colacci dispense

8/7/2019 Colacci Dispense

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statacorrettamenteidentificata:quindinonvienetrattataspecificatamentelacausael'ulceraprendeilsopravvento.

????????Lasede/picomunedellesuddettelesionilasuperfciemedialedellagambaintornoesopralacavigliaeconsiderandocheariatomicamenterappresentailpuntodifulcroperilpiede,ipazientilamentanoimpossibilitevivodoloreduranteladeambulazione.(N.d.C.:diqualeulceraparli?)

Laprognosidellalesioneiniziadefinendolasuaetiologia.L'originepuessere:

Meccanica(datrauma,'dapressione')cardiovascolare(arteriosa,venosa,mista)Metabolica(diabetemellito)Immunitaria(crioglobulinemia,L.E.S.,sclerodermia,A.R.)Sistemica(trombofilica,infettiva,HCV-correlata,,paraneoplastica)

Tuttelecauseelencatedeterminanoundannodelmicrocircolo,attraversol'attivazionedimediatorichimiciresponsabilidiinfiammazione,didannoendoteliale,dialterazionedell'omeostasiematica.

Laguarigionedellaferitarichiedeessenzialmenteduefattori:ilprimo,l'eliminazionedell'infezione,considerandochelasoluzionedicontinuocutanea,siaessanecroticaonon,elacutedistroficaperilesionalesonoun"pabulum"ottimaleperlacrescitadi


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batteri;ilsecondo,unadeguatoapportoidricoconunidoneoscambiogassoso.Indefinitivaloscopoprimochesiproponelamedicazione"avanzata"creareunambienteidealeperfavorireilprocessodiriparazione-cicatrizzazione,isolandolaferitadainfezionietraumatismiesterni;insecondabattutasvolgereunruolo'attivo'nelprocessodiriparazione-cicatrizzazioneinbasealleproprietdeisingoliprodotti.

Negliultimianniilconcettodimedicazionehaquindisubitonotevolicambiamenti,conl'obiettivodi'centrare'ilpipossibileicriteri'ideali':

esseretraspirante,consentendoloscambiogassoso

a.esseretraspirante,consentendoloscambiogassosob.garantirel'isolamentotermico,e.assicurarelasterilitd.essere'comoda',facilmentegestibileenonprovocaredoloree.garantireunaprotezionemeccanicaf.avereunaltopotereassorbenteg.evitarelastasilinfatica.h.garantireunaguarigionenelpibrevetempopossibile

Nonesistelamedicazioneidealepertuttele"feritedifficili",enonesisteilprodottoingradodirispettareintuttiicasi,edintuttelefasi,iprincipiappenaesposti.Perottenerelaguarigionecompletanelminortempopossibilevannorispettatigli'step'


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cliniciditaliaffezioni:limitazionedellafasedestruentecondemarcazionedellanecrosi,asportazionedeltessutonecroticoepreparazionedellettodellaferita(WoundBedPreparation),ildebrdement,faserigenerativatissutaleconriparazionedellalesione.Direcentestatopropostol'acronimoT.I.M.E.perriassumereimomentifsiopatologici'critici'perottenereipresuppostidellaguarigione:

T;(TESSUTONONVITALE-NECROSI).Ripristinareilfondodellaferitaelefunzionidellamatriceextracellulareattraversoildebridement(episodicoocontinuo).

t(INFIAMMAZIONE-INFEZIONE).Agireinsensoantibattericoeridurrel'infiammazioneattraversol'usotopico/sistemicodiantimicrobici,antisettici,antinflammatori,inibitoridelleproteasi.L'elevatacaricabattericae1'infiammazioneprovocanounincrementodellecitochineproinfiammatorieedellaattivitproteasica,conparallelariduzionedell'attivitdeifattoridicrescita.

M:(MACERAZIONESQUILIBRIOIDRICO).Applicaremedicazioniingradodimantenereilcorrettogradodiumidificazionetissutale,rimuovendoiliquidiineccessoattraversolacompressione,lapressionenegativaoaltremetodichedicopertura.Ladisidratazionerallentalamigrazionedellecelluleepitelialieuneccessodiliquidicausalamacerazionedeimarginidellaferita.


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E;(MARGINIDELL'EPIDERMITE).Assicurarelamigrazionedeicheratinocitielarispostacellularenelcontestodellalesioneattraversoprocedurefavorenticomedebrdement,innesticutanei,sostanzebiologiche.

