Código Procedimento Filme Valor de CH Auxiliares Porte anestésico

10014 CONSULTA EM CONSULTORIO NO HORARIO NORMAL E PRE-ESTABELECIDO 0 100 0 010073 CONSULTA AMBULATORIAL 0 100 0 020001 TRATAMENTO CLINICO 0 80 0 020010 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 0 80 0 030015 ASSISTENCIA AO RECEM-NASCIDO (PARTO NORMAL OU CESAREO) - ATE 0 240 0 030031 ASSISTENCIA AO RECEM-NASCIDO: PEDIATRA EM SALA DE PARTO 0 350 0 040010 PLANTAO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE 0 300 0 040029 UTI PEDIATRICA E/OU NEONATAL(PLANTAO DE DOZE HORAS 0 300 0 088808 CONSULTA URGENCIA 0 100 0 0

15010015 DIALISE PERITONIAL (POR SESSAO) 0 300 0 015010023 HEMODIALISE (POR SESSAO) 0 300 0 015010031 HEMOPERFUSAO (POR SESSAO) 0 300 0 015010040 PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA 0 200 0 015010058 HEMOFILTRACAO (POR DIA) 0 300 0 015010066 PLASMAFERESE (POR SESSAO) 0 300 0 015010074 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIALISE 0 200 0 015020010 DIALISE PERITONEAL (POR SESSAO) 0 200 0 015020029 DIALISE PERITONEAL CRONICA (POR MES E POR PACIENTE 0 480 0 015020037 HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO) 0 200 0 015020045 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) (9 DIAS)-TRE 0 600 0 015020053 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD)-MANUTENCAO ( 0 1.800,00 0 015020061 INSTALACAO DE CATETER PERMANENTE P/ DIALISE PERITONEAL 0 400 0 015020070 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 0 400 0 015030016 ACOMPANHAMENTO CLINICO NO PERIODO DE INTERNACAO DO RECEPTOR 0 1.500,00 0 015030024 REJEICAO DO ENXERTO-TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIACAO CLIN 0 80 0 015030032 REJEICAO DO ENXERTO-TRATAMENTO INTERNADO - AVALIACAO CLINICA 0 80 0 015030040 ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE RENAL - 0 80 0 015030059 PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO (ATO ME 0 200 0 016010019 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS 0 250 0 216010027 BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO 0 250 0 216010035 BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO CERVICO-TORACICO 0 250 0 216010043 BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO LOMBAR 0 250 0 216010051 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO C/CORTICOIDE 0 250 0 216010060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO 0 175 0 116010078 PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO COM BLOQUEIO 0 250 0 216010086 ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE 0 175 0 116010094 BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVICO-TORACICO 0 500 0 416010108 BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO 0 500 0 416010116 BLOQUEIO NEUROLITICO DO PLEXO CELIACO, SIMPATICO LOMBAR OU T 0 500 0 416010124 ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A REALIZACAO DE BLOQUEIO N 0 500 0 416020014 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 0 370 0 316020022 BRONCOGRAFIA BILATERAL 0 750 0 516020030 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL (PUNCAO DIRETA) 0 250 0 216020049 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL (PUNCAO DIRETA) 0 370 0 316020057 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL (VIA FEMURAL) 0 370 0 316020065 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL (VIA FEMURAL) 0 370 0 316020073 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL - UNILATERAL 0 370 0 316020081 ARCO AORTICO E VASOS DO PESCOCO 0 370 0 316020090 ANGIOGRAFIA MEDULAR 0 370 0 316020103 PNEUMOENCEFALOGRAFIA - VENTRICULOGRAFIA - CISTERNOGRAFIA 0 370 0 316020111 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 0 250 0 216020120 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 0 370 0 316020138 EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (POR SEGMENTO) 0 250 0 216020146 EXAMES ULTRA-SONOGRAFICOS (POR SEGMENTO) 0 250 0 217010012 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL 0 200 0 017010020 AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL 0 100 0 017010039 ACESSO A CIRCULACAO VENOSA CENTRAL 0 150 0 017010047 ACESSO PARA COLOCACAO DE SONDA ENTERAL 0 100 0 017010055 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E ENTERAL 0 250 0 019010010 APLICACAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE, EM CONSULTORIO (AHC) EXCLU 0 4 0 019010028 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAI), POR SESSAO 0 30 0 019010036 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAC), POR SESSAO 0 15 0 019010044 HIPOSSENSIBILIZACAO ESPECIFICA - 30 DIAS-10 APLICA ~ 0 40 0 019010052 HIPOSSENSIBILIZACAO INESPECIFICA - 30 DIAS -10 APL 0 40 0 019010060 HIPOSSENSIBILIZACAO COM PRODUTOS AUTOGENOS - 30 DI 0 40 0 019010079 PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA BACTERIAS (PIAB), POR ANTIGENO 0 60 0 019010087 PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA FUNGOS (PIAF), POR ANTIGENO 0 60 0 019010095 PROVAS DE PROVOCACAO-PROVA 0 60 0 019010109 PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER-PROVA 0 60 0 019010117 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 0 60 0 019010125 TESTES DE CONTATO (TC), 20 SUBSTANCIAS 0 60 0 019010133 TESTES DE CONTATO (TCE), POR SUBSTANCIA, ACIMA DE 20 0 4 0 019010141 TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO (TCF), 20 SUBSTANC 0 100 0 019010150 TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO (TCFE), POR SUBSTA 0 70 0 019010168 PROVAS IMUNO-ALERGICAS "IN VITRO" (PIAV) 0 120 0 020010010 ELETROCARDIOGRAMA - ECG 0 60 0 020010028 TESTE ERGOMETRICO EM BICICLETA OU EM ESTEIRA 0 220 0 020010044 MONITORIZACAO ELETROCARDIOGRAFICA PROGRAMADA COM T 0 100 0 020010052 SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS 0 350 0 020010079 SISTEMA HOLTER -12 HORAS - 2 CANAIS 0 280 0 020010095 UNIDIMENSIONAL 0 150 0 020010109 BIDIMENSIONAL 0 220 0 020010117 EM PAPEL FOTOGRAFICO OU EM INSCRICAO DIRETA 0 100 0 0

20010125 EM PAPEL FOTOGRAFICO 0 100 0 020010133 ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER PULSADO E CONTINUO 0 380 0 020010141 ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER DE FLUXO EM CORES 0 500 0 020010150 ECOCARDIOGRAMA DE STRESS FARMACOLOGICO 0 760 0 020010168 ECODOPPLER DE CAROTIDAS 0 380 0 020010176 DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFERICO 0 380 0 020010184 DUPLEX SCAN DE CAROTIDAS 0 500 0 020010192 ECOCARDIOGRAMA FETAL CONVENCIONAL 0 680 0 020010206 ECOCARDIOGRAMA FETAL COM DOPPLER DE FLUXO EM CORES 0 800 0 020010214 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO 0 1.100,00 0 020010222 ECOCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO EPICARDICO 0 1.000,00 0 020010230 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO INTRA-OPERATORIO 0 2.200,00 0 020010249 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL (HOLTER DE PA 0 420 0 020020015 CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA (AVALIACAO CLINICA, ELETROCARD 0 200 0 020020023 MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO 0 250 0 020020031 ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E E 0 100 0 020020040 ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E E 0 50 0 020020058 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL - 2 0 350 0 020020066 CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE), TERAPEUTICA OU DIA 0 300 0 021010013 EXAME ANATOMO-PATOLOGICO PEROPERATORIO COM DESLOCAMENTO DA P 0 220 0 021010021 EXAME ANATOMO-PATOLOGICO POR ORGAO, BIOPSIA, BIOPSIA ASPIRAT 0 140 0 021010030 EXAME ANATOMO PATOLOGICO DE PECA CIRURGICA CONVENCIONAL, BIO 0 140 0 021010048 EXAME CITOPATOLOGICO ONCOTICO DE LIQUIDOS (ASCITICO, PLEURAL 0 100 0 021010056 EXAME CITOPATOLOGICO EXO-ENDOCERVICAL E VAGINAL ONCOTICO E M 0 70 0 021010064 EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO (MINIMO DE 3 COLHEITAS 0 140 0 021010072 NECROPSIA DE ADULTOS OU CRIANCAS 0 1.100,00 0 021010080 NECROPSIA DE FETO 0 800 0 021010099 REVISAO DE LAMINA 0 140 0 021010145 EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL ISOLADO 0 65 0 021010153 IMUNOPEROXIDASE (POR ANTICORPO PRIMARIO) 0 500 0 021010161 ATO DA COLETA PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA, POR AGULHA FINA, DE 0 80 0 021010170 ATO DA COLETA PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA, POR AGULHA FINA, DE 0 120 0 021010188 ATO DA COLETA PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA, POR AGULHA FINA, D 0 220 0 021010196 HIBRIDIZACAO MOLECULAR ( POR ONCOGEM PESQUISADO ) 0 600 0 021010226 PAINEL DE IMUNO-HISTOQUIMICA(IMUNOPEROXIDASE E IMUNOFLUORESC 0 1.250,00 0 022010017 ELETRENCEFALOGRAMA DE ROTINA: VIGILIA, HIPERVENTILACAO, FOT 0 120 0 022010025 ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA (COM FOTO ESTIMULAC 0 140 0 022010033 ELETROENCEFALOGRAMA COM COMPRESSAO CAROTIDEA 0 180 0 022010041 ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE C 0 240 0 022010050 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA 0 240 0 022010068 ECOENCEFALOGRAMA 0 180 0 022010106 POTENCIAL EVOCADO VISUAL 0 300 0 022010114 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 0 250 0 022010122 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - POR MEMBRO 0 250 0 022010130 ELETRONEUROMIOGRAFIA - POR MEMBRO OU SEGMENTO 0 300 0 022010149 POLISSONOGRAFIA (PSG) 0 1.000,00 0 022010157 ELETROENCEFALOGRAMA PROLONGADO POR HORA 0 320 0 022010165 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO (MEMBRO INFERIO 0 250 0 022010173 POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL (PEGC) 0 250 0 022010181 P 300 (P-300) 0 500 0 022010190 POTENCIAL EVOCADO + MAPEAMENTO CEREBRAL (PE/MC) 0 700 0 022010203 ELETRENCEFALOGRAMA DIGITAL + MAPEAMENTO CEREBRAL (EEG/MC) 0 700 0 023010010 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA (EXCETO A PARTE RADIOLOGI 0 650 0 023010029 COLONOSCOPIA 0 650 0 023010037 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (ESOFAGO GASTRO-DUODENOSCOPIA) 0 240 0 023010045 LAPAROSCOPIA 0 300 0 023010053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA 0 150 0 023010061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL 0 200 0 023020016 COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCOPICA (FORA 0 1.300,00 0 023020024 DILATACAO INSTRUMENTAL DE ESOFAGO (POR SESSAO) 0 280 0 023020032 DILATACAO DE ESOFAGO COM BALAO PNEUMATICO (EXCETO 0 230 0 023020040 DILATACAO DE ESOFAGO COM VELAS (POR SESSAO) 0 180 0 023020059 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO (POR SE 0 280 0 023020067 INTRODUCAO ENDOSCOPICA DE PROTESES ESOFAGEANAS (FORA O CUSTO 0 580 0 023020075 POLIPECTOMIA DE ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO 0 480 0 023020083 PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA (PARA RETIRADA DE CALCULOS COLEDOCIA 0 1.200,00 0 023020091 POLIPECTOMIA DE COLON 0 600 0 023020105 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO 0 330 0 023020113 DIVERTICULECTOMIAS DO ESOFAGO 0 580 0 023020121 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 0 580 0 023020130 PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA 0 340 0 023020148 BIOPSIAS OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA) 0 50 0 023020156 ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO POR LAPAROSCOPIA 0 180 0 023020164 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA 0 380 0 023020172 HEMOSTASIAS POR LAPAROSCOPIA 0 380 0 023020180 DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA 0 380 0 023020199 BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA 0 180 0 023020202 RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS DO COLON 0 430 0 023020210 HEMOSTASIAS DE COLON 0 380 0 023020229 DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIA 0 600 0 023020237 TAMPONAMENTO DE VARIZES ESOFAGIANAS 0 200 0 023020245 HEMOSTASIA DE ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO (POR SESSAO) 0 380 0 023020298 TESTE DA UREASE PARA PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI 0 45 0 024010014 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA 0 200 0 0

24010022 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 0 300 0 024010030 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAP 0 320 0 124010049 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE 0 400 0 124010057 LARINGOSCOPIA DIRETA C/MICROSCOPIA P/EXERESE DE PAPILOMA 0 500 0 124010065 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXERESE DE PAPILO 0 600 0 224010073 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM DILATACAO PARA ESTENOSE 0 200 0 124020010 TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO, COLHEITA DO MATERIAL E/OU BI 0 240 0 124020028 TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 0 320 0 124020036 TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE PAPILOMA 0 400 0 124020044 TRAQUEOSCOPIA COM DILATACAO PARA ESTENOSE 0 240 0 124030015 BRONCOSCOPIA RIGIDA PARA DIAGNOSTICO, COLHEITA DE 0 300 0 224030023 BRONCOSCOPIA RIGIDA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 0 320 0 224030031 BRONCOSCOPIA RIGIDA COM RETIRADA DE PAPILOMA 0 450 0 224030040 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA 0 500 0 224030058 BRONCOSPIA RIGIDA COM DILATACAO PARA ESTENOSE 0 240 0 124030066 BRONCOGRAFIA POR HEMITORAX 0 400 0 324030074 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL PARA DIAGNOSTICO, COLHEITA D 0 400 0 224030082 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL PARA RETIRADA DE CORPO ESTRA 0 400 0 224030090 BRONCOSCOPIA FLEX¿VEL COM LAVADO BRONCOALVEOLAR 0 500 0 224030104 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL COM EXERESE ENDOSCOPICA DE T 0 600 0 225010018 CRONAXIMETRIA 0 60 0 025010026 CURVA I/T 0 68 0 025010034 ELETRODIAGNOSTICO 0 45 0 025010050 EXAME MUSCULAR MANUAL 0 45 0 025010069 TESTE DE HEALD 0 40 0 025010077 EMG - OUTROS SEGMENTOS OU TECNICAS ESPECIAIS: ESTIMULACAO RE 0 300 0 025010085 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 0 250 0 025010093 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO (POR MEMBRO) 0 250 0 025010107 POTENCIAL EVOCADO VISUAL 0 300 0 025010115 BIOFEEDBACK COM EMG 0 100 0 025020013 ATAXIAS 0 28 0 025020021 DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXO 0 40 0 025020030 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA 0 40 0 025020048 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTER 0 32 0 025020056 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERACOES SE 0 25 0 025020064 MIOPATIAS 0 50 0 025020072 MONOPLEGIA 0 28 0 025020080 PARAPLEGIA E PARAPARESIA 0 60 0 025020099 PARALISIA CEREBRAL (TRATAMENTO MOTOR) 0 50 0 025020102 PARALISIA CEREBRAL (TRATAMENTO GLOBAL) 0 60 0 025020110 PARKINSON 0 40 0 025020129 QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA 0 60 0 025020137 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR (TRATAMENTO GLOBAL) 0 50 0 025020145 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR (TRATAMENTO MOTOR) 0 32 0 025020153 ASSISTENCIA FISIATRICA NO TRATAMENTO DE PATOLOGIA NEUROLOGIC 0 70 0 025030019 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E LINFATI 0 28 0 025040014 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICO INTERN 0 30 0 025040022 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO CO 0 32 0 025040030 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS-OPERATORIO 0 30 0 025040049 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO 0 32 0 025040057 PACIENTE C/ D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITAND 0 32 0 025050010 ALTERACOES DE ORDEM IMUNOLOGICA OU INFLAMATORIA AFETANDO UM 0 28 0 025050028 ALTERACOES DE ORDEM IMUNOLOGICA OU INFLAMATORIA AFETANDO MAI 0 50 0 025050036 ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO UM SEGMEN 0 28 0 025050044 ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO MAIS DE U 0 50 0 025050052 ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO SEGMENTOS 0 50 0 025060015 AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTD) 0 32 0 025060023 AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO) 0 50 0 025060031 CONTUSOES 0 28 0 025060040 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 0 40 0 025060058 ENTORSES 0 28 0 025060066 RECUPERACAO FUNC. POS-OPERATORIO OU POS-IMOBILIZACAO DE PAT. 0 40 0 025060074 RECUPERACAO FUNC. POS-OPERATORIO OU POS-IMOBILIZACAO DE PAT. 0 50 0 025060082 REC. FUNC. POS-OPERATORIO OU POS-IMOB. DE PAT. ORT FRAT. OU 0 28 0 025060090 RECUPERACAO FUNCIONAL DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDI 0 28 0 025060104 SEQUELA DE TRAUMATISMOS NOS TENDOES 0 35 0 025060112 SEQSELAS DE TRAUMATISMO TORAXICOS E ABDOMINAIS 0 28 0 025060120 QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIAO 0 50 0 025060139 TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE 0 28 0 025060147 TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE 0 50 0 025060155 AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) 0 50 0 025060163 AMPUTACAO BILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) 0 60 0 025060171 REC. FUN. POS-OPER. OU POS-IMOB. GESSADA DE PAT. ORT. OU TRA 0 45 0 025060180 REC. FUN. POS-OPER. OU POS-IMOB. GES. DE PAT. ORT OU TRAUM. 0 55 0 025060198 ASSISTENCIA FISIATRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU A 0 40 0 025070010 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, HOSPITALIZADO OU 0 35 0 025070029 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM AMBULA 0 30 0 025070037 PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, HOSPITALI 0 35 0 025070045 PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, ATENDIDO EM 0 30 0 025070053 PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA, ATENDIDO EM AMBU 0 25 0 025070061 PACIENTES SEM DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS 0 20 0 025080016 PACIENTES C/ DOENCAS DERMATOLOGICAS SENSIVEIS A ACTINOTERAPI 0 25 0 025090011 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-OPERATORIO DE PACIENTE 0 32 0 025090020 CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA (HONORARIOS) 0 300 0 0

25090038 CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA (HONORARIOS) 0 250 0 025090046 BLOQUEIO FENOLICO (ALCOOLICO E COM BOTULINA) DE PONTOS MOTOR 0 175 0 025090054 BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO 0 175 0 025090062 INFILTRACAO ARTICULAR OU TECIDOS MOLES OU AGULHAMENTO SECO 0 60 0 025090070 ATIVIDADE REFLEXA OU APLICACAO DE TECNICA CINESIO TERAPICA E 0 100 0 025100017 DOENCAS UROLOGICAS 0 15 0 025100025 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS 0 15 0 025100033 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO 0 32 0 025100041 SINUSITES 0 15 0 026010011 EXAME GENETICO CLINICO 0 350 0 026020017 CARIOTIPO SIMPLES (SANGUE/MEDULA) 0 250 0 026020025 CARIOTIPO COM BANDAS (SANGUE/MEDULA) 0 400 0 026020033 CARIOTIPO COM BANDAS (LIQUIDO AMNIOTICO/PELE/EMBRI 0 700 0 026020041 CROMATINA SEXUAL X 0 30 0 026020050 DERMATOGLIFO 0 20 0 027020010 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS 0 65 0 027020029 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS 0 80 0 027020037 UNIDADE DE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS 0 30 0 027020045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS 0 30 0 027020053 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFILICO 0 30 0 027020061 UNIDADE DE PLASMA 0 45 0 027020070 UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 110 0 027020088 PLASMAFERESE TERAPEUTICA CORRESPONDENTE A UMA UNIDADE DE PLA 0 100 0 027020096 SANGRIA TERAPEUTICA 0 75 0 027030016 EXSANGUINEO TRANSFUSAO 0 300 0 027030024 TRANSFUSAO FETAL INTRA-UTERINA 0 300 0 027030032 OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AFERESE 0 300 0 027030040 OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFU 0 500 0 027030059 TRANSFUSAO 0 30 0 027040011 S. HEPATITE B (HBSAG) HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 22 0 027040020 S. HEPATITE B (HBSAG) HA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 11 0 027040038 S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 50 0 027040046 S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 25 0 027040054 S. CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 22 0 027040062 S. CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 11 0 027040070 S. CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 30 0 027040089 S. CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 15 0 027040097 S. CHAGAS - IFI, HA E RFC - REACOES SOROLOGICAS POR UNIDADE 0 60 0 027040100 S. CHAGAS - IFI, HA E RFC - REACOES SOROLOGICAS POR COMPONEN 0 30 0 027040119 S. CHAGAS - RFC (MACHADO GUERREIRO) POR UNIDADE DE SANGUE TO 0 22 0 027040127 S. CHAGAS - RFC (MACHADO GUERREIRO) POR COMPONENTE HEMOTERAP 0 11 0 027040135 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 27 0 027040143 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 14 0 027040151 GRUPO SANGUINEO ABO E RH 0 30 0 027040160 TAXA DE MATERIAL DESCARTAVEL (KIT) E SOLUCOES NECESSARIAS PA 0 1.500,00 0 027040178 S. MALARIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 30 0 027040186 S. MALARIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 15 0 027040194 PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIO 0 40 0 027040208 S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 60 0 027040216 S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 30 0 027040224 S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 150 0 027040232 S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 75 0 027040240 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL COMPLETA 0 30 0 027040259 S. SIFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 30 0 027040267 S. SIFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 15 0 027040275 S. SIFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 27 0 027040283 S. SIFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 14 0 027040291 S. SIFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 10 0 027040305 S. SIFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 5 0 027040313 S. SIFILIS VDRL, HA E FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 60 0 027040321 S. SIFILIS VDRL, HA E FTA-ABS POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 30 0 027040330 TAXA DE IRRADIACAO DE UNIDADE HEMOTERAPICA 0 70 0 027040348 TAXA DE UTILIZACAO DE BOLSA PLASTICA POR UNIDADE HEMOTERAPIC 0 40 0 027040356 TAXA DE UTILIZACAO DE DESCARTAVEIS PARA APLICACAO DE CADA UN 0 20 0 027040364 TESTE DE COOMBS DIRETO 0 20 0 027040372 TESTE DE COOMBS INDIRETO 0 30 0 027040380 TRANSAMINASE PIRUVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOT 0 14 0 027040399 TRANSAMINASE PIRUVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE HEMOTERAPI 0 7 0 027040402 S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 60 0 027040410 S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 30 0 027040429 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 200 0 027040437 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 100 0 027040445 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINACAO CONJUNTA) POR UNIDADE 0 200 0 027040453 S. ANTI-HTLV-I/II POR COMPONENTE HEMOTERAPICO 0 100 0 027040461 TAXA DE DELEUCOTIZACAO, POR FILTRACAO, POR COMPONENTE 0 150 0 027040470 BIOPSIA POR AGULHA DE MEDULA OSSEA 0 150 0 028010027 ACIDO ASCORBICO 0 14 0 028010035 ACIDO CITRICO 0 14 0 028010051 ACIDO 2-3 DIFOSFOGLICERICO 0 20 0 028010060 ACIDO FOLICO 0 85 0 028010078 ACIDO GLIOXILICO 0 30 0 028010086 ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS 0 15 0 028010094 ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADOS 0 15 0 028010116 ACIDO LATICO 0 30 0 0

28010132 ACIDO OXALICO 0 30 0 028010140 ACIDO PIRUVICO 0 30 0 028010159 ACIDO SIALICO 0 30 0 028010175 ACIDO URICO 0 14 0 028010183 ACIDO VALPROICO 0 150 0 028010205 ALDOLASE 0 27 0 028010213 ALFA FETO PROTEINA 0 125 0 028010221 ALFA-1-ANTITRIPSINA 0 40 0 028010230 ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA 0 40 0 028010248 ALFA-2-MACROGLOBULINA 0 40 0 028010256 AMILASE 0 14 0 028010264 AMONIA 0 30 0 028010272 BETA-GLICURONIDASE 0 17 0 028010299 BILIRRUBINAS TOTAL DIRETA E INDIRETA 0 15 0 028010302 BROMOSSULFALEÍNA PROVA DE (NAO INCLUI O MATERIAL) 0 53 0 028010329 CALCIO 0 14 0 028010337 CALCIO IONICO 0 40 0 028010345 CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO 0 14 0 028010353 CARBAMAZEPINA 0 150 0 028010361 CAROTENO 0 20 0 028010370 CERULOPLASMINA 0 40 0 028010396 CISTINA 0 20 0 028010400 CLEARANCE DE ACIDO URICO 0 25 0 028010418 CLEARANCE DE AGUA LIVRE 0 25 0 028010426 CLEARANCE DE CREATININA 0 25 0 028010434 CLEARANCE DE FOSFATO 0 25 0 028010442 CLEARANCE OSMOLAR 0 25 0 028010450 CLEARANCE DE UREIA 0 25 0 028010469 CLORO 0 14 0 028010477 CLORO HEMATICO 0 30 0 028010485 COBRE 0 30 0 028010493 COLESTEROL (HDL) 0 30 0 028010507 COLESTEROL TOTAL 0 14 0 028010515 COLESTEROL ESTERIFICADO 0 17 0 028010523 COLINESTERASE 0 20 0 028010531 CREATINA 0 20 0 028010540 CREATININA 0 14 0 028010558 CREATINO FOSFOQUINASE 0 50 0 028010566 CREATINO FOSFOQUINASE - FRACAO MB 0 100 0 028010582 CURVA GLICEMICA CLASSICA ORAL OU ENDOVENOSA (5 DOSAGENS) DEP 0 75 0 028010604 CURVA GLICEMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA 0 65 0 028010620 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA 0 40 0 028010639 DESIDROGENASE GLUTAMICA 0 40 0 028010647 DESIDROGENASE ISOCITRICA 0 40 0 028010655 DESIDROGENASE LATICA 0 30 0 028010663 DESIDROGENASE LATICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS 0 100 0 028010671 DIAZEPAN E SIMILARES (CADA) 0 150 0 028010680 DIGITOXINA 0 150 0 028010698 DIGOXINA (RIEOU EIE) 0 70 0 028010701 D-XILOSE, PROVA DA (COM FORNECIMENTO DE MATERIAL) 0 80 0 028010710 ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS 0 40 0 028010728 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 0 40 0 028010736 ELETROFORESE DE PROTEINAS 0 40 0 028010744 ETOSUXIMIDA 0 150 0 028010752 FENITOINA 0 150 0 028010760 FENOBARBITAL 0 150 0 028010795 FERRITINA 0 125 0 028010809 FERRO SERICO 0 18 0 028010817 FORMALDEIDO 0 20 0 028010825 FOSFATASE ACIDA TOTAL 0 18 0 028010833 FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA 0 22 0 028010841 FOSFATASE ACIDA PROSTATICA (RIE) 0 50 0 028010850 FOSFATASE ALCALINA 0 18 0 028010868 FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS 0 55 0 028010876 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTAVEL 0 20 0 028010884 FOSFOLIPIDIOS 0 15 0 028010892 FOSFORO 0 14 0 028010906 FOSFORO, PROVA DE REABSORCAO TUBULAR 0 20 0 028010914 FRUTOSE 0 14 0 028010949 GAMA-GLOBULINA (KUNKEL) 0 10 0 028010957 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE 0 20 0 028010965 GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) 0 67 0 028010973 GLICOSE 0 14 0 028010981 GLICOSE-6-FOSFATO DEHIDROGENASE (GGFD) 0 30 0 028011007 HANGER (CEFALINA-COLESTEROL) REACAO DE 0 10 0 028011015 HAPTOGLOBINA 0 40 0 028011023 HEMOGLOBINA GLICOSILADA 0 45 0 028011031 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE 0 20 0 028011040 HIDROXIPROLINA 0 40 0 028011058 ISOMERASE FOSFOHEXOSE 0 27 0 028011066 KUNKEL (SULFATO DE ZINCO) REACAO DE 0 10 0 028011074 LEUCINO AMINOPEPTIDASE 0 20 0 028011082 LIPASE 0 15 0 028011090 LIPIDIOS TOTAIS 0 10 0 0

28011104 LIPIDOGRAMA (COLESTEROL, TRIGLICERIDIOS, HDL-COL.E ASPECTO D 0 70 0 028011112 LITIO 0 20 0 028011120 MAGNESIO 0 16 0 028011139 MUCOPROTEINAS 0 15 0 028011155 NITROGENIO AMONIACAL 0 20 0 028011163 NITROGENIO TOTAL 0 27 0 028011171 CINCO NUCLEOTIDASE (5-NUCLEOTIDASE) 0 20 0 028011180 OSMOLALIDADE 0 30 0 028011201 PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) 0 18 0 028011210 POTASSIO 0 14 0 028011228 POTASSIO HEMATICO 0 14 0 028011236 PRIMIDONA 0 150 0 028011244 PROTEINAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA 0 15 0 028011252 RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) 0 14 0 028011260 SALICILATOS 0 14 0 028011279 SODIO 0 14 0 028011287 SODIO HEMATICO 0 14 0 028011309 SULFATOS 0 18 0 028011317 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILACAO) 0 18 0 028011325 TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (AT 0 90 0 028011333 TEOFILINA 0 150 0 028011341 TIMOL (TURVACAO E FLOCULACAO) REACAO DO 0 10 0 028011368 TRANSAMINASE OXALACETICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) 0 14 0 028011376 TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) 0 14 0 028011384 TRANSFERRINA 0 60 0 028011392 TRIGLICERIDIOS 0 20 0 028011414 UREIA 0 14 0 028011422 UROBILINOGENIO 0 10 0 028011449 VITAMINA B-12, DOSAGEM 0 85 0 028011457 WELTMAN, REACAO DE 0 14 0 028011481 FENILALANINA, DOSAGEM 0 50 0 028011490 ALUMINIO 0 150 0 028011503 ANTIBIOTICOS (GENTAMICINA, AMOXACILINA OU OUTROS) - CADA 0 100 0 028011511 COLESTEROL LDL (COBRAR COLESTEROL HDL E TRIGLICERIDEOS MESMO 0 40 0 028011520 COLESTEROL VLDL (COBRAR TRIGLICERIDEOS MESMO QUANDO NAO SOLI 0 30 0 028011538 CURVA GLICEMICA PROLONGADA ORAL, ENDOVENOSA OU POTENCIALIZ 0 100 0 028011546 CURVA DE TRIGLICERIDEOS (3 DOSAGENS), APOS SOBRECARGA 0 80 0 028011554 FRUTOSAMINAS (PROTEINAS GLICOSILADAS) 0 45 0 028011562 GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL 0 30 0 028011570 LACTOSE, TESTE DE TOLERANCIA 0 80 0 028011589 MALTOSE, TESTE DE TOLERANCIA 0 80 0 028011597 MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA 0 20 0 028011600 PROTEINAS TOTAIS 0 14 0 028011619 SACAROSE, TESTE DE TOLERANCIA 0 80 0 028011627 TALIO, DOSAGEM 0 100 0 028011643 OCITOCINASE, DOSAGEM 0 30 0 028011651 TRICICLICOS SANGUINEOS, DOSAGEM 0 70 0 028011660 CLONAZEPAM, CICLOSPORINA (CADA) 0 300 0 028011678 APOLIPOPROTEINA A OU B, LIPOPROTEINA A (LPA) E OUTRAS, POR 0 80 0 028011686 DOSAGEM PEPTIDEO C 0 125 0 028020014 ANTICORPO ANTIESPERMATOZOIDE, PESQUISA DE 0 30 0 028020022 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FISICOS, PH, FLUDIFICACAO, MOTILIDA 0 40 0 028020030 FRUTOLISE, DETERMINACAO DA (DUAS DETERMINACOES DE FRUTOSE) 0 27 0 028020049 TESTE DE AGLUTINACAO EM GELATINA OU TESTE DE KIBRICK 0 20 0 028020057 TESTE DE AGLUTINACAO EM TUBO/LAMINA OU FRANKLIN DUKES 0 20 0 028020065 TESTE DE IMOBILIZACAO OU ISOJIMA 0 20 0 028020073 ANTICORPO ANTIESPERMATOZOIDE, ELISA 0 80 0 028020081 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO "IN VITRO", VELOCIDADE PE 0 65 0 028020090 JADRESSIC MAIRA 0 14 0 028030010 COPROLOGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMON 0 50 0 028030028 DIGESTIBILIDADE (MACRO E MICROSCOPIA) 0 20 0 028030036 ENZIMAS PROTEOLITICAS, INVESTIGACAO 0 11 0 028030044 EOSINOFILOS NAS FEZES, PESQUISA 0 10 0 028030052 ESTERCOBILINOGENIO FECAL, DOSAGEM 0 14 0 028030060 GORDURA FECAL, DOSAGEM 0 20 0 028030079 GORDURA FECAL, PESQUISA (SUDAN III) 0 10 0 028030087 HEMATOXILINA FERRICA, PESQUISA DE PROTOZOARIOS 0 14 0 028030095 IDENTIFICACAO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS 0 10 0 028030109 LARVAS (METODO DE BAERMANN OU RUGAI), PESQUISA 0 10 0 028030117 LEUCOCITOS FECAIS, PESQUISA 0 10 0 028030125 LEVEDURAS, PESQUISA 0 10 0 028030133 OXIURUS COM COLHEITA PELO SWAB ANAL, PESQUISA 0 15 0 028030141 PARASITOLOGICO, MINIMO 3 METODOS 0 20 0 028030150 PARASITOLOGICO, COLHEITA MULTIPLA COM FORNECIMENTO DO LIQUID 0 20 0 028030168 NITROGENIO FECAL, DOSAGEM 0 20 0 028030176 SANGUE OCULTO, PESQUISA 0 10 0 028030184 ESQUISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPS 0 25 0 028030192 SHISTOSOMA, PESQUISAOVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA R 0 10 0 028030206 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTAO DA GELATINA) 0 14 0 028030214 ALFA-1-ANTITRIPSINA, CLEARENCE FECAL 0 90 0 028030222 ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM 0 60 0 028030230 OOGRAMA NAS FEZES 0 20 0 028030249 SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES 0 10 0 028040015 ADENOGRAMA (NAO INCLUI HEMOGRAMA) 0 80 0 0

