, 1879 de ellos mortales, en cuatro países (Camerún, Chad, Níger y Nigeria). A esta incidencia inusualmente elevada de cólera están contribuyendo factores como la estación de las lluvias y las inundaciones, las malas condiciones higiénicas y los movimientos de población de la zona. No obstante, esta zona, donde el cólera es endémico, se ve afectada periódicamente por pequeños brotes.

o PAKISTÁN

25 de octubre de 2010 -- El 12 de octubre de 2010 el Ministerio de Salud del Pakistán notificó 99 casos de cólera por Vibrio cholera 01. Los casos fueron confirmados por pruebas de laboratorio realizadas en el Instituto Nacional de Salud desde el principio de las inundaciones hasta el 30 de septiembre de 2010, se han notificado esporádicamente y procede una amplia zona geográfica de las provincias de Sindh, Punjab y Khyber Pakhtunkhwa, afectadas por las inundaciones.

o HAITI En Haití, desde el 16 de octubre, se notificó que un serio brote de síndrome gastrointestinal agudo se estaba registrando en los Departamentos de Artibonite y Central y el 22 de octubre el laboratorio confirmó la presencia de V. cholerae O1 serotipo Ogawa.


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Para el 28 de octubre, el Ministerio de Salud de Haití actualizó el número de casos y defunciones, mostrando un incremento hasta 4649 casos y 305 defunciones. Los departamentos que actualmente registran casos son Artibonite, Central, Nord-Est, Nord y Ouest, siendo Artibonite el departamento con la mayor tasa de incidencia acumulada (31 casos por 10.000 hab), seguido de Central (19 casos/10.000 hab) y Nord-Est (0,5 casos/10.000 hab). La epidemia muestra una rápida progresión desde su detección en Artibonite tal como se muestra en el mapa. Entre los pacientes hospitalizados, el mayor porcentaje (89%) corresponde a pacientes de 5 o más años de edad y no se observa diferencia por sexo. La tasa de letalidad diaria observada entre los pacientes hospitalizados del departamento de Artibonite se encuentra en un rango entre 2,10 a 5,73 %1


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En la Evaluación del Riesgo de la situación en Haití se evidencia:

Serio Impacto de Salud Pública: Los casos y defunciones se han registrado en áreas con grandes poblaciones vulnerables. Adicionalmente, el daño a la infraestructura, las precarias condiciones en las que actualmente vive la población, la falta de agua potable y los desplazamientos de poblaciones a los campamentos, incrementan el riesgo transmisión del cólera, si no se ponen en marcha actividades de contención..

Inusual o Inesperado: No ha habido historia de brotes oficialmente registrados de cólera en el país.

Propagación internacional: Uno de los departamentos afectados es área de frontera con altos movimientos de población transfronterizos. El incremento de viajeros desde y hacia la isla de trabajadores de asistencia humanitaria y otros tipos de soporte, desde diferentes naciones incrementan el riesgo de diseminación internacional.

ANTECEDENTES DE COLERA EN VENEZUELA El 3 de diciembre de 1991, fue diagnosticado el primer caso de cólera en el país, registrándose en el estado Zulia. El mismo correspondió a un caso importado, procedente de la Goajira colombiana. Luego de este primer evento, la enfermedad comenzó su diseminación a lo largo del país, condicionada por dos importantes factores:

• las migraciones humanas hacia la zona epidémica y de estas a zonas libres del cólera y

• el transporte de productos marinos procedentes de las zonas epidémicas. Se

identificaron como las principales vías de diseminación del agente causal, al agua y los alimentos.

La investigación condujo a señalar los siguientes modos de transmisión:

• Indirecta: por manipulación inadecuada de los alimentos contaminados

(productos marinos), contaminación cruzada de alimentos procesados o para consumo crudo (vegetales). A esta vía se le atribuyó el 40% de los casos.

• Indirecta: por el consumo de agua contaminada por heces de casos o

portadores. Se presumió que el 55% de los casos presentaron este modo de transmisión.

• Directa: por el contacto con las heces de casos y/o portadores, malos hábitos

higiénicos, eliminación inadecuada de los desechos, etc…). Esta forma de transmisión explicó el 5% de los casos ocurridos en el país.


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Como factores predisponentes destacaron:

• Migraciones: favorecieron la diseminación a lo largo del país, asociadas a períodos vacacionales (carnaval, Semana Santa, vacaciones escolares), laborales y festividades religiosas.

• Saneamiento básico deficiente: la mayoría de los casos se detectaron en municipios con carencia de agua intradomiciliaria y disposición de excretas adecuada.

• Educación sanitaria deficiente.

Después de un silencio epidemiológico de dos años (1994 -1995), el Cólera reinicióa su actividad en el año 1996, y se mantuvo en la región oriental del país hasta el año 2000 cuando se logró el control del brote epidémico, cuya duración estuvo favorecida por:

1. Apertura petrolera. 2. Época de lluvias y las inundaciones que se afectaron la zona oriental del país. 3. Graves problemas de saneamiento ambiental, disposición de excretas,

tratamiento de aguas servidas y suministro de agua potable intra domiciliaria. 4. Escasa participación de instituciones gubernamentales y no gubernamentales,

extra sectoriales. 5. Condiciones y estilos de vida de la población. 6. Limitaciones presupuestarias para la educación sanitaria a través de medios

de comunicación. 7. Incremento de expendedores ambulantes de alimentos.

Cólera, Casos Venezuela, 1991 – 2000. Cólera, Defunciones Venezuela, 1991 – 2000.


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Cólera, Letalidad Venezuela, 1991- 2000.

INFORMACION EPIDEMIOLOGICA

Descripción: El Cólera es una enfermedad bacteriana intestinal aguda que en su forma grave se caracteriza por comienzo repentino, diarrea acuosa y profusa sin dolor, vómitos ocasionales y, en casos no tratados, deshidratación rápida, acidosis, colapso circulatorio, hipoglucemia en niños, e insuficiencia renal. La infección asintomática es mucho más frecuente que la aparición del cuadro clínico, especialmente en caso de microorganismos del biotipo El Tor; son comunes los casos leves en que solo hay diarrea, particularmente en los niños. Aproximadamente el 80% de las personas que presentan síntomas son de leves a moderados; un 20% padece diarrea acuosa aguda con deshidratación grave. Si no se da tratamiento, esta puede ocasionar la muerte. En los casos graves no tratados, la persona puede morir en término de horas y la tasa de letalidad exceder de 50%; con tratamiento apropiado, esa tasa es menor de 1%. Las personas con inmunidad reducida, como los niños desnutridos y los enfermos de sida, corren un riesgo mayor de morir si se infectan.

Agente infeccioso:

Vibrio cholerae serogrupo O1, que incluye dos biotipos —clásico y El Tor— cada uno de los cuales abarca microorganismos de los serotipos Inaba, Ogawa y (raras veces) Hikojima. Los microorganismos mencionados elaboran la misma enterotoxina, de tal forma que el cuadro clínico es similar. En cualquier epidemia tiende a predominar un tipo particular. En la actualidad predomina el biotipo El Tor. Se ha identificado un nuevo serogrupo V. cholerae O139 que elabora la misma toxina del cólera. Las cepas de V. cholerae distintas de la O1 y la O139 pueden causar diarrea leve, pero no dan origen a epidemias.