Inquestocontestosiinserisceilconcettorecentediusotopico,nontrasfusionale,dialcuniemocomponenti,qualiilPlateletRichPlasmaoplasmariccoinpiastrine(PRP).


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BIOMATERIALI

Talearmamentariovedeibiomaterialisuddivisiinalcunecategorieprincipali:

*J*IDROCOLLOIDI:Sonomedicazioniocclusiveosemiocclusive,compostedamisceledipolimerisospeseinunamatriceadesiva.Interagisconoconlalesioneinmodolento,subendounatrasformazionefsicachegliconsentediaderireallacutesanaedesserenonaderentisullelesioni.Sonoindicatineltrattamentodilesionipocoessudanti,parzialmentenecroticheedeterse.

*t*IDROGEL:Medicazionifluidecompostedaalmenoun50%diacqua,pialtripolimeriidrofiliinerti.Sonoindicatiperferitenecroticheefibrinose,chenecessitanodidebridement.Rappresentanol'alternativaprincipaleadenzimiproteoliticiodebridementchirurgico,poichrisultanoatraumaticineiconfrontideitessuti,economiciedifacilegestione.

*>ALGINATI:Sonomedicazionicostituitedasalidicalcioosodio,conelevatopotereassorbenteedemostatico.Gelificanoacontattoconiliquidi.Sonoindicatiperferitesanguinantieipersecernentiinfasedigranulazione.

*MEDICAZIONIALL'ARGENTO:Sonomedicazioniantisettiche(argento)checonsentonoilmantenimentodell'ambienteumido.AlcunemedicazioniinparticolareassocianoCarboneedArgento.Grazieall'unioneconilcarboneattivo,l'argentononvienerilasciatodirettamentesullacutema"intrappolato"


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nellatramadeltessutodicarboneattivocheassorbeetrasportaessudatoebatteriall'internodellamedicazione.Questotipodimedicazioneindicataperferiteinfetteecolonizzateedevital'utilizzodiantibioticilocali,consentendounagestionepisemplicedellaferita(menocambi)epiefficace(meno%direcidive).

*SCHIUMEdiPOLIURETANO:Sonomediazionisemipermeabiliabasediidropolimerodipoliuretano,dotatedielevatacapacitassorbente.Siconformanoperfettamenteallettodellaferitaesonoatraumatichenellarimozione.Possonorimanereinsedefinoasettegiorni,influendopositivamentesullaguarigionedellalesioneeriducendoicostidellagestionedellaferita.

>FILMdiPOLIURETANO:Sonopellicoletrasparenti,semipermeabilieadesive,indicatenellaprevenzioneenellafasediriepitelizzazionedellaferita.Consentonol'ispezionedellaferita,senzalarimozione.Possonorimanerepersettegiorniinsitueconsentonoalpazientedilavarsi,mantenendolepropriecaratteristiche.


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ACIDOIALURONICO:L'acidoialuronicounodeiprincipalicomponentipolisaccaridicidellamatriceextracellulare.Inizialmentescopertonell'umorvitreodell'occhio,futrovatosuccessivamenteingranpartedegliorganietessuti.Haunastrutturasemplice,costituitodaunsemplicedisaccaridechesiripeteinmanieralineare.Lamaggiorpartedellecellulehannolacapacitdisintetizzarloduranteillorociclovitale,equestoimplicalasuafunzioneindiversiprocessibiologicifondamentali.E'evidenteilruolosvoltodall'acidoialuroniconeiprocessidiriparazionedeitessuti:alcunediquestefunzionipossonoessereattribuitealsuoruolo'strutturale'nellamatriceextracellulare.Perlesueproprietigroscopiche,reologicheeviscoelastiche,modificandoilmacro-emicro-ambientecircostante,attraversocomplesseinterazioniconglialtricomponentidellamatriceextracellulare,l'AcidoIaluronicoeisuoioligosaccaridipossonoinfluenzarelefunzionistessedellecellulecircostantimediantelegameconrecettorispecifici.Nellemedicazioniavanzateunaseriedibiomaterialiprodotti,derivantidatalemolecola,trovanoimpiegosiacomeprincipioterapeuticochecomesupportobiocompatibile("scaffold")pergliemoderivaticoncentratieperl'ingegneriadeitessuti.