28040023 ANTICOAGULANTE CIRCULANTE 0 33 0 028040031 ANTICORPOS ANTIPLAQUETARIOS, CITOMETRIA DE FLUXO 0 93 0 028040040 ANTICORPO ANTI A E B 0 40 0 028040058 ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO 0 135 0 028040066 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO 0 40 0 028040074 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES COM PAINEL DE HEMACIAS 0 133 0 028040082 ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA 0 40 0 028040090 ANTITROMBINA III, DOSAGEM 0 80 0 028040104 CARBOXIHEMOGLOBINA, DETERMINACAO DE 0 30 0 028040112 CELULAS LE 0 20 0 028040120 CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE L 0 50 0 028040139 COAGULOGRAMA, (TS, TC, PROVA DO LACO, RETRACAO DO COAGULO, 0 60 0 028040147 CONSUMO DE PROTROMBINA 0 30 0 028040155 COOMBS DIRETO 0 20 0 028040163 ENZIMA ERITROCITARIA, (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LA 0 27 0 028040171 ENZIMAS ERITROCITARIAS, RASTREIO PARA DEFICIENCIA 0 27 0 028040180 ERITROGRAMA 0 20 0 028040198 FALCIZACAO, TESTE DE 0 10 0 028040201 FATOR II, DOSAGEM 0 30 0 028040210 FATOR V, DOSAGEM 0 30 0 028040228 FATOR X, DOSAGEM 0 53 0 028040236 FATOR VIII, DOSAGEM 0 40 0 028040244 FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTIGENO 0 53 0 028040252 FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR 0 53 0 028040260 FATOR IX, DOSAGEM 0 40 0 028040279 FATOR XI, DOSAGEM 0 40 0 028040287 FATOR XII, DOSAGEM 0 40 0 028040295 FATOR XIII, PESQUISA 0 40 0 028040309 FATOR PLAQUETARIO 4, DOSAGEM 0 53 0 028040317 GRUPO ABO, CLASSIFICACAO REVERSA 0 15 0 028040325 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO (D) + ANTI RH (E) + A 0 67 0 028040333 FIBRINOGENIO, DOSAGEM 0 20 0 028040341 FILARIA, PESQUISA 0 14 0 028040350 GRUPO SANGUINEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) 0 15 0 028040368 HAM, TESTE DE (HEMOLISE ACIDA) 0 20 0 028040376 HEINZ, CORPUSCULOS, PESQUISA 0 10 0 028040384 HEMACIAS, CONTAGEM 0 10 0 028040392 HEMACIAS FETAIS, PESQUISA 0 14 0 028040406 HEMACIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS 0 50 0 028040414 HEMATOCRITO 0 10 0 028040422 HEMOGLOBINA - DOSAGEM 0 10 0 028040430 HEMOGLOBINA, ELETROFORESE EM GEL AMIDO OU ACETATO DE CELULOS 0 40 0 028040449 HEMOGLOBINA, ESPECTROSCOPIA 0 27 0 028040457 HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS 0 15 0 028040465 HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) 0 10 0 028040473 HEMOGLOBINA FETAL, DESNATURACAO ALCALINA P/ DOSAGEM DE 0 14 0 028040481 HEMOGRAMA COMPLETO (ERITROGRAMA + AVALIACAO DE PLAQUETAS) 0 30 0 028040490 HEMOSSEDIMENTACAO, (VHS) 0 10 0 028040503 HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS), SANGUE OU URINA 0 10 0 028040511 HEPARINA, DOSAGEM 0 53 0 028040520 LEUCOCITOS, CONTAGEM 0 10 0 028040538 LEUCOGRAMA 0 20 0 028040546 META-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA 0 30 0 028040554 MIELOGRAMA 0 100 0 028040562 PLAQUETAS, CONTAGEM 0 10 0 028040570 PLAQUETAS, TESTE DE ADESIVIDADE 0 53 0 028040589 PLAQUETAS, TESTE DE AGREGACAO (POR AGENTE AGREGANTE), CADA 0 66 0 028040597 PLASMINOGENIO, DOSAGEM 0 27 0 028040600 PLASMODIO, PESQUISA 0 14 0 028040619 PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA, PESQUISA DE DDI OU D + E 0 50 0 028040627 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL (MEIOS SALINOS, A 0 16 0 028040635 PROVA CRUZADA PRE-TRANSFUSIONAL 0 10 0 028040643 PROVA DO LACO 0 10 0 028040651 RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA 0 14 0 028040660 RETICULOCITOS, CONTAGEM 0 10 0 028040678 RETRACAO DO COAGULO, TESTE 0 10 0 028040686 SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA 0 14 0 028040694 TEMPO DE COAGULACAO (LEE-WHITE) 0 10 0 028040708 TEMPO DE COAGULACAO (CELITE) 0 10 0 028040724 TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA 0 14 0 028040732 TEMPO DE PROTROMBINA 0 15 0 028040740 TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA 0 10 0 028040759 TEMPO DE REPTILASE 0 20 0 028040767 TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) 0 10 0 028040783 TEMPO DE TROMBINA 0 20 0 028040791 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA 0 15 0 028040805 TESTE DE GELIFICACAO PELO ETANOL 0 11 0 028040813 TESTE DE GELIFICACAO DA PROTAMINA 0 11 0 028040821 TESTE DE NEUTRALIZACAO DE HEPARINA (PROTAMINA) 0 27 0 028040830 TESTE DE SIA PARA MACROGLOBULINAS 0 10 0 028040848 TRIPANOSSOMA, PESQUISA 0 14 0 028040856 TROMBOELASTOGRAMA 0 93 0 028040864 TROMBOPLASTINA, TESTE DE GERACAO 0 38 0 028040880 BIOPSIA DE MEDULA OSSEA POR TROCATER OU TREFINA (A COLETA) 0 150 0 0

28040899 ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) 0 70 0 028040910 PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIVRE - ZINCO 0 60 0 028040929 CROMOSSOMO PHILADELFIA 0 250 0 028040937 HEMOGLOBINA A2, DOSAGEM 0 40 0 028040945 AUTO-HEMOLISE, TESTE 0 20 0 028040953 HEMOLISE POR SACAROSE, TESTE DE 0 20 0 028040961 HEMOGLOBINA A2, CROMATOGRAFIA 0 80 0 028040970 CREATINA ERITROCITARIA, DOSAGEM 0 40 0 028040988 COOMBS INDIRETO - INCLUI O QUANTITATIVO 0 40 0 028040996 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 0 100 0 028050010 ACIDO VANIL MANDELICO (VMA) 0 100 0 028050029 ADRENOCORTICOTROFICO (ACTH) 0 210 0 028050037 ALDOSTERONA 0 125 0 028050045 AMP - CICLICO 0 100 0 028050053 AMP - CICLICO NEFROGENICO (SANGUE E URINA) 0 100 0 028050061 ANDROSTENEDIONA 0 160 0 028050070 CALCITONINA 0 225 0 028050088 CATECOLAMINAS 0 100 0 028050096 DEZESSETE (17) CETOGENICOS (17-CGS) 0 40 0 028050100 DEZESSETE (17) CETOGENICOS CROMATOGRAFIA 0 53 0 028050118 DEZESSETE (17) CETOSTEROIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA 0 53 0 028050126 DEZESSETE (17) CETOSTEROIDES TOTAIS (17-CTS) 0 40 0 028050134 DEZESSETE (17) CETOSTEROIDES RELACAO ALFA/BETA 0 35 0 028050142 CORTISOL 0 75 0 028050169 CRESCIMENTO, HORMONIO 0 90 0 028050177 CURVA GLICEMICA E INSULINICA (6 DOSAGENS) 0 360 0 028050185 CURVA GLICEMICA E INSULINICA (4 DOSAGENS) 0 240 0 028050215 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) 0 105 0 028050223 DEHIDROEPIANDROSTERONA, SULFATO DE (S-DHEA) 0 110 0 028050231 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHT) 0 160 0 028050240 ESTRADIOL 0 100 0 028050258 ESTRIOL 0 110 0 028050266 ESTRIOL URINARIO 0 60 0 028050274 ESTROGENIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES) 0 40 0 028050290 ESTROGENIOS TOTAIS E FRACOES (URINA) 0 50 0 028050304 ESTRONA 0 100 0 028050312 FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO (FSH) 0 65 0 028050320 GASTRINA 0 100 0 028050339 GONADOTROFINA CORIONICA - HEMAGLUTINACAO OU LATEX 0 40 0 028050347 GONADOTROFINA CORIONICA (BHCG), RIE, EIE, QUIMIOLUMINESCENCI 0 65 0 028050355 INSULINA 0 55 0 028050363 IODO PROTEICO (PBI) 0 20 0 028050371 LACTOGENICO PLACENTARIO HORMONIO 0 125 0 028050380 LUTEINIZANTE HORMONIO (LH) 0 65 0 028050398 PREGNANDIOL 0 60 0 028050401 PREGNANTRIOL 0 60 0 028050410 PROGESTERONA PLASMATICA 0 105 0 028050428 DEZESSETE (17)ALFA-OH-PROGESTERONA (HIDROXIPROGESTERONA) E N 0 165 0 028050436 PROLACTINA 0 85 0 028050444 PROVA PARA DIABETE INSIPIDO (RESTRICAO HIDRICA NACL 3% VASO 0 67 0 028050452 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH (CADA AMOSTRA) 0 65 0 028050460 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH (CADA AMOSTRA) 0 65 0 028050487 PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIA 0 85 0 028050495 PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIA 0 85 0 028050509 RENINA 0 110 0 028050517 ACIDO 5-HIDROXI-ACETICO 0 60 0 028050525 SOMATOTROFICO CORIONICO (HCS OU HPL) 0 125 0 028050690 TESTOSTERONA TOTAL 0 105 0 028050703 TSH (TIREOESTIMULANTE HORMONIO), TSH NEONATAL 0 85 0 028050711 T4 (TIROXINA), T4 NEONATAL 0 65 0 028050720 T4L (TIROXINA LIVRE) 0 85 0 028050738 T3 (TRIIODOTIRONINA) 0 65 0 028050754 PARATORMONIO - PTH OU FRACAO (CADA) 0 200 0 028050762 PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA (T3, T4, INDICES E TSH) 0 215 0 028050770 TESTOSTERONA LIVRE 0 150 0 028050789 T3 REVERSO 0 195 0 028050797 SOMATOMEDINA C 0 200 0 028050800 TIREOGLOBULINA, DOSAGEM 0 140 0 028050819 CORTISOL LIVRE 0 150 0 028050827 T3 LIVRE 0 85 0 028050835 ANGIOTENSINA CONVERTASE 0 100 0 028050843 COMPOSTO (11 DESOXICORTISOL) 0 150 0 028050851 HORMONIO ANTIDIURETICO (VASOPRESSINA) 0 100 0 028050860 TBG (GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA) 0 180 0 028050878 T3 RETENCAO 0 55 0 028050924 PEPTIDIO C 0 162,5 0 028050975 TRAB (ANTICORPO E ANTI-RECEPTOR DE TSH) 0 262,5 0 028060016 ADENOVIRUS, RFC 0 67 0 028060024 AMEBIASE, (RFC OU IFI OU HA) 0 67 0 028060032 ANTIPARIETAL,IFI 0 40 0 028060040 ANTI-DNA, IFI OU HA 0 40 0 028060059 ANTI-ENA (SM E RNP). HA QUANTITATIVA 0 100 0 028060067 HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG), ELISA 0 100 0 028060075 HEPATITE B - HBEAC (ANTI-HBE) 0 100 0 0

28060083 HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTIGENO DE SUPERFICIE), ELISA 0 80 0 028060091 ANTICORPOS CONTRA O V¿RUS DE EPSTEIN-BARR (IFI) 0 60 0 028060105 HEPATITE A - HAV - IGG, ELISA 0 100 0 028060113 HEPATITE A - HAV - IGM, ELISA 0 120 0 028060121 ANTIMITOCONDRIA, IFI 0 40 0 028060130 ANTIMUSCULO LISO, IFI 0 40 0 028060148 FATOR ANTINUCLEO, (FAN) - FIGADO DE RATO - IN PRINT -IFI 0 30 0 028060156 ANTITIREOGLOBULINA 0 105 0 028060164 ANTIMICROSSOMAL (TIREOIDEANO) 0 105 0 028060172 ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZACAO QUANTITATIVA 0 40 0 028060180 ASLO-HEMOLISE OU LATEX 0 20 0 028060199 ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINACAO DA 0 20 0 028060210 HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTIGENO AUSTRALIA) ELISA OU RIE 0 70 0 028060229 CEA-ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO 0 190 0 028060237 HEPATITE B - HBEAG (ANTIGENO "E") 0 100 0 028060245 ANT¿GENO ISOLADO DO SISTEMA HLA, DETERMINACAO DO ( 0 67 0 028060253 BLASTOMICOSE, RFC, IDI, DUPLA OU CIE (CADA) 0 30 0 028060261 BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE), ID PARA 0 20 0 028060270 BRUCELA, PROVA RAPIDA 0 20 0 028060288 CANDIDINA, ID PARA 0 20 0 028060296 CAXUMBA, RFC 0 67 0 028060300 CHAGAS, HA 0 30 0 028060318 CHAGAS, IFI - IGG 0 30 0 028060326 CHAGAS (REACAO DE IFI, HA E RFC), REACOES SOROLOGI 0 90 0 028060334 CHAGAS, RFC (MACHADO GUERREIRO) 0 30 0 028060342 CLAMYDIA - IFI - (IGG E IGM), CADA 0 90 0 028060350 CISTICERCOSE, ID PARA 0 20 0 028060369 CISTICERCOSE - HA 0 30 0 028060377 CITOMEGALOVIRUS - IGG - IFI 0 67 0 028060385 COMPLEMENTO C3, IDIR 0 50 0 028060393 COMPLEMENTO C4, IDIR 0 50 0 028060407 COMPLEMENTO CH-50, DOSAGEM 0 40 0 028060415 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, FIBRINOGENIO, PESQUISA (CADA) 0 14 0 028060423 CRIOAGLUTININAS, PESQUISA DE 0 14 0 028060440 DNCB-TESTE DE CONTATO 0 27 0 028060458 EQUINOCOCOSE (CASONI), ID PARA 0 20 0 028060466 EQUINOCOCOSE, RFC 0 27 0 028060474 ESPOROTRICOSE, AGLUTINACAO PELO LATEX 0 53 0 028060482 ESPOROTRIQUINA, ID PARA 0 20 0 028060490 ESTREPTOQUINASE-DORNASE - ID PARA 0 20 0 028060504 FATOR REUMATOIDE, TESTE DO LATEX 0 20 0 028060512 FREI (LINFOGRANULOMA VENEREO), ID DE 0 27 0 028060520 FTA-ABS, IDI PARA SIFILIS 0 30 0 028060539 GRAVIDEZ PELA IHA, TESTE IMUNOLOGICO PARA 0 40 0 028060547 GRAVIDEZ PELA AGLUTINACAO DO LATEX, TESTE IMUNOLOG 0 20 0 028060555 HERPESV¿RUS, RFC PARA 0 67 0 028060563 ITO (CANCRO MOLE), IDER 0 27 0 028060571 HISTOPLASMOSE, RFC, IDI DUPLA OU CIE (CADA) 0 27 0 028060598 IGA, IDIR 0 50 0 028060601 IGE, TOTAL 0 70 0 028060610 IGG, IDIR 0 50 0 028060628 IGM, IDIR 0 50 0 028060636 IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) 0 120 0 028060660 INIBIDOR DE C1 ESTERASE - CONCETRACAO IDIR 0 50 0 028060679 ITO (CANCRO MOLE), ID DE 0 20 0 028060687 KVEIM (SARCOIDOSE), ID DE 0 68 0 028060695 LEISHMANIOSE, IFI 0 30 0 028060709 LEPTOSPIROSE, AGLUTINACAO 0 33 0 028060717 LINFOCITOS (TRANSFORMACAO BLASTICA), CULTURA DE 0 106 0 028060725 LINFOCITOS T E B, CONTAGEM DE (ROSETA E/OU IF) (CADA) 0 130 0 028060733 LINFOCITOS T "HELPER" CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD-4+) CIT 0 200 0 028060741 LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (CD-8) 0 200 0 028060750 LISTERIOSE - AGLUTINACAO, POR ANTIGENO 0 40 0 028060768 MALARIA, IFI 0 30 0 028060776 MANTOUX (TUBERCULOSE), ID DE 0 20 0 028060784 MICOPLASMA PNEUMONIAE, RFC 0 67 0 028060792 MITSUDA (HANSEN¿ASE), ID DE 0 20 0 028060806 MONONUCLEOSE - MONOTESTE 0 20 0 028060814 MONTENEGRO (LEISHMANIOSE), ID DE 0 20 0 028060830 MONONUCLEOSE, PAUL-BUNNELL DAVIDSOHN 0 27 0 028060849 PPD (TUBERCULOSE), ID DE 0 20 0 028060857 PPLO, RFC PARA 0 67 0 028060865 PROTEINA C REATIVA, TURBID. OU NEFELOMETRICA 0 67 0 028060873 PROTEINA C REATIVA, PESQUISA 0 15 0 028060881 WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REACAO DE AGLUTINACAO 0 40 0 028060890 RUBEOLA, IHA 0 60 0 028060903 RUBEOLA - ANTICORPOS IGM, ELISA 0 120 0 028060911 RUBEOLA - ANTICORPOS IGG, ELISA 0 60 0 028060920 SARAMPO - RFC OU IFI 0 80 0 028060938 SCHICK- ID PARA FUNCAO DE LINFOCITO B 0 20 0 028060946 SCHISTOSOMOSE - RFC OU IFI 0 27 0 028060954 SIFILIS - FTA-ABS-IGG 0 35 0 028060962 TOXOPLASMOSE -IFI-IGG E IGM (CADA) 0 60 0 028060970 TOXOPLASMOSE - RFC, HA (CADA) 0 35 0 0

28060989 SIFILIS - REACAO DE HEMAGLUTINCAO, TPHA 0 27 0 028060997 TRICOFITINA, ID DE 0 20 0 028061004 SIFILIS - VDRL, INCLUSIVE QUANTITATIVO, OU OUTRO CARDIOLIPIN 0 20 0 028061012 WAALER-ROSE (FATOR REUMATOIDE) 0 20 0 028061020 WEINBERG (CISTICERCOSE), REACAO DE 0 22 0 028061039 WIDAL, REACAO DE 0 22 0 028061047 CULTURA MISTA DE LINFOCITOS 0 300 0 028061055 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA (LOCUS A, B E C OU DR) 0 300 0 028061063 CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE PARA TRAN 0 150 0 028061071 PESQUISA ISOLADA DE UM GENOTIPO HLA 0 100 0 028061080 ANTICORTEX SUPRA-RENAL, IFI 0 70 0 028061101 ANTIFIGADO(GLOMERULO, TUB. RENAL, CORTE RIM DE RATO), IFI 0 70 0 028061110 ANTICORPOS ANTI-GLOMERULO 0 80 0 028061128 ANTIMUSCULO ESTRIADO, IFI 0 80 0 028061136 ANTI-RO/SSA - IMUNODIFUSAO (IDI) DUPLA 0 80 0 028061144 ANTI-LA/SSB - IMUNODIFUSAO (IDI) DUPLA 0 80 0 028061152 ANTI-SM 0 80 0 028061160 HEPATITE DELTA, ANTICORPO 0 200 0 028061179 HIV1 OU HIV2, ELISA, PESQUISA DE ANTICORPOS 0 150 0 028061187 ANTICORPOS, IDENTIFICACAO 0 80 0 028061195 HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM), ELISA 0 120 0 028061209 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS 0 40 0 028061217 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM 0 70 0 028061225 ANTI-RNP IMUNODIFUSAO (IDI) DUPLA 0 80 0 028061233 ANTIGENOS DE HISTOCOMPABILIDADE: SERIES "A" E "B" 0 160 0 028061241 ANTIGENOS DE HISTOCOMPABILIDADE: SERIES "A" OU "B" ISOLADAMN 0 120 0 028061250 ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DO BCG (1 APLICACAO) 0 50 0 028061268 ASPERGILUS - RFC, IDI DUPLA OU CIE (CADA) 0 80 0 028061276 BETA-2-MICROGLOBULINA 0 300 0 028061284 BRUCELINA, ID PARA 0 20 0 028061292 CANDIDIASE, RFC, IDI DUPLA OU CIE (CADA) 0 67 0 028061306 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, FIBRINOGENIO, DOSAGEM (CADA) 0 50 0 028061314 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LB 0 50 0 028061322 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTA (ATIVOS) 0 50 0 028061330 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTS (SUPRESSORES) 0 50 0 028061349 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTT (TOTAIS) 0 50 0 028061357 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG OU IGM (CADA) 0 150 0 028061365 ESTREPTOZIMA 0 70 0 028061373 HERPES SIMPLES - IGG, ELISA 0 100 0 028061381 HERPES SIMPLES - IGM, ELISA 0 120 0 028061390 HERPES ZOSTER - IGG, ELISA 0 100 0 028061403 HERPES ZOSTER - IGM, ELISA 0 120 0 028061411 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES 0 100 0 028061420 NBT ESTIMULADO 0 50 0 028061438 PSITACOSE, RFC 0 80 0 028061446 CULTURA OU ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS "IN VITRO" POR CONCANA 0 140 0 028061454 TESTE DE INIBICAO DA ADERENCIA DOS LINFOCITOS AO V 0 100 0 028061462 TESTE DE INIBICAO DOS LINFOCITOS PELO CORTICOSTERO 0 140 0 028061470 TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAO DOS LINFOCITOS (PARA CADA ANTI 0 100 0 028061489 TOXOPLASMINA, ID PARA 0 20 0 028061497 TOXOPLASMOSE - ELISA - IGG E IGM (CADA) 0 80 0 028061500 VARICELA, RFC, PARA 0 50 0 028061519 VIRUS, (SINCICIAL, RESPIRATORIO) PESQUISA DIRETA 0 150 0 028061527 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) 0 700 0 028061535 HIV - ANTIGENO P24, ELISA 0 200 0 028061543 CRIOAGLUTININA-RIE, DOSAGEM DE 0 140 0 028061551 LEISHMANIOSE, REACAO SOROLOGICA 0 60 0 028061560 HISTOPLASMINA, ID PARA 0 20 0 028061578 TOXOCARA CANNIS, ELISA 0 60 0 028061586 ANTI-DMP 0 80 0 028061594 CA-19/9 0 250 0 028061608 CA-125 0 250 0 028061616 MCA (ANTIGENO CARCINO-MAMARIO) 0 280 0 028061624 PSA (ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO) 0 150 0 028061632 CISTICERCOSE, ELISA 0 80 0 028061640 CITOMEGALOVIRUS IGM, ELISA 0 100 0 028061659 HEPATITE C - ANTI-HVC, ELISA 0 200 0 028061667 CA-15-3 0 250 0 028061675 ANTIILHOTA LANGHERANS, IFI 0 80 0 028061683 ANTIINSULINA 0 80 0 028061691 HIV1 + HIV2 (DETERMINACAO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS 0 200 0 028061705 ANTI CARDIOLIPINA (ANTI FOSFOLIPIDEOS) 0 70 0 028061713 LYME, SOROLOGIA 0 180 0 028061721 ANTIGLIADINA (GLUTEN), ELISA - IGG E IGA (CADA) 0 70 0 028061730 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - IMUNODIFUSAO (IDI) DUPLA 0 60 0 028061748 CA-72 4 0 250 0 028061756 CHAGAS EIE 0 80 0 028061764 HISTONA, ELISA 0 80 0 028061772 GIARDIA, ELISA OU IFD 0 80 0 028061780 ANTICARDIOLIPINA, ELISA - IGG 0 80 0 028061799 WASSERMAN 0 10 0 028061829 ANTI-LKM-1, IFI PARA 0 50 0 028061861 ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA 0 125 0 028061934 ANTINEUTROFILOS (ANCA) I.F. 0 125 0 0

28062183 HELICOBACTER PYLORI, ELISA 0 150 0 028062515 PSA LIVRE (INCLUI O PSA TOTAL) 0 252 0 028062558 SOROLOGIA PARA DENGUE 0 195 0 028070011 CLEMENTS, TESTE 0 14 0 028070020 COLHEITA (INCLUSIVE PRE-LOCALIZACAO DA PLACENTA) 0 70 0 028070038 ESPECTROFOTOMETRIA 0 20 0 028070046 FOSFOLIPIDIOS (RELACAO LECITINA/ESFINGOMIELINA) 0 40 0 028070054 ROTINA DO LIQUIDO AMNIOTICO-AMNIOGRAMA (CITOLOGICO ESPECTROF 0 60 0 028080017 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA 0 10 0 028080025 RAGOCITOS, PESQUISA 0 10 0 028080033 RIVALTA, REACAO 0 10 0 028080041 ROTINA LIQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FISICOS, CITOLOGIA, PRO 0 67 0 028090020 CELULAS, CONTAGEM ESPECIFICA 0 20 0 028090039 CELULAS E CARACTERES GERAIS CONTAGEM GLOBAL 0 14 0 028090047 ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO 0 80 0 028090055 NONNE-APPLE REACAO 0 10 028090063 PANDY, REACAO 0 10 0 028090071 PUNCAO LIQUORICA RAQUIANA OU CISTERNAL 0 100 0 028090080 RAQUIMANOMETRIA - TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL 0 30 0 028090098 ROTINA (CARACTERES GERAIS, CONTAGEM GLOBAL, ESPECIFICA, CELU 0 90 0 028090101 TAKATA-ARA REACAO 0 14 0 028090128 HAEMOPHILUS INFLUENZAE, ELISA 0 80 0 028090136 STREPTOCOCCUS PNEUMONIEAE, ELISA 0 80 0 028090144 N. MENINGIDITIS (A,B,C W135), ELISA (CADA) 0 80 0 028090152 INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE N. MENINGITIDIS A, B E C, (LATEX) 0 35 0 028090160 IMUNOGLOBULINAS (CADA) 0 100 0 028090179 PROTEINA MIELINICA BASICA 0 250 0 028090187 CISTICERCOSE, ELISA 0 80 0 028090195 CRIPTOCOCOSE (REACAO P/LATEX OU IFI (INCLUI TITULACAO) 0 120 0 028090209 LACTATO (ACIDO LACTICO) 0 90 0 028100018 A FRESCO, EXAME 0 14 0 028100026 ANAEROBIAS, CULTURA PARA BACTERIAS 0 50 0 028100034 ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBIOTICOS E QUIMIOTER 0 20 0 028100042 ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESISTENTES 0 73 0 028100050 ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ALCOOL-RESISTENTES - DROGAS DE 2 LIN 0 106 0 028100069 B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCENCIA, PESQUISA DIRETA E APOS HOM 0 30 0 028100093 BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR LAMINA 0 15 0 028100131 CHLAMYDIA, CULTURA, ELISA OU IFD (CADA) 0 90 0 028100140 CHLAMIDIA (CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA) 0 90 0 028100190 DIFTERICO (INCLUI A CULTURA), PESQUISA DE TOXINA D 0 46 0 028100239 CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTE 0 60 0 028100263 ROTAVIRUS, PESQUISA, ELISA 0 50 0 028100271 CULTURA, FUNGOS (MICOSES SUPERFICIAIS) 0 50 0 028100280 FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA) 0 20 0 028100298 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA, ANTIBIOGRAMA INCLUIDO QUANDO NECES 0 50 0 028100310 HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS (IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA 0 53 0 028100328 CULTURA, HERPESVIRUS OU OUTRO 0 180 0 028100336 HERPESVIRUS (CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA) 0 80 0 028100344 INOCULACAO EM COBAIO 0 106 0 028100352 LAVADO BRONQUICO, COLHEITA POR 0 20 0 028100360 LAVADO GASTRICO, COLHEITA POR 0 20 0 028100387 LISTERIA (IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA) PESQUISA 0 53 0 028100409 LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO) PESQUISA 0 20 0 028100433 CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA 0 67 0 028100468 PROTOZOARIOS, CULTURA PARA 0 40 0 028100506 STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLITICO DO GRUPO A, PESQUISA 0 40 0 028100514 TREPONEMA (CAMPO ESCURO) 0 20 0 028100549 CULTURA, URINA, CONTAGEM DE COLONIAS, (TSA/QUANDO NECESSARIO 0 50 0 028100557 VACINA AUTOGENA 0 40 0 028100565 VACINA COM ALERGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES 0 50 0 028100573 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA 0 50 0 028100581 CULTURA GERAL - COMPREENDENDO CITO-PARASITOLOGICO (QUANDO NE 0 50 0 028100590 CULTURA, FEZES PARA CAMPYLOBACTER SP OU YERSINIA ENTEROCOLIT 0 50 0 028100603 HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBIAS (POR AMOSTRA) 0 50 0 028100611 PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORACAO ESPECIAL 0 70 0 028100620 SOROLOGIA PARA ESTREPTOCOCUS DO GRUPO A 0 30 0 028100638 COLERA - IDENTIFICACAO (SOROTIPAGEM INCLUIDA) 0 150 0 028100646 CULTURA FUNGOS (MICOSES PROFUNDAS) 0 70 0 028100654 CULTURA QUANTITATIVA DE SECRECOES PULMONARES, QUANDO NECESSI 0 130 0 028100662 CULTURA AUTOMATIZADA 0 60 0 028100670 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO (MIC) 0 90 0 028100689 CULTURA PARA MYCROBACTERIUM 0 70 0 028110013 GASTROACIDOGRAMA-SECRECAO BASAL PARA 60' E 4 AMOSTRAS APOS O 0 80 0 028110021 HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE 0 100 0 028110030 TUBAGEM GASTRICA 0 14 0 028120019 PANCREOZIMA-SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE 0 100 0 028120027 ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FISIC 0 100 0 028120035 TUBAGEM DUODENAL 0 53 0 028130014 ACIDEZ TITULAVEL 0 14 0 028130022 ACIDO FENILPIRUVICO, DOSAGEM 0 30 0 028130030 ACIDO FENILPIRUVICO, PESQUISA 0 15 0 028130049 ACIDO HOMOGENTISICO, DOSAGEM 0 20 0 028130057 ACIDO HOMOGENTISICO, PESQUISA 0 15 0 028130065 CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS 0 10 0 0