Cólera, Desplazamiento témporo-espacial de la epidemia, Venezuela 1996-1999.


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Reservorio: Humanos, las fuentes de agua salobre y los estuarios; a menudo hay una relación con la multiplicación de algas. Estudios recientes indican que el calentamiento del planeta crea un ambiente favorable para los bacilos.

Modo de transmisión:

La transmisión se realiza por la ingestión de agua o alimentos contaminados en forma directa o indirecta con heces o vómitos de pacientes infectados. El cólera no se trasmite de persona a persona, aunque se ha descrito anecdóticamente. La forma de transmisión es fecal-oral.

Período de incubación:

De unas horas a cinco días; por lo común, de dos a tres días. Período de transmisibilidad:

Se supone que dura mientras persiste el estado de portador de heces positivas, que suele ser de unos pocos días después del restablecimiento. Sin embargo, el estado de portador puede persistir por meses. Los antibióticos eficaces contra las cepas infectantes acortan el período de transmisibilidad. En los adultos se ha observado en muy raras ocasiones una infección crónica biliar que dura años, con eliminación intermitente de vibriones en las heces.

Factores de riesgo:

La transmisión del cólera está estrechamente ligada a una mala gestión ambiental. De manera característica, las zonas de riesgo son las barriadas periurbanas, donde no hay infraestructura básica, así como los campos para personas desplazadas o refugiadas, donde no se cumplen los requisitos mínimos de agua limpia y saneamiento. Las consecuencias de un desastre pueden aumentar el riesgo de transmisión, si el bacilo ya está presente o es introducido. Nunca se han producido epidemias a partir de los cadáveres. En fecha reciente se ha observado el resurgimiento de esta enfermedad en paralelo con el aumento incontenible de los grupos de población vulnerables que viven en condiciones de falta de higiene.

DESCRIPCION CLINICA

Los casos se caracterizan por el comienzo brusco de diarrea acuosa, sin ser precedida por dolor abdominal importante o tenesmo rectal, habitualmente sin fiebre, que puede rápidamente ser voluminosa y a menudo es seguida por vómitos. En cuanto la diarrea continúa, se pueden presentar calambres generalizados y oliguria. Esta es la expresión clínica mas grave y la que puede llevar a muerte. Aproximadamente el 5% de los pacientes infectados desarrollaran esta forma de cólera grave. En los pacientes que acuden a los servicios de salud se describe hasta un 20% con diarrea acuosa y signos de deshidratación.


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La mayoría de las infecciones por V. cholerae O:1 son asintomáticas, y la diarrea moderada debida a infección por V. cholerae O:1 puede ser indistinguible de otras causas de gastroenteritis o infección intestinal. Aunque es infrecuente, la forma “seca” resulta difícil de diagnosticar, porque ha habido una escasa evacuación de heces, debido a que se han acumulado los fluidos en la luz intestinal.

Resumen de las principales manifestaciones clínicas

o Periodo de incubación: desde 5 horas hasta 5 días (en promedio 24 – 48 horas).

o La diarrea y vómitos pueden estar acompañados de

calambres musculares, incluyendo la localización abdominal.

o La fiebre está típicamente ausente. o La diarrea es característicamente acuosa. o El 5% de los casos presenta cuadros graves, con

deshidratación y manifestaciones de hipovolemia. Estos casos pueden tener evolución fatal en horas si no reciben tratamiento oportuno y adecuado.

MANEJO DE CASOS:

Información general A nivel de las emergencias y en las consultas de choque/triaje debe organizarse la atención de casos de diarrea con el objetivo principal de priorizar la atención de los pacientes graves y evitar lo antes posible el contacto de enfermos sospechosos con el resto de enfermos. Es por tanto recomendable que se establezca un plan para el manejo de casos con deshidratación grave a nivel de las consultas de emergencia, que puede ser un acceso diferente para los pacientes con diarrea o colocando el punto de triaje lo más próximo al acceso y derivar a los pacientes sospechosos a salas diferenciadas. En las salas que se realiza el triaje o evaluación clínica es imprescindible que haya facilidades higiénicas y agua segura, para garantizar la eliminación de excretas, la higiene de manos, y la limpieza del medio ambiente.


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Durante situaciones epidémicas se recomienda el manejo de casos sospechosos de cólera en áreas de rehidratación local (con acceso a agua segura y sales de rehidratación oral) y se aconseja evitar en lo posible el transporte de los pacientes y es preferible acondicionar camas especiales cubiertas con lonas y con hueco que facilita la eliminación de excretas para atender pacientes con cólera grave.

Evaluación clínica: estado de hidratación

La atención de casos de diarrea debe realizarse de acuerdo con los lineamientos de manejo de las diarreas establecidos en el Manual de Prevención y Control de Enfermedades Diarreicas. La evaluación del estado de hidratación de los pacientes se realiza por la presencia de síntomas y signos, que se refieren en el Cuadro 2. La presencia de uno cualquiera de los signos o síntomas, inmediatamente clasifica al paciente en el grupo de mayor gravedad. Todos los pacientes requieren monitoreo estrecho, pero las edades extremas de la vida, en especial los niños menores de 18 meses, requieren monitoreo estrecho y toma de medidas inmediatas ante el empeoramiento. Estos pacientes han de ser priorizados en el triaje.

Grados de deshidratación Deshidratación grave

Letárgico, inconsciente Incapaz de beber o incapaz de tomar el pecho (lactantes) Pulso radial débil Desaparición muy lenta del pliegue cutáneo Disminución del volumen urinario (oliguria)

Algún grado de deshidratación Ojos hundidos en las órbitas, con bajo tono ocular Ausencia de lágrimas (solo para niños) Sequedad de mucosa oral y lengua y mucosa Sed intensa, bebe con avidez Desaparición lenta del pliegue cutáneo

Sin signos de deshidratación o No hay ninguno de los signos anteriores.


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Tratamiento El cólera es una enfermedad que se trata fácilmente. Hasta el 80% de los casos puede tratarse satisfactoriamente mediante la pronta administración de sales de rehidratación oral o endovenosa de acuerdo con la evaluación de la deshidratación. A los enfermos gravemente deshidratados hay que administrarles líquidos intravenosos; también hay que darles antibióticos apropiados para acortar la duración de la diarrea, reducir el volumen de líquidos de hidratación necesarios y abreviar el tiempo en que se excreta V. cholerae. No se recomienda la administración masiva de antibióticos porque no surte efecto sobre la propagación del cólera y contribuye a producir resistencia bacteriana.

Con el fin de brindar un acceso oportuno al tratamiento, en las poblaciones afectadas se deben establecer centros de tratamiento del cólera. Si se da un tratamiento apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior a un 1%.

o Manejo de la Rehidratación:

LA REHIDRATACION ES EL COMPONENTE CLAVE DEL TRATAMIENTO, CUYO OBJETIVO ES LA REPOSICIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS QUE SE HAN PERDIDO POR LA DIARREA Y VÓMITOS

Se prefiere la vía oral, y se reserva la vía endovenosa para la rehidratación de pacientes con deshidratación grave (o que eliminan más de 10-20 ml/kg/h). Para guiar el proceso de rehidratación, se recomienda seguir el esquema del cuadro 2. Respecto al tratamiento domiciliario, es fundamental indicar a los pacientes o cuidadores la preparación de la solución oral, las medidas de higiene, y los signos o síntomas de alarma, que obligan a regresar al establecimiento de salud. Ver anexo para detalles del cuidado domiciliario.