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ILGELPIASTRINICOAUTOLOGO

IIgeldipiastrineilnuovoemocomponente,risultatodall'attivazionedelmixdidueemocomponentitradizionali:ilconcentratopiastrinicoeilcrioprecipitato.Lepiastrinesonoelementicellulari,prodottealivellodelmidolloosseo,per 'frammentazione',daimegacariociti.Questiemocomponenti,oltreasvolgerel'importanteruolonelprocessoemostatico,attraversoilrilasciodelcontenutodeigranulipresentinellorocitoplasma,promuovonolariparazionetissutale,l'angiogenesi,eilprocessoinfiammatorio(6).Imaggioricompartimentidi'immagazzinamento'diquestemolecolesono:igranulialfa,igranulidensieilisosomi(7,8),quellichecontengonolamaggiorquantitdifattoridicrescitasonoigranulialfa(tab.1).Lariparazionedeitessutiunfenomenobiologicodiestremacomplessitchedipendedallavelocitdicrescitadellecelluleedallacapacitdeltessutodiriorganizzarelavascolarizzazione.Perpotercrescereeriorganizzarsiin"tessutonuovo",lecelluledevono"comunicare"traloroscambiandosiinformazionibiochimichemediante"messaggerimolecolari",prodottidallecellulecoinvoltenellarigenerazione.Quest'ultime,sensibiliai"messaggeri",rispondonomigrandonellasedenecessaria,moltipllcandosieproducendomatriceextracellularedisostegno.Talimessaggeri,genericamentechiamati"fattoridicrescita",agisconoinpimodisullecellule'bersaglio':cute,muscolo,miocardio,fegato,cartilagine,osso,ecc.Qualisianoimeccanismimedianteiqualiilgeldipiastrineesplicaisuoibeneficieffettinondeltuttonoto.Questieffetti,disicuro,sonolegatiallentoecostanterilasciolocaledeifattoridicrescitacontenutineigranulialfa,eali'azionedituttaunaseriedimediatorichimici.Tuttequestesostanze,normalmentepresentinell'organismo,inparticolaricondizionieconcentratiinquantitconsiderevoli,hannomododi

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manifestareapienoleloropotenzialitrigenerative,innescandounmeccanismoacatenailqualeinizia,epoiamplifica,ilprocessodirisoluzione.L'interessescientificosirivoltomoltissimo,negliultimitempi,versoquestogelautologo:unconcentratoricchissimodifattoridicrescita(Pdgf,Tgf-[3,IgfI/II,Fgfb,EGF)ottenutodalsempliceprelievovenosodisanguedelpazientestesso.Unavoltapreparatoilgelvieneappostosullalesione,conilsupportodibiomaterialipermedicazioniavanzate,garantendounapirapidaricostruzionedeitessuti,evitandocoslapersistenzadellelesioniperanni,connotevolidisagiperilpazienteedelevaticostisocialiconseguenti.Ilprodottopuesserealiquotatoecongelatoa-40Cperutilizzarloindiverseapplicazionisuccessive.L'attivazionesieseguealmomentodell'uso,tramitel'impiegodelcalcioediunenzimaadazionecoagulante,labatroxobina.Siottienecosunagelatina,moltosimileaquelladilamponi,maneggevoleebenmanipolarle.,chevienssubitoapplicatanellasededellalesione,servendosidiunsupportobiologicoconfezionatoingarzasoffice,qualel'acidoialuronico(Hyalofill-F,FidiaPharma)oppure,inalternativa,modulatoridellemetallo-proteasi(Promogran,J&J).Ilgelpuderivareanchedadonatoreomologo,mainquestocaso,ovviamente,benerispettareilgruppoABOel'Rh.

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PREPARAZIONEDELGELESUAAPPLICAZIONE

Procedendoaltradizionaleprelievodicirce450nildisangue,possibileapprontareunconcentratopiastrinicoconsospensionefinaledi15/20midiplasmapergarantireunaconcentrazionefinaledi2,5-4,5milioni/ulelementicellulari.Lametodicastata

suddivisanelleseguentifasi:

Primafase:sivalutailpazientedasottoporrealpredeposito,compilandounacartellaclinicacontutteleinformazionisull'etiologiaesulledimensionidell'ulcera,senecessariocorredatadaunadocumentazionefotografica,unabuonaanamnesipatologicaremotaetutteleinformazioniutiliriguardantilaterapiadelpaziente(terapiaconantiaggregantipiastrinici).Ilpazientedeveessereinoltresottopostoavideatcardiologicoedagliesamidiroutine,compresaladeterminazionedelgrupposanguignoABOeilfattoreRii.ildosaggiodeifattoridellacoagulazione,contapiastrinicaetestdifunzionalitpiastrinicainvitro;vapreparatoilconsensoinformato,