28130081 BARBITURATOS, PESQUISA 0 80 0 028130090 BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDURIA PESQUISA 0 14 028130120 CALCULOS URINARIOS, EXAME QUALITATIVO 0 30 0 028130138 CISTINURIA, PESQUISA 0 15 0 028130146 COPROPORFIRINA III 0 20 0 028130154 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES (MELITURIA) 0 100 0 028130162 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 0 100 0 028130170 ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS, COM CONCENTRACAO 0 50 0 028130189 ERROS INATOS DO METABOLISMO (PESQUISA DE AMINOACIDURIA, MELI 0 33 0 028130197 FENILCETONURIA, PESQUISA 0 15 0 028130219 FRUTOSURIA, PESQUISA 0 15 0 028130227 GALACTOSURIA, PESQUISA 0 15 0 028130235 HISTIDINA, PESQUISA 0 15 0 028130243 HOMOCISTINA, PESQUISA DE 0 15 0 028130251 INCLUSAO CITOMEGALICA, PESQUISA DE CELULAS COM 0 30 0 028130260 LACTOSURIA, PESQUISA DE 0 15 0 028130278 LIPOIDES, PESQUISA 0 15 0 028130286 MELANINA, PESQUISA 0 15 0 028130308 OSMOLALIDADE, DETERMINACAO 0 30 0 028130316 DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO PESQUISA OU 0 10 0 028130324 PORFIBILINOGENIO 0 14 0 028130332 PROTEINAS DE BENCE JONES, PESQUISA 0 20 0 028130340 PROVA DE CONCENTRACAO (FISHBERG OU VOLHARD) 0 14 0 028130359 PROVA DE DILUICAO 0 15 0 028130367 ROTINA DE URINA (CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SE 0 20 0 028130375 SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA 0 10 0 028130383 SOBRECARGA DE AGUA, PROVA 0 10 0 028130405 TIROSINOSE, PESQUISA 0 15 0 028130413 ACIDO HOMOVANILICO, DOSAGEM DO 0 110 0 028130421 ALCAPTONURIA, PESQUISA 0 15 0 028130430 AMINOACIDOS TOTAIS, PESQUISA 0 30 0 028130448 METANEFRINAS URINARIAS, DOSAGEM 0 80 0 028130456 MICROALBUMINURIA (RIE, TURBID, NEFELOMETRIA) 0 100 0 028130472 DISMORFISMO ERITROCITARIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) 0 20 0 028140010 MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINOFILOS E MASTOCITOS 0 30 0 028140036 IONTOFORESE PARA COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM DE NA E CL 0 50 0 028140052 PERFIL REUMATOLOGICO (ACIDO URICO, ELETROFORESE DE PROTEINAS 0 100 0 028140060 PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMATICA (ASLO, ELETROFORESE DE 0 125 0 028140079 PROVAS DE FUNCAO HEPATICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE P 0 139 0 028140087 TESTE DE HUHNER 0 50 0 028140095 TESTE APT 0 20 0 028140109 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA 0 30 0 028150015 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO (PARA CHUMBO INORGANICO) 0 30 0 028150023 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGAN 0 60 0 028150031 ACIDO FENILGLIOXILICO (PARA ESTIRENO) 0 60 0 028150040 ACIDO HIPURICO (PARA TOLUENO) 0 60 0 028150058 ACIDO MANDELICO (PARA ESTIRENO) 0 60 0 028150066 ACIDO METILHIPURICO (PARA XILENOS) 0 60 0 028150074 AZIDA SODICA, TESTE DA (PARA DEISSULFETO DE CARBONO) 0 40 0 028150082 ARSENICO (PARA ARSENICOS) 0 120 0 028150090 CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONOXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO) 0 30 0 028150104 COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) 0 25 0 028150112 COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGANICO) 0 25 0 028150120 CHUMBO 0 80 0 028150139 CROMIO (PARA CROMIO) 0 120 0 028150147 FENOL POR CROMATOGRAFIA (PARA BENZENO, FENOL) 0 60 0 028150155 FLUOR (PARA FLUORETOS) 0 60 0 028150163 MERCURIO (PARA MERCURIO) 0 120 0 028150171 META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) 0 30 0 028150180 METANOL 0 50 0 028150198 NIQUEL (PARA NIQUEL) 0 120 0 028150201 P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) 0 40 0 028150210 P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) 0 30 0 028150228 PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGANICO) 0 30 0 028150236 PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGANICO) 0 20 0 028150244 TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIFATICAS) 0 30 0 028150252 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO, TRICLOROET 0 30 0 028150260 ZINCO (PARA ZINCO) 0 120 0 028150279 METAIS AL, AS, CD, CR, MM, HG, NI, ZN, CO, OUTROS (S) ABSORC 0 120 0 028150287 COBRE 0 120 0 028150295 CADMIO 0 120 0 028150309 ETANOL 0 50 0 028160061 METANFETAMINA 0 187,5 0 028160142 HPV SUBTIPAGEM HIBRIDIZAÇAO 0 1.134,00 0 029010160 PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA (05+06+07+09+10+ 11+14+15) 0 270 0 029020018 COMPLACENCIA PULMONAR 0 200 0 029020026 EXPIROMETRIA FORCADA - VOLUMES E FLUXOS MAXIMOS (COM/SEM BD) 0 80 0 029020034 DETERMINACAO DA MECANICA VENTILATORIA - VENTILACAO VOLUNTARI 0 25 0 029020042 DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS 0 60 0 029020050 ESPIROGRAFIA COM DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL 0 45 0 029020069 ESPIROGRAFIA SIMPLES - CAPACIDADE VITAL LENTA 0 25 0 029020077 ESPIROMETRIA - VOLUMES EXPIRATORIOS FORCADOS 0 80 0 029020085 ESPIROMETRIA APOS BRONCODILATADOR 0 70 0 029020093 GASOMETRIA ARTERIAL APOS 02 A 100% 0 67 0 0

29020107 GASOMETRIA ARTERIAL DE EXERCICIO 0 100 0 029020115 GASOMETRIA ARTERIAL DE REPOUSO 0 100 0 029020123 MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO 0 180 0 029020131 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO 0 5 0 029020140 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO 0 60 0 029020158 NEBULIZACAO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILATADOR (AR COMPRIMID 0 10 0 029020166 NEBULIZACAO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILATADOR (OXIGENIO) 0 12 0 029020174 NEBULIZACAO ULTRASSONICA 0 15 0 029020182 OXIMETRIA NAO INVASIVA 0 30 0 029020190 POLISSONOGRAFIA COM DETERMINACAO DAS VARIAVEIS VENTILATORIAS 0 1.000,00 0 029020204 PROVA VENTILATORIA COMPLETA COM OU SEM BRONCODILATADOR (2+3+ 0 280 0 029020212 PROVA VENTILATORIA COMPLETA SEM BRONCODILATADOR (6 0 210 0 029020220 REGULACAO VENTILATORIA: MEDIDA DA VENTILACAO E DO PADRAO VEN 0 60 0 029020239 REGULACAO VENTILATORIA: DETERMINACAO DA PRESSAO DE OCLUSAO 0 60 0 029020247 REGULACAO VENTILATORIA: RESPOSTA A HIPOXIA E HIPERCAPNIA 0 90 0 029020255 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS 0 200 0 029020263 TESTE DE BRONCOPROVOCACAO 0 150 0 029020271 TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO: ESTAGIO I (MEDIDAS VENTIL 0 150 0 029020280 TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO: ESTAGIO II (IDEM I + CONS 0 500 0 030010039 QUIMIOTERAPIA ASSOCIADA A CIRURGIA (PRE, INTRA E P 0 180 0 030010047 QUIMIOTERAPIA REGIONAL(INTRA CAVITARIA) POR PERIOD 0 250 0 030010055 PERIODO SUBSEQSENTE DE TRATAMENTO ATE 7 DIAS 0 250 0 030010063 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL POR PERIODO INICIAL DE 7 DIAS 0 300 0 030010071 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL DO 2º AO 7º DIA DE TRATAMENTO, 0 300 0 030010080 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR PERIODO 0 300 0 030010098 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR PE 0 300 0 030010101 QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL (2 INJECOES INTRA-TECAL 0 270 0 030010110 QUIMIOTERAPIA INTRATECAL, POR APLICACAO INDIVIDUAL 0 135 0 030010128 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA POR PERIODO DE 7 DIAS, NO 1º DIA DE 0 250 0 030010136 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO 2º AO 7º DIA DO PERIODO, POR DIA 0 40 0 030020034 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO 1§ DIA 0 180 0 030020042 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO 2§ AO 7§ DIA SUBSEQUENT 0 30 0 031010016 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA 0,38 360 0 031010024 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE 0,38 520 0 031010040 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO - REPOUSO E ESTRESSE 0,57 1.590,00 0 031010059 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS - REPOUSO 0,38 580 0 031010067 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS - ESFORCO 0,76 830 0 031010075 FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES 0,48 220 0 031010083 HEMORRAGIAS ATIVAS 0,57 320 0 031010091 HEMORRAGIAS NAO ATIVAS 0,95 670 0 031010105 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA ESQUERDA 0,57 350 0 031010113 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFERICO 0,57 470 0 031010121 VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA 0,57 460 0 031020011 ABSORCAO DE GORDURAS 0 295 0 031020020 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO 0,48 360 0 031020038 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO 0,57 420 0 031020046 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES 0,95 680 0 031020054 DIVERTICULO DE MECKEL 0,57 550 0 031020062 ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (LIQUIDOS) 0,76 570 0 031020070 ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (SEMI-SOLIDOS) 0,76 570 0 031020089 ESVAZIAMENTO GASTRICO 0,76 570 0 031020097 REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO 0,76 570 0 031020100 FLUXO SANGUINEO HEPATICO (QUALITATIVO OU QUANTITATIVO) 0,48 365 0 031020119 PERDAS PROTEICAS 0 245 0 031020127 SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM HEMACIAS CROMO-51 0 245 0 031030017 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/OU CAPTACAO (1311) 0,19 350 0 031030025 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/OU CAPTACAO (99M TC) 0,19 350 0 031030033 PESQUISA DE METASTASES DO CORPO TOTAL 0,95 720 0 031030041 TESTE DE ESTIMULO DA TIREOIDE COM TSH 0,19 320 0 031030050 TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3 0,19 275 0 031030068 TESTE DO PERCLORATO 0 275 0 031030076 CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE 0,57 400 0 031040012 CINTILOGRAFIA RENAL (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) 0,57 480 0 031040020 CISTOGRAFIA DIRETA 0,76 450 0 031040039 CISTOGRAFIA INDIRETA 0,76 470 0 031040047 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) 0,77 400 0 031040055 DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL 0 140 0 031040063 DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR 0 180 0 031040071 ESTUDO RENAL DINAMICO 0,76 460 0 031040080 ESTUDO RENAL DINAMICO COM DIURETICO 0,86 580 0 031040098 RENOGRAMA 0,19 325 0 031050018 ABSORCAO DE VITAMINAS B12 (TESTE DE SCHILING) 0 1.100,00 0 031050026 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) 0,57 390 0 031050034 DETERMINACAO DA VOLEMIA 0 190 0 031050042 DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO 0 190 0 031050050 DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO 0 190 0 031050069 DETERMINACAO DE SOBREVIDA DAS HEMACIAS 0 190 0 031050077 DEMONSTRACAO DO SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO 0,57 190 0 031050085 TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUINEOS 0 180 0 031060013 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULACOES E/OU EXTREMIDADES 0,76 440 0 031060021 CINTILOGRAFIA OSSEA (CORPO TOTAL) 0,95 450 0 031060030 FLUXO SANGUINEO OSSEO 0,38 325 0 031070019 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 0,57 300 0 031070027 CISTERNOCINTILOGRAFIA 0,95 930 0 0

31070035 ESTUDO DO TRANSITO LIQUORICO 0,95 690 0 031070043 ESTUDO DAS FISTULAS LIQUORICAS 0,95 440 0 031070051 MIELOCINTILOGRAFIA 0,95 440 0 031070060 VENTRICULOCINTILOGRAFIA 0,95 440 0 031070078 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL 0,38 220 0 031070086 PERFUSAO CEREBRAL 0,57 1.150,00 0 031080014 CINTILOGRAFIA COM GALIO 67 0,95 860 0 031080022 LINFOCINTILOGRAFIA 0,57 540 0 031080030 QUALIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR COM GALIO-67 0,57 600 0 031090010 ASPIRACAO PULMONAR 0,57 540 0 031090028 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO) 0,57 340 0 031090036 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSAO) 0,57 400 0 031100015 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (GRAVES) 0 200 0 031100023 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER) 0 200 0 031100031 TRATAMENTO DO CANCER DA TIREOIDE 0 750 0 031100040 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA 0 270 0 031100058 TRATAMENTO DE METASTASE OSSEA (ESTRONCIO) 0 750 0 031110010 DACRIOCISTOGRAFIA 0,19 230 0 031110029 ESTUDO DO "SHUNT" DE LE VEEN 0,19 300 0 031110037 IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) 0,95 1.030,00 0 031110045 CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 0,95 770 0 031110053 DENSIOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA (01 SEGMENTO) 0 300 0 031110061 DENSIOMETRIA DUO ENERGETICA (CORPO INTEIRO) 0 600 0 031110070 DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA P/ COLUNA LOMBAR E 1/3 PR 0 300 0 031120016 ADRENOCORTICOTROFICO, HORMONIO (ACTH) 0 210 0 031120024 ALDOSTERONA 0 125 0 031120032 ALFA-FETOPROTEINA (AFP) 0 125 0 031120040 ANDROSTENEDIONA 0 160 0 031120059 ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG) 0 70 0 031120067 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO (CEA) 0 190 0 031120075 CALCITONINA 0 225 0 031120083 CORTISOL 0 75 0 031120091 CRESCIMENTO, HORMONIO DO (HGH) 0 90 0 031120105 DEHIDROTESTOSTERONA (DHEA) 0 105 0 031120113 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) 0 160 0 031120121 DIAGNOSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ 0 70 0 031120156 ESTRADIOL 0 100 0 031120164 ESTRIOL 0 110 0 031120172 ESTRONA 0 100 0 031120180 FERRITINA 0 125 0 031120199 FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO (FSH) 0 65 0 031120202 GASTRINA 0 100 0 031120210 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) 0 180 0 031120229 GONADOTROFICO CORIONICO, HORMONIO (HCG) 0 65 0 031120237 IMUNOGLOBULINA 0 70 0 031120245 INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) 0 85 0 031120253 INSULINA 0 55 0 031120261 LACTOGENIO PLACENTARIO, HORMONIO (HPL) 0 125 0 031120296 PEPTIDEO C 0 125 0 031120300 PROGESTERONA 0 105 0 031120318 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 0 165 0 031120326 PROLACTINA 0 85 0 031120334 RENINA 0 110 0 031120342 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) 0 110 0 031120350 TESTOSTERONA LIVRE 0 150 0 031120369 TESTOSTERONA TOTAL 0 105 0 031120377 TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) 0 85 0 031120385 TIROXINA (T4) 0 65 0 031120393 TRIODOTIRONINA 0 65 0 031120407 T3 RETENCAO 0 55 0 031120415 T3 REVERSO 0 195 0 031120423 VITAMINA B12 0 85 0 031120431 T4 LIVRE 0 85 0 031120440 TIREOGLOBULINA 0 140 0 031120458 PTH 0 200 0 031120466 ANTICORPOS ANTITIREOIDE (MICROSSOMAL) 0 105 0 031120474 ANTICORPOS ANTITIREOIDE (TIREOGLOBULINA) 0 105 0 031120482 DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITALICO, ETC 0 150 0 031120490 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC. 0 250 0 032010010 CRANIO: P.A. - LAT 0,144 70 0 032010028 CRANIO: P.A. - LAT - BRETTON OU TOWNE 0,216 71 0 032010036 CRANIO: P.A. - LAT - OBL. OU BRETTON - HIRTZ 0,288 75 0 032010044 MASTOIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL 0,2592 99 0 032010052 PLANIGRAFIA DE MASTOIDES OU ROCHEDOS (LINEAR) 0,216 110 0 032010060 ORBITAS: P.A. - LAT - OBL - HIRTZ 0,1728 75 0 032010079 SEIOS DA FACE: F.N. - M.N. - LAT 0,1296 71 0 032010087 SEIOS DA FACE: F.N. - M.N. - LAT - HIRTZ 0,1728 75 0 032010095 SELA TURCA: P.A. - LAT - BRETTON OU TOWNE 0,1296 71 0 032010109 MAXILAR INFERIOR: P.A. - OBLIQUAS 0,1296 71 0 032010117 OSSOS DA FACE: M.N. - F.N. - LAT - HIRTZ 0,1728 75 0 032010125 ARCOS ZIGOMATICOS - MALAR - ESTILOIDES: A.P. - OBLIQUAS 0,1296 71 0 032010133 ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR-BILATERAL 0,1728 75 0 032010141 ADENOIDES: LATERAL 0,0432 68 0 032010150 CAVUM: LAT - HIRTZ OU BOCA ABERTA E FECHADA 0,0864 70 0 0

32010168 CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS 0,1296 75 0 032010176 PANORAMICA DE MANDIBULA - ORTOPANTOMOGRAFIA 0,2592 71 0 032010184 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRACADO 0,072 71 0 032010192 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRACADO 0,144 73 0 032010206 ARCADA DENTARIA (POR ARCADA) 0,1296 60 0 032010214 RADIOGRAFIA PERI-APICAL 0,0216 13 0 032010222 RADIOGRAFIA OCLUSAL 0,1296 20 0 032010230 PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR - DOIS PLANOS 0,6912 169 0 032010249 PLANIGRAFIA CRANIANA MULTIDIRECIONAL 0,6912 244 0 032010257 PLANIGRAFIA DE FACE - DOIS PLANOS 0,6912 140 0 032010265 PLANIGRAFIA DE SELA TURCA - DOIS PLANOS 0,2592 140 0 032020015 COLUNA CERVICAL: A.P. - LAT - T.O. OU FLEXAO 0,1296 70 0 032020023 COLUNA CERVICAL: A.P. - LAT - T.O. - OBLIQUAS 0,216 75 0 032020031 COLUNA CERVICAL: FUNCIONAL OU DINAMICA 0,3024 83 0 032020040 COLUNA DORSAL: A.P. - LATERAL 0,24 70 0 032020066 COLUNA LOMBO-SACRA 0,312 73 0 032020074 COLUNA LOMBO-SACRA COM OBLIQUAS + SELET. L5/S1 0,456 79 0 032020082 COLUNA LOMBO-SACRA: FUNCIONAL OU DINAMICA 0,696 87 0 032020090 SACRO-COCCIX 0,1728 73 0 032020104 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE: P.A. - LAT. 0,308 75 0 032020112 COLUNA DORSO-LOMBAR DINAMICA PARA ESCOLISE 0,616 87 0 032020120 COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE PANORAMICA (TELESPONDILOGRAFIA) 0,616 118 0 032020139 PLANIGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL - DOIS PLANOS 0,5184 270 0 032030010 ESTERNO 0,216 70 0 032030029 ARTICULACAO ESTERNO-CLAVICULAR 0,1296 70 0 032030037 COSTELAS - POR HEMITORAX 0,24 70 0 032030045 CLAVICULA 0,144 70 0 032030053 OMOPLATA OU OMBRO TRES POSICOES 0,216 70 0 032030061 ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICULAR 0,0864 70 0 032030070 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 0,0864 70 0 032030088 BRACO 0,144 70 0 032030096 COTOVELO 0,0864 59 0 032030100 ANTEBRACO 0,144 59 0 032030118 PUNHO: A.P. - PERFIL - OBLIQUAS 0,1728 59 0 032030126 MAO OU QUIRODACTILOS 0,0864 59 0 032030134 MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA 0,072 59 0 032040016 BACIA 0,154 61 0 032040024 RADIOPELVIMETRIA OU BACIA EM DUAS POSICOES 0,254 72 0 032040032 ARTICULACOES SACRO-ILIACAS 0,1296 70 0 032040040 ARTICULACAO COXO-FEMURAL (CADA LADO) 0,192 70 0 032040059 COXA 0,24 70 0 032040067 JOELHO: A.P. - LATERAL 0,144 60 0 032040075 JOELHO OU ROTULA: A.P. - LAT - AXIAL 0,1872 64 0 032040083 PERNA 0,24 60 0 032040091 ARTICULACAO TIBIO-TARSICA 0,0864 59 0 032040105 PE OU PODODACTILOS 0,144 59 0 032040113 CALCANEO 0,0864 59 0 032040121 ESCANOMETRIA 0,154 70 0 032040148 JOELHO: A.P. - LAT. - OBLIQUAS + 3 AXIAIS 0,432 115 0 032040156 PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES 0,3185 102 0 032050011 ABREUGRAFIA 100MM 0,09 15 0 032050020 ABREUGRAFIA 35 OU 70MM 0,0175 15 0 032050038 TORAX: P.A. 0,154 46 0 032050046 TORAX: APICO-LORDOTICA 0,127 46 0 032050054 TORAX: P.A. - LAT 0,308 51 0 032050062 TORAX: P.A. (INS E EXP) - LAT 0,462 55 0 032050070 TORAX: P.A. - LAT - OBLIQUAS 0,616 59 0 032050089 CORACAO E VASOS DA BASE: P.A. - LAT 0,308 51 0 032050097 CORACAO E VASOS DA BASE: P.A. - LAT - OBLIQUAS 0,616 59 0 032050100 TOMOGRAFIA SEGMENTAR - (POR PLANO) 0,3888 140 0 032050119 TOMOGRAFIA - HERMITORAX - MEDIASTINO - (POR PLANO) 0,576 140 0 032050127 TOMOGRAFIA BILATEREAL DO TORAX 1,386 140 0 032050135 LARINGE 0,129 70 0 032050143 HIPOFARINGE 0,1728 120 0 032050151 MEDIASTINO 0,288 75 0 032050160 TOMOGRAFIA DA LARINGE 0,3456 128 0 032060017 COLANGIOGRAFIA PRE-OPERATORIA 0,288 125 0 032060025 COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA 0,288 125 0 032060033 COLANGIOGRAFIA VENOSA 0,3456 200 0 032060041 COLANGIOGRAFIA VENOSA COM TOMOGRAFIAS 0,432 224 0 032060050 COLECISTOGRAMA ORAL COM PROVA MOTORA 0,1584 102 0 032060068 ESOFAGO 0,2304 102 0 032060076 ESTOMAGO E DUODENO 0,3888 154 0 032060084 ESOFAGO - HIATO - ESTOMAGO E DUODENO 0,576 171 0 032060092 TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 0,597 158 0 032060106 CLISTER OPACO (DUPLO CONTRASTE) 0,762 175 0 032060114 DUODENOGRAFIA HIPOTONICA 0,3456 171 0 032070012 UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRE E POS-MICCAO (SIMPLES OU COM 0,6104 182 0 032070020 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 0,48 134 0 032070039 URETROCISTOGRAFIA 0,432 163 0 032070047 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 0,8744 184 0 032070055 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIAS 1,0184 228 0 032070063 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE 0,432 134 0 032070071 UTERO GRAVIDO 0,308 89 0 0

32080018 ABDOMEN SIMPLES - A.P. 0,154 68 0 032080026 ABDOMEN - A.P. - LAT OU LOCALIZADA 0,308 70 0 032080034 ABDOMEN AGUDO 0,616 83 0 032080042 PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIARIA A OUTROS EXAMES - (POR PL 0,36 125 0 032080050 MAMOGRAFIA - BILATERAL 2,2176 163 0 032080069 LOCALIZACAO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR 0,1728 81 0 032080077 XEROMAMOGRAFIA 2,2176 175 0 032080085 DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA (UM SEGMENTO) 0 310 0 032080093 ESQUELETO (INCIDENCIAS BASICAS) CRANIO, COLUNA, BACIA E MEMB 3,034 640 0 032080107 MAMOGRAFIA ASSOCIADA A PUNCAO E MARCACAO PRE-CIRURGICA ORIEN 0,24 401 0 032090013 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 0,504 194 0 032090030 LARINGOGRAFIA 0,3456 167 0 032090048 PNEUMOPERITONIO 0,508 212 0 032090056 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 1,1088 156 0 032090064 SIALOGRAFIA (POR GLANDULA) 0,2592 163 0 032090072 HISTEROSALPINGOGRAFIA 0,2592 194 0 032090080 PNEUMOPELVIGRAFIA 0,36 212 0 032090102 ARTROGRAFIA 0,2592 192 0 032090110 FLEBOGRAFIA INTRA-OSSEA 0,36 223 0 032090129 FISTULOGRAFIA 0,288 126 0 032090137 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA 0,432 270 0 032090145 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA 0,432 190 0 032090153 DACRIOCISTOGRAFIA 0,216 154 0 032100019 ANGIOGRAFIA CAROTIDEA UNILATERAL (PUNCAO DIRETA) 0,864 502 0 032100027 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL - (PUNCAO DIRETA) 1,728 744 0 032100035 ANGIOGRAFIA CAROTIDEA INTERNA OU COMUM (POR CATETERISMO) 1,152 981 0 032100043 ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL - (VIA FEMURAL) 2,304 1.137,00 0 032100051 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL (POR CATETERISMO FEMURAL) 1,152 981 0 032100060 ARCO AORTICO 1,27 981 0 032100078 ANGIOGRAFIA MEDULAR 1,27 1.212,00 0 032100086 PNEUMOENCEFALOGRAFIA - VENTRICULOGRAFIA - CISTERNOGRAFIA 0,72 502 0 032100094 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO 0,432 458 0 032100108 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS 0,864 576 0 032100116 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS 1,296 677 0 032100124 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR -1 SEGMENTO 0,432 458 0 032100132 PNEUMOMIELOGRARA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS 0,864 576 0 032100140 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS 1,296 677 0 032100159 ANGIOGRAFIA SELETIVA CAROTIDA EXTERNA E DE SEUS RAMOS 0,864 558 0 032100167 TESTE DE OCLUSAO CAROTIDEA OU VERTEBRAL 1,152 800 0 032110014 ACRESCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO EXAME + M2 DO FILME 0 20 0 032110022 RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO 0 198 0 032120010 ANGIOGRAFIAS POR CATETER (POR ARTERIA NAO ESPECIFICADA) 1,524 1.092,00 0 032120028 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR 0,635 547 0 032120036 ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO SUPERIOR - SUP. OU INF. (PUNCAO DIRE 0,635 502 0 032120044 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL 0,625 502 0 032120052 FLEBOGRAFIA DE MEMBRO - UNILATERAL 1,27 502 0 032120060 ESPLENOPORTOGRAFIA 1,27 547 0 032120079 LINFOANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL 1,232 743 0 032120087 PORTOGRAFIA TRANS-HEPATICA 1,27 818 0 032120095 FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO 1,27 1.092,00 0 032120109 CAVERNOSOGRAFIA 0,635 490 0 032120117 FARMACO CAVERNOSOGRAFIA (DINAMICA) 0,635 550 0 032120125 CAVERNOSOMETRIA 0,635 490 0 032120133 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL 1,524 1.092,00 0 032120141 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 1,524 1.506,00 0 032130015 EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 0 982 0 032130023 EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS 0 1.561,00 0 032130031 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL REGIONAL 0 982 0 032130040 BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR CT, US OU RX 0 401 0 032130058 EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 0 982 0 032130066 EMBOLIZACAO DE FISTULAS OU MAL-FORMACOES A V 0 1.159,00 0 032130074 DRENAGEM DE COLECOES VISCERAIS OU CAVITARIAS POR CATETERISMO 0 714 0 032130082 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA 0 803 0 032130090 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA INTERNA-EXTERNA 0 982 0 032130104 COLOCACAO DE STENT BILIAR 0 1.159,00 0 032130112 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES 0 982 0 032130120 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 0 982 0 032130139 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF. INFRA-ARTERIAL 0 803 0 032130147 TRATAMENTO DA ISQUEMIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS 0 982 0 032130155 EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS, SUPRA-RENAIS OU 0 982 0 032130163 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO 0 580 0 032130171 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA 0 401 0 032130180 NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 0 847 0 032130198 COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER PIELO-VESICAL UNILATERAL 0 1.382,00 0 032130201 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA UNILATERAL 0 982 0 032130210 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA BILATERAL 0 1.382,00 0 032130228 TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 0 580 0 032130236 PUNCAO DE CISTO RENAL (ORIENTADO POR CT, US, RX OU RM) 0 401 0 032130244 DRENAGEM DE COLECOES NO APARELHO URO-GENITAL 0 714 0 032130252 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS RENAIS 0 936 0 032130260 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (OUTRA REGIAO) 0 982 0 032130279 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR 0 1.561,00 0 032130287 INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS 0 982 0 032130295 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES 0 1.159,00 0 0