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TRATAMIENTO DE REHIDRATACIÓN

En casos de niños con lactancia materna, esta se mantendrá siempre.

Grado de Deshidratación Tratamiento

Sin signos de deshidratación

Sales de rehidratación oral, domiciliarias. Consejos prácticos: - Los líquidos se deben administrar en pequeñas cantidades, frecuentemente (cada 15-30 minutos) - Para mayores de 14 años y adultos: asegurar 2 litros diarios y agregar un vaso (200 ml) por cada deposición.

Menores de dos años: 50 – 100 ml de solución de sales de rehidratación oral (SRO), después de cada deposición, con un volumen similar al evaluado por pérdidas (gastrointestinales y urinarias). De 1 a 14 años: 100 - 200 ml de solución de sales de rehidratación oral (SRO), después de cada deposición, con un volumen similar al evaluado por pérdidas (gastrointestinales y urinarias). Más de 14 años y adultos: tomar la cantidad de solución de SRO que se requiera, con un volumen similar al evaluado por pérdidas gastrointestinales y urinarias), al menos dos litros diarios.

Algunos signos de deshidratación

Sales de rehidratación oral, y monitoreo clínico cercano, especialmente en menores de 18 meses. Consejos prácticos: Se recomienda realizar el tratamiento al paciente sentado y vigilarlo estrechamente. Si náuseas por el sabor de la solución: rehidratación oral por sonda nasogástrica.

Administrar en las primeras 4 horas: Menores de 4 meses (menos de 5 kg): 200 – 400 ml De 4 a 11 meses (5 a 7,9 kg): 400 – 600 ml De 13 a 23 meses (8 a 10,9 kg): 600 – 800 ml De 2 a 4 años (11 a 15,9kg): 800 – 1200 ml De 5 a 14 años (16 a 29,9 kg): 1200 - 2200 ml Más de 15 años y adultos (30 kg o más): 2200 – 4000 ml


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TRATAMIENTO DE REHIDRATACIÓN Continuación

Grado de Deshidratación Tratamiento

Deshidratación grave

Establecer la rehidratación en dos fases: 1- Rehidratación endovenosa Consejos prácticos: - La solución de Ringer Lactato es la más indicada. Si no esta disponible, y es una emergencia, se puede utilizar solución salina isotónica (ClNa 0,9%) NO SE DEBE USAR SUERO GLUCOSADO - En algunos pacientes graves, es necesario instalar dos vías periféricas para alcanzar la velocidad de perfusión necesaria 2- Rehidratación oral Consejos prácticos: - Sentar al paciente, apoyando los brazos en una mesa, al inicio de la rehidratación oral. Esto le mantiene alerta y mejora la tolerancia oral. - Se ha de mantener vigilancia estrecha durante esta fase, para garantizar la reposición suficiente de volumen. Si esto no se produce, el paciente esta en riesgo de desarrollar falla renal.

1. Rehidratación endovenosa (2-4 h): Se recomienda utilizar Ringer Lactato endovenoso, a la siguiente velocidad de perfusión: 1ª hora: 50 ml / kg (algunos pacientes muy graves pueden requerir mayor velocidad de perfusión) 2ª hora: 25 ml / kg 3ª hora: 25 ml / kg Evaluación clínica estrecha mediante el llenado capilar o pulso radial para valorar la volemia. Si el pulso es débil o el llenado capilar es mayor de 2 segundos, aumentar la velocidad de perfusión. 2. Rehidratación oral: Se recomienda iniciar lo antes posible la rehidratación oral, en cuanto el paciente pueda beber. Se sigue la pauta para deshidratación moderada, ajustando siempre al volumen de las pérdidas.

Es extremadamente importante el registro escrito de las pérdidas y los insumos para realizar el ajuste de la administración de líquidos en los pacientes.


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o Antibióticoterapia:

No se recomienda la administración masiva de antibióticos porque no surte efecto sobre la propagación del cólera y contribuye a producir resistencia bacteriana.

Pruebas recientes de susceptibilidad de los aislados de V. cholerae del brote en Haití, fueron realizadas por el Laboratorio Nacional de Salud Pública y el Centro para Prevención y Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos. Los resultados confirman resistencia a trimetroprim – sulfametoxazol, furazolidona, ácido nalidíxico y estreptomicina. Por ello, el propósito de esta alerta es difundir las recomendaciones preliminares para el tratamiento del paciente con cólera.

Estas recomendaciones están sujetas a revisión en la medida que aparezcan nuevas evidencias o se modifique la sensibilidad del patógeno. Además de la reposición hidroelectrolítica, se recomienda el tratamiento antibiótico. Basado en la sensibilidad de las cepas aisladas hasta el momento en Haití, se recomienda lo siguiente:

12 NOTA: estas recomendaciones se adecuaran a las circunstancias del país, en caso de detectarse la entrada del cólera.

2 LA AZITROMICINA ES CLASIFICADA COMO MEDICAMENTO TIPO B POR LA FDA, LO QUE SIGNIFICA QUE NO HAY CONFIRMACIÓN DEL RIESGO EN ESTUDIOS EN SERES HUMANOS. 3 AUNQUE LA DOXICICLINA SE HA ASOCIADO CON UN BAJO RIESGO DE TINCIÓN AMARILLENTA DE LOS DIENTES EN NIÑOS, LOS BENEFICIOS DE SU USO SUPERAN LOS RIESGOS.


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DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

El diagnóstico de Laboratorio se realiza efectuando el aislamiento del Vibrio Cholerae en heces frescas, vómitos o a partir de muestra obtenida mediante hisopado rectal. Cuando la muestra no puede ser procesada de inmediato es necesario trasladarla al laboratorio y para ello se requiere un medio de transporte que garantice a la muestra condiciones de calidad. El medio de transporte utilizado en Venezuela es el medio Cary Blair, que se transporta a temperatura ambiente. En los tubos con el medio se inoculan hisopos estériles bien cargados con la muestra tomada directamente del recto. Las muestras de hisopado rectal serán remitidas a los laboratorios designados en cada estado para cultivo bacteriológico. En caso de aislamiento positivo el Laboratorio enviará la cepa al Laboratorio Regional correspondiente para confirmación de tipos y subsiguiente remisión al Instituto Nacional de Higiene.

MEDIDAS DE PREVENCION DE INFECCIONES EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Las siguientes recomendaciones están orientadas a disminuir la transmisión de la infección fecal-oral del cólera y otras infecciones intestinales en los establecimientos de salud: o Lavado de manos con agua y jabón o alcohol glicerinado antes y después del

contacto con el paciente. o Uso de guantes y batas para contacto próximo con el pacientes y para contacto

con excreciones o secreciones. o Aislamiento de pacientes en habitación individual o cohorte o separación de más

de un metro entre las camas de más de un metro. o Limpieza de desechos y materia orgánica con hipoclorito de sodio (lavandina o

lejía) dilución (1:10). o Limpieza del ambiente con hipoclorito de sodio (lavandina o lejía) dilución

(1:100). o Las personas que cuiden de niños que utilizan pañales y de personas

incontinentes deberán seguir de manera estricta las mismas precauciones citadas mas arriba, sobre todo la referente a higiene de manos (después del cambio del pañal y tras el contacto con las excretas). Se recomienda además la remoción frecuente de los pañales sucios.