Secondafase;Dopoaverottenutogliemocomponentinecessariallapreparazionedelgeldipiastrinesiprocedesospendendoilconcentratodipiastrinein10-15midiplasma,mantenendoloinmovimentoper1-2gg,percongelarlosuccessivamentea-

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40C,finoalmomentodelsuoutilizzo;ilplasmapoverodipiastrinevienecongelatoa-80C.DalPPPcongelatoa-80Csiottieneilcrioprecipitatochedevaesserepreparato30minutiprimadell'applicazionedelgeldopoaverscongelatodiversealiquote,Successivamentebisognamiscelare0.200midicalciogluconatoal10%perognimidiPRP,attendere8-10minuti,'spremere'delicatamenteilcoagulochecontieneiprecursoridellatrombinaerecuperareilsupernatante.

Terzafase:Almomentodell'applicazionenecessario:

1.scongelareatemperaturaambienteun'aliquotadiCP/Crioprecipitatoeunaditrombinaautoioga;

2.Disporretuttiipresidisterili:telini,ferrichirurgiciereniformi,maschereevisiereparaschizzi,copricapoecopriscarpe,garzeeguantisterili;

3.Aspirare7midipreparatoCP/Crioprecipitatofacendoattenzioneanonbucare"'saccaconl'ago;

4.Aspirare0,5-1miditrombinaautoiogaed1,5midicalciogluconatoal10%;5.Miscelaredelicatamenteilpreparatoinmododaottenereunasostanza

gelatinosaeversareilprodotto,all'internodicontenitoristeriliperurinoculturaocapsuladiPetri.suappositi'scaffold'abasediacidoialuronico.

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6.Ottenutola'piastra'gelificata,questapuesseredelicatamentesollevataconpinze,appoggiatasull'areadellalesione,epoicopertacongarzesteriliumideo,meglio,congarzediConnettivina.

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STADIO1:Eritemastabiledellapelle(nonlacerata)nonreversibilealladigitopressione:talesegnopreannuncial'ulcerazionecutanea

1)Posizionarematerassinoadariadeltipodinamico(codiceiso03.33.06.018 materassoadariaconcameraagonfiaggioalternato,concompressore) 2)AncheincasodipositivitallascaladiNorton,senonsipresentaalcunalesioneposizionarematerassinoantidecubitodeltipodinamico. 3)Seilpazientepresentaincontinenzaalleurine,posizionarenell'uomo,(catetereesternoinMATERIALEANTIALLERGICOautoadesivo,previo tricotomia,deltipoGuainaautoadesivacodiso09.24.09.003dascegliereilgiustodiametro), seilpazientenonriesceamantenereinsedeilcatetereesterno,passarealcatetereapermanenza,asilicone(codiceiso09.24.03.033conbustasterile),nelladonna, (catetereapermanenzaacircuitochiuso,conbustasterileantireflusso)queste2manovredevonoessereeffettuateanchenellelesionidisecondo,terzo,quartogradoMedicazionedeltipoavanzato,inlesionediprimostadio. Osservarenin2,n33)Irrigarlalesioneconfisiologica4)tamponarecongarzesteriliinT.N.T. 5)posizionareidrocolloidedimensioneidealidarimuovereogni3\giorni,inbaseallapermanenzainsede.STADIO2:FeritaaspessoreparzialechecoinvolgeVepidermidee/oilderma:rulcerasuperficialeedesordisceclinicamentecomeun'abrasione,unavescicaounaleggeracavit.

1)Incasod'infezione,colonizzazione,contaminazione,detergereconacquadistillata. 2)TamponarecongarzesteriliinT.N.T(tessutonontessuto)3)Posizionareargentoinnanocristalli,(incasod'utilizzodimedicazionea

