colangitis en paciente con hiv / sida ¿casualidad o causalidad? autores: santiago j. gatti, esther...

Colangitis en paciente con Colangitis en paciente con HIV / SIDAHIV / SIDA

¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?

AutoresAutores: : Santiago J. Gatti,Santiago J. Gatti, Esther Hurtado,Esther Hurtado,

Andres Guillot, M. Eugenia GarayAndres Guillot, M. Eugenia Garay

Hospital Interzonal General de Agudos Hospital Interzonal General de Agudos Prof. Dr. Rodolfo Rossi, La plataProf. Dr. Rodolfo Rossi, La plata

Servicio de Clínica MedicaServicio de Clínica Medica

Colangitis en paciente conColangitis en paciente con HIV / SIDA HIV / SIDA


Caso clínico:Caso clínico:♂♂, 43 años de edad, 43 años de edad

Motivo de ConsultaMotivo de Consulta: Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio: Dolor en hipocondrio derecho y epigastrioEquivalentes febriles e ictericiaEquivalentes febriles e ictericia

Enfermedad ActualEnfermedad Actual: : comienza hace aproximadamente un mescomienza hace aproximadamente un mescon dolor de tipo continuo en hipocondrio derecho y epigastrio, con dolor de tipo continuo en hipocondrio derecho y epigastrio, registros subfebriles .registros subfebriles .en las ultimas 24 horas se agregan síntomas de colestasis.en las ultimas 24 horas se agregan síntomas de colestasis.



Antecedentes patológicos:Antecedentes patológicos:Diagnostico de Diagnostico de HIV / SIDA HIV / SIDA de 9 meses de evolución en estadio de 9 meses de evolución en estadio C3C3

TARVTARV (terapia antirretroviral) con Zidovudina, (terapia antirretroviral) con Zidovudina, Lamivudina, Lopinavir y RitonavirLamivudina, Lopinavir y Ritonavir

profilaxis para enfermedades oportunistasprofilaxis para enfermedades oportunistas

Carga viral de Carga viral de 100 copias/mm3 100 copias/mm3 y recuento de CD4 de y recuento de CD4 de 117 células/mm3117 células/mm3

Colangitis en paciente con Colangitis en paciente con HIV / SIDA HIV / SIDA


Ingreso:Ingreso:

parámetros bioquímicos muestras parámetros bioquímicos muestras patrón de colestasis: patrón de colestasis: ↑ ↑ Fosfatasa Alcalina, ↑ Fosfatasa Alcalina, ↑ γγ GT, ↑ Bilirrubina total, ↑ Transaminasas (X2), GT, ↑ Bilirrubina total, ↑ Transaminasas (X2),

leucocitos: 8800leucocitos: 8800

Ecografía abdominal: Ecografía abdominal: dilatación de la vía Biliar dilatación de la vía Biliar (11mm de calibre máximo) con (11mm de calibre máximo) con imagen litiásica imagen litiásica en su interioren su interior

Paciente en regular estado general, subfebril (37.7ºC axilar)con coloración ictérica de piel y mucosas. Presentaba dolor a la palpación superficial y profunda de epigastrio e hipocondrioderecho, con ligera defensa.

Colangitis en paciente con Colangitis en paciente con HIV / SIDA HIV / SIDA

¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?EvoluciónEvolución

48 hs → CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica)48 hs → CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica)evidenciándose evidenciándose litiasis y estenosis litiasis y estenosis corta del colédoco con corta del colédoco con Dilataciones segmentariasDilataciones segmentarias

Balón de extracción yBalón de extracción y Endoprotesis Endoprotesis de 10 Frenchde 10 French

MuestraMuestra bacteriológica intraquirúrgica bacteriológica intraquirúrgica ( gérmenes comunes, parásitos y Mycobacterias spp.) ( gérmenes comunes, parásitos y Mycobacterias spp.)

Papilotomía Papilotomía


¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?EvoluciónEvolución se coloca tratamiento se coloca tratamiento antibiótico antibiótico con Piperacilina/Tazobactamcon Piperacilina/Tazobactam

(4,5 gr /8 hr ev.) ante la sospecha de infección de la vía biliar(4,5 gr /8 hr ev.) ante la sospecha de infección de la vía biliar

48 hr posteriores al acto quirúrgico presenta cuadro de Pancreatitis Aguda con 48 hr posteriores al acto quirúrgico presenta cuadro de Pancreatitis Aguda con buena evolución del mismobuena evolución del mismo

Dos meses posteriores: Dos meses posteriores: Clínica de colangitisClínica de colangitisnueva CPREnueva CPREEstenosis múltiples en vía biliar intrahepáticaEstenosis múltiples en vía biliar intrahepáticaEndoprotesis de 12 cmEndoprotesis de 12 cm

NoNo se demuestra se demuestra crecimiento microbiológico crecimiento microbiológico en las muestras en las muestras remitidasremitidas

Se interpreta el cuadro como Se interpreta el cuadro como Colangitis Asociada a HIV / SIDAColangitis Asociada a HIV / SIDA

..

Colangitis en paciente conColangitis en paciente con HIV/ SIDA HIV/ SIDA

¿Casualidad o Causalidad¿Casualidad o Causalidad??