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VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Una vigilancia sensible, notificación e investigación epidemiológica y bacteriológica y medidas de control son esenciales para prevención y control de cólera; ya que los sistemas de vigilancia pueden emitir alertas tempranas de brotes, lo que da lugar a respuestas coordinadas, y ayuda a replantear planes de acción.

La potencialidad de la amenaza de introducción cólera en el país, exige revisar y rectificar en el funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiológica: los flujos de comunicación, la oportunidad de la notificación, la identificación de áreas de riesgo, la detección de eventos con alta concentración de población y alimentos manipulados artesanalmente, el monitoreo semanal de la incidencia de diarreas, la búsqueda activa de casos en establecimientos de salud y en naves, aeronaves y puntos de entrada y la atención a brotes.

o Elementos de vigilancia:

1. Casos y defunciones por diarreas. 2. Casos y muertes por cólera 3. Resultados de laboratorio en relación a la confirmación bacteriológica de:

a. Casos, b. aguas residuales y c. alimentos.

4. Resultados de la calidad de agua de consumo: a. Índice de coliformes b. Índice de cloración.

5. Saneamiento ambiental: a. Distribución de abastecimiento de agua potable b. Distribución de aguas servidas c. Recolección de basuras y residuos sólidos

6. Movilización internacional de pasajeros y comercio

DEFINICIONES DE CASO PARA EFECTOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

La definición de caso que aplica depende de la situación epidemiológica que en relación a Cólera se califica como no afectada o afectada dependiendo de la detección de Vibrio Cholerae en el país.

ZONA NO AFECTADA: • CASO SOSPECHOSO:

1. Persona procedente de un área donde el cólera este presente y que durante los primeros cinco días de su llegada a la zona, manifieste alguno de los siguientes síntomas: diarrea y-o vomito, independiente de su gravedad.

2. Persona que sin venir de un área endemo-epidémica, presente: diarrea acuosa súbita y severa, con rápida deshidratación.


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• CASO CONFIRMADO: Persona con cuadro clínico de diarrea y-o vomito independientemente de su gravedad, con un resultado de laboratorio confirmado por aislamiento y-o aerología.

O1 confirmado por laboratorio: Confirmación por laboratorio de infección con vibrio cholerae o1, en una persona con diarrea. O139 confirmado por laboratorio: Confirmación por laboratorio de infección con vibrio cholerae o139, en una persona con diarrea.

ZONA AFECTADA (focos o brotes):

• CASO SOSPECHOSO: 1. Persona procedente de un área donde el cólera este presente y que

durante los primeros cinco días de su llegada a la zona, manifieste alguno de los siguientes síntomas: diarrea y-o vomito, independiente de su gravedad.

2. Persona que sin venir de un área endemo-epidémica, presente: diarrea acuosa súbita y severa, con rápida deshidratación.

• CASO CLINICO:

1. Criterio clínico: Paciente con diarrea acuosa súbita y severa, con masiva y rápida deshidratación.

2. Criterio epidemiológico: Paciente con diarrea y-o vomito, independiente

de su gravedad, y que además presente una de las siguientes circunstancias:

a. proceder de una área endemo-epidémica de cólera y que haya entrado a la zona antes de 5 días.

b. ser contacto domiciliario de una persona procedente de un área endemo-epidémica.

c. haber sido contacto de un caso confirmado de cólera por laboratorio.

• CASO CONFIRMADO: Persona con cuadro clínico de diarrea y-o vomito independientemente de su gravedad, con un resultado de laboratorio confirmado por aislamiento y/o serología

ACTIVIDADES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA:

1. Vigilancia en zonas no afectadas por el cólera:

La vigilancia epidemiológica de las diarreas, representa la base para la detección temprana del cólera, ya que nos permite la detección de casos sospechosos. Las actividades prioritarias en zonas no afectadas se concentran en: • Reimpulsar la vigilancia de las diarreas según se desarrolla en la Guía de

Vigilancia de Enfermedades Diarreicas en puestos centinelas. • Mejorar la calidad de la notificación en el EPI-12 y EPI-14


20

• Analizar los canales endémicos de las diarreas por grupos de edad y municipio/distrito sanitario.

• Monitorear espacialmente los casos y defunciones por diarreas según grupos de edad utilizando mapas para seguimiento.

• Revisar e investigar casos conocidos mediante certificados de defunción de las muertes por diarreas ocurridas en mayores de 5 años.

• Analizar los índices de coliformes y cloración en l agua de consumo. • Identificar los municipios de riesgo. • Establecer los puestos centinelas (hospital/ambulatorio) de acuerdo a las áreas

de alto riesgo e implementar su funcionamiento de acuerdo con las instrucciones contenidas en el documento “Guía para la Vigilancia en Puestos Centinela”).

• Tomar muestra de hisopado rectal en todo caso sospechoso de cólera, por lo tanto es fundamental garantizar el acceso de toda la red de establecimientos a medios de transporte Cary Blair.

• A todo caso sospechoso de cólera se le debe elaborar ficha epidemiológica. • Las muestras de hisopado rectal tomadas tanto para diagnóstico como para

vigilancia de circulación del Vibrio Cholerae deben ser enviadas a los laboratorios designados en cada estado para investigación de enteropatógenos.

2. Vigilancia en zona afectada por el cólera:

Una vez detectado el primer caso de la enfermedad es esencial sumar a las

anteriores las siguientes actividades: • Todo caso/defunción sospechosa o confirmada de cólera es de

NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA INMEDIATA, DIARIA Y SEMANAL. • La notificación se realizará de acuerdo con los establecido en el sistema de

vigilancia epidemiológica nacional. • Los datos a notificar son: nombre y apellido, edad, sexo, dirección exacta (con

el mayor detalle posible para su ubicación) y fecha de inicio de síntomas. • En toda zona con circulación demostrada de Vibrio Cholerae es obligatorio

notificar diariamente sospechas y confirmaciones y en ausencia de casos se requiere la notificación negativa.

• El/La Coordinador/a Regional de Epidemiología debe notificar al Centro Nacional de Enlace para el RSI-2005 del país, La detección de circulación de Cólera en el país y la ocurrencia de brotes identificando las características que permitan evaluar el riesgo nacional e internacional según lo establece el RSI-2005.

• Cada caso notificado debe tener ficha epidemiológica, debe ser investigado de forma inmediata y generar acciones oportunas de control.

• Las fichas epidemiológicas deben ser remitidas a la Dirección de Vigilancia Epidemiológica.


21

NOTIFICACIÓN AL CENTRO NACIONAL DE ENLACE De acuerdo al Reglamento Sanitario Internacional 2005, a todo evento en el que se sospeche o se confirme la enfermedad de cólera, debe ser notificado al Centro nacional de Enlace del RSI 2005 (CNE-2005) del país, pues este agente ha demostrado que puede tener repercusión de salud pública grave y pueden propagarse rápidamente a nivel internacional. Una vez llegada la notificación del CNE-2005, la misma será sometida al instrumento de decisión para la evaluación y notificación de eventos que puedan constituir una emergencia de salud publica de importancia internacional. Para efectos de notificación (de esta enfermedad u otro evento de interés), deberán enviar la información que a continuación se presenta:

1. Nombre de la enfermedad o síndrome (ICD- 10). 2. Localización geográfica del problema (al mayor detalle disponible). 3. Fecha del evento.