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nanocristallidiargentousaresoloacquadistillata),sipossonousareantisetticicome, clorexidinaacetataingarze,OPPUREcadexomeroiodicopolvere,OPPUREPASTA,oppureacidoialuronicosalesodico0,2%esulfadiazinaargentical%, (gliantisetticidiultimagenerazionechemiranoallaregressionedell'infezionesonoottime,daattualievidenzescientificherisultachehannomaggioreeffettodegli antibioticiperviagenerale,velocizzanoilprocessodiregressionedell'infezione,controllandoilbilanciobattericodellalesione) 4)Chiudereconmedicazionesecondariainpoliuretano,supportodicerottoinTNT.5)LasciareinsedeargentoinnanocristalliPER3\GIORNI,RINNOVARESOLO lamedicazionesecondaria,INVECElaclorexidinaGARZE,cadexomeroiodicopolvere,acidoialuronicosulfadiazinaargentina1%,rinnovareognigiorno6)Interrompereiltrattamentodopolaregressionedell'infezione,colonizzazione, contaminazione.7)Incasod'assenzad'infezione,irrigareconfisiologica. 8)TamponarecongarzesteriliinT.N.TPosizionarejdjrociollojdjgjmeojnejdeatoppurefinestratodisulfadiazina argenticaedacidoialuronico,chiusuraconschiumaidrocellularedipoliuretano.Medicazionedarinnovare1voltaogni2\giorni.Inbaseallapermanenzainsede.STADIO3:Feritaatuttospessorecheimplicacoinvolgedannoonecrosiestesoalsottocutaneochepuesserestesofinoallafascia.L'ulcerasipresentacomeunaprofondacavitchepu,onon,esseresottominata.

1)Sepresentainfezione,colonizzazione,contaminazionetrattarecomeschemasopra. 2)Dopoaverottenutolaregressionedell'infezione,irrigareconfisiologica.3)TamponarecongarzesteriliinT.N.T 4)Selalesionepresentatessutonecrotico,oppurefibrina,posizionareidrogel,inlesionemoltocavitarieutilizzareanchegelConformabileingarza,oppure microgranulidihyaffedalginatodisodio.5)Chiudereconmedicazioneschiumaidrocellularedipoliuretano,questotrattamento devedurarefinoacompletaregressionedeltessutonecrotico,fibrina,primadiiniziarlodeveessereassenteogniprincipiod'infezione,colonizzazione, contaminazione.medicazionedarinnovareogni3\giorni.Davalutaregliessudati. 6)Dopoaverottenutolosbrigliamentodellalesione(assenzatotaledifibrinaetessutonecrotico,infezione,colonizzazione,contaminazione,) 7)Irrigareconfisiologica

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8)Selalesionemoltoessudante,cavitarie,oppuresottominata,nonsinota infezione,necrosi,fibrina,dopoaverottenutoun'ottimapreparazionedellettodellalesione.Puesseretrattata: 9)Detergereconfisiologica10)Posizionareall'internomedicazionecavitarieinpoliuretano,oppureAlginato, incasodilesioneresistenteataletrattamentopossibileutilizzarealpostodeglialginati,oppuredelleschiumedipoliuretanocavitarie(cheservonosoloamantenere unambienteumidoideale)dellemedicazioniattivecheripristinanoiprocessidiriparazionedeitessutilesionatimodulatoridetleproteasi,acidoiaiuronico,gel piastrinico,cuteautoiogaingegnerizata,11)Chiudereconmedicazionesdiium^^poliuretano.Lemedicazioniidrocellulariinschiumadipoliuretanosonoidealinelcreare un'eccellenteambienteumido,adottimizzareirinnovidellemedicazioni,favorendolariparazionetessutale,esistonosottoformacommercialeinsvariatiformati, adhesive,nonadesive,cavitarie,sagomateperilsacro,periltallone.Rinnovodellamedicazioneogni4\giorniINBASEALLAPRODUZIONEDI ESSUDATI.Incasodiutilizzodimedicazioniattivequali(Modulatoridelleproteasi,Fattoridi crescitacutanei,medicazioneabasediacidoIaiuronico,gelpiastrinico,ecc.ecc.)ComemedicazionesecondariapuessereutilizzatalaLschiumadipoliuretano

STADIO4:Feritaatuttospessoreconestesadistruzionetessutale,necrosiodannoallestruttureosteo-artcolare,muscolare,tendinee.

Incasod'infezione,contaminazione,colonizzazione,eseguiretrattamentocome sopra.1)Incasodipresenzadinecrosi,fibrinaeseguiretrattamentocomesopra.2)Dopoaverottenutoregressionedell'infezione,dellafibrina,necrosi. 3)Irrigareconfisiologica4)Sslalesionenonmoltoessudante,nonsinotainfezione,necrosi,fibrina,dopo averottenutoun'ottimapreparazionedellettodellalesione.5)Detergereconfisiologica 6)Tamponarecongarzasterile7)Posizionareall'interno_s_chiiimaidrocelulareinpoliuretanocavitaria,oppure AJ[ttatoincasodilesioneresistenteataletrattamentopossibileutilizzarealpostodeglialginati,,oppuredelleschiumedipoliuretanocavitarie(cheservonosoloamantenere

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