IntroducciónIntroducción: La colangitis es el proceso infecciosos de las : La colangitis es el proceso infecciosos de las vías biliares y tiene como principal mecanismo fisiopatogenico vías biliares y tiene como principal mecanismo fisiopatogenico Al Aumento de la presión coledociana, la obstrucción y la Al Aumento de la presión coledociana, la obstrucción y la colonización de los conductoscolonización de los conductos

En los pacientes con HIV / SIDA los agentes patógenosEn los pacientes con HIV / SIDA los agentes patógenos

mas importantes son algunos tipos de microsporidios en mas importantes son algunos tipos de microsporidios en especial el especial el Cryptosporidium sppCryptosporidium spp. Y diferentes cepas de CMV . Y diferentes cepas de CMV En 1/3 de los casos no se aíslan agentes causalesEn 1/3 de los casos no se aíslan agentes causales

Colangitis en paciente con Colangitis en paciente con HIV / SIDAHIV / SIDA

¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad? DiscusiónDiscusión

Los síntomas abdominales son uno de los motivos de consultaMas frecuentes en los pacientes conviviendo con HIV / SIDA

Ferat-Osorio E.,Guzmán-Valdivia Gómez G., Rosales Blasco L, Treviño-Pérez, Nieto-Cisneros L., Majluf-Cruz A. Ferat-Osorio E.,Guzmán-Valdivia Gómez G., Rosales Blasco L, Treviño-Pérez, Nieto-Cisneros L., Majluf-Cruz A. Características clínicas y evolución de pacientes con SIDA y dolor abdominal agudo. Gac Méd Méx Vol.141 No. 5Características clínicas y evolución de pacientes con SIDA y dolor abdominal agudo. Gac Méd Méx Vol.141 No. 5



Colangiopatía Asociada a SIDAColangiopatía Asociada a SIDA

Previo al HAART pronostico pobre → 26 % de las consultas

presentaban colangitis

En la actualidad incidencia < 2 % anual

Recuentos bajos de CD4 < 200 células/mm3

La media entre el diagnostico de HIV y la presentación es de 4 años con un rango de entre 1 y 16 años



Etiología poco clara. Cuadro inflamatorio generalizado de los canalículosBiliares en cualquier punto de su recorrido

Cryptosporidium spp.

Citomegalovirus

OTROS:Infeccion por virus HerpesMycobacterium Avium ComplexMycobacterium Tuberculosis

30 % de los casos → sin rescate microbiologicoAsociada a infección por HIV ?


¿Causalidad o Casualidad?¿Causalidad o Casualidad?Síntoma guía: dolor abdominalSíntoma guía: dolor abdominal

Acompañantes: Acompañantes: fiebre baja, ictericia, nauseas, fiebre baja, ictericia, nauseas, vómitos y diarreavómitos y diarrea

Patrón bioquímico de colestasisPatrón bioquímico de colestasis

Imágenes: costo /efectividad → Imágenes: costo /efectividad → ecografía ecografía abdominalabdominal



Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE)Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE)Gold Estándar :Gold Estándar :

Toma de biopsiasToma de biopsiasAspirados biliaresAspirados biliares

4 patrones posibles:4 patrones posibles:1) 50 / 60 % estenosis papilar + colangitis esclerosante1) 50 / 60 % estenosis papilar + colangitis esclerosante2) 20 % estenosis intra y extrahepática sin estenosis papilar2) 20 % estenosis intra y extrahepática sin estenosis papilar3) 10 % estenosis papilar3) 10 % estenosis papilar4) 4) < 5% < 5% afecciónafección extensa extrahepática con o sin afección extensa extrahepática con o sin afección

intrahepáticaintrahepática

Estenosis papilar + predominio de afección intrahepática Estenosis papilar + predominio de afección intrahepática

característico en HIVcaracterístico en HIV



TratamientoTratamiento

PronosticoPronostico

La terapéutica primariamente es endoscópica → CPRE desobtrucción endoprótesis papilotomía

Acido Ursodesoxicolico → Utilizado en colangitis primariaspoca evidencia en pacientes con colangitis asociada a HIV300 mg / 3 veces al díapacientes con enfermedad intrahepática y elveación

marcadores bioquímicos

Mortalidad relacionada con la progresión de la infección por HIVMenos del 10 % progresan a colangiocarcinomaPeor pronostico con CD4 < 100 / mm 3La media de supervivencia en estos pacientes es de 7 a 12 meses



ConclusionesConclusiones

Se observa un paciente con un cuadro de Se observa un paciente con un cuadro de presentación poco habitual de colangitispresentación poco habitual de colangitis

Sin mejoría clínica considerable luego de Sin mejoría clínica considerable luego de la papilotomía y la extracción de los litosla papilotomía y la extracción de los litos

Evolución tórpida hacia la estenosisEvolución tórpida hacia la estenosis

Sin rescate microbiológicoSin rescate microbiológico

Colangitis en paciente con HIV/SIDAColangitis en paciente con HIV/SIDA¿Casualidad o Causalidad?¿Casualidad o Causalidad?

Pese a no contar con métodos reproducibles Pese a no contar con métodos reproducibles para demostrar nuestra hipótesis, pero para demostrar nuestra hipótesis, pero

obteniendo respaldo bibliográfico para no obteniendo respaldo bibliográfico para no refutarla, suponemos que el caso de refutarla, suponemos que el caso de

colangitis enunciado presenta relación de colangitis enunciado presenta relación de CausalidadCausalidad y no es producto de la y no es producto de la

coincidencia.coincidencia.

colangitis en paciente con hiv / sida ¿casualidad o causalidad? autores: santiago j. gatti, esther...

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