4. Número estimado de casos y muertes.

5. Resultados de laboratorio (si están disponibles)

6. Descripción de la población afectada (variables de persona).

7. Descripción de la población en riesgo.

8. Acciones de control y prevención emprendidas.

La notificación se realizará a través de e-mail: [email protected]

DETECCION E INVESTIGACIÓN DE BROTES EPIDÉMICOS

o DETECCION:

Las primeras medidas ante un brote de diarrea aguda: consisten en responder a dos preguntas:

1. ¿Es este el comienzo de un brote? 2. ¿El o los enfermos con diarrea tienen cólera?

1. ¿Es este el comienzo de un brote?

Muy pronto usted podría estar enfrentando un brote si ha detectado un número inusual de casos de diarrea aguda esta semana y los pacientes tienen los siguientes elementos en común: Similares síntomas clínicos (ej.:diarrea acuosa). Viven en la misma zona o ubicación.


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Han consumido los mismos alimentos y en el mismo lugar (ej.:en un funeral). Están compartiendo la misma fuente de agua. Hay un brote en una localidad vecina.

o Usted ha detectado a una persona adulta que padece un cuadro de diarrea acuosa aguda con deshidratación severa y vómitos. Si dispone alguna información estadística de años o semanas anteriores, verificar si el actual incremento de los casos, es inusual en el mismo período de tiempo.

Cuando observan estos cambios en el patrón habitual de la diarrea, los trabajadores de salud deberán notificarlos inmediatamente al epidemiólogo municipal o distrital. Al recibir la información, se deberá concertar sin demora investigaciones bacteriológica y epidemiológica para confirmar la etiología del brote, adoptar las medidas apropiadas de control y notificar al CNE-RSI 2005. 2. ¿El o los enfermos con diarrea tienen cólera?

La diarrea aguda puede ser un síntoma común. Establecer un diagnóstico clínico del paciente Haga lo mismo para los miembros de la familia que están sufriendo de

diarrea aguda Trate de tomar muestras de heces y enviarlas para su análisis inmediato. No espere los resultados de laboratorio para iniciar tratamiento y proteger a

la comunidad. No todos los casos deben ser confirmados por laboratorio.

La confirmación por laboratorio de los primeros 10 - 20 casos es esencial para cerciorarse de que se trata de un brote de cólera. No es necesario tomar una muestra de cada paciente con diarrea aguda, una vez el brote de cólera se ha confirmado:. La definición de caso clínico, permite la detección de cólera y el tratamiento adecuado. Sin embargo, puede ser interesante tomar algunas muestras al azar durante el brote, para asegurarse de que el patrón de sensibilidad a los Antimicrobianos del patógeno no ha cambiado. Posteriormente, la recolección de unas 20 muestras de heces es necesaria para confirmar el final de la brote.

o INVESTIGACION y CONTROL:

La clave para contener los brotes epidémicos de cólera, controlar la enfermedad y reducir las defunciones consiste en adoptar un criterio multidisciplinario basado en la prevención, la preparación y la respuesta, aunado a un sistema de vigilancia eficaz. Para lograr esto, todas las partes implicadas deben coordinarse adecuadamente y los responsables del agua y el saneamiento deben estar incluidos en la estrategia de respuesta. Una vez que se detecte un brote, la estrategia de intervención habitual tiene como objetivo limitar, bloquear, impedir la circulación y transmisión y por tanto reducir la mortalidad - idealmente por debajo del 1% -, garantizando atención de salud,


23

Las principales herramientas para la lucha contra el cólera son las siguientes:

o La estrategia de intervención corriente en cuanto se detecta un

brote, consiste en reducir las defunciones mediante el pronto acceso al tratamiento.

o Evitar la propagación de la enfermedad mediante el suministro

de agua potable, saneamiento apropiado.

o Educación sanitaria para mejorar la higiene y las prácticas de manipulación segura de los alimentos por la comunidad.

tratamiento y control de la propagación de la enfermedad. Recuerde que entre las personas que desarrollan síntomas, el 80% de los episodios son de intensidad leve o moderada y el restante 10% -20% de los casos desarrollan diarrea acuosa grave con signos de deshidratación.

Al comienzo de un brote, incluso mientras se adoptan medidas generales de control, deberán iniciarse estudios epidemiológicos para determinar la magnitud del mismo y la modalidad de transmisión, a fin de poder aplicar medidas de control más eficaces y específicas.

Deberá establecerse una estrecha comunicación entre los epidemiólogos en el campo y el personal clínico, sanitario y de laboratorio. Esto permite identificar y registrar la fecha y el lugar de los casos de cólera sospechosos y confirmados, preferiblemente en un mapa de ubicación.

Pueden emprenderse si es necesario, estudios de casos y controles, los cuales pueden ayudar a definir la modalidad de transmisión, especialmente en zonas recién infectadas.

También puede ser útil enviar muestras de agua, aguas residuales o de desagüe y alimentos sospechosos para su análisis de laboratorio.

Con la ayuda del personal clínico y de laboratorio, deberá examinarse un número suficiente de especimenes de deposiciones diarreicas para identificar el organismo causante y determinar su sensibilidad a los antibióticos.

Una vez que se confirma la presencia del cólera, no es necesario examinar los especimenes de todos los casos o contactos. De hecho, esto deberá evitarse puesto que impone una carga innecesaria para los laboratorios y no es necesario para aplicar un tratamiento eficaz.

En zonas recién infectadas, la enfermedad puede afectar a personas de todas las edades. Sin embargo, los miembros de la comunidad con mayor movilidad (por lo general, los adultos), pueden verse más afectados, ya que se exponen con mayor


24

frecuencia a posibles fuentes de contaminación, tales como las comidas fuera del hogar. Una preponderancia de casos en los niños indica que la enfermedad es endémica en la zona.

El epidemiólogo deberá mantenerse alerta y en contacto con todos los trabajadores de salud y dirigentes de la comunidad, para asegurar la pronta detección de las zonas recién afectadas.

Deberá proporcionarse información pertinente al público con el fin de evitar el pánico y obtener apoyo general para las actividades de control.

En cada estudio que se realice se describirá el evento en las variables epidemiológicas de tiempo, lugar y persona.

o Estudio de Caso:

1. Identificar, localizar y toma de muestras del caso sospechoso.

2. Confirmar el caso. 3. Identificar el posible mecanismo de transmisión. 4. Determinar la posible fuente de infección. 5. Buscar e identificar la existencia de posibles contactos y

estudiarlos. 6. Determinar los factores de riesgo asociados. 7. Sugerir medidas de prevención y control.

o Estudio del Brote:

1. Localizar y verificar la existencia del brote. 2. Efectuar el diagnóstico clínico de laboratorio para la

confirmación de casos. 3. Caracterización (tiempo-espacio y persona) 4. Verificar los probables modos de transmisión de la

enfermedad. 5. Determinar posibles fuentes de infección 6. Identificar factores de riesgo 7. Sugerir medidas de control.