32130309 EMBOLIZACAO PERCUTANEAS DE FISTULAS E MALFORMACOES ARTERIOVE 0 1.969,00 0 032130317 TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZACAO 0 1.382,00 0 032130325 EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO 0 1.382,00 0 032130333 TRATAMENTO DE FISTULA CAROTICA-CAVERNOSA POR COLOC 0 1.962,00 0 032130341 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES 0 982 0 032130350 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES MUSCULO-ESQUELETIC 0 714 0 032130368 TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 0 982 0 032130376 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX 0 714 0 032130384 PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAO, CAVIDADES OU ESPACOS 0 714 0 032130392 PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS (ORIENTADO POR US, 0 240 0 032130406 EMBOLIZACAO PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DA IMPOTENCIA SEXUAL 0 960 0 032130414 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES BILIARES, ANASTOMOSE 0 982 0 032130422 QUIMIOEMBOLIZACAO POR CATETERISMO ARTERIAL 0 700 0 032130430 ATERECTOMIA PERCUTANEA 0 1.200,00 0 032130449 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA 0 1.200,00 0 032130457 COLOCACAO PERCUTANEA DE STENT VASCULAR 0 1.200,00 0 032130465 COLOCACAO TRANSCATETER DE STENT ESOFAGICA 0 1.000,00 0 032130473 COLOCACAO TRANSCATETER DE STENT BRONQUICA OU TRAQUEAL 0 1.000,00 0 032130481 EMBOLIZACAO PERCUTANEA ENDOSACULAR DE ANEURISMA CEREBRAL 0 1.200,00 0 032130490 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANEURISMA CEREBRAL 0 1.250,00 0 033010013 ABDOMEN SUPERIOR (FIGADO, VIAS BILIARES, VESICULA, PANCREAS, 0,57 220 0 033010021 ABDOMEN TOTAL (ABDOMEN SUPERIOR, RETROPERITONIO, RINS E BEXI 0,76 335 0 033010030 APARELHO URINARIO (RINS E BEXIGA) 0,38 220 0 033010048 ARTICULACAO 0,38 180 0 033010056 CRANIANA 0,38 180 0 033010064 ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL 0,38 220 0 033010072 ECOCARDIOGRAFIA UNIDIMENSIONAL 0,19 150 0 033010080 ENDOSCOPICA E TRANSOPERATORIA 0,38 300 0 033010099 GLOBO OCULAR 0,19 185 0 033010102 HIPOCONDRIO DIREITO (FIGADO, VESICULA, VIAS BILIARES, PANCRE 0,38 205 0 033010110 OBSTETRICA 0,19 140 0 033010129 ORGAOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (MAMAS, TIREOIDE, CERVICAL, 0,19 180 0 033010137 PELVICA (GINECOLOGICA) 0,19 105 0 033010145 PELVICA (VIA TRANSVAGINAL) 0,19 200 0 033010153 PROSTATA (VIA ABDOMINAL) 0,19 150 0 033010161 PROSTATA (VIA TRANSRETAL) 0,38 300 0 033010170 RETROPERITONIO, GRANDES VASOS E SUPRA-RENAIS 0,38 250 0 033010188 TORAX (EXTRACARDIACO) 0,19 110 0 033010196 PELVICA: VIA ABDOMINAL PARA CONTROLE DE OVULACAO (3 OU MAIS 0,57 400 0 033010200 PELVICA: TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULACAO (3 OU MAIS E 0,57 500 0 033010218 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO CONTINUO CONVENCIONAL 0,38 380 0 033010226 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTINUO CONVENCIONAL 0,57 450 0 033010234 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTINUO CONVE 0,76 600 0 033010242 ESTUDO COM DOPPLER COLORIDO 0 109,2 0 033010277 US MORFOLOGICO 0,34 290 0 033010315 PROSTATA: TRANSRETAL COM BIOPSIA 0,38 624 0 033019991 NOTA 0 0 0 034010017 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN SUPERIOR 1,568 905 0 034010025 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES (EXTERNO-CLAV 1,568 905 0 034010033 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU L 1,045 755 0 034010041 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOM 0,345 156 0 034010050 TOMOMIELOGRAFIA ATE TRES SEGMENTOS (ACRESCENTAR A TC DE COLU 0 72 0 034010068 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRANIO OU ORBITAS OU SELA TURS 1,045 755 0 034010076 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINAMICA 1,045 950 0 034010084 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTIC 1,045 755 0 034010092 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OUVIDOS 1,568 905 0 034010106 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA 1,568 905 0 034010114 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOCO (PARTES MOLES, LARINGE 1,568 905 0 034010122 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES (BRAC 1,568 905 0 034010130 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORAX 1,568 905 0 035010010 MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR, COBALTO, ELETRONS) 0 80 0 035010029 BETATERAPIA 0 25 0 035010037 CESIOTERAPIA 0 35 0 035010045 CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRAFICO A PARTE/POR INCIDENCIA) 0 15 0 035010053 COBALTOTERAPIA 0 50 0 035010061 ELETRONTERAPIA 0 80 0 035010070 ROENTGENTERAPIA ATE 400 KV 0 25 0 035010088 MASCARA OU BLOCO DE COLIMACAO (VALOR UNITARIO) 0 250 0 035010096 IRRADIACAO CAMPOS ALARGADOS (MEIO CORPO E CORPO INTEIRO) 0 960 0 035020016 MOLDAGEM EM UTERO 0 600 0 035020024 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE 0 370 0 035020032 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA 0 520 0 035020040 RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS IRIDIUM (POR TRATAM 0 3.200,00 0 035020059 RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE IRIDIUM (POR TRAT 0 4.300,00 0 035020067 RADIOIMPLANTE COM IODO-125 (POR TRATAMENTO) QUALQUER LOCALIZ 0 3.200,00 0 035020075 RADIOIMPLANTE OFTALMOLOGICO COM PLACA DE COBALTO-60 0 3.200,00 0 036010014 RM DE CRANIO 4,704 1.800,00 0 036010022 RM DE COLUNA CERVICAL 4,704 1.830,00 0 036010030 RM DE COLUNA TORACICA 4,704 1.830,00 0 036010049 RM DE COLUNA LOMBO-SACRA 4,704 1.830,00 0 036010057 RM DE PESCOCO 4,704 1.800,00 0 036010065 RM DE PLEXO BRAQUIAL (UNILATERAL) 4,704 1.830,00 0 036010073 RM DE TORAX 4,704 1.860,00 0 036010081 RM DE CORACAO OU AORTA COM CINE-RM 4,704 2.200,00 0 0

36010090 RM DE ABDOMEN SUPERIOR 4,704 1.860,00 0 036010103 RM DE BACIA OU PELVIS 4,704 1.860,00 0 036010111 RM DE ARTICULACAO TEMPORO - MANDIBULAR (BILATERAL) 4,704 1.800,00 0 036010120 RM DE OMBRO (UNILATERAL) 4,704 1.830,00 0 036010138 RM DE COTOVELO OU PUNHO (UNILATERAL) 4,704 1.830,00 0 036010146 RM DE COXO-FEMORAL (BILATERAL) 4,704 1.830,00 0 036010154 RM DE JOELHO (UNILATERAL) 4,704 1.830,00 0 036010162 RM DE TORNOZELO OU PE (UNILATERAL) 4,704 1.830,00 0 036010170 RM DE SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL) 4,704 1.830,00 0 036010189 ANGIOGRAFIA POR RM (POR SEGMENTO) (*) 4,704 1.800,00 0 039010015 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA SEM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER ARE 0 60 0 039010023 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER ARE 0 120 0 039010040 OSCILOMETRIA - POR LATERALIDADE OU TERRITORIO 0 40 0 039010058 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITORI 0 160 0 139010074 TERMOMETRIA CUTANEA POR LATERALIDADE OU TERRITORIO 0 50 0 039010082 TESTE DE ERECAO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE INDUZIDO 0 80 0 039010090 CAVERNOSOMETRIA POR GRAVIDADE 0 120 0 039010104 PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (3 NOITES) 0 440 0 039010112 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO 0 100 0 039010120 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO 0 150 0 039010139 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E C 0 200 0 039020010 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSAO - COM MEDICACAO INCLUID 0 80 0 039020029 INJECAO INTRA-ARTERIAL MEDICAMENTOSA - SO HONORARIOS 0 60 0 039020037 BOTA DE UNNA - SO HONORARIOS 0 80 0 039020045 CURATIVO DE EXTREMIDADES - SO HONORARIOS 0 80 0 039020053 PULSOTERAPIA VENOSA RETROGRADA (POR DIA) - SO HONORARIOS 0 150 0 039020061 FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO DE 15) 0 100 0 239030016 DISSECCAO DE VEIA OU COLOCACAO CATETER VENOSO 0 180 1 139030032 HIPERTENSAO PORTAL - QUALQUER TIPO 0 1.750,00 3 539030040 RESTAURACAO DE FLUXO VENOSO 0 1.400,00 3 339030059 TROMBECTOMIA VENOSA 0 1.400,00 3 339030075 INTERRUPCAO DE VEIA CAVA INFERIOR, COM FILTRO POR VIA TRANSV 0 1.200,00 2 439030083 INTERRUPCAO CIRURGICA DE VEIA CAVA INFERIOR 0 1.400,00 3 439030105 VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL (01 MEMBRO) 0 800 1 339030113 VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL (02 MEMBROS) 0 1.400,00 2 539030156 CATETERISMO DE VEIA CENTRAL POR PUNCAO 0 180 0 139030164 INSTALACAO CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA (QQ TIP 0 300 1 139030172 SINDROME POS-TROMBOTICA - TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL 0 1.300,00 2 339030180 SINDROME POS-TROMBOTICA - TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL 0 1.800,00 3 539030199 TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPOTENCIA COEUNDI VENOSA 0 1.300,00 2 539040119 ANEURISMAS - OUTROS 0 1.200,00 3 439040208 TUMOR CAROTIDEO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.200,00 3 439040216 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA - QUALQUER TECNICA 0 2.000,00 3 539040224 LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS 0 800 2 439040232 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO 0 2.000,00 3 539040240 REVASCULARIZACAO DE TRONCOS SUPRA-AORTICOS-QUALQUER TIPO (CO 0 2.500,00 3 539040259 REVASCULARIZACAO MEMBRO SUPERIOR 0 1.400,00 3 439040267 CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL - P.A. CONTINUA, POR DISSECCAO 0 150 0 139040275 REVASCULARIZACAO DA HIPOGASTRICA 0 1.700,00 3 539040283 REVASCULARIZACAO DA MESENTERICA SUPERIOR 0 2.000,00 3 539040291 REVASCULARIZACAO DA ARTERIA PENIANA 0 1.400,00 2 239040305 REVASCULARIZACAO DA RENAL - UNILATERAL 0 2.000,00 3 539040313 REVASCULARIZACAO DE TRONCO CELIACO 0 2.000,00 3 539040321 ANGIOPLASTIA OU DILATACAO TRANSOPERATORIA 0 1.400,00 2 439040330 ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA 0 1.400,00 2 439040348 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILIACA 0 2.000,00 3 539040356 ENDARTERECTOMIA ILEO-FEMORAL COM OU SEM REMENDO 0 1.400,00 3 539040364 REVASCULARIZACAO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL 0 1.400,00 3 439040372 REVASCULARIZACAO AORTO-BIFEMORAL 0 2.500,00 3 639040380 REVASCULARIZACAO AORTO-ILIACA-UNILATERAL 0 1.400,00 3 539040399 PONTE AXILO FEMORAL 0 1.400,00 3 539040402 PONTE AXILO BIFEMORAL 0 1.700,00 3 639040410 PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA 0 1.300,00 2 439040429 PONTE FEMORO-POPLITEA 0 1.400,00 3 539040437 REVASCULARIZACAO DISTAL 0 1.600,00 3 539040445 PONTE AORTICA - REOPERACAO 0 3.000,00 3 639040453 TRATAMENTO CIRURGICO DO ANEURISMA DA AORTA INFRA-RENAL 0 2.500,00 3 639040461 TRATAMENTO CIRURGICO DO ANEURISMA DAS ARTERIAS CAROTIDA, SUB 0 1.500,00 3 539040470 TRATAMENTO CIRURGICO DO ANEURISMA DA AORTA TORACICA, TORACO- 0 3.000,00 4 739040488 TRATAMENTO CIRURGICO DOS ANEURISMAS DAS ARTERIAS VISCERAIS 0 2.500,00 3 639040496 REVASCULARIZACAO DE MESENTERICA INFERIOR 0 1.400,00 3 539040500 RETIRADA DE PROTESE INFECTADA EM POSICAO NAO AORTICA 0 1.500,00 3 639040518 REVASCULARIZACAO AORTO-BIILIACA 0 2.600,00 3 639040526 REVASCULARIZACAO DE RENAL BILATERAL 0 2.500,00 3 639040534 REVASCULARIZACAO DE ARTERIA VERTEBRAL 0 2.000,00 3 539040542 TRATAMENTO CIRURGICO DE ANEURISMA DA ARTERIA AXILAR, FEMORAL 0 1.400,00 3 539050025 ANASTOMOSE LINFO-VENOSAS 0 1.200,00 2 439050033 LINFANGIOPLASTIA 0 1.100,00 2 439050041 LINFEDEMA - RESSECCAO PARCIAL 0 900 1 439050050 LINFEDEMA - RESSECCAO TOTAL 0 1.400,00 3 539050068 LINFEDEMA GENITAL - RESSECCAO 0 1.200,00 2 439050076 LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL - TRATAMENTO HEMOSTATICO 0 1.000,00 1 439060020 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) 0 600 1 239060039 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL 0 600 2 3

39060047 SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICA OU TORACICA SUPERIOR-CADA LAD 0 1.000,00 2 439060055 SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO TORACICO-TRATAMEN 0 600 2 339060063 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 0 1.000,00 2 439060071 DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR CERVICO-BRAQUIAL - CADA LADO (QU 0 1.200,00 2 439070026 ENXERTO DE PELE - CADA EXTREMIDADE 0 550 2 339070034 FASCIOTOMIA - CADA EXTREMIDADE 0 700 1 339070042 NEVUS (NEVUS, HEMANGIOMAS, LINFAGIOMAS) (ATE 5 LESOES) 0 250 1 239070050 ULCERA OU NECROSE - DESBRIDAMENTO CIRURGICO - CADA EXTREMIDA 0 250 1 139070069 HEMANGIOMAS EXTENSOS - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.000,00 2 439080013 FISTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ILIO-ILIACA 0 3.000,00 3 739080021 FISTULA ARTERIO-VENOSA CERVICAL OU CEFALICA EXTRA-CRANIANA 0 2.000,00 3 639080030 FISTULA ARTERIO-VENOSA INTRATORACICA - GRANDES VASOS 0 3.000,00 3 739080048 FISTULA ARTERIO-VENOSA DOS MEMBROS 0 1.200,00 2 439080056 FISTULA ARTERIO-VENOSA CONGENITA - CIRURGIA RADICAL 0 2.500,00 3 739080064 FISTULA ARTERIO-VENOSA CONGENITA - CIRURGIA PARA REDUCAO DO 0 1.800,00 3 639080072 FISTULA ARTERIO-VENOSA CONGENITA - CIRURGIA COMPLEMENTAR 0 1.200,00 2 439080080 FISTULA OU MA-FORMACAO ARTERIO-VENOSA CONGENITA - EMBOLIZACA 0 1.800,00 2 639090019 FISTULA ARTERIO VENOSA DIRETA 0 500 1 239090027 FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTO 0 1.100,00 2 439090035 COLOCACAO SHUNT TEMPORARIO 0 400 1 139090043 COLOCACAO SHUNT DEFINITIVO 0 1.000,00 2 339090051 RETIRADA DE SHUNT TEMPORARIO 0 200 1 039090060 RETIRADA DE SHUNT DEFINITIVO OU DESATIVACAO DE FAV 0 1.000,00 2 339100014 ANEURISMA ROTO OU DISSECCAO AGUDA DA AORTA(QUALQUER SEGMENTO 0 3.000,00 4 739100022 EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA 0 1.100,00 2 439100030 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRA-ABDOMINAIS 0 2.100,00 3 639100049 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS CERVICAL E CERVICO-TORACICA 0 1.300,00 3 539100057 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR 0 1.100,00 2 439100065 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRATORACICAS 0 2.500,00 4 739100073 TRANSPLANTE RENAL-CIRURGIA NO RECEPTOR ANASTOMOSES VASCULARE 0 1.800,00 3 639110010 AO NIVEL DE PODODACTILOS 0 250 1 139110028 AO NIVEL DE PE 0 600 1 239110036 AO NIVEL DE PERNA 0 750 2 339110044 AO NIVEL DE COXA 0 750 2 339110052 DESARTICULACAO COXO-FEMORAL 0 1.200,00 3 439110060 AO NIVEL DE QUIRODACTILOS 0 350 1 139110079 AO NIVEL DE MAO 0 350 1 239110087 AO NIVEL DE ANTEBRACO 0 600 2 239110095 AO NIVEL DE BRACO 0 700 2 339110109 DESARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 0 800 3 339120015 ANGIOGRAFIAS POR CATETER 0 446 0 039120023 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR 0 223 0 039120031 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR (PUNCAO DIRETA) 0 186 0 039120040 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR (PUNCAO DIRETA) 0 186 0 039120058 FLEBOGRAFIA DE MEMBRO-UNILATERAL 0 186 0 039120066 LINFOANGIOADENOGRAFIA 0 372 0 039120074 FLEBOGRAFIA RETOGRADA POR CATETERISMO 0 446 0 039120082 CAVERNOSOGRAFIA 0 200 0 039120090 FARMACO CAVERNOSOGRAFIA (DINAMICA) 0 250 0 039120104 CAVERNOSOMETRIA 0 200 0 039120112 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL 0 446 0 039120120 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 0 559 0 039130010 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL REGIONAL 0 818 0 039130029 EMBOLIZACAO DE FISTULAS OU MAS-FORMACOES - A.V. 0 966 0 039130037 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF. INTRA-ARTERIAL 0 669 0 039130045 TRATAMENTO DA HEMATURIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS 0 818 0 039130053 EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS, SUPRA-RENAIS OU BEXIGA 0 818 0 039130061 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO PERCUTANEO 0 483 0 039130070 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL-POR VASO 0 818 0 039130088 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR 0 1.301,00 0 039130096 INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS 0 818 0 039130100 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MAS-FORMACOES ARTERIO-V 0 966 0 039130118 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MAS-FORMACOES ARTERIO-V 0 1.635,00 0 039130126 TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZACAO 0 1.152,00 0 039130134 EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO 0 1.152,00 0 039130142 TRATAMENTO DE FISTULA CAROTIDA-CAVERNOSA POR COLOCACAO PERCU 0 1.635,00 0 039130150 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES 0 818 0 039130169 TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 0 818 0 039130177 EMBOLIZACAO PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DA IMPOTENCIA SEXUAL 0 800 0 040010015 COMISSUROTOMIA VALVAR 0 1.800,00 2 640010031 TROCA VALVAR 0 2.000,00 3 640010058 PLASTIA VALVAR 0 2.000,00 3 640010066 AMPLIACAO DO ANEL VALVAR 0 2.000,00 3 640020010 ANEURISMECTOMIA DE VENTRICULO ESQUERDO 0 2.500,00 3 640020045 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO 0 2.000,00 3 640030016 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORRECAO CIRURGICA 0 1.450,00 2 540030024 COARCTACAO DA AORTA - CORRECAO CIRURGICA 0 1.450,00 2 540030032 CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR 0 1.500,00 2 640030040 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL 0 1.500,00 3 640030059 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 0 2.000,00 3 640030067 AMPLIACAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ATRIO, VENTRICULO) 0 1.750,00 3 640030075 RESSECCAO (INFUNDIBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) 0 2.000,00 3 640030083 TRANSPOSICOES (VASOS, CAMARAS) 0 2.500,00 3 640030091 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO (C/ANASTOMOSE DIRETA, C/ 0 2.000,00 3 6

40040011 ANEURISMA AORTA-TORACICA - CORRECAO CIRURGICA 0 2.500,00 3 640040020 ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL - CORRECAO CIRURGICA 0 2.500,00 3 740040038 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORACAO) 0 1.500,00 2 440040046 COLOCACAO DE BALAO INTRA-AORTICO 0 950 1 440040054 DRENAGEM DO PERICARDIO 0 800 2 440040062 PERICARDIOCENTESE 0 250 1 040040070 PERICARDIECTOMIA 0 1.300,00 2 440040089 TRANSPLANTE CARDIACO 0 3.500,00 3 740040097 BIOPSIA DO MIOCARDIO 0 800 1 540040100 INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA CONVENCIO 0 800 2 640040119 INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA EM CRIANC 0 1.450,00 2 740040127 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATORIA TOTAL 0 1.450,00 2 640040135 INSTALACAO DE MARCAPASSO EPIMIOCARDIO TEMPORARIO 0 300 1 440040143 INSTALACAO DE CATETERES INTRACAVITARIOS PARA MONITORIZACAO H 0 300 1 340040151 INSTALACAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORI 0 1.450,00 2 540040160 MANUTENCAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORI 0 500 0 040040178 CORRECAO CIRURGICA DAS ARRITMIAS 0 2.000,00 3 540040186 EMBOLECTOMIA PULMONAR 0 1.450,00 3 640040194 RETIRADA DE ORGAOS PARA TRANSPLANTE 0 1.500,00 2 340050025 RECOLOCACAO DE ELETRODO 0 800 1 340050033 TROCA DE GERADOR 0 800 1 340050041 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS 0 2.000,00 3 040050050 IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL 0 600 1 040050068 IMPLANTE DE ELETRODO VENTRICULAR 0 500 1 040050076 IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR 0 900 0 040050084 IMPLANTE DE GERADOR 0 500 1 040050092 RETIRADA DO SISTEMA (NAO APLICAVEL NA TROCA DO GERADOR) 0 500 1 040060012 PERFUSIONISTA 0 800 0 040080013 CATETERISMO DAS CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS 0 150 1 240080021 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS 0 250 1 240080030 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUER 0 300 1 340080048 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUERDAS POR TE 0 400 1 340080056 CATETERISMO DE CAMERAS CARDIACAS DIREITAS E DIREITAS E ESQUE 0 400 1 340080064 CATETERISMO DAS CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS CO 0 400 1 340080072 CATETERISMO DAS CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS E 0 800 1 340080080 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS E CINEA 0 850 1 340080099 ESTUDO HEMODINAMICO DAS CARDIOPATIAS CONGENITAS EM CRIANCAS 0 900 1 440080102 CATETERISMO DAS CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS PO 0 1.000,00 1 440080110 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUER E CINEANG 0 950 1 440080129 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITA COM CINEA 0 850 1 440080137 CATETERISMO DE CAMARAS ESQUERDAS COM CINEANGOGRAFI 0 900 1 440080145 CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E ESQUERDAS COM CI E ANGIOGR 0 950 1 440080153 CATETERISMO OU CAMARAS CARDIACAS DIREITASS E ESQUE 0 1.000,00 1 440080161 AVALIACAO HEMODINAMICA DA REATIVIDADE VASCULAR PUL 0 1.000,00 1 340080170 DIAGNOSTICO ANATOMICO DAS CONEXOES SISTEMICO PULMO 0 950 1 340080188 INDIVIDUALIZACAO DA REPERCUCAO HEMODINAMICAS NAS F 0 1.000,00 1 340080196 ESTUDO EM CANDIDATOS A TRANSPLANTES CARDIACOS OU C 0 1.100,00 1 340080200 CATETERISMO DAS CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS, C 0 950 1 340080218 CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E ESQUERDAS COM ES 0 1.000,00 1 340080226 CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E ESQUERDAS COM ES CINECORON 0 1.100,00 1 440080234 CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E ESQUERDAS POR TE 0 1.100,00 1 440080242 CATETERISMO DAS CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS E 0 1.250,00 1 440080250 CATETERISMO DAS CAMARAS ESQUERDAS, CINECORONARIOGR COM ESTUD 0 1.250,00 1 340080269 CATETERISMO DAS CAMARAS ESQUERDAS E CINECORONARIOG COM ESTUD 0 1.250,00 1 340080277 CATETERISMO ESQUERDO E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA 0 850 1 340080285 CATET. CAM. ESQ. DIR. COM ESTUDO CINECORONAR. E INVESTIGACAO 0 1.100,00 1 440080293 ESTUDO DE METABOLISMO MIOCARDICO COM CATETERISMO DO SEIO VEN 0 800 1 340080307 ESTUDO DE METABOLISMO MIOCARDICO COM CATETER. DO SEIO VENOSO 0 1.250,00 1 440080315 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA 0 800 1 240080323 BIOPSIA ENDOMIOC. PERCUTANEA COM CATETER. CAMARAS 0 1.000,00 1 340080331 BIOPSIA MIOCARDICA 0 1.250,00 1 340080340 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO VENO 0 600 1 340080358 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJ. ARTERIA 0 600 1 340080366 ANGIOG. POR SUBT. DIG. DA AORTA E OU SEUS RAMOS 0 600 1 340080374 ANGIOG. POR SUB. DIG. DE CAVIDADES CARDIACAS 0 600 1 340080382 ANG. POR SUBT. DIG. DAS ARTERIAS CORONARIAS 0 950 1 340080390 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO INTRACAVITARIO DO SISTEMA DE COND 0 300 1 340080404 ESTUDO ELETROFISIOL. INTRACAV. DO SIS. DE COND. SO 0 400 1 440080412 MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR ELETROFI 0 950 1 340080420 MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS EXTOPICOS PO ELETROFIS 0 1.050,00 1 440090019 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASO UNICO 0 1.300,00 2 340090027 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASOS MULTIPLOS 0 1.500,00 2 440090035 UTILIZACAO DE LASER CORONARIO 0 1.500,00 2 340090043 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORON. COM SUPORTE POR C 0 1.500,00 2 440090051 ATERECTOMIA CORONARIA PERCUTANEA DIRECIONAL 0 1.500,00 2 340090060 IMPLANTE DE STENT CORONARIO 0 1.500,00 2 440090078 TROMBOLISE INTRACORONARIA 0 1.100,00 2 340090086 RECANALIZACAO MECANICA POR ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONAR 0 1.500,00 2 440090094 PROCEDIMENTO TERAPEUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGENITAS, EXCETO 0 1.250,00 2 340090108 VALVOPLASTIA POR VIA VENOSA OU ARTERIAL EM ADULTOS 0 1.300,00 2 340090116 VALVOPLASTIA POR VIA TRANSEPTAL EM ADULTOS 0 1.350,00 2 440090124 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS, OU DA ARTERIA 0 1.300,00 2 340090132 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA NAS ESTENOSES 0 1.300,00 2 440090140 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA EM CONEXOES S 0 1.300,00 2 4

40090159 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA EM ESTENOSES 0 1.250,00 2 440090167 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA NAS RAMIFICAC 0 850 2 440090175 IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTANEO DE ORTESE INTRAVASCULAR 0 1.050,00 2 440090183 EMBOLOTERAPIA 0 1.450,00 2 540090191 EMBOLOTERAPIA NAS CONEXOES SISTEMICO-PULMONARES 0 1.450,00 2 540090205 OCLUSAO PERCUTANEA DE P.C.A. 0 1.450,00 2 440090213 OCLUSAO PERCUTANEA DOS DEFEITOS SEPTAIS INTRACARDI 0 1.450,00 2 440090221 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPOS EXTRANHOS NO SISTEMA 0 1.300,00 1 340090230 RETIRADA PERCUTANEA DE EMBOLOS PULMONARES 0 1.450,00 1 440090248 OCLUSAO DE VEIA CAVA INFERIOR COM FILTROS 0 800 1 340090256 IMPLANTE PERCUTANEO DE BALAO INTRA-AORTICO 0 950 1 340090264 IMPLANTE DE ELETRODO DE MARCA-PASSO TEMPORARIO 0 250 1 340090272 ATRIOSSEPTOSTOMIA (POR CATETERISMO) 0 800 1 440090280 PERICARDIOCENTESE APOS CATETERISMO COMPLICADO 0 250 1 340090299 PERICARDIOSTOMIA COM UTILIZACAO DE CATETER BALAO 0 800 1 440090302 CONTROLE DE HEMORRAGIAS POR CATETER BALAO 0 1.450,00 2 541010019 BIOPSIA 0 50 0 041010027 EXCISAO EM CUNHA 0 250 1 141010035 EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS 0 850 2 341010043 EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO 0 850 2 341010051 EXCISAO COM RECONSTRUCAO TOTAL 0 1.300,00 3 541010060 EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS E ESVAZIAMENTO 0 1.400,00 3 441010078 EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS E ESVAZIAMENTO 0 1.900,00 3 541020014 BIOPSIA 0 50 0 141020022 EXCISAO DE TUMORES DA BOCA 0 250 1 141020030 EXCISAO DE TUMORES MALIGNOS 0 600 1 241020049 EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHO 0 1.100,00 2 441020057 OPERACAO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENT 0 1.400,00 3 541020065 OPERACAO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENT 0 1.700,00 3 541020073 OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 0 1.400,00 3 541020081 OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL 0 1.700,00 3 541020090 OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E REC 0 1.900,00 3 641020103 OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL E RECO 0 2.200,00 3 641020111 OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E REC 0 3.000,00 4 641030010 BIOPSIA 0 50 0 141030028 GLOSSECTOMIA PARCIAL 0 600 1 341030036 GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATE 0 1.100,00 1 441030044 GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULACTOMIA COM 0 1.500,00 3 541030052 GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATER 0 1.700,00 3 541030060 GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECON 0 2.200,00 3 641030079 GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E R 0 3.000,00 4 641040015 BIOPSIA 0 100 0 141040023 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL 0 850 2 341040031 EXCISAO DE GLANDULAS SUBMANDIBULARES 0 850 2 341040040 RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDA COM CONSERVACAO DO NERVO FACI 0 1.400,00 3 541040058 RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDA COM ENXERTO DE NERVO FACIAL 0 2.200,00 3 641040066 PAROTIDECTOMIA TOTAL 0 1.100,00 2 541040074 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DE PELE E RECONSTRUCAO 0 1.200,00 3 541040082 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DO RAMO ASCENDENTE DA MAN 0 1.200,00 2 541040090 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR COM ESVAZIAMENTO CERV 0 1.400,00 2 541040104 RESSECCAO DE TUMOR DE PEQUENAS GLANDULAS 0 700 2 341040112 RESSECCAO DE GLANDULAS SALIVARES MENORES E RECONSTRUCAO A CU 0 1.000,00 3 441050010 BIOPSIA DO CAVUM E OROFARINGE 0 80 0 041050029 BIOPSIA DO HIPOFARINGE 0 100 0 041050037 RESSECCAO DE TUMOR DE RINOFARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) 0 600 2 441050045 RESSECCAO DE TUMORES DE FARINGE COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE 0 1.400,00 2 541050053 RESSECCAO DE TUMOR DE RINOFARINGE (VIA TRANSPALATINA OU TRAN 0 1.600,00 2 441050061 RESSECCAO DE TUMORES DE FARINGE (BASE DA LINGUA OU PAREDE PO 0 1.400,00 2 541050070 FARINGOLARINGECTOMIA 0 1.200,00 2 541050088 FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 0 1.400,00 3 541050096 FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BIL 0 1.700,00 3 541050100 FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUCA 0 3.000,00 4 741060016 LARINGECTOMIA PARCIAL - CORDECTOMIA 0 900 2 441060024 LARINGECTOMIA FRONTO-LATERAL 0 1.100,00 2 441060032 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL 0 1.200,00 2 441060040 LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO PARA FONACAO 0 1.500,00 2 541060059 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNI 0 1.500,00 3 541060067 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BIL 0 1.700,00 3 641060075 LARINGECTOMIA PARCIAL 0 1.200,00 2 541060083 LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UN 0 1.400,00 3 541060091 LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BI 0 1.700,00 3 541060105 LARINGOFISSURA 0 750 2 441070011 BIOPSIA 0 100 0 041070020 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS COM RECONSTRUCAO PARCIAL 0 600 2 341070038 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS COM RECONSTRUCAO TOTAL 0 1.100,00 2 441070046 RESSECCAO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITARIA 0 1.100,00 2 541070054 EXENTERACAO 0 1.200,00 2 541070062 RESSECCAO DE TUMOR EM ORBITA FECHADA 0 1.600,00 3 541070070 EXENTERACAO + PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL 0 1.700,00 3 541070089 EXENTERACAO DE ORBITA COM ENXERTO OU RETALHO 0 2.100,00 3 541080017 BIOPSIA 0 80 0 041080025 EXERESE DE TUMOR POR RINOTOMIA LATERAL 0 900 2 241080033 EXERESE DE TUMOR DE PELE 0 250 1 141080041 EXERESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE 0 900 2 3

