Coello ana

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<ol><li> 1. HOSPITALIESS RIOBAMBA </li><li> 2. CASO CLNICO </li><li> 3. HISTORIA CLNICA </li><li> 4. DATOS DE FILIACIN. NOMBRE: NN EDAD: 91 AOS GENERO: FEMENINO. LUGAR DE NACIMIENTO: RIOBAMBA. LUGAR DE RESIDENCIA: RIOBAMBA. ESTADO CIVIL: VIUDA. INSTRUCCIN: PRIMARIA COMPLETA </li><li> 5. DATOS DE FILIACIN. OCUPACIN: QQDD RELIGIN: CATOLICA ETNIA: MESTIZO. TIPO DE SANGRE: NO REFIERE. FECHA DE INGRESO: 04 DE SEPTIEMBRE DEL 2014. </li><li> 6. HISTORIA CLNICAMOTIVO DE CONSULTA: ASTENIA VOMITO </li><li> 7. HISTORIA CLNICAENFERMEDAD ACTUAL:Familiar refiere que hace aproximadamente 15 das como fecha realy aparente paciente presenta astenia de moderada intensidad, quealivia con el reposo, el cuadro se acompaa de nauseas que llega alvmito de contenido alimentario en poca cantidad, por 3 ocasionesen dos das seguidos, sin horario ni periodicidad, adems refiereedema en miembros inferiores; caliente, simtrico, que deja fvea+/+++ se mantiene constante durante el da y no obedece adecbitos, tambin menciona disminucin del volumenurinario(oliguria), por lo que acude a mdico particular que reportaalteracin de la funcin renal y de la tensin arterial decidindose suingreso. </li><li> 8. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS YSISTEMASESTADO GENERAL: REGULARPIEL Y FANERAS: SPARESPIRATORIO: SPACARDIOVASCULAR: SPAGASTROINTESTINAL: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDADACTUALGENITOURINARIO: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDADACTUALOSTEOMUSCULAR: DOLOR ARTICULAR EN AMBASRODILLAS DESDE HACE 6 MESES.NEUROLGICO: SPAORGANOS DE LOS SENTIDOS: HIPOACUSIA Y DISMINUCIONDE LA AGUDEZA VISUALENDOCRINO METABOLICO: SPANEUROLOGICO: SPA </li><li> 9. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:- CLINICOS: HTA HACE 35 AOS TRATADA ALMOMENTO CON:- NIFEDIPINO 1 TABLETA BID (9AM- 8PM)- HIDROCLOROTIAZIDA 1 TABLETA QD (1 PM)- FUROSEMIDA 40 MG VO BID.- DOXAZOSIN 4 MG VO QD.- CLOPIDOGREL 75 MG VO QD.- DIAGNOSTICADA DE ARTROSIS DE RODILLA HACE 18AOS SIN TRATAMIENTO.QUIRRGICOS:-COLECISTECTOMIA HACE 15 AOS.- ALERGIAS: NINGUNA. </li><li> 10. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:- HERMANA FALLECE POR CA DE COLON. HACE 3 MESES- HERMANO FALLECE DE CA QUE NO ESPECIFICAN.AGO: MENARQUIA: 14 AOS -P: 4 , G: 4 , -C: 0 , -HV:4 , A: 0CLIMATERIO: 45 AOS PAP TEST(HPV): NO REFIERE - ITS: NO REFIERE </li><li> 11. HBITOSAlimentacin: 3 veces al daSuplementos vitamnicos: NoMiccional: 2 veces al daDefecatorio: 1 vez cada 2 das CONDICION SOCIOECONMICAPACIENTE VIVE EN CASA DE SU HIJA, CASA DECOSTRUCCIN MIXTA, PISO DE MADERA, TECHO: DELOZA, ANIMALES INTRADOMICILIARIOS: 1 PERROVACUNADO, CUENTA CON LOS SERVICIOS BSICOS:AGUA, LUZ, ALCANTARILLADO, TELFONO, (2603382,2961022). DEPENDE ECONOMICAMNTE DE SUS HIJOS.FUENTE DE INFORMACION: HIJA DE LA PACIENTE. </li><li> 12. HISTORIA CLNICASIGNOS VITALES AL INGRESOT/A: 80/60mm/HgFC: 78 LAT/MINFR: 20 RESP/MINT: 36,5 CPESO 60 KGTALLA: 1,56IMC: 24, 35 </li><li> 13. EXAMEN FSICO:PIEL: TURGENCIAY ELASTICIDAD DISMINUIDASCABEZA:CRNEO: NORMOCEFLICOCABELLO: DE IMPLANTACIN NORMAL ACORDE A LA EDAD YSEXO.OJOS: MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, PUPILASISOCRICAS, NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERASBLANCAS, CONJUNTIVAS ROSADAS. ARCO SENILOIDOS: CAE PERMEABLE. OREJAS DE IMPLANTACIN NORMALFORMAY TAMAO NORMAL.NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES, PIRMIDE NASALFORMAY TAMAO NORMALBOCA: MUCOSAS ORALES: SEMIHUMEDAS , LENGUASABURRAL. PIEZAS DENTALES: PROTESIS COMPLETA SUPERIORE INFERIOR, OROFARINGE: NO CONGESTIVAS AMGDALAS DEASPECTO Y COLOR NORMAL, PALADAR BLANDO Y DURO DECOLOR ROSA PLIDO. </li><li> 14. EXAMEN FSICO:CUELLO: NO ADENOPATAS, TIROIDES 0A, MOVIMIENTOSCONSERVADOSTORAX: SIMTRICO, ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDADDISMINUIDA.PULMONES: MV DISMINUIDO, NO SE AUSCULTAN RUIDOSSOBREAADIDOS.CORAZON: PEX NO VISIBLE, NI PALPABLE, RUIDOSCARDIACOS RTMICOS NORMOFONTICOS NO SEAUSCULTAN SOPLOS. </li><li> 15. ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LAPALPACIN RHA PRESENTESREGIN LUMBAR: SIMETRA CONSERVADA NO DOLOROSA ALA PALPACIN, PUO PERCUSIN BILATERAL NEGATIVAREGIN INGUINO GENITAL: NO VALORADO.EXTREMIDADESSUPERIORES: SIMETRICA, NO EDEMAS, PULSOS DISTALESPRESENTES, UAS DE ASPECTO NORMALINFERIORES: SIMETRICAS, EDEMA +/+++ PULSOS DISTALESPRESENTES, RODILLAS CON AUMENTO DE VOLUMEN(EDEMA) ,+ CREPITACIN Y DOLOR A LA FLEXO EXTENSIN.EXAMEN NEUROLGICOPACIENTE CONCIENTE ORIENTADO EN 3 ESFERAS.REFLEJOS ROTULIANOS: CONSERVADOSSENSIBILIDAD: CONSERVADAFUERZAY TONO MUSCULAR: CONSERVADOPARES CRANEALES:II PAR: DISMINUCION DE LAAGUDEZA VISUAL(LEJOS)VIII PAR: AUDICION: HIPOACUSIA </li><li> 16. SIGNOS YSNTOMASAGRUPACIN </li><li> 17. SNTOMAS SIGNOSASTENIA DISMINUCION DELVOLUMEN URINARIOVOMITO HIPOTENSIONNAUSEAedemaHIPOACUSIAAGUDEZA VISUALARTRALGIA DE RODILLASSD RENAL EDEMA OLIGURIA HIPOTENSION ASTENIASDCARDIOVASCULARES EDEMA HIPOTENSION ASTENIA URINARIASDGASTROINTESTINAL NAUSEA VOMITOSDOSTEOMUSCULAR ARTRALGIASSD ORGANOS DE LOSSENTIDOS AGUDEZA VISUAL HIPOACUSIA </li><li> 18. HISTORIA CLNICAIDG: INSUFICIENCIA RENAL HIPOTENSION ARTERIAL CAUSADA PORFARMACOS ARTROSIS DE RODILLAS MIOPIA HIPOACUSIA SENIL </li><li> 19. HISTORIA CLNICATRATAMIENTORP:- DIETA PARA INSUFICIENTE RENAL CON:32 G DE PROTEINAS MAS 2 G DE CLNA MAS 2 G DE K MAS600 MG DE FOSFORO MAS 1500 MEQ DE CA MAS 1500 CALCON 600 CC DE LIQUIDOS.- CSV C6/H- CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA ESTRICTO- PESO QD.- SS 0.9% 1000CC IV CADA 12 HORAS- OMEPRAZOL 40MG VO QD- CALCIO 1 TAB VO QD- CALCITRIOL 1 TAB VO QD- MEDICACION HABITUAL- INTERCONSULTA A NEFROLOGIA.- BH, QS, ELECTROLITOS- ECO RENAL Y DE VEJIGA </li><li> 20. EXMENESCOMPLEMENTARIOS </li><li> 21. Fecha: 2014/09/03EXMENESVALOR REFERENCIAL4.50 - 10.00 K/L14.0 - 18.0 g/dL42.0 - 52.0 %Leucocitos (WBC)................: 7.05Hemoglobina (HCG)...............: 13.6Hematocrito (HCT)...............: 40.9Volmen Corp. Medio (MCV).......:91.8Plaquetas.......................: 310.000Recuento de Glbulos Rojos......:4.46Monocitos %.....................: 3.7Eosinfilos %...................: 1.7Linfocitos %....................: 31.7Neutrfilos %...................: 62.5Basfilos %.....................: 0.480.0 - 94.0 fL130.00 - 400.00 K/L4.70 - 6.10 M/L5.5 - 11.7 %0.9 - 2.9 %40.5 - 45.5 %40.0 - 65.0 %0.2 - 1.0 % </li><li> 22. Glucosa Basal...................: 92Electrolitos CL.................: 96Electrolitos K..................: 4.8Electrolitos Na.................: 131VALOR REFERENCIAL98 - 106 meq/L3.50 - 5.50 meq/L135.0 - 155.0 meq/LVALORREFERENCIAL10 - 50 mg/dl4 - 22 mg/dl0.7 - 1.2 mg/dlUREA............................: 227BUN.............................: 106Creatinina......................: 2.6DEPURACION DE CREATININA: 16ML/MIN </li><li> 23. ULTRASONIDOECOGRAFIARENALVEJIGA NO VALORABLE POR FALTA DE REPLESIONRIONES DE TAMAO DISMINUIDO, DE TEXTURAINCREMENTADO. CON DISMINUCION DE DIFERENCIACION YRELACION CORTICOMEDULAR RION DERECHO MIDE 75 POR 44MM CON CONRTICOL DE10MM RION IZQUIERDO MIDE 88MM POR 43MM CON CORTICOLDE 12MMIDG: DAO DE PARENQUIMA RENAL BILATERAL VEJIGANO VALORABLE POR FALTA DE REPLESION </li><li> 24. DG DEFINITIVOS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIOIV HIPERTENSION ARTERIAL ARTROSIS DE RODILLA</li></ol>