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o FICHA INVESTIGACION DE CASO DE COLERA

SIENO SISTEMA DE INFORMACION DE

ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA FICHA DE INVESTIGACION DE

COLERA

9. Primer Apellido:

10. Segundo Apellido:

11. Primer Nombre: 12. Segundo Nombre:

15 Fecha de Nacimiento

Día Me Año 13 C.I . Pasaporte

V

E

21. Situación Conyugal:

S C

U Se

D V

20. Años Aprobados:

19. Nivel Educativo:

I P

S TM

TSU/U

23.Ocupación:

ENFERMEDAD: COLERA DEFINICIÓN DE CASO: PACIENTE DE CUALQUIER EDAD CON DIARREAS AGUDA ABUNDANTE ,QUE EVOLUCIONA A DESHIDRATACIÓN GRAVE O MUERTE ,O UN PACIENTE DE CUALQUIER EDAD CON DIARREA QUE EN LOS 5 DIAS ANTERIORES AL INICIO DE LOS SÍNTOMAS HAYA ESTADO EN UNA ZONA CON OCURRENCIA DE CASOS DE COLERA O CONTACTO DE CASO SOSPECHOSO O FALLECIDO

Dirección de Habitación (Residencia)

26. Entidad de Residencia: 27. Municipio de Residencia: 28.Parroquia de Residencia

29. Localidad de Residencia

30 . Urbanización./Sector/ Zona Industrial: 31.Avenida./Carrera/ Calle/Esquina/Vereda: 32. Casa/Edif./ Quinta/Galpón:

34. Teléf ono de Habitación (fijo):

33. Piso/ Planta/Local:

36. Punto de Referencia:

22. Profesión:

35. Teléf ono Celular (móvil):

17 Sexo

M

F

24. Latitud 25 Longitud

1. Numero del Caso: 2 . Fecha de Elaboración: (D /M/A) ____ ____ _____

6. Estado

3. Establecimiento:

5. Municipio

4. Parroquia:

14 Nacionalidad: 16. Edad:

18.Etnia

Datos Epidemiológico s:

37. F echa de Inicio de Síntomas D/M/A: ____ _____ ____ 38.Días de Evoluci ón 1___2 ___3 ___ 4____ 5____ 6____ 7____ 39. Fecha de Atención Médica D/M/A: _____ _____ _____

40. F echa de Notificación Local D/M/A:____ ____ ____ Nº SE ______ 41. F echa de Investigación D/M/A: ___ ____ ___ 42. Fecha de Alta Epidemiol ógica D/M/A: ___ ___ ___

43.- Hospitalización No _____ Si ____ 44.- Fecha de Hospitalizaci ón D/M/A : _____ _____ _____ 45.- Nombre del Establecimi ento de Salud:___________________________________________________

46.- Nº de Historia _____________ 47.- Diagnos tico de ingreso:____________________ 48.- Fecha de Egreso D/M/A/: _____ _____ _____ 49- Fecha de Alta Epi demiológica D/M/A/_____ _____ _____

Fecha (D/M/A)

Localidad Parroquia M unicipio Estado/ Departamento

País

50.-. Lugares en los que ha estado en los últimos 5 días

51.- Contactos con casos similares SI _____NO _____En caso de SI Donde___________________________________________________________________________________________

52.-.Alimentos Consumidos: __________________________________________________________________________________________________________________________________ 53.- .Sitios de Consumo de Alimentos: Casa _____ Ambulantes _____ Comedor Popular _____ Restaurante _____

Casa de la alimentación _____ Otros _____ En caso afirmativo: Especif ique:___________________________________________________________________

54. F actores de Riesgo Factores de Riesgo

Para preparar los alimentos usa: SI NO Ninguna Disposición de Excretas : SI NO Ninguna

Agua Potable W C

Agua Filtrada Letrinas

Agua Her vida Suelo

Otra Otro

Cual: Cual:

Para consumir el agua usa: Recolección de Basura:

Agua Potable Aseo Urbano

Agua Filtrada Quema

Agua Her vida Bote de Basura

Otra

Cual:

8- Fuente de Notificación: Público Laboratorio Búsqueda Activa Privado Comunidad otros

7.Código

Antecedentes Epidemiológicos en los últimos 5 días:


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o FICHA continuación

Datos Clínicos: 55.Peso: ______ Kg. Talla ________ Temperatura ______ º C Pulso__________ F R __________ FC__________ T A ________________ 56.Evacuaciones antes del ingreso SI — NO — Nº de evacuaciones por Hora : _____

58. Signos y Síntomas SI NO Fecha (D/M/A)

Fiebre

Nauseas

Vómitos

Dolor Abdominal

Calambres

Frialdad

Anuria

Convulsiones

Deshidratación Leve

Deshidratación Moderada

Deshidratación Grave

59.Tratamiento antes de hospitalizarse SI NO Nº

Suero oral

Antidiarreico

Antipirético

Antiemético

Antibióticos:

60.Cuales Antibióticos:

Otros

63.Tratamiento en el hospital SI NO Cantidad Días

Suero Oral

Suero Endovenoso

Antibióticos:

Cuales Antibióticos:

Otros Medicamentos:

61.Fecha de Hospitalización (D / M / A ) ___ ___ ___ 62. Fecha de Defunción (D / M / A ) ___ ___ ___

Laboratorio

Muestra Clínicas: 64.Tipo de Muestra : Heces frescas ______ Hisopado Rectal _________ Otros __________ Especifique: ________________________________________________________________ 65. Resultado: _______________________________________________________________________________

66.-Hora de Toma de la Muestra :_______AM _______PM 67- Fecha de la Toma de Muestra D/M/A: _______ _____ _______ 68.-Fecha de envió de la muestra D/M/A: _______ _____ _______69- Medio de Transporte: Cary Blair _______ Agua Peptonada: _________ Otros: _____ Especifique_____________

Especifique: __________________________________________ 70.-Nombre y Apellido del Responsable de la Toma:____________________________________________________ 71.-Nombre y Apellido del Responsable env ió de la Muestra :_________________________________________________________________________________________________

72.-Observaciones : ___________________________________________________________________________________________________________________________________

57-Característica de las Heces : Liquidas SI____ NO ___ Olor a Pescado SI ___ NO — Presencia de Grumos SI___ NO____ Presencia de Sangre SI ____ NO ____ Presencia de Moco SI ___ NO____ Presencia de Pus SI — NO ___ Otros ______ Especifique:__________________________________________________________________________

73.- Nombre Apellido y Teléf ono del Médico Tratante: _____________________________________________________________________________________ 74-Dirección del Centro de Salud y Teléfono :_____________

75.-Nombre Apellido y Teléf ono del Epidemiólogo/a Regional: ___________________________________________ Firma :_____________________________ Fecha (D/M/A) : _____________________________________________

Investigación de Contactos:

76-TOTAL DE CONTACTOS 77-TOTAL DE CONTACTOS SINTOMÁTICOS 78.-TOTAL DE QUIMIOPROFILAXIS

Intradomiciliaria: ________

Laborales: _____________

Otros: _________________

79.- Observaciones:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________


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DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:

o USO DEL LABORATORIO

• El tratamiento eficaz del cólera no depende en modo alguno de los exámenes de laboratorio. Sin embargo, el análisis de laboratorio de los especimenes tomados de los primeros casos sospechosos es esencial para confirmar la presencia del cólera, a fin de poder movilizar los recursos y determinar las características epidemiológicas del brote.

• La única forma de confirmar la presencia del cólera en una nueva zona es mediante el examen bacteriológico de muestras fecales de las personas que se presume que están infectadas.

• El laboratorio ha de mantener al personal clínico y epidemiólogos prontamente informados de todos los resultados.