41080050 EXERESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM RECONSTRUCAO A CUSTA 0 950 2 341080068 EXERESE DE TUMOR COM RECONSTRUCAO TOTAL A CUSTA DE RETALHOS 0 1.200,00 2 441090012 BIOPSIA 0 80 0 041090020 EXERESE DE TUMOR 0 250 1 241090039 EXERESE DE TUMOR COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE ENXERTO LIVRE O 0 900 2 341090047 RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR INCLUINDO OSSO TEMP 0 2.500,00 3 741100018 BIOPSIA 0 100 0 041100026 RESSECCAO DO MESO E INFRA-ESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR 0 900 2 341100034 RESSECCAO TOTAL DE MAXILA INCLUINDO EXENTERACAO DE ORBITA 0 1.500,00 3 541100042 RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETA 0 1.600,00 3 641110013 BIOPSIA 0 200 1 141110021 RESSECCAO PARCIAL (SEGMENTAR OU SECCIONAL) 0 900 2 441110030 RESSECCAO PARCIAL COM ENXERTO OSSEO 0 1.200,00 2 441110048 HEMIMANDIBULECTOMIA 0 1.100,00 2 441110056 HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE 0 1.200,00 2 541110064 HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO OSSEO 0 1.400,00 3 541110072 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE OSTEOMIOCUTANEO 0 1.800,00 3 541110080 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA 0 2.000,00 3 641120019 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL 0 200 1 041120027 LINFADENECTOMIA PROFUNDA 0 350 1 141120035 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL UNILATERAL 0 600 2 341120043 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL BILATERAL 0 900 2 341120051 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL UNILATERAL 0 1.100,00 2 441120060 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL BILATERAL 0 1.600,00 3 541120078 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 0 1.400,00 3 541130014 EXERESE DE CISTO OU FISTULA BRANQUIAL 0 550 2 341130022 EXERESE DE CISTO OU FISTULA TIREOGLOSSO 0 550 2 341130030 EXERESE DE TUMORES BENIGNOS 0 500 2 341130049 RESSECCAO DE TUMOR GLOMICO 0 1.400,00 3 541130057 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 900 2 341130065 ESCALENOTOMIA 0 500 1 341130073 LIGADURA CAROTIDA 0 900 2 341130081 TRAQUEOSTOMIA 0 500 1 242010012 EXAMES BACTERIOSCOPICOS DE LESAO CUTANEA, MUCO OU LINFA 0 30 0 042010020 EXAME CITOLOGICO DE LESAO CUTANEA 0 30 0 042010039 EXAME MICOLOGICO DIRETO 0 30 0 042010047 EXAME MICOLOGICO - CULTURA E IDENTIFICACAO DE COLONIA 0 30 0 042010055 INTRADERMO REACAO - POR UNIDADE 0 27 0 042010063 TESTE EPICUTANEO - POR UNIDADE 0 40 0 042010071 TRICOGRAMA 0 50 0 042020026 ACTINOTERAPIA - POR SESSAO 0 20 0 042020034 BOTA DE UNNA - CONFECCAO 0 70 0 042020042 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO - POR SESSAO 0 100 0 042020050 CRIOTERAPIA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 0 70 0 042020069 CRIOTERAPIA (NITROGENIO LIQUIDO)-/SESSAO (GRUPOS D 0 120 0 042020077 EPILACAO - POR SESSAO 0 100 0 042020093 INFILTRACAO INTRALESIONAL - POR SESSAO 0 50 0 042020107 PEQUENAS LESOES - CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 L 0 120 0 042020115 ESFOLIACAO QUIMICA SUPERFICIAL - POR SESSAO 0 150 0 042020123 ESFOLIACAO QUIMICA PROFUNDA - POR SESSAO 0 300 0 042020131 CRIOTERAPIA DE NEOPLASIA CUTANEA COM NITROGENIO LI 0 300 0 042020140 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) - POR SESSAO 0 50 0 042030013 ABRASAO CIRURGICA - POR SESSAO 0 250 1 042030021 BIOPSIA DE PELE E MUCOSA 0 70 0 042030030 BIOPSIA INCISIONAL 0 100 0 042030048 CIRURGIA DO ACNE (INCISAO E ESVAZIAMENTO DE LESOES 0 60 0 042030056 CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE (POR GRUPO DE ATE 10 LES 0 100 0 042030064 DEBRIDAMENTO DE ESCARA OU ULCERACAO 0 150 0 042030072 ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS (COM OU SEM CUR 0 120 0 042030080 EXCISAO E SUTURA COM ROTACAO DE RETALHOS 0 450 1 042030099 EXCISAO E SUTURA DE LABIO OU ORELHA-EM CUNHA 0 250 1 042030102 EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEV 0 250 1 042030110 EXCISAO SUTURA DE UNHA ENCRAVADA PELA DOBRA UNGUEAL 0 150 0 042030129 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z"" 0 400 1 042030137 EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE LESOES DE PELE E MUCOSAS 0 150 0 042030145 EXERESE DE CALO CUTANEO 0 100 0 042030153 EXERESE DE CISTO SEBACEO-POR LESAO 0 150 0 042030161 EXERESE DE LIPOMA - POR LESAO 0 150 0 042030170 EXERESE DE UNHA 0 100 0 042030188 FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS OU DERMATOSE PAPULOS 0 100 0 042030196 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO 0 100 0 042030200 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 0 100 0 042030218 RETIRADA DE LESAO POR "SHAVING" POR LESAO 0 70 0 042030226 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE 0 100 0 042030234 EXERESE DE LESAO COM ENXERTIA 0 500 0 243010016 CARDIOPLASTIA, TRATAMENTO CIRURGICO DO MEGAESOFAGO TRATAMEN 0 1.200,00 243010024 CARDIOPLASTIA, TRATAMENTO CIRURGICO DO MEGAESOFAGO TRATAMEN 0 1.200,00 243010032 TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO FARINGOESOFAGICO 0 700 1 343010040 TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO 0 1.200,00 2 543010059 DERIVACAO ESOFAGICA SEM TORACOTOMIA 0 1.300,00 2 543010067 DERIVACAO ESOFAGICA COM TORACOTOMIA 0 1.500,00 2 543010075 ESOFAGECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA 0 2.000,00 2 643010083 ESOFAGECTOMIA COM TORACOTOMIA E ESVAZIAMENTO GANGLIONAR RADI 0 2.000,00 2 643010091 ESOFAGOSTOMIA 0 700 1 2

43010105 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 0 800 2 343010113 ESOFAGORRAFIA TORACICA 0 1.200,00 2 543010121 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO GAN 0 1.500,00 2 543010130 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLI 0 2.000,00 2 543010148 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTO 0 3.000,00 3 643010156 RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E/OU TORACICO E TRANSPLANTE CO 0 3.200,00 3 643010172 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS 0 1.500,00 3 543010180 TUNELIZACAO ESOFAGICA 0 1.000,00 2 343010199 AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 0 2.500,00 2 743010202 PH-METRIA 0 700 0 043010210 ELETROMANOMETRIA 16,2 610 0 043020011 CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TECNICA) 0 1.400,00 2 443020020 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA 0 1.600,00 2 443020038 FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA 0 600 1 343020046 GASTRORRAFIA 0 600 1 343020054 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE 0 600 1 343020062 GASTROSTOMIA 0 600 1 343020070 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 0 1.300,00 2 443020089 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 0 1.300,00 2 443020097 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA 0 1.700,00 2 443020100 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 0 2.000,00 3 543020119 GASTRECTOMIA TOTAL VIA TORACO-ABDOMINAL COM LINFADENECTOMIA 0 2.500,00 3 643020127 GASTRTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA PANCREATECTOMIA P 0 3.000,00 3 643020135 GASTROENTEROANASTOMOSE 0 1.200,00 2 343020143 PILOROPLASTIA 0 750 1 343020151 VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM 0 1.200,00 2 343020160 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL 0 1.200,00 2 443020178 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS 0 1.200,00 2 543030025 APENDICECTOMIA 0 800 1 343030033 AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) 0 3.000,00 2 543030041 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA 0 1.200,00 2 243030050 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA 0 1.500,00 2 443030068 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA 0 1.500,00 2 543030076 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE 0 2.500,00 2 543030084 COLOSTOMIA 0 800 1 343030092 DISTORSAO DE VOLVO POR LAPARATOMIA 0 800 1 343030106 DISTORSAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA 0 300 0 043030114 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR SUTU 0 800 2 343030122 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 0 800 2 343030130 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 0 800 2 343030149 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR 0 2.000,00 3 443030157 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL 0 2.500,00 3 643030165 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 0 550 1 343030173 FECALOMA - REMOCAO MANUAL 0 250 0 043030181 ILEOSTOMIA 0 800 1 343030190 ILEOSTOMIA CONTINENTE (QUALQUER TECNICA) 0 1.300,00 2 343030203 INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 800 1 343030211 JEJUNOSTOMIA 0 800 1 343030220 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 0 2.500,00 2 543030238 PROCIDENCIA DO RETO - REDUCAO MANUAL 0 150 0 043030246 RESSECCAO DE INTESTINO DELGADO 0 1.000,00 2 443030254 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 0 1.800,00 2 443030270 FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL 0 1.200,00 1 343030289 TUMOR ANO-RETAL - EXCISAO LOCAL 0 300 1 143030297 COLOTOMIA E COLORRAFIA 0 800 1 443030300 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA) 0 2.500,00 3 643030319 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 0 1.500,00 2 643030327 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL 0 3.000,00 3 643040012 ABSCESSO ANO-RETAL - DRENAGEM 0 250 0 043040039 CERCLAGEM ANAL 0 250 0 043040047 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 0 150 0 043040055 DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E/OU DO RETO 0 100 0 043040063 ESTENOSE ANAL-TRATAMENTO CIRURGICO (QUALQUER TECNICA) 0 400 1 143040071 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TECNICA) 0 600 1 143040080 FISTULA RETO-VAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENT 0 600 1 143040098 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 0 400 1 143040101 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 0 600 1 143040110 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 0 800 1 143040128 HEMORROIDAS - LIGADURA ELASTICA (POR SESSAO) 0 100 0 043040136 HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSAO) 0 100 0 043040144 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOM 0 600 1 343040152 LACERACAO ANO-RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIA PERINEAL 0 600 1 243040160 LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO 0 200 0 043040179 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 250 1 143040187 RECONSTITUICAO DE ESFINCTER ANAL POR PLASTICA MUSCULAR (QUAL 0 1.500,00 2 543040195 TROMBOSE HEMORROIDARIA - EXERESE 0 150 0 043040209 POLIPECTOMIA POR RETOSSIGMOIDOSCOPIA 0 480 1 143040217 RETOSSIGMOIDOSCOPIA 0 150 0 043040225 RETOSSIGMOIDOSCOPIA COM BIOPSIA RETAL 0 200 0 043050018 ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA 0 1.000,00 1 343050026 ABSCESSO OU CISTO HEPATICO - DRENAGEM PERCUTANEA 0 750 1 343050034 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL 0 250 0 043050042 CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA 0 700 2 343050050 DESVASCULARIZACAO HEPATICA 0 1.000,00 2 3

43050069 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPATICA 0 1.300,00 2 343050077 HEPATORRAFIA 0 1.000,00 1 443050085 LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA 0 2.200,00 3 643050093 ENUCLEACAO DE METASTASES HEPATICAS 0 1.000,00 2 443050107 SEGMENTECTOMIA HEPATICA 0 1.800,00 3 543050115 TRISSEGMENTECTOMIAS 0 3.000,00 3 643050123 COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA 0 1.800,00 2 543050131 COLECISTOSTOMIA 0 600 1 343050140 COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TECNICA) 0 1.500,00 3 543050158 COLEDOCO-DUODENOSTOMIA 0 1.300,00 2 443050166 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 0 1.200,00 2 443050174 COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILEO-DIGESTIVA 0 1.400,00 2 543050182 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 0 1.000,00 2 443050190 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 0 1.200,00 2 543050204 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL 0 1.300,00 2 443050212 HEPATORRAFIA COMPLEXA C/LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIA 0 1.700,00 2 643050220 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 0 1.100,00 2 543050239 COLEDOSCOPIA INTRA-OPERATORIA 0 240 0 443050247 TRANSPLANTE DE FIGADO 0 3.500,00 3 743050255 RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECT 0 2.500,00 3 543050263 RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECT 0 3.000,00 3 643050271 RESSECCAO DE CISTO DE COLEDOCO 0 1.800,00 2 543050280 SEQUESTRECTOMIA HEPATICA 0 1.000,00 2 643050298 ANASTOMOSE BILEO-DIGESTIVA INTRA-HEPATICA 0 3.000,00 3 643050301 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIAR 0 3.000,00 3 643050310 LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA 0 2.200,00 3 543050328 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA 0 1.300,00 2 543060013 CISTOS PANCREATICOS - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.300,00 2 343060021 PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 0 3.000,00 3 643060030 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 0 1.500,00 3 343060048 PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVACAO DO BACO 0 1.000,00 2 343060056 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA 0 1.500,00 2 443060064 PANCREATORRAFIA 0 1.200,00 2 343060072 TRANSPLANTE DE PANCREAS 0 3.500,00 3 743070019 BIOPSIA ESPLENICA TRANSPARIETAL 0 250 0 043070027 ESPLENORRAFIA 0 1.000,00 2 343070035 ESPLENECTOMIA TOTAL 0 1.500,00 2 343080014 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 0 120 0 043080022 CISTO SACRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 550 1 143080030 DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRURGICO 0 600 1 243080049 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA 0 1.200,00 1 443080057 HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA 0 800 1 343080065 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL 0 700 1 243080073 HERNIORRAFIA CRURAL - BILATERAL 0 1.000,00 1 343080081 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA - POR VIA TORACICA 0 1.400,00 2 443080090 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA - POR VIA ABDOMINAL 0 1.200,00 2 343080103 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA 0 700 1 243080111 HERNIORRAFIA INCISIONAL 0 700 1 343080120 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL 0 800 1 243080138 HERNIORRAFIA INGUINAL - BILATERAL 0 1.000,00 1 343080146 HERNIORRAFIA LOMBAR 0 800 1 343080154 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 0 1.000,00 1 343080162 HERNIORRAFIA UMBILICAL 0 650 1 243080170 LAPARATOMIA EXPLORADORA 0 800 2 343080189 LAPARATOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 0 1.000,00 2 343080197 LAPARATOMIA PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO 0 1.000,00 1 343080200 PARACENTESE ABDOMINAL 0 150 0 043080227 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL OU EVISC 0 800 1 343080235 REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) 0 800 1 243080243 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO 0 600 1 243080251 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESEN 0 600 1 244010010 BIOPSIA DA PARATIREOIDE 0 400 1 144010028 ADENOMA - RESSECCAO 0 800 2 344010036 PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL 0 900 2 444010044 PARATIREOIDECTOMIA COM ESTERNOTOMIA 0 1.300,00 3 544010052 PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILA 0 1.200,00 3 544010060 PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILAT 0 1.450,00 3 644020015 SUPRA-RENALECTOMIA UNILATERAL 0 1.000,00 3 544020023 SUPRA-RENALECTOMIA BILATERAL 0 1.300,00 3 644030010 BIOPSIA DO TIMO 0 300 1 244030029 TIMECTOMIA 0 800 2 544040016 BIOPSIA DATIREOIDE 0 200 1 144040024 BOCIO INTRATORACICO - EXTIRPACAO POR VIA TRANSESTE 0 1.200,00 3 544040032 TIREOIDECTOMIA PARCIAL E UNILATERAL 0 550 2 344040040 TEREOIDECTOMIA PARCIAL BILATERAL 0 800 3 444040059 TIREOIDECTOMIA TOTAL 0 900 3 544040067 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR U 0 1.100,00 3 544040075 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR B 0 1.450,00 3 645010013 AMNIOCENTESE 0 100 0 045010021 COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA (CADA) QUAND 0 60 0 045010030 EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL 0 20 0 045010048 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA - 1 OU 2 PUNCOES (INCLUIDA A CROMOT 0 300 1 245010056 PERSUFLACAO TUBARIA (INCLUINDO GAS) 0 50 0 045010064 TESTE DE HUHNER 0 50 0 0

45010072 TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO 0 100 0 045010080 TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTIMULO OCITOCICO (PROVA DE 0 150 0 045010099 TOCOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO 0 150 0 045010102 DOPPLERFLUXOMETRIA 0 300 0 045010110 PERFIL BIOFISICO DO FETO 0 200 0 045010129 AMNIOCENTESE SOB CONTROLE DA ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA 0 150 0 045010137 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA 0 240 0 245020019 CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETROCOAGULACAO OU CRIOCAUTERIZACAO 0 100 0 045020027 ELETROCOAGULACAO W COLO UTERINO 0 100 0 045020035 HIDROTUBACAO, TRATAMENTO COMPLETO (INCLUINDO MEDIC 0 50 0 045020043 PERSUFLACAO TUBARIA, TRATAMENTO COMPLETO (INCLUIDO 0 50 0 045020051 HISTEROSCOPIA CIRURGICA PARA BIOPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINEQ 0 430 0 345020060 HISTEROSCOPIA CIRURGICA COM RESSECTOSCOPIO PARA MIOMECTOMIA, 0 600 0 445020078 CIRURGIA PARA LISE DE ADERENCIA, CARTERIZACAO DE FOCOS DE EN 0 700 1 445020086 LAPAROSCOPIA CIRURGICA PARA MIOMECTOMIA, SALPINGEC 0 850 1 445020094 CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETROCOAGULACAO OU CRIOCAUTERIZACAO 0 120 0 045030014 BARTOLINECTOMIA 0 200 1 145030022 BIOPSIA DE VULVA 0 100 0 045030049 CLITORIDECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 0 250 1 145030057 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 0 150 1 145030065 PERINEORRAFIA (NAO OBSTETRICA OU RESSUTURA DE EPISIORRAFIA) 0 200 0 145030073 EXTIRPACAO DE LESAO DA VULVA E/OU DO PERINEO 0 150 0 045030081 HIMENOTOMIA 0 150 1 145030090 INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE 0 120 1 045030103 MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN 0 150 1 145030111 PLASTICA DE PEQUENOS LABIOS 0 150 1 145030138 CORRECAO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESAO DO ES 0 900 2 245030146 VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA INGUINO-FEMURAL 0 1.450,00 2 445030154 VULVECTOMIA SIMPLES 0 800 2 345040010 BIOPSIA DE VAGINA 0 120 0 045040028 COLPECTOMIA 0 800 2 345040036 COLPOCLEISE OU LEFORT 0 400 2 245040044 COLPOPLASTIA ANTERIOR 0 400 2 245040052 COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR 0 400 2 245040087 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 0 250 2 145040095 CONSTRUCAO DE VAGINA (NEOVAGINA) 0 1.300,00 2 545040109 CULDOSCOPIA 0 250 0 245040117 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA (INCLUINDO RESSECCAO DE SE 0 400 2 245040125 EXERESE DE CISTO VAGINAL 0 150 1 145040133 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO 0 150 1 145040141 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL 0 800 2 345040150 FISTULA GINECOLOGICA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.100,00 2 445040184 INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO CIRURGICO - VIA ALTA OU 0 950 2 445040206 INCONTINENCIA URINARIA COM RETOCISTOCELE E ROTURA PERINEAL - 0 1.100,00 2 545050015 BIOPSIA DO COLO UTERINO 0 120 0 045050023 BIOPSIA DO ENDOMETRIO 0 120 0 045050031 CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DE COLO 0 200 0 145050040 DILATACAO DO COLO UTERINO 0 150 0 145050058 EXCISAO DE POLIPO UTERINO 0 200 0 145050066 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA 0 1.750,00 3 545050074 HISTERECTOMIA TOTAL 0 1.000,00 2 445050082 HISTERECTOMIA SUBTOTAL OU FUNDICA 0 700 2 345050090 HISTERECTOMIA VAGINAL (COM COLPOPERIOPLASTIA POSTE 0 1.200,00 2 445050104 HISTEROPEXIA (QUALQUER VIA E TECNICA) 0 550 1 345050112 HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) COM OU SEM ANEXECTOMIA UN 0 1.300,00 2 445050139 MIOMECTOMIA 0 700 2 345050155 TRAQUELOPLASTIA 0 300 2 245050163 TRAQUELECTOMIA (AMPUTACAO, CONIZACAO) 0 400 2 245060010 RECANALIZACAO TUBARIA (QUALQUER TECNICA), UNI OU BILATERAL ( 0 1.100,00 1 445060029 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 0 700 1 345060037 RECANALIZACAO TUBARIA (QUALQUER TECNICA) UNI OU BILATERAL, ( 0 950 1 445070016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATE 0 700 1 345080011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO 0 350 1 245080038 CESARIANA COM HISTERECTOMIA 0 1.300,00 2 545080046 CURETAGEM POS-ABORTO 0 350 0 145080054 EXTRACAO MANUAL DA PLACENTA (SO SERA PAGO QUANDO O PARTO OCO 0 200 0 245080062 HISTERECTOMIA PUERPERAL 0 1.000,00 2 445080070 INVERSAO UTERINA AGUDA - REDUCAO MANUAL (SO SERA PAG 0 250 0 345080089 INVERSAO UTERINA - CURA CIRURGICA 0 700 2 345080100 PARTO MULTIPLO POR VIA BAIXA (CADA UM SUBSEQUENTE AO INICIAL 0 250 1 345080160 PRENHEZ ECTOPICA - CIRURGIA DA 0 1.000,00 2 345080178 SUTURA DE LACERACOES DE TRAJETO PELVICO (SO SERA PAGO QU 0 200 1 145080186 PARTO (VIA BAIXA) 0 1.000,00 0 545080194 CESARIANA - FETO UNICO OU MULTIPLO 0 800 1 545090017 ABSCESSO DE MAMA - INCISAO E DRENAGEM 0 150 0 145090025 BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA 0 100 0 145090033 MAMA EXTRANUMERARIA - EXTIRPACAO 0 350 1 145090041 EXTIRPACAO DO MAMILO 0 150 1 145090050 TUMOR E/OU ADENOMA DE MAMA - EXTIRPACAO 0 250 1 145090068 MASTECTOMIA SIMPLES 0 700 1 345090076 MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 0 950 2 545090084 MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA (PATTEY 0 1.300,00 2 545090092 PUNCAO BIOPSIA DE MAMA 0 80 0 045090106 RESSECCAO SEGMENTAR 0 250 1 1

45090114 RESSECCAO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR OU LINFADENECTOM 0 1.300,00 2 445090122 PUNCAO-BIOPSIA SOB CONTROLE DE ULTRA-SONOGRAFIA 0 150 0 045090262 PUNCAO OU BIOPSIA DE NODULO MAMARIO GUIADO POR ULTRA-SONOGRA 0 250 0 046010017 ANTEBRACO 0 1.600,00 3 646010025 AXILAR 0 2.000,00 3 646010033 ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO 0 2.000,00 3 646010041 COURO CABELUDO 0 1.600,00 3 646010050 DELTOPEITORAL 0 2.000,00 3 646010068 DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LATERO-CUBITAL DOS DEDOS MEDIO E A 0 1.300,00 3 546010076 DORSAL DO PE 0 1.600,00 3 646010084 DIGITAL DO HALLUX 0 1.300,00 2 546010092 ESCAPULAR 0 2.000,00 3 646010106 FEMORAL 0 1.600,00 3 646010114 FOSSA POPLITEA 0 1.600,00 3 646010122 INTERCOSTAL 0 2.000,00 3 646010130 INGUINO-CURAL 0 2.000,00 3 646010149 INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PE 0 1.600,00 3 646010157 PARAESCAPULAR 0 1.750,00 3 646010165 RETROAURICULAR 0 1.600,00 3 646010173 TEMPORAL 0 1.600,00 3 646010181 OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS 0 1.300,00 2 546020012 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) 0 1.900,00 3 646020020 GRANDE GLUTEO (GLUTEUS MAXIMUS) 0 1.600,00 3 646020039 RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) 0 2.000,00 3 646020047 RETO INTERNO (GRACILIS) 0 2.000,00 3 646020055 SERRATO MAIOR (SERRATUS) 0 2.000,00 3 646020063 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) 0 2.000,00 3 646020071 TRAPEZIO (TRAPEZIUS) 0 1.600,00 3 646020080 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS 0 1.600,00 3 646030018 BICEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) 0 1.600,00 3 646030026 EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS) 0 1.300,00 2 646030034 EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS LONGUS) 0 1.300,00 2 546030042 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) 0 1.600,00 3 646030050 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) 0 2.000,00 3 646030069 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) 0 2.000,00 3 646030077 MUSCULO PEDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) 0 1.300,00 2 546030085 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS) 0 1.300,00 2 546030093 RETO INTERNO (GRACILIS) 0 1.600,00 3 646030107 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) 0 1.600,00 3 646030115 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) 0 1.300,00 2 546030123 SARTORIO (SARTORIUS) 0 1.600,00 3 646030131 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) 0 1.600,00 3 646030140 SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEBRANOSUS) 0 1.600,00 3 646030158 SERRATO MAIOR (SERRATUS) 0 2.000,00 3 646030166 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) 0 2.000,00 3 646030174 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES 0 1.300,00 2 546030182 OS MUSCULOS LATISSIMUS DORSI,GRACILIS,RECTUS FEMORIS,TENSOR 0 200 0 146040013 COSTELA 0 2.000,00 3 646040021 ILIACO 0 2.000,00 3 646040030 OSTEOCUTANEOS DE COSTELA 0 2.000,00 3 646040048 OSTEOCUTANEO DE ILIACO 0 2.000,00 3 646040056 OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA 0 2.000,00 3 646040064 PERONIO OU FIBULA 0 2.000,00 3 646040072 OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS 0 1.900,00 3 646050019 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO, COM TRANSPLANT 0 1.500,00 3 746050027 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO COM TRANSPLANTE 0 2.000,00 3 746050035 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM RESS 0 2.000,00 3 746050043 TRANSPLANTE DE EPIPLON 0 1.500,00 3 746050051 TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTANEOS COMBINADOS, ISOLADOS E 0 2.000,00 3 746050060 TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTANEO COMBINADO A UM M 0 2.000,00 3 746050078 TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS,UM CUTANEO COMBINADO A RETALHO 0 2.200,00 3 746050086 TRANSPLANTE DE TRES RETALHOS,UM CUTANEO SEPARADO, COMBINADO 0 2.400,00 3 746050094 TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADO 0 2.000,00 3 746050108 TRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI, E ASSO 0 2.000,00 3 746060014 ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE UM NERVO 0 1.300,00 2 546060022 ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS 0 1.600,00 2 646060030 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1O. ESTAGIO) 0 1.450,00 2 646060049 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2O. ESTAGIO) 0 1.450,00 2 646060057 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 0 1.500,00 3 646060065 EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS 0 850 2 446060073 EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS COM ENXERTO INTERFA 0 1.300,00 2 546060081 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE 0 1.700,00 3 546060090 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORACAO, NEUROLISE 0 2.000,00 3 746060103 MICRONEUROLISE UNICA 0 700 2 346060111 MICRONEUROLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS 0 900 2 446060120 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO 0 800 2 446060138 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAI 0 1.000,00 2 446060146 MICRONEURORRAFIA UNICA 0 1.000,00 2 446060154 MICRONEURORRAFIA DE DOIS OU MAIS NERVOS 0 1.200,00 2 546060162 MICRONEURORRAFIA AO NIVEL DOS DEDOS DAS MAOS 0 900 2 446070010 REIMPLANTE DO POLEGAR 0 2.000,00 3 646070028 REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO DA MAO 0 1.300,00 2 646070036 PARA CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERAO ACRESCENTADOS 0 200 0 146070044 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO 0 2.000,00 3 6

46070052 PARA CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERAO ACRESCENTADOS 0 200 0 146070060 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NIVEL TRANSMETACARPIANO, A 0 2.500,00 3 646070079 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NIVEL MEDIO DISTAL DO ANTE 0 2.500,00 3 646070087 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO DA PER 0 2.500,00 3 646070095 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA PER 0 2.500,00 3 646080015 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA O POLEGAR 0 2.000,00 3 646080023 TRANSPLANTE DO 2O. PODODACTILO PARA O POLEGAR 0 2.000,00 3 646080031 TRANSPLANTE DO 2O. PODODACTILO PARA OUTRO DEDO DA MAO 0 2.000,00 3 646080040 TRASPLANTE DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO 0 2.000,00 3 646080058 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALANGICA PARA A MAO 0 1.800,00 3 646080066 TRANSPLANTE ARTICULAR DE DUAS METATARSOFALANGICAS PARA A MAO 0 1.800,00 3 646090010 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO 0 1.600,00 3 646090029 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS TESTICULOS 0 1.800,00 3 646090037 RECANALIZACAO DOS DUCTUS DEFERENTES 0 1.500,00 3 646090045 REIMPLANTE DO PENIS 0 1.500,00 3 646090053 REVASCULARIZACAO DOS CORPOS CAVERNOSOS 0 1.300,00 2 647010010 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA (UNI/BILATERAL) 0 1.000,00 1 447010029 ABSCESSO DE MAMA - INCISAO E DRENAGEM 0 200 0 147010037 BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA 0 100 0 147010053 GINECOMASTIA - CORRECAO CIRURGICA (POR MAMA) 0 400 1 247010061 INVERSAO DE PAPILA - CORRECAO CIRURGICA (POR MAMA) 0 300 1 147010088 MAMA EXTRANUMERARIA - EXTIRPACAO 0 350 1 147010096 MASTECTOMIA SIMPLES 0 700 1 347010100 MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA (PATTEY 0 1.300,00 2 547010134 PUNCAO BIOPSIA DE MAMA 0 80 0 047010142 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MIOCUTANEO 0 1.750,00 2 547010150 RESSECCAO SEGMENTAR 0 300 1 147010169 RESSECCAO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR OU LINFADENECTOM 0 1.000,00 2 447010177 TUMOR E/OU ADENOMA DE MAMA - EXTIRPACAO 0 350 1 147010185 RECONSTRUCAO MAMARIA COM PROTESE 0 1.000,00 2 547010193 COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR 0 50 0 347010207 PUNCAO DE CISTO DE MAMA 0 80 0 047010215 EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA 0 800 1 347010223 FISTULECTOMIA DE MAMA 0 800 1 347010231 MASTECTOMIA COM REPARACAO DE PERDA CUTANEA 0 1.750,00 2 547010240 BIOPSIA PERCUTANEA GUIADA POR RX/ULTRA-SOM 0 100 0 247010258 LINFADENECTOMIA AXILAR 0 1.300,00 2 548010022 AUTONOMIZACAO DE RETALHO 0 120 1 148010030 BIOPSIA DA PELO, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELU 0 60 0 048010049 COTO DE AMPUTACAO DIGITAL - REVISAO 0 170 1 148010057 COTO DE AMPUTACAO DE DEDOS, PUNHO E ANTEBRACO - REVISAO 0 270 1 148010065 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL OU PARCIAL 0 250 1 248010073 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E ENXER 0 500 1 348010081 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - PREPARO DE RETA 0 700 2 348010090 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - REPARO COM RETA 0 950 2 448010103 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETAL 0 550 1 348010111 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSAO) 0 500 1 348010120 RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRURGI 0 950 2 448010138 RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRU 0 700 1 348010146 RETRACAO CICATRICIAL PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 700 1 348010154 RETRACAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENT 0 300 1 248010162 RETRACAO CICATRICIAL POR DEDO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 550 1 248010170 RETRACAO CICATRICIAL DE DEDOS COM COMPROMETIMENTO 0 550 1 348010189 RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) 0 700 1 348010197 TRANSPLANTE CUTANEO COM MICROANASTOMOSE 0 1.750,00 3 648010200 TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA NEURO VASCULAR 0 1.000,00 2 448010219 TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM MICROANASTOMOSE 0 1.900,00 3 648010227 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 0 100 0 048010235 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 0 300 1 148010243 ABCESSOS SUPERFICIAIS ACIMA DO PUNHO 0 50 0 248010251 ABCESSOS NA MAO 0 450 0 348010260 FLEGMOES E TENOSSINOVITES PURULENTAS 0 500 0 348010278 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO 0 500 0 348010286 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) 0 500 0 248020010 ALONGAMENTO DO RADIO/ULNA 0 1.000,00 2 348020028 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 0 550 1 348020036 ARTRODESE RADIO-CARPICA OU DO PUNHO 0 550 1 348020044 ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE 0 1.300,00 2 548020052 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF OU IF) POR ARTICULACAO 0 600 1 348020060 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF E IF) MULTIPL 0 1.000,00 1 448020079 AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA 0 300 1 248020087 AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSICAO DE DEDO 0 800 1 448020095 AMPUTACAO DIGITAL 0 180 1 148020109 ARTRODESE INTERFALANGEANA 0 250 1 148020117 ARTRODESE METACARPORFALANGEANA 0 280 1 148020125 AGENESIA DE RADIO (CENTRALIZACAO DA ULNA NO CARPO) 0 1.000,00 2 448020133 CAPSULECTOMIA UNICA MF E IF 0 250 1 148020141 CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF 0 300 1 148020150 ENCURTAMENTO RADIO/ULNAR 0 600 2 248020168 FRATURA-LUXACAO INTERFALANGEANA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 450 1 248020176 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUCAO CIRURGICA 0 350 1 248020184 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO INCRUENTO 0 150 0 048020192 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRURGICO 0 250 1 148020206 FRATURA DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 250 1 0