• La determinación del biotipo y serotipo de los vibriones no es esencial para el control, ni importante para el tratamiento de los casos.

• No espere los resultados de laboratorio para iniciar tratamiento y proteger a la comunidad.

• No todos los casos deben ser confirmados por laboratorio.

o INSTRUCTIVO PARA LA TOMA, CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS CLÍNICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE Vibrio Cholerae.

La muestra debe obtenerse en el período agudo de la enfermedad, antes de iniciar el tratamiento con antimicrobianos. Se recomiendan dos tipos de muestra: Heces: Obtener una muestra de heces de una evacuación espontánea reciente en un recipiente limpio, provisto de tapa que no permita ningún derrame de material. Recoger mediante un hisopo buferado una pequeña cantidad de la muestra, seleccionando las partes mucosas o sanguinolentas. Introducir el hisopo cargado de material hasta el fondo del tubo con medio de transporte (Cary- Blair), quebrar la parte del hisopo que sobresale del tubo. Enviar al laboratorio a temperatura ambiente. Hisopado rectal: Introducir un hisopo buferado en el recto unos 2 cm aproximadamente, imprimiéndole movimiento de rotación. Recoger la mayor cantidad posible de material de las paredes de la ampolla rectal, dejando que el hisopo permanezca por algunos segundos a fin de que el algodón absorba la mayor cantidad de muestra. En casos de niños separar ampliamente los glúteos, e introducir el hisopo estéril, con movimiento circular, más allá del esfínter anal, no tocar el periné. Introducir el hisopo cargado de material hasta el fondo del tubo con medio de transporte (Cary- Blair), quebrar la parte del hisopo que sobresale del tubo. Enviar al laboratorio a temperatura ambiente. Transporte y conservación de las muestras: Conservar a temperatura ambiente no más de 48 horas y transportar en cava de anime cumpliendo con las medidas de bioseguridad (sistema de triple envasado)

Todas las muestras deben ser rotuladas con el nombre, fecha y hora de la toma de la muestra. Anexar ficha epidemiológica con todos los datos. Durante el envío de la muestra al laboratorio ésta debe permanecer a temperatura ambiente.


28

MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Las medidas para la prevención del cólera consisten fundamentalmente en acceso a agua potable, saneamiento ambiental adecuado, higiene de alimentos y educación sanitaria.

Con las comunidades se debe insistir en los comportamientos básicos de higiene, incluyendo la necesidad sistemática del lavado con jabón de las manos, después de defecar y antes de manipular alimentos o comer, así como la preparación y la conservación segura de los alimentos. Los medios apropiados, tales como la radio, la televisión o los periódicos deben participar en la difusión de mensajes de educación sanitaria.

Mensajes clave

El suministro de agua potable, saneamiento adecuado, y la seguridad alimentaria, son esenciales para prevenir la ocurrencia de cólera.

La educación sanitaria orientada a modificar comportamientos, tiene como objetivo que las comunidades adopten conductas preventivas para evitar la contaminación.


29

CINCO CLAVES PARA LA INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS

Mantenga la limpieza

o Lávese las manos antes de preparar alimentos y a menudo durante la preparación.

o Lávese las manos después de ir al baño. o Lave y desinfecte todas las superficies y equipos usados en la preparación de

alimentos. o Proteja los alimentos y las áreas de cocina de insectos, mascotas y de otros

animales (guarde los alimentos en recipientes cerrados).

Separe alimentos crudos y cocinados

o Separe siempre los alimentos crudos de los cocinados y de los listos para comer.

o Use equipos y utensilios diferentes, como cuchillas o tablas de cortar, para manipular carne, pollo y pescado y otros alimentos crudos.

o Conserve los alimentos en recipientes separados para evitar el contacto entre crudos y cocidos.

Cocine completamente

o Cocine completamente los alimentos, especialmente carne, pollo, huevos y

pescado. o Hierva los alimentos como sopas y guisos para asegurarse que ellos alcanzaron

70°C (158°F). Para carnes rojas y pollos cuide que los jugos sean claros y no rosados. Se recomienda el uso de termómetros.

o Recaliente completamente la comida cocinada.

Mantenga los alimentos a temperaturas seguras

o No deje alimentos cocidos a temperatura ambiente por más de 2 horas. o Refrigere lo más pronto posible los alimentos cocinados y los perecibles

(preferiblemente bajo los 5°C (41°F)). o Mantenga la comida caliente (arriba de los 60°C (140°F)). o No guardecomida mucho tiempo, aunque sea en la heladera. Los alimentos

listos para comer para niños no deben ser guardados. o No descongele los alimentos a temperatura ambiente.

Use agua y materias primas seguras

o Use agua tratada para que sea segura. o Seleccione alimentos sanos y frescos. o Para su inocuidad, elija alimentos ya procesados, tales como leche

pasteurizada. o Lave las frutas y las hortalizas, especialmente si se comen crudas. o No utilice alimentos después de la fecha de vencimiento.


30

RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DOMICILIARIO

Como preparar correctamente el suero oral Para preparar el suero de rehidratación oral (SRO) proceda de acuerdo con los pasos siguientes: • Lavase las manos con jabón y agua limpia • Mida en un recipiente limpio un litro de agua limpia (que sea hervida enfriada) • Vierta todo el polvo de SRO en el recipiente con el agua. • Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva completamente • El SRO debe mantenerse cubierto y administrase a temperatura ambiente. Signos de peligro: ¿Puede el niño/niña beber o tomar pecho? ¿Vomita el niño/niña todo lo que ingiere? ¿Ha tenido convulsiones? ¿Esta letárgico o inconsciente? LAS MADRES Y LOS CUIDADORES DEBEN o Prevenir la deshidratación administrando, ante la primera señal de cólera, una mayor cantidad

de líquidos disponibles en el hogar y la solución de SRO. o Continuar alimentando al niño o a la niña (o aumentar la frecuencia de la lactancia) durante el

episodio, y aumentar después la alimentación o Reconocer las señales de deshidratación y llevar al niño o la niña a un centro de salud para

que le administren SRO o solución intravenosa de electrolitos, y familiarizarse con otros síntomas que requieren tratamiento médico (por ejemplo, deposiciones diarreicas sanguinolentas)

o Administrar a los niños y niñas 20 mg diarios de suplementos de zinc durante 10 a 14 días (administrar 10 mg diarios a los menores de seis meses).

LOS AGENTES DE ATENCIÓN DE SALUD DEBEN o Aconsejar a las madres que, ante las primeras señales de cólera, empiecen a dar a sus hijos

líquidos apropiados que tengan en su hogar o Tratar la deshidratación con SRO (o con una solución intravenosa de electrolitos, en caso de

deshidratación grave) o Recalcar la importancia de continuar la alimentación o aumentar la lactancia durante el

episodio y aumentarla después o Administrar antibióticos únicamente cuando sea lo indicado (por ejemplo, cuando haya

deposiciones diarreicas sanguinolentas o shigelosis) y abstenerse de administrar medicamentos antidiarreicos

o Administrar a los niños y niñas 20 mg diarios de suplementos de zinc durante 10 a 14 días5(dar a los menores de seis meses 10 mg diarios)

o Advertir a las madres que cuando sus hijos e hijas vuelvan a sufrir cólera deben darles más líquidos de lo usual y seguir alimentándolos.

Al tratar casos de cólera, los agentes de atención de la salud deben suministrar a las madres u otros cuidadores dos paquetes de SRO de un litro cada uno para utilizarlos en el hogar así como también suplementos de zinc para continuar el tratamiento durante 10 a 14 días6. De igual modo, deben entregarles material impreso (con texto e ilustraciones) con consejos para la prevención y el tratamiento del cólera en el hogar.


31

VIAJES INTERNACIONALES - COMERCIO CON PAÍSES DONDE HAYA BROTES DE CÓLERA.

En la actualidad, ningún país exige un comprobante de vacunación anticolérica como condición para permitir la entrada en su territorio. La experiencia ha demostrado que la cuarentena y la prohibición del desplazamiento de personas y mercancías son medidas innecesarias. Los casos aislados de cólera relacionados con alimentos importados han tenido que ver con alimentos que estaban en posesión de viajeros individuales. En consecuencia, no se justifica imponer restricciones a la importación de alimentos producidos de conformidad con las prácticas adecuadas de fabricación, basándose exclusivamente en el hecho de que el cólera es epidémico o endémico en un país determinado.

RECOMENDACIONES DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD.

o Embargo de productos alimenticios3

La OMS no recomienda la implementación de embargos o restricciones similares en el comercio relacionado con los países afectados por brotes de cólera.

Los alimentos producidos con buenas prácticas de fabricación presentan un riesgo insignificante de transmisión del cólera y actualmente no hay ninguna prueba de que los alimentos importados comercialmente de países afectados estén implicados en brotes de cólera en los países importadores. Los casos aislados de cólera relacionados con alimentos importados han estado asociados a alimentos que algunos viajeros llevaban consigo. Por consiguiente, se aconseja a los países donde haya brotes de cólera que se cercioren de que los viajeros que salgan del país estén plenamente informados de la recomendación de la OMS de no llevar consigo alimentos que no estén procesados, a fin de ayudar a prevenir la propagación del cólera a otros países. En consecuencia, los países podrían considerar la posibilidad de desechar los productos alimenticios no procesados que lleven los viajeros procedentes de lugares donde haya brotes de cólera.

Es preciso comprender y destacar la importancia de los sistemas de inocuidad de los alimentos, tanto producidos localmente como importados. Los embargos de alimentos importados debidamente procesados han resultado ineficaces para el control del cólera y, por consiguiente, se consideran innecesarios.

3 Todas las medidas sanitarias que se apliquen a los viajes internacionales o al comercio para evitar la introducción del cólera (y otras enfermedades) deben ceñirse a los requisitos detallados en el Reglamento Sanitario Internacional (2005), que son jurídicamente vinculantes para los Estados Miembros de la OMS. En el contexto de la prohibición de la importación de productos por motivos de salud pública, toda restricción importante de ese tipo debe basarse en datos probatorios de un riesgo para la salud pública, así como en principios científicos, en pruebas científicas disponibles de un riesgo para la salud humana y en "toda orientación o recomendación específicas disponibles de la OMS " (Reglamento Sanitario International [2005], artículo 43.2). Si se demora o impide la entrada de esos productos durante más de 24 horas, se debe informar a la OMS sobre las medidas y su justificación sanitaria (artículo 43.5).


32

o Cuarentena y restricciones similares al desplazamiento de viajeros La OMS no aconseja someter a los viajeros procedentes de zonas afectadas por el cólera a exámenes de detección sistemáticos ni ponerlos en cuarentena. Las restricciones sistemáticas del desplazamiento de personas, entre ellas las medidas de cuarentena y los "cordones sanitarios", han resultado ineficaces para el control de cólera y, por consiguiente, se consideran innecesarias. La OMS no aconseja someter a los viajeros procedentes de zonas donde haya brotes de cólera a exámenes de detección sistemáticos, ponerlos en cuarentena ni imponerles otras restricciones similares. Las autoridades deben proporcionar atención médica adecuada a los pacientes de cólera, si los hubiere, y se recomienda que suministren información a los viajeros sobre los riesgos del cólera, la forma de evitarlos, los síntomas, y adónde dirigirse y cuándo si presentan esos síntomas.

o Requisitos relativos a la vacunación de los viajeros

La OMS no considera que exigir un comprobante de vacunación para ingresar a un país sea útil para prevenir la propagación internacional del cólera y, por consiguiente, tal requisito se considera como una interferencia innecesaria en los viajes internacionales. Hay una vacuna oral contra el cólera que ha sido autorizada a nivel internacional. Está disponible en el mercado en cantidades muy limitadas para personas mayores de 2 años y se administra en dos dosis con un intervalo de 10 a 15 días. La protección comienza 10 días después de la ingestión de la segunda dosis, es decir, como mínimo tres semanas después de la ingestión de la primera dosis. La OMS nunca ha recomendado que se exija la vacuna parenteral contra el cólera como condición para el ingreso debido a la poca protección que confiere y a la incidencia elevada de reacciones adversas graves.

La referencia a la exigencia de un comprobante de vacunación contra el cólera para el ingreso a un país fue suprimida del Reglamento Sanitario International en 1973; el modelo de certificado internacional de vacunación ya no tiene un espacio específico para dejar constancia de la vacunación contra el cólera.

o Quimioprofilaxis para viajeros

La OMS no aconseja exigir la administración profiláctica de antibióticos o comprobante de ello a los viajeros cuyo destino o procedencia sea un país afectado por el cólera.

Se ha comprobado que la quimioprofilaxis para los viajeros cuyo destino o procedencia sean áreas afectadas por el cólera no tiene ningún efecto en la propagación del cólera, pero puede tener efectos adversos al aumentar la resistencia a los antimicrobianos y al dar una falsa sensación de seguridad.


33

o Recomendaciones de la OMS para los países que reciben viajeros o flujos comerciales de un área afectada por el cólera

Se aconseja a los países vecinos de un área afectada por el cólera que tomen las siguientes medidas:

o Mejorar los preparativos nacionales para responder rápidamente a un brote y

limitar sus consecuencias si el cólera se propaga a través de las fronteras. o Mejorar la vigilancia de enfermedades a fin de obtener mejores datos para

evaluar los riesgos y detectar los brotes de forma temprana, incluido el establecimiento de un sistema de vigilancia activa.

o Inspeccionar y destruir los productos alimenticios que los viajeros lleven consigo

y que puedan estar contaminados. o Informar a los viajeros sobre los riesgos del cólera, las precauciones para evitar

la infección, los síntomas del cólera, y adónde dirigirse y cuándo si presentan esos síntomas. Sin embargo, no se aconsejan las siguientes medidas, que han resultado ineficaces, costosas y contraproducentes:

o El tratamiento sistemático con antibióticos o la quimioprofilaxis preventiva, que

no tienen ningún efecto en la propagación del cólera. Ese uso de antibióticos puede tener efectos adversos al aumentar la resistencia a los antimicrobianos y dar una falsa sensación de seguridad.

o Las restricciones de los viajes y el comercio entre países o entre diferentes

regiones de un país, como exigir que los viajeros presenten un comprobante de vacunación contra el cólera o someter a los viajeros a exámenes de detección por medio de análisis de materia fecal o de muestras rectales obtenidas con un hisopo.

o El establecimiento de medidas de cuarentena o cordones sanitarios en las

fronteras, medida que desvía recursos y puede obstaculizar la cooperación entre instituciones y países.


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