48020214 FRATURA DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA 0 300 1 148020222 FRATURA DA FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 100 0 048020230 FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 120 0 048020249 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA 0 400 1 248020257 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA 0 250 1 148020265 LUXACAO DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA 0 200 1 148020273 LUXACAO DE FALANGE OU METACARPIANO - REDUCAO CIRURGICA 0 200 1 148020281 FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 120 0 048020290 PSEUDARTROSE COM PERDA OSSEA DE METACARPIANO E FALANGE 0 700 2 348020303 PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE - TRATAMENTO CIRURGICO 0 500 1 348020311 PROTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO 0 900 2 348020320 REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO 0 700 1 348020338 RESSECCAO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 0 350 1 148020346 RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL 0 250 1 148020354 RECONSTRUCAO DO POLEGAR 0 900 1 348020362 SINOVECTOMIA DE PUNHO 0 300 1 248020370 SINOVECTOMIA DA MAO (1 ARTICULACAO) 0 250 1 148020389 SINOVECTOMIA DA MAO (MULTIPLAS) 0 600 1 348020397 SEQUESTRECTOMIAS 0 300 1 248020400 TRANSPOSICAO DA ULNA PARA O RADIO 0 850 2 348020419 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 0 800 1 348020427 TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) 0 1.900,00 1 648030015 ALONGAMENTOS TENDINOSOS 0 300 1 248030023 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRACO 0 700 1 348030031 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 200 1 048030040 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 350 1 248030058 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 500 2 248030066 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRURGICO 0 500 2 248030074 EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO 0 200 1 148030082 MIORRAFIAS 0 200 1 148030090 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRURGICO 0 180 1 148030104 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM 0 250 1 148030112 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEO-FIBROSO, POR DIGITO 0 700 1 248030120 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEO FIBROSO - MAIS DE 2 DIGI 0 1.000,00 1 348030139 TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES 0 300 1 248030147 TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES 0 550 1 348030155 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO NA MAO, POR DIGITO 0 550 1 348030163 TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRAS REGIOES 0 550 1 448030171 TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO 0 400 1 248030180 TRANSPOSICAO DE TENDAO, POR DIGITO 0 800 2 448030198 TENOTOMIA 0 200 1 148030201 TENODESE 0 300 1 148030210 TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO 0 700 1 348030228 TENOLISE EM OUTRAS REGIOES 0 350 1 248030236 TENOSSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO 0 300 1 248040010 BIOPSIA DE NERVO 0 300 0 148040029 EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO (NEUROLISE EXTERNA) 0 500 1 348040037 EXTIRPACAO DE NEUROMA (NIVEL DA MAO) 0 200 1 148040045 EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS 0 850 1 348040053 ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO 0 1.300,00 3 448040061 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 0 1.600,00 3 548040070 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 0 1.500,00 3 648040088 LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA 0 800 1 348040096 NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS 0 550 1 348040100 MICRO-NEUROLISE UNICA 0 700 1 348040118 MICRONEUROLISE POR NERVO 0 900 1 448040126 MICRONEURORRAFIA POR NERVO 0 1.000,00 2 448040134 MICRO^NEURORRAFIA MULTIPLA 0 1.200,00 2 548040142 MICRONEURORRAFIA POR DEDO DA MAO 0 900 2 448040150 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE 0 1.700,00 3 548040169 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO 0 2.500,00 3 748040177 TRANSPOSICAO DE NERVO 0 300 1 248050016 BRIDAS CONGENITAS - TRATAMENTO CIRURGICO 0 500 1 348050024 CENTRALIZACAO DA ULNA (TRATAMENTO DA MAO TORTA RADIAL) 0 1.000,00 2 448050032 FALANGIZACAO 0 550 1 348050040 GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO 0 900 2 348050059 POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL 0 1.200,00 2 548050067 POLIDACTILIA NAO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 100 0 148050075 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 400 1 248050083 SINDACTILIA DE 2 DIGITOS - TRATAMENTO CIRURGICO 0 550 2 348050091 SINDACTILIA MULTIPLA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 800 2 448060011 REIMPLANTES DO POLEGAR 0 2.000,00 3 648060020 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO (PARA CADA DEDO ADICIONAL SE 0 2.000,00 3 648060038 REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO (POR CADA DE 0 1.300,00 3 648060046 REIMPLANTE DO MS NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL 0 2.500,00 3 648060054 REIMPLANTE MS DO TERCO MEDIO ANTEBRACO ATE OMBRO 0 2.500,00 3 648060062 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO 0 2.000,00 3 648060070 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR 0 2.000,00 3 648060089 TRANSPLANTE DO 29 PODODACTILO PARA MAO 0 2.000,00 3 649010018 TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO ENCEFALICO 0 1.200,00 2 549010026 AFUNDAMENTO DO SEIO FRONTAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 350 1 349010034 CICATRIZES MENINGO-CORTICAIS - CRANIOTOMIA PARA A 0 1.200,00 2 549010042 CRANIOPLASTIA 0 700 1 449010050 CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA 0 900 2 4

49010069 TRATAMENTO CIRURGICO DA CRANIOSSINOSTOSE (UMA SUTURA) 0 1.000,00 2 549010077 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA 0 400 1 149010085 CINGULECTOMIA BILATERAL 0 1.300,00 2 549010093 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 0 800 2 449010107 DESTRUICAO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS POR Q 0 1.300,00 2 449010115 DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 0 1.800,00 2 649010123 DRENAGEM VENTRICULAR CONTINUA (DIARIA) 0 80 0 049010131 VENTRICULOATRIOSTOMIA COM INTERPOSICAO DE VALVULA 0 1.000,00 2 449010140 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA 0 1.000,00 2 549010158 EPILEPSIA - TRATAMENTO CIRURGICO COM ELETROCORTICO 0 1.800,00 2 449010166 EMBOLIZACAO DE AFERENTES DE MAS-FORMACOES VASCULAR 0 1.450,00 1 549010174 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA LIQUORICA 0 1.400,00 2 549010182 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO 0 800 2 449010190 FRATURA DE ABOBADA SEM LESAO MENINGO-CORTICAL-TRAT 0 500 1 349010204 HIPOFISECTOMIA QUIMICA 0 900 2 549010212 TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA EXTRA E SUBDURAL 0 1.000,00 2 549010220 TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA INTRACEREBRAL 0 1.000,00 2 549010239 HEMATOMA SUBDURAL CRONICO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 800 2 449010247 HIPOFISECTOMIA CIRURGICA 0 1.100,00 2 549010255 HIPOFISECTOMIA-MICROCIRURGIA P/ TUMOR 0 2.000,00 2 649010263 LOBECTOMIA PRE-FRONTAL E UNILATERAL 0 800 2 349010271 LOBECTOMIA PRE-FRONTAL E BILATERAL 0 950 2 349010280 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 0 3.500,00 2 649010298 RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL 0 800 2 449010301 TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOENCEFALOCELE 0 800 2 449010310 MAS-FORMACOES VASCULARES INTRACRANIANAS - CRANIOTO 0 3.000,00 2 549010328 TRATAMENTO CIRURGICO DAS MAS-FORMACOES CRANIO VERTEBRAIS 0 1.300,00 2 549010336 MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA (DIARIA) 0 140 0 049010344 NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFERICOS 0 300 1 149010352 NEUROTOMIA 0 400 2 249010360 NEUROTOMIA DIFERENCIADO DO TRIGEMEO 0 800 1 449010379 NEURECTOMIA DO INFRA-ORBITARIO 0 300 1 149010387 NEUROTOMIA OCCIPITAL 0 300 2 149010395 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA 0 550 0 349010409 NEUROTOMIA VIA INFRATENTORIAL 0 1.200,00 2 549010417 DESCOMPRESSAO DE ORBITA 0 950 2 549010425 TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DE CRANIO 0 550 1 349010433 PUNCAO DO HEMATOMA SUBGALEAL 0 100 0 049010441 PUNCAO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA 0 100 0 049010450 PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR 0 100 0 049010468 PUNCAO VENTRICULAR COM TREPANACAO 0 200 1 049010476 RESSECCAO DE EXOSTOSES CRANIANAS 0 500 1 349010484 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMA CRANIOENCEFALICO, HIPERTENS 0 500 0 049010492 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA 0 500 1 349010506 TREPANACAO PARA DRENAGEM DE ABCESSO CEREBRAL 0 500 1 349010514 TUMORES CEREBRAIS, INCLUSIVE DE FOSSA POSTERIOR: C 0 1.500,00 2 649010522 TUMORES OSSEOS DO CRANIO - CRANIECTOMIA 0 550 1 349010530 CRANIOTOMIA PARA TUMORES OSSEOS 0 700 2 449010549 TUMOR INTRA-ORBITARIO - RESSECCAO 0 1.450,00 1 549010557 TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD 0 200 0 049010565 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS 0 3.000,00 2 649010573 VENTRICULO - CISTERNOSTOMIA 0 1.200,00 2 449010581 BIOPSIA CEREBRAL ESTEROTAXIZA 0 1.300,00 1 349010590 ESCALPELAMENTO 0 950 1 449010603 REVISAO DE DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL OU PERITONI 0 400 0 349010611 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO 0 1.300,00 1 449010620 REVASCULARIZACAO CEREBRAL INTRACRANIANA 0 1.500,00 2 549010638 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES DE SEIO CAVERNOSO 0 2.500,00 2 549010646 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRANIO-ENCEF 0 80 0 049020013 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL 0 800 1 449020021 COSTELA CERVICAL UNILATERAL - RESSECCAO 0 700 2 349020030 COSTELACERVICALBILATERAL- RESSECCAO 0 1.000,00 1 449020048 ENXERTO ARTERIAL 0 1.200,00 2 449020056 ESCALENOTOMIA 0 400 1 349020064 ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA 0 700 2 449020072 LIGADURA DE CAROTIDA 0 700 2 349030019 LAMINECTOMIA PARA ABSCESSO EPIDURAL 0 1.200,00 2 449030027 LAMINECTOMIA PARA ARACNOIDITE ESPINHAL 0 1.200,00 2 449030035 COAGULACAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA POR RADIOFREQU 0 2.500,00 2 749030043 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA 0 1.800,00 0 649030051 CORDOTOMIA E MIELOTOMIA 0 1.300,00 2 449030060 DERIVACAO LOMBO-PERITONEAL 0 1.000,00 2 549030078 ESPINHA BIFIDA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 800 1 449030086 TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR 0 1.300,00 2 549030094 HERNIA DISCAL LOMBAR - TRATAMENTO CIRURGICO COM AR 0 1.400,00 2 549030108 MICROCIRURGIA PARA HERNIA DISCAL CERVICAL 0 1.200,00 2 549030116 HERNIA DISCAL CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA 0 1.000,00 2 549030124 HERNIA DISCAL, DORSAL E LOMBAR - TRATAMENTO CIRURG 0 1.000,00 2 549030132 LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA 0 1.000,00 2 449030140 LAMINECTOMIA EXPLORADORA 0 1.000,00 2 449030159 LAMINECTOMIA PARA LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR 0 1.400,00 2 449030167 MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR 0 1.500,00 2 649030175 TRATAMENTO CIRURGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL 0 1.000,00 1 549030183 MENINGOCELE - TRATAMENTO CIRURGICO 0 800 1 4

49030191 PUNCAO LIQUORICA RAQUIANA OU CISTERNAL 0 150 0 049030205 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL 0 80 0 049030213 RAQUIMANOMETRIA - TESTE DE PERMEABILIDADE W CANAL 0 50 0 049030221 RADICULTOMIA 0 1.000,00 1 549030230 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DA SIRINGOMIELIA 0 1.000,00 2 549030248 TUMORES RAQUIMEDULARES - TRATAMENTO CIRURGICO COM 0 1.800,00 2 649030256 TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES VERTEBRAIS 0 800 1 449030264 TUMORES INTRA-RAQUIDIANOS - LAMINECTOMIA 0 1.200,00 2 449030272 IMPLANTE DE ELETRODO EPIDURAL - CADA FASE 0 200 1 149030280 IMPLANTE DE RESERVATORIO PRA TRATAMENTO DA DOR CRO 0 550 1 249030299 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR 0 500 0 049030302 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISTO RAQUIMEDULAR (DIARIA) 0 80 0 049040014 ALCOOLIZACAO DE GLANGLIO W S. N. SIMPATICO 0 550 0 049040022 ALCOOLIZACAO DE NERVOS CRANIANOS 0 150 0 049040030 ALCOOLIZACAO W TRIGEMEO 0 100 0 049040049 BIOPSIA DE NERVO 0 300 0 149040057 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRUR 0 150 0 049040065 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS (DIARIA SUBSEQUENTE) 0 150 0 049040073 CORRECAO DA SINDROME COSTO-CLAVICULAR UNILATERAL 0 600 1 349040081 CORRECAO DA SINDROME COSTO-CLAVICULAR BILATERAL 0 800 1 449040090 DESCOMPRESSAO NEURO-VASCULAR CERVICO-BRAQUIAL 0 1.200,00 2 449040103 DENERVACAO PERCUTANEA DE FACETAS ARTICULARES 0 800 1 449040111 ENXERTO DE NERVOS 0 1.300,00 2 449040120 RESSECCAO DE NEUROMA 0 200 1 349040138 ENXERTO PARA REPARO DE WIS OU MAIS NERVOS 0 1.500,00 3 549040146 MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFERICOS 0 1.500,00 2 549040154 MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCULAR DE NERVO V 0 1.600,00 3 649040162 MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL 0 2.500,00 3 749040170 NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIOFREQUENCIA 0 1.800,00 0 649040189 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RADIOFREQSENCIA 0 1.800,00 0 449040197 NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO 0 500 1 249040200 NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO POR RADIOFREQSENCIA 0 1.800,00 0 649040219 NEURORRAFIA 0 800 2 449040227 NEURORRAFIA MULTIPLA 0 1.200,00 2 549040235 NERVOS - EXPLORACAO CIRURGICA 0 500 1 349040243 NEUROLISE 0 800 1 349040251 TRANSPOSICAO DE NERVOS 0 300 1 249040260 NEUROLISE DE MULTIPLOS NERVOS 0 1.300,00 2 349050010 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO 0 80 0 049050028 BLOQUEIO ANESTESICO DO SIMPATICO (DIARIA SUBSEQSEN 0 50 0 049050036 SIMPACTETOMIA TORACICA 0 1.000,00 2 449050044 SIMPACTETOMIA CERVICO-TORACICA 0 1.000,00 2 449050052 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL 0 600 2 349050060 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 0 1.000,00 2 449050079 SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL 0 500 1 250010026 CURVA TENSIONAL DIARIA 0 150 0 050010042 CAMPIMETRIA MANUAL 0 80 0 050010050 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTOPTICO) 0 40 0 050010069 ELETRO-RETINOGRAFIA 0 180 0 050010077 ELETRO-OCULOGRAFIA 0 180 0 050010093 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) 0 80 0 050010107 OFTALMODINAMOMETRIA 0 40 0 050010115 POTENCIAL OCCIPITAL VISUAL EVOCADO 0 250 0 050010123 RETINOGRAFIA 0 60 0 050010131 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA 0 200 0 050010140 TESTE E ADAPTACAO DE LENTES DE CONTATO (SESSAO) 0 50 0 050010158 TONOMETRIA 0 25 0 050010174 TONOGRAFIA 0 50 0 050010182 VISAO SUBNORMAL 0 150 0 050010190 BIOMETRIA ULTRA-SONICA 0 200 0 050010204 PAQUIMETRIA ULTRA-SONICA 0 150 0 050010212 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA 0 350 0 050010220 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA 0 150 0 050010239 GONIOSCOPIA 0 80 0 050010247 ACUIDADE VISUAL C/LASER (P.A.M.) 0 50 0 050010255 FUNDOSCOPIA SOB MEDRIASES 0 30 0 050010263 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA 0 250 0 050010280 ESTERIO-FOTO DE PAPILA 0 105 0 050020013 BETATERAPIA (POR SESSAO) 0 30 0 050020021 CURATIVOS 0 25 0 050020030 EXERCICIOS DE ORTOPTICA (CADA) 0 20 0 050030019 BIOPSIA 0 80 0 050030027 INFILTRADO SUBCONJUNTIVAL 0 50 0 050030035 PTERIGIO - EXERESE 0 400 0 150030043 RECONSTITUICAO DE CAVIDADE 0 950 1 350030051 SUTURA 0 150 0 150030060 TUMOR - EXERESE 0 350 0 150030078 TRANSPLANTE CONJUNTIVAL 0 500 1 550040014 CAUTERIZACAO DE CORNEA 0 80 0 050040049 CORPO ESTRANHO - RETIRADA 0 80 0 050040057 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 0 350 0 150040065 SUTURA (COM OU SEM HERNIA DE IRIS) 0 700 1 350040073 TRANSPLANTE 0 2.000,00 1 450040103 PREPARACAO E PRESERVACAO DE CORNEA DOADOR 0 350 0 0

50040120 CERATOTOMIA RADIAL E ASTIGMATICA 0 2.728,00 0 550050010 PARACENTESE 0 250 0 150050028 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 0 650 1 450050036 REMOCAO DE HIFEMA 0 400 1 350060015 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA 0 700 0 050060031 FACECTOMIA SEM IMPLANTE 0 900 1 550060040 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAC 0 1.500,00 1 550060058 IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRA-OCULAR 0 850 1 550070029 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 0 800 1 350070037 CORPO ESTRANHO NAO IMANTAVEL ...... .... ........ 0 1.100,00 1 550070045 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO 0 1.000,00 2 750070053 VITRECTOMIA ANTERIOR 0 700 1 450070061 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA 0 1.450,00 1 550080024 EXERESE DE TUMOR 0 600 0 150080032 SUTURA 0 400 0 150090011 ENUCLEACAO SEM IMPLANTE OU EVISCERACAO 0 800 0 150090020 ENUCLEACAO COM IMPLANTE OU EVISCERACAO 0 1.000,00 0 250090054 INJECAO RETROBULBAR 0 80 0 050090062 RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRA 0 1.200,00 1 550100017 BIOPSIA 0 400 1 150100025 CICLODIATERMIA 0 300 0 350100033 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS 0 1.100,00 1 450100050 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) 0 500 0 050100068 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA) 0 500 0 050100084 IRIDOCICLECTOMIA 0 1.500,00 1 550100092 CICLOCRIOTERAPIA 0 400 1 050110012 BIOPSIA 0 250 0 050110020 ESTRABISMO (INCLUSIVE BILATERAL) 0 1.000,00 1 250120018 DESCOMPRESSAO 0 1.100,00 1 450120026 EXENTERACAO 0 1.300,00 1 550120034 TUMOR - EXERESE 0 1.100,00 1 550120042 RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS 0 1.500,00 1 550130013 ABSCESSO 0 80 0 050130021 BIOPSIA 0 150 0 050130030 BLEFARORRAFIA 0 320 0 150130048 COLOBOMA - COM PLASTICA 0 550 1 350130056 CALAZIO 0 120 0 050130064 EPILACAO (POR SESSAO) 0 80 0 050130072 ENTROPIO 0 400 1 250130080 EPICANTO 0 400 1 250130099 ECTROPIO 0 400 1 250130102 PTOSE - UNILATERAL 0 450 1 250130110 SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO 0 400 1 250130129 SUTURA 0 180 1 050130137 TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO 0 150 0 050130153 TUMOR, EXERESE 0 300 0 250130161 XANTELASMA 0 300 0 250130170 TARSORRAFIA 0 120 0 050140019 FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - MONOCULAR 0 500 0 050140027 RETINOPEXIA PROFILATICA (CRIOPEXIA) 0 400 0 250140035 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO POR IMPLANTE ESCLERAL 0 1.500,00 2 550140043 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL + VITRECTOMIA 0 2.000,00 2 650140051 RETINOPEXIA PNEUMATICA 0 600 0 050150014 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL 0 400 1 250150022 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBACAO - UNILATERAL 0 1.000,00 1 450150030 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 0 100 0 050150049 SUTURA OU RECONSTITUICAO DOS CANALICULOS 0 800 0 150150057 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM 0 100 0 150150065 RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS 0 300 0 050150073 RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATER 0 1.100,00 2 451010020 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO 0 90 0 051010038 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TEC 0 140 0 051010046 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO 0 40 0 051010054 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE 0 40 0 051010089 ELETROCOCLEOGRAFIA 0 350 0 051010097 ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL 0 250 0 051010119 GUSTOMETRIA 0 30 0 051010127 IMPEDANCIOMETRIA 0 90 0 051010135 METODO DE PROETZ (POR SESSAO) 0 20 0 051010186 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR 0 100 0 051010194 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) 0 300 0 051010208 RINOMANOMETRIA 0 40 0 051010232 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL 0 80 0 051010259 TESTE DE PROTESE AUDITIVA 0 150 0 051010267 TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALORICA, SEM ELETRONISTAGMOG 0 120 0 051010275 TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALORICA, COM ELETRONISTAGMOG 0 200 0 051010283 TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA 0 300 0 051010305 PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO 0 30 0 051010330 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRE E POS) 0 120 0 051010348 TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS) 0 700 0 051010372 AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE SELECAO 0 35 0 051010380 ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA RIGIDA OU FLEXIVEL 0 120 0 051010399 EMISSAO OTOACUSTICA EVOCADA 0 125 0 051020017 CERUMEN - REMOCAO 0 30 0 0

51020025 CISTO PRE-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXERESE-UNILATERAL 0 500 1 151020033 CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA - EM CONSULTORIO 0 100 0 051020041 CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA - EM HOSPITAL/SOB ANEST 0 200 0 151020050 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORRECAO 0 1.000,00 1 251020068 FURUNCULO - DRENAGEM 0 100 0 051020084 PERICONDRITE DE PAVILHAO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 400 1 151020092 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXERESE 0 300 0 151020114 DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO (CADA) 0 30 0 051020122 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 0 1.500,00 1 351020130 EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMP 0 1.600,00 1 451020149 FISTULA PERILINFATICA - FECHAMENTO CIRURGICO 0 800 1 351020157 GLOMUS JUGULAR - RESSECCAO 0 2.000,00 2 551020165 GLOMUS TIMPANICUS - RESSECCAO 0 1.500,00 1 451020181 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 0 1.200,00 1 451020203 OUVIDO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.600,00 2 451020211 PARACENTESE DO TIMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL (EM CONSUL 0 100 0 051020220 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO - UNILATERAL 0 400 0 151020238 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL 0 400 0 251020246 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL 0 1.000,00 1 351020254 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA OSSICULAR 0 1.100,00 1 451020262 TIMPANO-MASTOIDECTOMIA 0 1.400,00 2 551020270 DOENCA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRURGICO - DESCOMPRESSAO DO 0 1.400,00 2 451020297 EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMASTO 0 1.800,00 2 651020300 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM E 0 1.800,00 2 451020319 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GANGLIO G 0 1.900,00 2 551020327 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 0 1.800,00 2 551020335 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU OSSEA) - SEM AUDICAO 0 1.000,00 1 451020343 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA - SEM AUDICAO 0 1.300,00 2 451020360 RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL 0 2.500,00 3 651020378 TUMOR DO NERVO ACUSTICO - RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA OU 0 2.000,00 2 651020394 IMPLANTE COCLEAR - (EXCETO A PROTESE) 0 1.600,00 2 651030012 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM 0 150 0 051030020 BIOPSIA 0 130 0 051030039 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTORIO 0 100 0 051030047 BIOPSIA OU CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / 0 200 0 151030055 CORNETO INFERIOR - INFILTRACAO MEDICAMENTOSA (CADA APLICACAO 0 50 0 051030063 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZACAO LINEAR - UNILATERAL 0 150 0 051030071 EPISTAXE - CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) 0 100 0 051030080 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 0 150 0 051030098 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR (EPISTAXES: EM INT 0 300 0 051030101 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL 0 800 1 251030110 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA TRANSPALATINA 0 1.200,00 1 351030128 OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 600 1 251030136 PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA 0 500 1 251030144 POLIPECTOMIA - UNILATERAL 0 250 0 051030152 RINOPLASTIA REPARADORA 0 1.000,00 1 451030160 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 0 1.500,00 1 551030179 SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA (QUALQUER TECNICA) 0 700 1 251030195 SINEQUIAS - RESSECCAO 0 150 0 151030209 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL 0 200 0 151030217 TUMOR BENIGNO INTRANASAL - EXERESE POR VIA TRANSNASAL 0 300 0 151030225 TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR RINOTOMIA LATERAL 0 1.000,00 1 351030233 EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM MICROS 0 700 1 351030241 EPISTAXE - CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOP 0 700 1 351030250 EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRANSORB 0 950 1 451040018 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 0 300 1 151040026 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 0 400 1 151040034 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 0 650 1 251040042 POLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXERESE 0 500 1 251040050 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 0 750 1 251040069 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 0 500 1 251040077 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA 0 550 1 251040085 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 0 900 1 351040093 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLASTICO OU VIA CORONA 0 1.100,00 1 351040107 SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWELL-LUC - UNILATERAL 0 500 1 251040115 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA - UNILATERAL 0 600 1 351040123 PUNCAO MAXILAR TRANSMEATICA OU VIA FOSSA CANINA - UNILATERAL 0 200 0 051040131 ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR 0 1.200,00 2 451040140 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR-EXERESE 0 400 1 151040158 DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL OPTICO 0 1.300,00 2 451040166 DESCOMPRESSAO ORBITARIA: TRANSMAXILO-ETMOIDAL 0 1.500,00 2 551040174 FISTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 650 1 351040182 FISTULA ORO-NASAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 450 1 151040190 ANGIOFIBROMA - RESSECCAO TRANSMAXILAR E/OU TRANSPALATINA 0 1.800,00 2 551050013 ADENOIDECTOMIA 0 300 0 151050021 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 0 450 0 151050030 ADENO-AMIGDALECTOMIA 0 500 0 251050048 ABSCESSO FARINGEO - QUALQUER AREA 0 200 0 151050056 BIOPSIA DE TUMOR DE CAVUM, BOCA OU OROFARINGE 0 130 0 051050064 BIOPSIA DE TUMOR DE HIPOFARINGE 0 150 0 051050072 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTORIO 0 130 0 051050080 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL 0 200 0 151050099 TUMOR BENIGNO DE BOCA OU FARINGE - RESSECCAO 0 200 0 151050102 CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) CADA SESSAO 0 50 0 0

51050110 AMIGDALECTOMIA LINGUAL 0 350 1 351050129 EXERESE DE CALCULO DE CANAL SALIVAR 0 400 1 251050137 EXERESE DE RANULA SALIVAR 0 500 1 251050145 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA LOCAL) 0 1.500,00 1 551050153 FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL 0 200 0 152010015 ARTRODESE DE COLUNA VERTEBRAL VIA POSTERIOR - TRATAMENTO CRU 0 1.300,00 2 552010023 ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERO LATERAL - TRATAM 0 1.500,00 2 552010040 BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA - TRATAMENTO INCRUENTO 0 200 1 052010058 BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA - TRATAMENTO CRUENTO 0 600 2 252010090 COCCIX-RESSECCAO CIRURGICA 0 300 1 152010104 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CRUENTO 0 700 2 352010112 DORSO CURVO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.500,00 2 552010139 DESCOMPRESSAO MEDULAR 0 1.200,00 2 452010163 DESCOMPRESSAO MEDULAR ASSOCIADA COM ARTRODESE 0 1.500,00 2 552010171 ESCOLIOSE - TRATAMENTO CIRURGICO COM INSTRUMENTAL 0 2.000,00 2 652010180 ESCOLIOSE - TRATAMENTO CIRURGICO SEM INSTRUMENTAL 0 1.500,00 2 552010210 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.500,00 2 552010228 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRURGICO SEM INSTRUMENTAL 0 1.300,00 2 552010244 FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO 0 180 0 052010252 FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 0 300 0 052010260 FRATURA E/OU LUXACAO DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO INCRUE 0 500 1 252010279 FRATURAS OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.500,00 2 552010295 GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 700 1 352010309 HEMIVERTEBRA - RESSECCAO VIA POSTERIOR 0 1.000,00 2 452010317 HEMIVERTEBRA - RESSECCAO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - TRATAME 0 1.200,00 2 452010341 HERNIA DE DISCO - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.200,00 2 552010368 OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.300,00 2 552010384 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CRUENTO 0 900 2 452010392 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE - TRATAMENTO CRUENTO 0 600 2 252010406 TORCICOLO MUSCULAR CONGENITO - TRATAMENTO CRUENTO 0 800 1 352010414 TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO SEM ENXERTIA 0 1.300,00 2 552010422 TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO E ENXERTIA 0 1.500,00 2 552010430 TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO COM SUBSTITUICAO COM OU SE 0 1.700,00 2 552010457 FRATURA DO COCCIX - TRATAMENTO INCRUENTO 0 250 0 052010465 OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.000,00 2 452010473 OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA - TRATAMENTO INCRUENTO 0 300 0 052010481 PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.000,00 2 452020010 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CRUENTO 0 200 1 052020029 DEFORMIDADES TORACICAS - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.000,00 2 452020037 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 252020053 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO INCRUENTO 0 150 0 052020088 OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CO 0 150 0 052020096 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 252020100 PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU EXTERNO 0 130 0 052030016 AVULSAO W SUPRA-ESPINHOSO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 500 1 152030032 DESARTICULACAO INTERESCAPULO-TORACICA 0 1.400,00 2 552030040 DOENCA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.300,00 2 552030075 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA - TRATAMENTO C 0 500 1 252030091 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA - REDUCAO INCR 0 250 0 052030113 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA - TRATAMENTO C 0 200 0 052030164 LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR 0 400 1 252030180 LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR 0 200 1 052030229 PSEUDARTROSE DA CLAVICULA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 700 2 352030237 BIOPSIA CIRURGICA DA CLAVICULA 0 200 1 052030245 BIOPSIA CIRURGICA DA ESCAPULA 0 300 1 152030253 OSTEOMIELITE DA CLAVICULA OU ESCAPULA - TRATAMENTO 0 400 1 252030261 OUTRAS PATOLOGIAS - TRATAMENTO CONSERVADOR C/ MOBI 0 150 0 052030270 RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA 0 400 1 252040020 ARTRODESE AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CRUENTO 0 700 2 352040038 ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CRUEN 0 1.500,00 2 452040046 DESARTICULACAO AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CRUENTO 0 800 2 352040062 LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO-UMERAL - REDUCAO INCRU 0 200 1 152040070 LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO-UMERAL - TRATAMENTO CI 0 700 2 352040089 LUXACOES CRONICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO CR 0 800 2 352040100 TENDESE DO LONGO BICEPS NA GOTEIRA BICIPITAL 0 500 1 252040119 ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CRUENTO 0 350 1 252040127 LESAO DO MANQUITO ROTADOR-TRATAMENTO CIRURGICO 0 500 1 352050017 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO - TRATAMENTO CRUENTO 0 700 2 352050033 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO INC 0 250 0 152050041 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CRU 0 700 2 252050050 FRATURAS VICIOSAMENTE CONSOLIDADAS - TRATAMENTO CI 0 1.000,00 2 352050190 OSTEOTOMIA DO UMERO 0 800 2 252050203 OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO CRUENTO 0 700 2 252050211 OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO INCRUENTO 0 200 0 052050220 PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRA 0 1.000,00 2 352050238 ENCURTAMENTO DO UMERO 0 700 2 252050246 BIOPSIA CIRURGICA DO UMERO - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 0 152050262 FRATURAS W UMERO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 800 2 352050270 FRATURAS W UMERO - TRATAMENTO CONSERVAWR 0 200 0 052050289 FRATURAS DO UMERO-REDUCAO INCRUENTA 0 300 0 152060020 ARTRODESE - TRATAMENTO CRUENTO 0 700 2 352060039 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.500,00 2 452060047 ARTRORRISE - TRATAMENTO CRUENTO 0 350 2 252060055 ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 1

52060063 RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO OLECRANIO 0 300 1 152060080 BIOPSIA CIRURGICA - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 0 152060110 DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CRUENTO 0 700 2 352060136 FRATURAS E OU LUXACOES - TRATAMENTO CRUENTO 0 600 1 252060144 FRATURAS E OU LUXACOES - TRATAMENTO INCRUENTO 0 300 0 152060152 FRATURAS DO COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVAWR 0 200 0 052060160 LUXACAO DO COTOVELO - REDUCAO CIRURGICA 0 500 1 152060179 LUXACAO DO COTOVELO - REDUCAO INCRUENTA 0 250 0 152060187 SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA W COTOVELO 0 500 2 252060195 LIBERACAO CIRURGICA DO COTOVELO 0 350 1 252070018 AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CRUENTO 0 600 2 252070026 RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO - TRATAMENTO CRUENT 0 250 1 152070034 RESSECCAO DA CABECA DO RADIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULN 0 400 1 252070042 CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.100,00 2 452070069 DESCOLAMENTO EPIFISARIO WS OSSOS W ANTEBRACO - TRA 0 500 2 252070077 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBRACO-TRA 0 250 1 152070093 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRACO - TRATAMENTO C 0 700 2 352070107 FRATURA E/OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFASIO COTOV 0 600 2 252070115 FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRACO-TRATAMENTO CIR 0 500 2 252070131 FRATURAS-LUXACAO DE MONTEGGIA-TRATAMENTO CIRURGICO 0 600 2 252070140 FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRACO-REDUCAO INCRUE 0 250 0 152070166 FRATURA E/OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFASIO) - TR 0 300 0 152070182 FRATURA W ANTEBRACO - TRATAMENTO CONSERVAWR 0 200 0 052070190 BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CRUENTO 0 250 1 152070204 ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM OSTEOSSINT 0 650 2 252070220 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CRUENTO 0 600 2 252070239 PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CRUENTO 0 900 2 452070247 SINOSTOSE RADIO-ULNAR - TRATAMENTO CRUENTO 0 400 1 252070255 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.000,00 2 452080021 ARTRODESE - TRATAMENTO CRUENTO 0 700 1 352080030 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 152080048 ARTROPLASTIA DO PUNHO (C/ IMPLANTE) - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.500,00 2 552080056 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO 0 1.200,00 1 352080064 DESARTICULACAO DO PUNHO - TRATAMENTO CRUENTO 0 500 1 252080072 RESSECCAO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 152080099 FRATURAS DO PUNHO - TRATAMENTO CONSERVAWR 0 200 0 052080102 FRATURAS E/OU LUXACOES - TRATAMENTO CRUENTO 0 350 1 252080129 FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO - TRATAMENTO INCRUENTO 0 300 0 252080137 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CRUENTO 0 500 1 352080145 BIOPSIA CIRURGICA - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 152080153 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO 0 400 1 252080161 SINDROME DO CANAL CARPIANO - TRATAMENTO CRUENTO 0 400 1 252080170 FRATURA DE COLLES - REDUCAO INCRUENTA 0 300 0 252090019 AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CRUENTO 0 350 1 252090027 AMPUTACAO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CRUENTO 0 250 1 152090043 ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENT 0 280 1 152090060 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAME 0 600 1 352090086 ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CRUENTO 0 200 1 052090094 ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CRUENTO 0 250 1 152090108 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CRUENTO 0 50 0 052090124 ABSCESSO DE MAO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPACOS PALMARES 0 300 1 152090159 CONTRATURA ISQUEMICA DE MAO - TRATAMENTO CRUENTO 0 850 2 352090167 CAPSULECTOMIA AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 152090183 DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CRU 0 200 1 152090191 ENXERTO OSSEO (PERDA DE SUBSTANCIA) - TRATAMENTO CRUENTO 0 800 2 352090205 APONEVROSE PALMAR (RESSECCAO) - TRATAMENTO CRUENTO 0 700 1 352090221 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CRUENTO 0 250 1 252090272 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO INCRUENTO 0 250 1 052090280 FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRAT 0 250 1 052090299 FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRAT 0 100 0 052090302 FRATURAS E/OU LUXACOES DE METACARPIANOS - TRATAMENTO INCRUE 0 150 0 052090310 FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 300 1 152090345 LUXACAO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO INCRUENTO 0 250 0 152090353 LUXACAO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 152090361 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO - TRATAMENTO CRUENTO 0 250 1 152090370 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 152090388 PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MAO - TRATAMENTO CRUENTO 0 600 1 352090396 PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO (REPARACAO) - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 152090400 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CRUENTO 0 450 1 252090426 ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MAO (MAIS QUE 1) - TRATAMENT 0 300 1 152090434 ROTURA DO APARELHO ESTENSOR DO DEDO-TRATAMENTO CIR 0 300 1 252090442 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - TRATAMENTO INCRUENTO 0 150 0 052090450 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESAO TENDINEA - TRATAMEN 0 600 1 352090469 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM LESAO TENDINEA - TRATAMEN 0 300 1 252090477 SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO (VARIAS ARTICULACOES) - TRATAME 0 700 1 352090485 SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO (UMA ARTICULACAO) - TRATAMENTO 0 300 1 152090493 SINDACTILIA DE MAO (2 DIGITOS) - TRATAMENTO CRUENTO 0 600 1 352090507 SINDACTILIA DE MAO (3 DIGITOS) - TRATAMENTO CRUENTO 0 850 1 452090515 TRANSPOSICAO DE DEDO - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.300,00 2 452090523 UNHA (EXTIRPACAO) - TRATAMENTO CRUENTO 0 100 0 052090531 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CRUENTO 0 200 1 052090540 FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CIRURGICO 0 300 0 152090558 FRATURA DE FALANGE - REDUCAO INCRUENTA 0 150 0 052100014 ARTRODESE SACRO-ILIACA 0 700 2 3

52100022 BIOPSIA CIRURGICA - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 152100065 DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.200,00 2 452100090 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO - TRATAMENTO INCRUENT 0 300 0 052100103 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE-TRATAMENTO CONSERVADO 0 180 0 052100138 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PLEVE-REDUCAO INC 0 450 1 152100146 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE-REDUCAO CIR 0 800 2 452100154 LUXACAO AO NIVEL DA PELVE-REDUCAO CIRURGICA 0 700 2 352100162 LUXACAO AO NIVEL DA PELVE-REDUCAO INCRUENTA 0 350 1 152100170 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CRUENTO 0 900 2 352100189 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE - TRATAMENTO CRUENTO 0 600 1 352110036 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.300,00 2 552110044 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU QUALQUER T 0 1.200,00 2 552110052 ARTROPLASTIA (QUALQUER TECNICA OU VERSAO DE QUADRIL) - TRATA 0 2.200,00 3 652110060 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CRUENTO 0 400 2 252110079 ARTROSE COXO FEMORAL-TRATAMENTO CIRURGICO POR OSTE 0 1.300,00 2 452110087 BIOPSIA CIRURGICA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CRUENTO 0 400 1 252110095 DESARTICULACAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.200,00 2 452110109 FRATURA DE ACETABULO - TRATAMENTO INCRUENTO 0 300 0 052110117 FRATURA DO ACETABULO-REDUCAO INCRUENTA 0 500 1 252110125 FRATURA DE ACETABULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMEN 0 1.300,00 2 452110133 FRATURA DI ACETABULO-TRATAMENTO CIR. COM MAIS DE 1 0 1.600,00 2 652110141 FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO 0 1.300,00 2 452110150 LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO CIRURGICA SIMPLES) - T 0 1.000,00 2 452110168 LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO CIRURGICA E OSTEOTOMIA 0 1.600,00 2 552110176 LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO INCRUENTA COM OU SEM T 0 700 1 252110184 ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CRUENTO 0 700 2 452110192 FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO 0 500 1 252120066 DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU NAO) - TRATAMENTO CRU 0 1.000,00 2 452120074 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CRUENTO 0 400 1 252120104 FRATURAS DE FEMUR - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.200,00 2 552120120 FRATURAS DE FEMUR - TRATAMENTO INCRUENTO 0 500 1 252120180 FRATURAS DO FEMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GES 0 300 0 052120198 FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FEMUR - TRATAME 0 180 0 052120210 ENCURTAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CRUENTO 0 750 2 352120236 BIOPSIA CIRURGICA DE FEMUR - TRATAMENTO CRUENTO 0 400 1 152120244 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA - TRATAMENTO CRUENTO 0 750 2 352120252 ALONGAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.200,00 2 452120260 FRATURA DO FEMUR - TRATAMENTO POR TRACAO 0 800 0 052120279 NECROSE ASSEPTICA DA CABECA W FEMORAL - TRATAMENTO 0 900 2 452120287 NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL - TRATAMENTO C 0 300 0 052120309 OSTEOMIELITE DE FEMUR - TRATAMENTO CRUENTO 0 900 2 452120317 OSTEOTOMIA DO FEMUR COM OU SEM FIXACAO 0 900 2 352120333 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.200,00 2 452130029 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CRUENTO 0 950 2 452130037 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO 0 350 1 252130045 ARTROPLASTIAS TOTAIS DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CR 0 1.800,00 3 552130053 ARTROSCOPIA DO JOELHO P/DIAGNOSTICO 0 350 1 252130061 ARTROSCOPIA DO JOELHO P/CIRURGIA 0 700 2 352130088 ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CRUENTO 0 450 1 252130096 BOLSA PRE-PATELAR # RESSECCAO 0 300 1 152130100 CONTRATURA EM FLEXAO DO JOELHO - MANIPULACAO P/ CO 0 250 1 152130118 CISTO DE BAKER OU POPLITEO - RESSECCAO 0 400 1 152130126 DESARTICULACAO DE JOELHO - TRATAMENTO CRUENTO 0 800 2 352130150 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CRUEN 0 1.000,00 2 352130169 FRATURA W JOELHO - REDUCAO INCRUENTA 0 500 1 152130177 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO INCRU 0 250 0 052130185 INSTABILIDADES CRONICAS W JOELHO - TRATAMENTO CIRU 0 850 2 352130207 TOALETE CIRURGICA - CORRECAO DE JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CR 0 500 1 252130215 JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 650 2 252130223 LESOES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESAO LIGAMENTAR E M 0 1.400,00 2 552130231 LUXACAO DO JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO 0 600 1 252130240 LUXACAO DO JOELHO-REDUCAO INCRUENTA 0 300 0 152130258 LUXACAO RECIDIVANTE DA PATELA-TRATAMENTO CIRURGICO 0 600 1 352130266 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CRUENTO 0 500 1 352130274 LESOES AGUDAS E/OU LUXACOES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) - TRATA 0 650 1 452130282 OSTOCONDRITE-TRATAMENTO CIRURGICO 0 450 1 252130312 SINOVECTOMIA DO JOELHO 0 650 1 352130339 MENISCECTOMIA SIMPLES 0 500 1 352130355 TRANSPOSICAO TENDINOSA AO NIVEL DO JOELHO 0 650 1 352130363 BIOPSIA CIRURGICA - TRATAMENTO CRUENTO 0 350 1 252130371 FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA - TRATAMENTO CRUENTO 0 500 1 352130380 LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A LIGAMENTO CR 0 1.000,00 2 352130398 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CRUENTO 0 500 1 352130401 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO INCRUENTO 0 250 0 052140032 AMPUTACAO DE PERNA - TRATAMENTO CRUENTO 0 750 2 352140059 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA-REDUCAO INCRUENTA 0 300 0 152140067 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA-TRATAMENTO CIRURG 0 500 1 252140075 EPIFISIODESE DE TIBIA / FIBULA - TRATAMENTO CRUENTO 0 400 1 252140121 FRATURAS DE FIBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRAT 0 150 0 052140130 FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NAO A DA RBULA - RED 0 500 0 352140156 FRATURAS DE TIBIA E FIBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) 0 250 0 052140172 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CRUENTO 0 800 2 352140180 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CRUENTO 0 800 2 352140199 BIOPSIA CIRURGICA DE TIBIA OU FIBULA - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 1

52140202 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.300,00 2 452140229 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CRUENTO 0 800 2 252140237 PSEUDARTROSE DA TIBIA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.000,00 2 352140245 TRANSPOSICAO DE FIBULA/TIBIA - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.300,00 2 452140253 FRATURAS DE TIBIA ASSOCIADA OU NAO A FIBULA (INCLUI DESCOLAM 0 850 2 452150011 AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CRUENTO 0 600 2 252150038 ARTRODESE AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CRUENTO 0 700 2 352150046 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CRUENTO 0 400 1 252150054 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CRUENT 0 1.600,00 3 552150062 ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 152150070 FRATURA UNIMALEOLAR DO TORNOZELO-TRATAMENTO CIRURG 0 500 1 252150089 FRATURA BIMALEOLAR OU TRIMALEOLAR DO TORNOZELO - T 0 750 2 352150127 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO IN 0 350 1 152150135 FRATURA DO TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 200 0 052150143 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENT 0 400 1 252150151 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CR 0 500 1 252150178 SINOVECTOMIA DO TORNOZELO 0 400 1 252150194 BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 152160017 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE - TRATAMENTO CRUENTO 0 600 1 252160025 AMPUTACAO/DESARTICULACAO DE PODODACTILOS (POR SEGMENTO) - TR 0 250 1 152160041 ARTRODESE DE TARSO E/OU MEDIO PE - TRATAMENTO CRUENTO 0 500 2 252160050 ARTRODESE METATARSO - FALANGICA OU INTERFALANGICA - TRATAMEM 0 350 1 252160068 APONEVROSE PLANTAR-RESSECCAO 0 400 1 252160076 DEDO EM MARTELO-TRATAMENTO CIRURGICO 0 350 1 252160084 FASCIOTOMIA OU RESSECCAO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO CRUE 0 250 1 152160092 FRATURA E/OU LUXACOES DO PE (EXCETO ANTEPE) - TRATAMENTO CRU 0 350 1 152160130 FRATURA E/OU LUXACOES DO PE (EXCETO ANTEPE) - TRATAMENTO INC 0 150 0 052160149 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - TRATAMENTO INCRUENTO 0 250 0 152160181 HALLUX VALGUS (UM PE) - TRATAMENTO CRUENTO 0 500 1 252160190 HALLUX VALGUS BILATERAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 850 2 352160220 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 152160262 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE - TRATAMENTO CRUENTO 0 250 1 152160297 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO PE-TRATAMENTO CIRURGICO 0 350 1 252160300 RESSECCAO DE OSSO DO PE - TRATAMENTO CRUENTO 0 350 1 152160319 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES - TRATAME 0 400 1 252160327 PSEUDARTROSE DOS OSSOS DO PE - TRATAMENTO CIRURGIC 0 600 2 352160351 PE TORTO CONGENITO (UM PE) - TRATAMENTO CRUENTO 0 1.000,00 2 452160360 PE PLANO/PE CAVO/COALISAO TARSAL - TRATAMENTO CRUENTO 0 850 2 452170012 ALONGAMENTO 0 350 1 252170020 BIOPSIA 0 250 1 152170047 DESINSERCAO OU MIOTOMIA 0 250 1 152170055 DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS 0 350 1 252170063 MIORRAFIA 0 300 0 152170080 DISSECCAO MUSCULAR 0 350 1 152170098 TRANSPOSICAO MUSCULAR 0 400 1 252180018 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CRUENTO 0 200 1 152180026 ALONGAMENTO DE TENDOES - TRATAMENTO CRUENTO 0 350 1 252180034 BIOPSIAS CIRURGICAS - TRATAMENTO CRUENTO 0 200 1 152180050 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO 0 250 1 152180069 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 152180077 ENCURTAMENTO DE TENDAO - TRATAMENTO CRUENTO 0 350 1 252180085 TENOLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CRUENTO 0 350 1 252180107 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDAO - TRATAMENTO CRUENTO 0 550 2 352180123 TENORRAFIA - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 252180131 TENOTOMIA - TRATAMENTO CRUENTO 0 250 1 152180140 TRANSPOSICAO DE UM TENDAO - TRATAMENTO CRUENTO 0 500 2 252180166 TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO - TRATAMENTO CRUENTO 0 800 2 452180174 TUMORES DE TENDAO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CRUENTO 0 400 1 152180182 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CONSERVAD 0 200 0 052190013 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 252190021 CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CRUENTO 0 300 1 152190030 CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO - TRATAMENTO CRUENTO 0 350 1 252190048 CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO - TRATAMENTO CRUENTO 0 150 1 152200019 TRACAO TRANSESQUELETICA (POR MEMBRO) 0 180 0 152200027 TRACAO CUTANEA 0 80 0 052200035 TRACAO FEMORAL 0 300 1 052200043 INSTALACAO DE HALO CRANIANO 0 200 0 052210014 FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS 0 120 0 052210022 FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METALICAS INTRA-OSSEAS 0 250 1 152210057 PLACAS 0 300 1 252210073 PROTESES DE SUBSTITUICAO DE GRANDES E MEDIAS ARTICULACOES 0 1.100,00 2 552210081 PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS ARTICULACOES 0 600 1 352220044 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ENXERTO) 0 1.300,00 2 452220079 TUMOR OSSEO (RESSECCAO COM SUBSTITUICAO) 0 1.800,00 3 552220087 TUMOR OSSEO - CURETAGEM OU RESSECCAO COM DESLIZAME 0 1.100,00 2 452220095 TUMOR OSSEO (RESSECCAO SIMPLES) 0 400 1 252230015 MEMBRO SUPERIOR 0 30 0 052230023 MEMBRO INFERIOR 0 50 0 052240010 AXILO-PALMAR OU PENDENTE 0 60 0 052240045 BOTA COM OU SEM SALTO 0 60 0 052240053 COLETE 0 80 0 052240061 COLAR 0 40 0 052240088 LUVA 0 40 0 052240100 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE 0 200 0 0

52240142 TIPO VELPEAU 0 100 0 052240169 TORACO-BRAQUIAL 0 150 0 052240177 CRURO-PODALICO 0 80 0 052240185 DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET 0 80 0 052240193 HALO-GESSO 0 250 1 052240207 INGUINO-MALEOLAR 0 60 0 052240215 PELVI-PODALICO 0 200 0 052240223 SPICA-GESSADA 0 150 0 052250016 BIOPSIA COM AGULHA (PUNCAO) 0 500 0 052250040 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES 0 800 2 452250067 INFILTRACAO OU PUNCAO ARTICULAR 0 60 0 052250075 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO-OUTRAS ARTICULACOES 0 350 1 252250083 ARTROSCOPIA PARA CIRURGIA 0 400 2 352250091 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO 0 400 1 152250105 IMOBILIZACOES NAO GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) 0 25 0 052250113 MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL 0 200 1 153030010 ABSCESSO PERINEAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 550 1 253030028 ABSCESSO SUBFRENICO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 900 2 453030036 ANOMALIA ANORRETAL - CORRECAO VIA SAGITAL POSTERIOR 0 1.800,00 2 553030044 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA ABDOMINO-PERIN 0 1.600,00 3 553030052 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL 0 1.300,00 2 453030060 ANORRETOMIOMECTOMIA 0 400 1 253030079 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.350,00 2 353030087 ATRESIA DE COLON - TRATAMENTO CIRURGICO 0 950 2 453030095 ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 700 1 453030109 ATRESIA DE ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRURGI 0 1.450,00 2 653030117 ATRESIA DE ESOFAGO SEM FISTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO 0 950 2 453030125 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 700 1 453030133 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 800 1 453030141 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.450,00 2 653030150 CISTO DE COLEDOCO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.300,00 2 553030168 CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 800 1 453030176 COLOSTOMIA EM RN E LACTENTE 0 500 1 353030184 DERIVACAO PORTO SISTEMICA 0 3.000,00 3 653030192 DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA 0 1.450,00 2 653030206 DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA 0 1.300,00 2 553030214 DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE 0 800 1 453030222 DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 900 2 453030230 ENTERECTOMIA 0 950 2 453030249 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.200,00 2 553030257 ENTEROSTOMIA - FECHAMENTO 0 950 2 353030265 ESPORAO RETAL - PLASTICA 0 550 1 453030273 ESTENOSE DE ESOFAGO - TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA 0 1.500,00 3 653030281 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA CERVICA 0 1.100,00 2 553030290 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACIC 0 1.450,00 3 653030303 GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 0 1.450,00 2 453030311 GASTROSTOMIA EM RN OU LACTENTE 0 400 1 353030320 GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA 0 400 1 453030338 HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRURGICO (PANCREATOMIA PARCIAL OU 0 1.500,00 2 653030346 ILEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 950 2 453030354 INVAGINACAO INTESTINAL - RESSECCAO 0 950 2 553030362 MA-ROTACAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 700 1 453030370 MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.300,00 2 553030389 MEGAESOFAGO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 950 2 553030397 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 800 2 453030400 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.300,00 2 453030419 OBSTRUCAO POR BRIDAS - TRATAMENTO CIRURGICO 0 800 2 453030427 PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO 0 700 1 453030435 PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.100,00 1 453030443 PILOROMIOTOMIA 0 550 1 353030451 POLIPO RETAL - RESSECCAO ENDOANAL 0 150 1 253030460 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE 0 400 1 253030478 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 550 1 353030486 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA 0 750 1 353030494 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA 0 1.100,00 2 453030508 REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 950 2 453030516 SUBSTITUICAO ESOFAGICA - COLON OU TUBO GASTRICO 0 1.500,00 2 653040015 AMPLIACAO VESICAL - CIRURGIA 0 1.300,00 2 553040023 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO 0 800 1 353040031 CLITORIDOPLASTIA 0 950 2 453040040 DUPLICACAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.200,00 2 553040058 ESCROTO AGUDO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 550 1 353040066 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 950 2 453040074 EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 2.000,00 2 653040082 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.500,00 2 653040090 FREIO BALANOPREPUCIAL - PLASTICA 0 100 0 253040104 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO 0 550 1 453040112 HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO 0 1.300,00 1 453040120 HISTERECTOMIA ABDOMINAL 0 750 2 453040139 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA 0 1.450,00 2 553040147 NEOVAGINA (COLON, DELGADO, TUBO DE PELE) 0 725 2 553040155 PENIS CURVO CONGENITO 0 950 1 453040163 PIELOPLASTIA NO LACTENTE 0 1.500,00 2 453040171 RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO - PLASTICA TOTAL 0 1.500,00 2 4

53040180 REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA-BILATERAL 0 2.000,00 2 553040198 REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA-UNILATERAL 0 1.450,00 2 453040201 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL-BILATERAL 0 1.450,00 2 553040210 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL-UNILATERAL 0 950 2 453040228 REIMPLANTE URETERAL POR VIA TRANSVESICAL-BILATERAL 0 1.300,00 2 553040236 REIMPLANTE URETERAL POR VIA TRANSVESICAL-UNILATERAL 0 950 3 453040244 SEIO UROGENITAL - PLASTICA 0 800 2 453040252 TRANSURETERO ANASTOMOSE 0 1.300,00 2 453040260 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCOPICO 0 800 0 353040279 URETRO CISTOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA 0 300 0 253040287 URETRO-UTERO ANASTOMOSE 0 950 1 453040295 URETROTOMIA ENDOSCOPICA 0 300 0 253040309 VESICOSTOMIA CUTANEA 0 800 1 453050010 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRU 0 950 2 653050029 CISTO PULMONAR CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.300,00 2 653050037 DRENAGEM PLEURAL 0 150 0 353050045 EVENTRACAO DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.100,00 2 553050053 HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.500,00 2 653050061 LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR 0 1.300,00 2 653050070 PUNCAO PLEURAL 0 80 0 253050088 TU PAREDE TORACICA-EXERESE 0 1.450,00 2 353060016 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRURGICO 0 800 1 453060024 HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE 0 1.300,00 2 553060032 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXERESE 0 1.450,00 2 553060040 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXERESE 0 1.300,00 2 553060059 TERATOMA CERVICAL - EXERESE 0 1.100,00 2 553060067 TERATOMA SACRO-COCCIGEO - EXERESE 0 950 2 453060075 TORACOTOMIA COM BIOPSIA 0 950 2 453060083 TU PARTES MOLES-EXERESE 0 750 1 253060091 TUMOR DE LINGUA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 100 1 353060105 TUMOR DE TESTICULO - RESSECCAO 0 1.000,00 2 553060113 TUMOR MALIGNO DE TESTICULO NA CRIANCA 0 1.000,00 2 553060121 TUMOR WILMIS - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.450,00 2 653070011 APENDICE PRE-AURICULAR 0 550 1 453070020 HERNIA INGUINAL ENCARCERADA - TRATAMENTO CIRURGICO SEM RESSE 0 800 1 453070038 LAPARATOMIA COM BIOPSIA 0 800 1 553070046 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PROT 0 1.100,00 2 553070054 ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO CIRURGI 0 950 1 353070062 TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 250 1 453070070 HEMANGIOMAS PROFUNDOS - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.300,00 2 553080017 DISSECCAO DE VEIA PARA COLOCACAO DE CATETER CENTRAL NPP OU Q 0 400 1 354010012 BIOPSIA DE PELE, MUCOSA, TUMORES SUPERFICIAIS DE T 0 60 0 154010020 ELETROCOAGULACAO, FULGURACAO, CAUTERIZACAO QUIMICA 0 120 0 154010039 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) 0 550 2 254010047 ENXERTO DE PELE MULTIPLO (POR U.T.) 0 800 2 254010055 ENXERTO COMPOSTO 0 600 1 354010063 EXCISAO E SUTURA DE LESOES CIRCULARES C/ ROTACAO D 0 450 1 254010071 EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES (GRUPO 0 150 0 154010080 PLASTICA EM Z 0 400 1 254010098 EXERESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSAS 0 250 1 154010101 DESBRIDAMENTO CIRURGICO (POR U.T) 0 250 1 154010110 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCIS 0 500 2 354010128 RETALHO CUTANEO 0 550 1 354010136 RETALHO MUSCULAR OU FASCIAL OU FASCIOCUTANEO 0 700 2 454010144 RETALHO MUSCULOCUTANEO 0 950 2 454010152 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES-EXCISAO 0 1.100,00 2 454010160 EXERESE DE CISTODERMOIDE 0 200 0 154010179 EXERESE DE CISTO SEBACEO 0 150 0 154010187 EXERESE DE LIPOMAS 0 150 0 154010195 EXERESE DE CALO 0 100 0 154010209 HOMOENXERTIA, ATO CIRURGICO, PRE E POS OPERATORIO 0 250 1 154010217 INCISAO E DRENAGEM DE ABCESSO, CELULITE, FOLICULIT 0 100 0 154010225 SUTURA (BORDA A BORDA) DE FERIMENTOS MULTIPLOS (DE FERIMENTO 0 500 1 254010233 SUTURA DE FERIMENTO DE PEQUENAS DIMENSOES 0 100 0 054010250 TRANSECCAO DE RETALHOS 0 250 1 154010268 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHOS 0 500 1 254010276 EXCISAO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR EMBOLIZACAO 0 1.800,00 2 654010284 INFILTRACAO INTRALESIONAL (POR SESSAO) 0 80 0 054010292 CORRECAO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM 0 500 1 454010306 CORRECAO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM 0 900 1 554010314 SESSAO DE EXPANSAO 0 60 0 054010322 CORRECAO DE FISTULA CUTANEA 0 80 0 354010330 DERMOBRASAO DE LESOES CUTANEAS 0 300 0 354010349 CORRECAO DE LESOES CUTANEAS COM LASER 0 500 0 054010357 CORRECAO DE HEMANGIOMA COM LASER 0 500 0 054010365 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES-EXCISAO 0 700 0 454020034 FISTULA OROMAXILAR E ORONASAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 650 1 354020042 FISTULA ORO-NASAL-TRATAMENTO CIRURGICO 0 450 1 154020050 PALATOPLASTIA 0 1.100,00 1 554020069 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO 0 1.100,00 1 554020077 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO 0 1.300,00 1 554020085 PALATOPLASTIA PARCIAL 0 950 1 454020093 PALATO-LABIOPLASTIA UNILATERAL 0 1.100,00 1 454020107 PERDA DE SUBSTANCIA EM TODA ESPESSURA: REPARACAO 0 550 1 3

54020115 PERDA DE SUBSTANCIA ROTACAO DE RETALHO DE MUCOSA 0 450 1 354020123 PLASTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL 0 950 1 454020131 PLASTICA DO CANAL DE STENON 0 550 1 354020140 PALATOPLASTIA COM RETALHO DE LINGUA 0 950 1 554020158 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIO-MUCOSO 0 950 1 554020166 EXCISAO DE TUMOR E SUTURA 0 550 1 254020174 EXCISAO DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO 0 800 1 354020182 EXCISAO DE TUMOR E ENXERTO DE PELE/MUCOSA 0 800 1 354030013 ALOPECIA PARCIAL- EXCISAO E SUTURA 0 300 1 154030021 ALOPECIA PARCIAL-ROTACAO CUTANEA 0 550 1 254030030 ALOPECIA PARCIAL (ROTACAO DE MAIS DE UM RETALHO PILOSO) 0 800 2 354030048 ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISAO E ENXERTO DE P 0 400 1 254030056 ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES-EXCISAO E ROTACAO DE RET 0 700 2 354030064 ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISAO E ROTACAO DE R 0 700 2 354030072 ANGIOMAS,NEVUS E TUMORES-EXCISAO E COBERTURA COM R 0 1.300,00 2 454030080 CISTO, ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISAO E SUTUR 0 250 1 154030099 ESCALPO PARCIAL 0 700 1 354030102 ESCALPO TOTAL 0 950 2 454030110 ALOPECIA-CORRECAO COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TEC 0 700 2 354030129 TUMORES-CORRECAO COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECI 0 700 2 354030137 RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA 0 700 2 354040019 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA MANDIBULA 0 900 2 454040027 MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONA 0 1.200,00 2 454040035 MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINOTOMI 0 1.300,00 2 554040051 CORRECAO DE SEQUELAS DA PARALISIA FACIAL 0 950 2 454040078 HEMIATROFIA FACIAL, CORRECAO COM ENXERTO DE GORDUR 0 550 1 554040086 CORRECAO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM 0 500 1 454040094 PARALISIA FACIAL-REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL 0 1.000,00 1 454040108 PARALISIA FACIAL-REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO O 0 1.000,00 1 454040116 PARALISIA FACIAL-REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO O 0 1.350,00 1 554040124 PARALISIA FACIAL-REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO O 0 1.350,00 1 554040132 RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA ORBITAIS E 0 950 1 554040140 RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMPORAL 0 950 1 554040159 RECONSTRUCAO COM RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUB-AR 0 400 1 554040167 RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL 0 950 1 554050014 ELEFANTIASE PENO-ESCROTAL 0 800 2 454050022 EPISPADIA 0 800 2 454050030 HIPOSPADIA 0 950 1 454050049 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS 0 200 1 154050057 NEOCOLPOPLASTIA 0 1.100,00 2 454050065 NEOFALOPLASTIA 0 1.200,00 2 454050073 PERDA CUTANEA PENO-ESCROTAL 0 900 2 454050081 EXERESE DE TUMORES BENIGNOS DA VULVA 0 300 1 254050090 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO 0 1.300,00 2 454050103 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM 0 1.400,00 2 554050111 2. TEMPO-NEOFALOPLASTIA SECCAO PEDICULO 0 350 2 354050120 RECONSTRUCAO BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL P 0 1.300,00 2 454050138 2. TEMPO-RECONSTRUCAO ESCROTAL (SECCAO PEDICULO) 0 350 1 354060010 EXCISAO PARCIAL DE LABIOS COM ENXERTIA LIVRE 0 550 1 354060028 EXCISAO PARCIAL DE LABIO POR LESAO COM ROTACAO DE 0 850 1 354060036 EXCISAO EM CUNHA DE LABIOS E SUTURA 0 250 1 154060044 RECONSTRUCAO DE LABIO 0 1.300,00 2 554060060 RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 0 550 1 354060087 TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA 0 700 1 354060095 TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA 0 700 1 354060109 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL 0 800 1 454070015 RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO 0 700 1 354070023 CURA CIRURGICA DA RETRACAO CICATRICIAL DA REGIAO P 0 900 2 454070031 CORRECAO CIRURGICO DE LINFEDEMA 0 900 2 454070040 TRATAMENTO CIRURGICO DE ULCERA DA PERNA 0 600 1 354070058 TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS 0 550 1 354070074 CORRECAO DE RETRACAO DO COTOVELO, PUNHO, REGIAO PO 0 1.100,00 1 454070082 CORRECAO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU TROC 0 1.100,00 2 454070090 ESCARA DE DECUBITO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.100,00 1 454070104 ESCARAS OU ULCERA, CORRECAO COM RETALHOS CUTANEOS 0 900 1 454080010 PLASTICA UNGUEAL 0 100 0 054080029 CIRURGIA DA POLICIZACAO 0 1.100,00 2 554080037 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS - SEM COMPROMENTIMENTO TENDIN 0 550 1 254080045 SUTURA E REPARACAO DE PERDA DE SUBSTANCIAS DA MAO 0 550 1 254080053 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO 0 900 1 354080061 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES 0 450 1 254080070 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA 0 100 0 154080088 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA (UM ESPACO INTERDIGITAL) 0 550 1 354080096 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA 0 800 1 454080100 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES, COM E 0 800 1 454080118 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA COM E 0 950 1 554080126 CANTOPLASTIA UNGUEAL 0 120 0 054080134 REPARACOES CUTANEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIA 0 950 1 454080142 RECONSTRUCAO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCU 0 1.300,00 1 454090016 ALONGAMENTO DE COLUMELA 0 550 1 354090024 CORRECAO CIRURGICA DE PERFURACAO DE SEPTO NASAL 0 500 1 254090067 RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA............... 0 1.000,00 1 454090075 CORRECAO DE ALTERACOES PATOLOGICAS DO SEPTO 0 700 1 254090083 RECONSTRUCAO DE PORCAO ANATOMICA DO NARIZ 0 800 1 3

54090091 RECONSTRUCAO TOTAL DE NARIZ 0 1.100,00 2 454090113 TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA NARINARIA 0 550 1 354090121 TRATAMENTO CIRURGICO REPARAWR DE NARIZ EM SELA 0 800 1 454090130 TRATAMENTO CIRURGICO DE RINOFIMA 0 550 1 354090148 RINOSSEPTOPLASTIA 0 1.500,00 1 554090156 RECONSTRUCAO DE NARIZ COM RETALHO FRONTAL EXPANDID 0 950 1 554090164 RECONSTRUCAO DE NARIZ COM RETALHO FRONTAL 0 1.100,00 1 554100011 CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTUS 0 400 1 254100020 CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO 0 550 1 254100038 CORRECAO CIRURGICA DO PTOSE PALPEBRAL 0 450 1 254100046 CORRECAO CIRURGICA DE SIMBLEFARO 0 400 1 254100054 CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO 0 400 1 254100062 EPILACAO DE CILIOS (DIATERMO-COAGULACAO) 0 150 0 054100070 PLASTICA DE CONJUNTIVA 0 400 1 254100089 RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITARIA 0 550 1 354100097 RECONSTRUCAO DE ORBITA 0 950 1 454100100 RECONSTRUCAO PARCIAL DE PALPEBRA 0 550 1 354100119 RECONSTRUCAO TOTAL DE PALPEBRA 0 1.100,00 2 454100127 RECONSTRUCAO DE SUPERCILIO 0 1.100,00 1 454100135 TARSORRAFIA 0 120 1 154100143 CORRECAO DE BOLSAS PALPEBRAIS 0 700 1 054100151 CORRECAO CIRURGICA DE FISSURA PALPEBRAL 0 400 1 054100160 RECONSTRUCAO DE CAVIDADE ORBITARIA COM RETALHO MUS 0 800 1 454100178 RECONSTRUCAO DE CAVIDADE ORBITIRIA COM RETALHO MUS 0 950 1 454110025 RECONSTRUCAO DE PORCAO ANATOMICA DO PAVILHAO AURICULAR 0 600 1 254110033 RECONSTRUCAO W POLO SUPERIOR DE ORELHA 0 600 1 354110041 RECONSTRUCAO DO LOBULO DE ORELHA 0 550 1 354110050 RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA (MULTIPLOS ESTAGIOS) 0 800 2 454110068 RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA 0 1.450,00 3 554110076 RECONSTRUCAO DE ORELHA-RETOQUES 0 200 1 054110084 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE-AURICULAR 0 300 1 154110092 TUMOR DE ORELHA - EXCISAO E SUTURA 0 150 1 154110106 TUMORDEORELHA-EXCISAOEENXERTO 0 700 1 354110114 TUMOR DE ORELHA - EXCISAO E RETALHO CUTANEO 0 800 2 354110122 OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A MICROTIA 0 950 2 454110130 RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA COM AUXILIO DE EXPANS 0 1.100,00 1 554110149 RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA COM AUXILIO DE EXPANS DE TECIDO 0 1.100,00 1 454120012 EXERESE UNGUEAL 0 100 0 054120020 HIPERQUERATOSE PLANTAR 0 350 1 254120039 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS 0 550 1 254120047 TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO PE 0 1.000,00 1 354120055 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO 0 900 1 354120063 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA 0 400 1 254120071 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES 0 150 0 154120080 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES 0 550 1 354120098 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E/OU MULTIPLA 0 800 2 354120101 CANTOPLASTIA UNGUEAL 0 120 0 054130018 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 0 550 1 354130026 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO 0 550 1 354130034 EXERESE DE HIGROMA CISTICO 0 400 1 354130042 FERIMENTOS E TUMORES COM ENXERTIA CUTANEA 0 550 2 354130050 FERIMENTOS E TUMORES - EXCISAO E RETALHO CUTANEO 0 700 1 354130069 RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL 0 1.100,00 2 554130077 RETRACAO CICATRICIAL - VARIOS ESTAGIOS (POR ESTAGI 0 750 2 454130085 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANE 0 700 1 354130093 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA 0 300 1 154130107 TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCICOLO CONGENITO 0 700 1 354130115 CORRECAO DE RETRACAO CERVICAL COM O AUXILIO DE EXP 0 1.100,00 1 454130123 RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL 0 1.300,00 1 554140013 CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA 0 950 2 454140021 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NAO ESTETICA (PLASTICA A 0 800 2 454140030 EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACROCOCCIGEO 0 550 1 254140048 INVERSAO DE MAMILO (POR MAMILO) 0 300 1 154140056 PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA 0 1.000,00 2 554140064 TRATAMENTO CIRURGICO DA GINECOMASTIA (POR LADO) 0 400 1 254140072 RECONSTRUCAO DE MAMA 0 1.450,00 3 554140099 CORRECAO DE RETRACAO AXILAR COM AUXILIO DE EXPANSO 0 1.100,00 1 454140102 RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS MIOCUTANEOS O 0 1.300,00 1 454140110 RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS CUTANEOS LOCA 0 700 1 354140129 CURA CIRURGICA DE RETRACAO AXILAR COM RETALHOS MUS 0 1.300,00 1 454140137 RECONSTRUCAO MAMARIA COM O EMPREGO DE EXPANSORES D 0 1.100,00 1 554140145 RECONSTRUCAO MAMARIA COM O AUXILIO DE EXPANSOR PER 0 1.300,00 1 554140153 RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PER 0 150 0 054140161 RECONSTRUCAO MAMARIA UNILATERAL COM RETALHO MUSCUL 0 1.750,00 2 554140188 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS CUTAN 0 1.300,00 1 454140196 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHO MUSCUL 0 1.300,00 1 554140200 RECONSTRUCAO DA REGIAO EXTERNAL COM RETALHOS BILAT 0 2.000,00 2 454140218 RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCU 0 2.000,00 2 554140226 RECONSTRUCAO DE AREOLO E/OU MAMILO 0 300 1 354150019 DESCOMPRESSAO DE ORBITA 0 950 1 554150027 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO INCRUENTA E GESSO 0 200 0 054150035 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO CIRURGICA E GESSO 0 350 0 054150043 FRATURA DO MALAR - REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO 0 350 0 154150051 FRATURA DO MALAR - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO 0 450 1 2

54150060 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACA 0 250 1 154150078 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO 0 450 1 254150086 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA 0 700 1 354150094 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO 0 900 1 454150108 FRATURA NASO-ETMOIDO-ORBITARIO (UNILATERAL/BILATERAL) 0 1.200,00 1 554150124 FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUCAO E FIXACAO POR ACESSO CORON 0 700 1 454150132 FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUCAO E FIXACAO POR ACESSO FRONT 0 400 1 254150140 FRATURA FAVORAVEL SIMPLES DE MANDIBULA DE CONTENCAO E BLOQUE 0 300 1 254150159 FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO 0 700 2 454150167 FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXA 0 900 2 554150175 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXA 0 1.100,00 2 554150183 FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM APARELHO DE CONTENCAO 0 150 1 054150191 FRATURA DA MAXILA, TIPO LEFORT I E II- REDUCAO E APLICACAO D 0 400 2 354150205 FRATURA DA MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUCAO E APLICACAO DE 0 500 2 354150213 FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVA 0 700 1 454150221 FRATURA LEFORT II - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEV 0 900 2 554150230 FRATURA LEFORT III - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA,LEV 0 900 2 554150248 FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA FACE: FIXACAO 0 1.100,00 2 554150256 FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE - FIXACAO C 0 1.400,00 2 654150264 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO 0 80 0 054160014 ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA ARTICULACAO TEMPORO 0 900 2 554160022 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO OU MICROGNATISMO 0 950 2 554160030 OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS 0 500 1 354160049 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 0 700 1 454160057 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 0 700 1 454160065 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 0 1.200,00 2 554160073 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA 0 1.400,00 2 554160081 OSTEOTOMIAS CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS 0 2.000,00 3 654160090 REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR 0 300 1 254160103 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO 0 950 2 554160111 RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM PROTESE E OU ENXERTO OSS 0 1.450,00 3 654160120 TRATAMENTO CIRURGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO MAN 0 700 1 454160138 TRANSLOCACAO ETMOIW ORBITARIA PARA TRATAMENTO W HI 0 2.500,00 3 754170010 OSTEOPLASTIAS DE ETMOIDO-ORBITARIAS 0 1.400,00 2 554170028 OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA 0 1.200,00 2 554170036 OSTEOPLASTIAS DO MALAR E ARCO ZIGOMATICO 0 600 1 354170044 OSTEOPLASTIAS DA ORBITA 0 1.400,00 2 554180015 UMA UT 0 80 0 054180023 DUAS UT 0 130 0 054180031 TRES UT 0 190 0 054180040 QUATRO UT 0 280 0 054180058 CINCO UT 0 400 0 054180066 SEIS UT 0 400 0 054180074 SETE UT 0 400 0 054180082 OITO OU MAIS UT 0 400 0 054180090 UMA UT 0 400 0 054180104 DUAS UT 0 600 0 054180112 TRES UT 0 800 0 054180120 QUATRO UT 0 1.000,00 0 054180139 CINCO UT 0 1.200,00 0 054180147 SEIS UT 0 1.400,00 0 054180155 SETE UT 0 1.600,00 0 054180163 OITO UT 0 1.800,00 0 054180171 UMA UT 0 500 0 054180180 DUAS UT 0 650 0 054180198 TRES UT 0 800 0 054180201 QUATRO UT 0 850 0 054180210 CINCO UT 0 950 0 054180228 SEIS UT 0 1.000,00 0 054180236 SETE UT 0 1.000,00 0 054180244 OITO OU MAIS UT 0 1.200,00 0 055010016 BIOPSIA TRANSCUTANEA DE PULMAO POR AGULHA 0 300 1 155010024 BIOPSIA DE PULMAO A CEU ABERTO 0 950 1 455010032 BULLECTOMIA UNILATERAL 0 1.100,00 2 455010040 BULLECTOMIA BILATERAL POR ESTERNOTOMIA MEDIANA 0 1.300,00 2 555010059 DECORTICACAO PULMONAR 0 1.100,00 2 455010067 CORRECAO DE FISTULA BRONQUICA POS-PNEUMONECTOMIA 0 1.500,00 3 655010075 LOBECTOMIA PULMONAR (QUALQUER TECNICA) 0 1.300,00 2 455010083 LOBECTOMIA RADICAL (COM ESVAZIAMENTO DOS GANGLIOS 0 2.000,00 2 655010091 PNEUMONECTOMIA SIMPLES, INTRA OU EXTRAPERICARDICA 0 1.300,00 2 555010105 PNEUMONECTOMIA RADICAL (COM ESVAZIAMENTO GANGLIONA 0 2.000,00 2 655010113 PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTANE 0 700 1 355010121 PNEUMOTORAX - POR SESSAO 0 200 0 055010130 PNEUMOPERITONIO-POR SESSAO 0 200 0 055010148 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO 0 2.000,00 2 655010156 RESSECCAO EM CUNHA 0 950 1 455010164 RESSECCAO PULMONAR ASSOCIADA A ANASTOMOSE BRONQUICA 0 2.000,00 3 655010172 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAPULMONAR POR TORACOTOMIA 0 950 1 455010180 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TECNICA) 0 1.300,00 2 555010199 PNEUMORRAFIA E PLEURODESE 0 1.100,00 1 455010202 LOBECTOMIA POR MA-FORMACAO PULMONAR 0 650 2 555010210 TANSPLANTE DE PULMAO 0 3.500,00 3 755020011 BIOPSIA(S) POR AGULHA 0 200 0 055020020 PUNCAO(OES) PLEURAL(IS) 0 200 1 0

55020038 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 0 700 1 355020046 PLEUROTOMIA COM DRENAGEM FECHADA (SELO D'AGUA) 0 550 1 355020054 PLEUROSCOPIA SEM OTICA, SEM VIDEO 0 800 1 355020062 PLEUROSCOPIA COM PLEURODESE OU BIOPSIA 0 950 1 355020070 PLEUROPNEUMONECTOMIA 0 2.000,00 2 655020089 PLEURECTOMIA TERAPEUTICA 0 1.100,00 1 455020097 RESSECCAO DE TUMOR DE PLEURA VISCERAL 0 1.100,00 1 455020100 PLEURODESE (QUALQUER TECNICA) 0 200 0 455020119 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO 0 150 0 055020127 LAVAGEM COM REPLECAO PLEURAL PARA EMPIEMA CRONICO 0 800 1 055030017 PUNCAO TRAQUEAL ASPIRATIVA TRANSCUTANEA 0 200 0 055030025 TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM CERVICAL 0 1.100,00 2 555030033 TRAQUEOSTOMIA, VIA CERVICAL 0 400 1 255030041 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL 0 2.000,00 2 655030050 TRAQUEOPLASTIA, VIA TORACICA 0 1.800,00 2 555030068 TRAQUEOPLASTIA CERVICO-TORACICA POR CERVICO-ESTERNOTOMIA 0 2.000,00 2 555030076 TRAQUEOSPLATIA SUBGLOTICA 0 1.800,00 2 555030084 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL (RESSECCAO DE ESTERNO) 0 1.200,00 2 555030092 COLOCACAO DE ORTOSE (MOLDE, TUBO DE SILICONE OU METALICO), L 0 500 1 355030106 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA, POR VIA C 0 2.000,00 2 555040012 BRONCOGRAFIA (POR PUNCAO OU ENTUBACAO TRAQUEAL) 0 250 0 155040020 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR TORACOTOMIA E BRONCOTOMIA 0 1.000,00 2 555040039 BRONCOPLASTIA (SEM RESSECCAO PULMONAR) 0 1.500,00 2 655050018 BIOPSIA DE TIMO POR MEDIASTINOTOMIA 0 600 1 255050026 RESSECCAO (VIA TRANSESTERNAL OU POR CERVICO-ESTERNOTOMIA) DE 0 1.500,00 2 555050034 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL 0 800 1 455050042 MEDIASTINOSCOPIA E BIOPSIA 0 700 1 355050050 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANS-ESTERNAL 0 900 1 555050069 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL) 0 800 1 455050077 DERIVACAO CAVO-ATRIAL POR ESTERNOTOMIA 0 1.500,00 3 655050085 RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO 0 1.400,00 2 655050093 TIMECTOMIA, VIA TRANSESTERNAL 0 1.300,00 2 555050107 MEDIASTINOSTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA IRRIGACAO E DRENAG 0 800 1 455050115 DRENAGEM DE MEDIASTINO POR TORACOTOMIA AMPLA 0 1.100,00 2 455050123 MEDIASTINOTOMIA EXTRA OU TRANSPLEURAL, VIA POSTERIOR 0 1.000,00 1 555060013 COSTECTOMIA 0 350 1 255060021 COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA 0 2.000,00 2 755060030 ESTERNECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL COM OU SEM PROTESE 0 1.200,00 2 555060048 CORRECAO DE DEFORMIDADES ANTERIORES DO TORAX 0 1.450,00 2 555060056 TORACECTOMIA COM OU SEM RECONSTRUCAO PARIETAL (COM OU SEM PR 0 1.300,00 2 655060064 TORACOCENTESE (PUNCAO PLEURAL) 0 200 0 055060072 TORACOPLASTIA (QUALQUER TECNICA, POR TEMPO CIRURGICO) 0 1.000,00 2 555060080 TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUIDOS OS PROCEDIMENTOS INTRATOR 0 1.000,00 2 455060099 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM ABERTA 0 700 1 355060102 TORACOCOSPIA COM BIOPSIA OU PLEURODESE 0 800 1 355060110 TORACOTOMIA BILATERAL 0 1.000,00 2 555060129 TRAUMATISMO TORACICO - TORACOTOMIA SIMPLES 0 950 2 455060137 TRAUMATISMO TORACICO-TORACOTOMIA COM INTERVENCAO S 0 1.100,00 2 555060145 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTPEDICOS SOBRE A COLUNA VER 0 950 2 555060153 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM FECHADA 0 600 1 355060161 RESSUTURA DE DEISCENCIA DE ESTERNO 0 1.100,00 2 556010010 CISTOMETRIA SIMPLES 0 80 0 056010028 CISTOMETRIA COM CISTOMETRO 0 100 0 056010036 CITOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 0 120 0 056010044 CITOSCOPIA COM PROVA DE FUNCAO RENAL 0 150 0 056010052 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 0 130 0 056010060 CATETERISMO URETERAL BILATERAL 0 150 0 056010079 ELECTROMIOGRAFIA ESFINCTER URETRAL 0 100 0 056010087 PERFIL DE PRESSAO URETRAL 0 100 0 056010095 PRESSAO INTRA ABDOMINAL 0 100 0 056010109 UROFLUXOMETRIA 0 100 0 056010117 URETEROSCOPIA 0 200 0 056010125 URODINAMICA COMPLETA 0 400 0 056010133 ESTUW URODINAMICO (PRESSAO VESICAL, PRESSAO INTRA 0 400 0 056010141 CAVERNOSOMETRIA DINAMICA 0 120 0 056010150 CISTOMETRIA COM ELETROMIOGRAFIA 0 150 0 056010168 CISTOMETRIA COM PRESSAO INTRA-ABWMINAL 0 120 0 056010176 CISTOMETRIA COM PRESSAO INTRA-URETRAL 0 150 0 056010184 DOPPLERMETRIA DOS CORDOES ESPERMATICOS 0 60 0 056010192 DOPPLERMETRIA PENIANA 0 60 0 056010206 INJECAO INTRACAVERNOSA DIAGNOSTICA 0 80 0 056010214 PRESSAO ARTERIAL PENIANA 0 60 0 056020015 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR 0 50 0 056020023 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 0 180 0 156020031 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL 0 130 0 056020040 DILATACAO URETRAL (SESSAO) 0 100 0 156020058 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL 0 50 0 056020066 MASSAGEM PROSTATICA 0 50 0 056030010 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRURGICA 0 400 1 256030029 BIOPSIA RENAL CIRURGICA 0 400 1 256030037 BIOPSIA RENAL POR PUNCAO 0 200 0 156030045 CAPSULECTOMIA 0 550 1 356030053 MARSUPIALIZACAO DE CISTOS RENAIS 0 550 1 356030061 FISTULA PIELO-CUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 700 2 3

56030070 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 0 650 1 356030088 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 0 650 1 356030096 NEFRECTOMIA PARCIAL 0 950 2 456030100 NEFRECTOMIA 0 800 2 456030118 NEFRECTOMIA BILATERAL 0 1.300,00 2 556030126 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 0 1.300,00 2 556030134 NEFROLITOTOMIA ANATROFICA 0 1.500,00 2 556030142 NEFROLITOTOMIA SIMPLES 0 1.000,00 1 456030150 NEFRORRAFIA (TRAUMA) 0 950 1 456030169 NEFROPEXIA 0 550 1 356030177 NEFROSTOMIA A CEU ABERTO 0 650 1 356030185 NEFROSTOMIA PERCUTANEA 0 400 0 156030193 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA 0 1.500,00 2 556030207 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL 0 1.200,00 2 556030215 PIELOLITOTOMIA 0 900 2 356030223 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA 0 1.100,00 2 556030231 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES 0 950 2 456030240 PIELOSTOMIA 0 550 1 356030258 PIELOTOMIA EXPLORADORA 0 800 2 356030266 PIELOPLASTIA 0 950 2 356030274 REVASCULARIZACAO RENAL 0 1.300,00 2 556030282 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 0 800 2 456030290 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 0 3.500,00 2 756030304 TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS - EXERESE 0 1.500,00 2 556030312 TUMOR RENAL - ENUCLEACAO 0 800 2 456030320 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELO-INTESTINAL 0 800 2 456030339 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTANEA 0 250 1 256030347 ABSCESSO RENAL - DRENAGEM CIRURGICA 0 600 1 456030355 ABSCESSO RENAL-DRENAGEM PERCUTANEA 0 500 1 256030363 ACESSO PERCUTANEO PARA NEFROSCOPIA 0 700 1 056030371 ANGIOPLASTIA RENAL A CEU ABERTO 0 1.500,00 2 556030380 ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL 0 1.500,00 1 456030398 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA 0 200 1 056030401 CISTO DE SUPRA-RENAL - CURA CIRURGICA 0 700 2 656030410 NEFRECTOMIA PARCIAL EXTRACORPOREA 0 2.500,00 3 456030428 NEFRECTOMIA RADICAL 0 1.600,00 2 556030436 NEFROLITOTOMIA ANATROFICA EXTRACORPOREA 0 2.500,00 3 556030444 NEFROLITOTOMIA TRANS-NEFROSCOPICA 0 2.000,00 1 556030452 NEFROLITOTOMIA TRANS-URETEROSCOPICAS 0 2.000,00 1 556030460 NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE (SESS 0 1.200,00 0 556030479 NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE (OUTR 0 400 0 556030487 NEFROLITOTRIPSIA TRANS-NEFROSCOPICA MECANICA 0 2.500,00 1 556030495 NEFROLITOTRIPSIA TRANS-NEFROSCOPICA POR ONDAS DE C 0 2.500,00 1 556030509 NEFROLITOTRIPSIA TRANS-URETEROSCOPIA MECANICA 0 2.500,00 1 556030517 NEFROLITOTRIPSIA TRANS-URETEROSCOPIA 0 2.500,00 1 556030525 PIELOPLASTIA TRANSNEFROSCOPIA 0 1.150,00 1 456030533 PIELOPLASTIA TRANS-URETEROSCOPIA 0 1.150,00 1 456030541 SUPRARRENALECTOMIA 0 1.200,00 2 656030550 SUPRARRENALECTOMIA TOTAL 0 1.450,00 2 656040016 BIOPSIA CIRURGICA DE URETER 0 300 1 156040024 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER 0 400 0 156040032 DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO UNILATERAL 0 250 0 156040040 DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO BILATERAL 0 300 0 256040059 DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL 0 300 0 156040067 DILATACAO ENDOSCOPICA BILATERAL 0 400 0 256040075 FISTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) 0 700 2 356040083 FISTULA URETERO-VAGINAL BILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) 0 950 2 456040091 FISTULA URETERO-INTESTINAL (TRATAMENTO CIRURGICO) 0 1.100,00 2 356040105 FISTULA URETERO-CUTANEA (TRATAMENTO CIRURGICO) 0 550 1 356040113 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL 0 300 0 156040121 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA BILATERAL 0 450 0 256040130 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER 0 700 1 356040148 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECCAO A CEU ABERTO 0 400 1 256040156 URETEROCELE BILATERAL - RESSECCAO A CEU ABERTO 0 550 1 356040164 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA 0 400 0 256040172 URETEROCELE BILATERAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA 0 550 0 256040180 URETERCISTONEOSTOMIA UNILATERAL 0 700 2 356040199 URETERCISTONEOSTOMIA BILATERAL 0 950 2 456040202 URETERECTOMIA 0 800 1 256040210 URETEROENTEROPLASTIA 0 1.300,00 2 456040229 URETEROENTEROSTOMIA UNILATERAL 0 1.300,00 2 456040237 URETEROENTEROSTOMIA BILATERAL 0 1.500,00 2 456040245 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 0 1.300,00 2 456040253 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA BILATERAL 0 1.500,00 2 456040261 URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 0 700 1 356040270 URETEROPLASTIA CUTANEA BILATERAL 0 950 1 456040288 URETEROPLASTIA 0 950 2 456040296 URETEROLITOTOMIA 0 700 1 356040300 URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 0 1.300,00 2 456040318 URETEROENTEROCISTOSTOMIA BILATERAL 0 1.500,00 2 556040326 URETEROURETEROSTOMIA 0 1.300,00 2 456040334 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 0 1.500,00 2 556040342 URETEROURETEROSTOMIA CUTANEA 0 950 2 456040350 URETETROENTEROSTOMIA CUTANEA COM RESERVATORIO CONT 0 2.500,00 3 4

56040369 URETEROENTEROSTOMIA URETRAL COM RESERVATORIO CONTI 0 2.500,00 3 456040377 URETEROENTEROSTOMIA RETAL COM RESERVATORIO CONTINE 0 2.500,00 3 456040385 URETEROLITOTOMIA TRANSURETEROSCOPICA 0 1.450,00 1 356040393 IMPLANTE DE PROTESE URETERAL CIRURGICO 0 600 1 456040407 IMPLANTE DE PROTESE URETERAL TRANSCISTOSCOPICA 0 950 1 456040415 IMPLANTE DE PROTESE URETERAL TRANSNEFROSCOPICA 0 1.300,00 1 456040423 IMPLANTE DE PROTESE URETERAL TRANSURETEROSCOPICA 0 1.300,00 1 456040431 URETEROLISE 0 700 1 456040440 URETEROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE (SE 0 1.100,00 0 556040458 URETEROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE (OU 0 400 0 556040466 URETEROLITOTRIPSIA TRANSNEFROSCOPIA POR ONDAS DE C 0 2.000,00 1 556040474 URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPICA POR ONDAS D 0 2.000,00 1 556040482 URETERONEOCISTOSTOMIA 0 800 2 556040490 URETEROTOMIA CIRURGICA 0 700 1 456040504 URETEROTOMIA TRANSMEFROSCOPICA 0 1.300,00 1 456040512 URETEROTOMIA TRANSURETEROSCOPICA 0 1.300,00 1 456050011 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA 0 300 0 156050020 BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO 0 300 0 256050038 CISTECTOMIA RADICAL 0 1.300,00 2 556050046 CISTECTOMIA PARCIAL 0 700 1 356050054 CISTECTOMIA TOTAL 0 1.300,00 2 456050062 CISTECTOMIA TOTAL COM DERIVACAO URINARIA 0 1.450,00 2 556050070 CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PELVICA E 0 1.600,00 2 656050089 CISTOLITOTOMIA 0 400 1 256050097 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLICACAO VESICAL) 0 1.800,00 2 556050100 CISTOSTOMIA CIRURGICA 0 300 1 256050119 CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER 0 150 0 056050127 CISTORRAFIA (TRAUMA) 0 500 1 256050135 CISTOPLASTIA REDUTORA 0 550 2 256050143 CORPO ESTRANHO - EXTRACAO CIRURGICA 0 300 0 256050151 CORPO ESTRANHO - EXTRACAO ENDOSCOPICA 0 300 0 156050160 COLO DE DIVERTICULO - RESSECCAO ENDOSCOPICA 0 550 1 256050178 COLO VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA 0 800 1 356050186 COLO VESICAL-RESSECCAO CIRURGICA 0 700 1 356050194 DIVERTICULECTOMIA 0 700 1 356050208 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.450,00 2 556050216 FISTULA VESICO-CUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 550 1 256050224 FISTULA VESICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 800 1 456050232 FISTULA VESICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 800 2 456050240 FISTULA VESICO-ENTERICA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.300,00 2 456050259 FISTULA VESICO-RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.450,00 2 456050267 INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 950 1 456050275 LITOTRIPSIA 0 700 1 256050283 NEOBEXIGA RETAL 0 1.300,00 2 556050291 POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO ENDOSCOPICA 0 550 1 256050305 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL 0 100 0 056050313 RETENCAO POR COAGULO - ASPIRACAO VESICAL 0 80 0 156050321 TUMOR VESICAL - RESSECCAO A CEU ABERTO 0 700 1 356050330 TUMOR VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA 0 950 1 456050348 BEXIGA PSOICA 0 800 2 356050356 CISTOLITOTOMIA TRANSCISTOSCOPICA 0 400 0 356050364 CISTOLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDA DE CHOQUE (SESSA 0 850 0 456050372 CISTOLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDA DE CHOQUE (OUTRA 0 800 0 456050380 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA MECANICA 0 850 1 456050399 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA (U.S., E.H., E.C.) 0 850 1 456050402 CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCOPICA MECANICA 0 700 1 456050410 CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCOPICA POR ONDA DE CHO 0 700 1 456050429 INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO ENDOSCOPICO (INJECAO) 0 700 1 456050437 POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO CIRURGICA 0 550 1 356050445 VESICOSTOMIA CIRURGICA 0 300 1 456060017 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 120 0 156060025 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA 0 300 0 156060033 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - ESTRACAO CIRURGICA 0 300 0 156060041 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - ESTRACAO ENDOSCOPICA 0 300 0 156060050 DIVERTICULO URETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 0 400 1 256060068 ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA 0 300 1 256060076 ESFINCTEROTOMIA 0 400 1 256060084 FLEIMAO URINOSO-INCISAO E DRENAGEM 0 300 0 156060092 FISTULA URETRO-CUTANEA - CORRECAO CIRURGICA 0 550 1 256060106 FISTULA URETRO-VAGINAL - CORRECAO CIRURGICA 0 950 1 356060114 FISTULA URETRO-RETAL - CORRECAO CIRURGICA 0 1.300,00 1 456060122 INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 950 1 456060130 MEATOTOMIA URETRAL 0 120 0 156060149 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTANEO) 0 300 1 256060157 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) 0 1.100,00 2 456060165 RESSECCAO DE CORDA 0 300 1 156060173 RESSECCAO DE CARUNCULA 0 150 0 156060181 RESSECCAO DE PROLAPSO DE MUCOSA 0 150 0 156060190 RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR 0 800 1 356060203 URETROSTOMIA 0 400 1 156060211 URETROTOMIA EXTERNA 0 300 1 156060220 URETROTOMIA INTERNA 0 400 1 156060238 URETROPLASTIA ANTERIOR 0 700 1 256060246 URETROPLASTIA POSTERIOR 0 950 2 2

56060254 TUMOR URETRAL - EXCISAO 0 700 1 356060262 URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE ENDOURETRAL 0 400 1 356070012 ABSCESSO DE PROSTATA - DRENAGEM 0 550 1 256070020 BIOPSIA PROSTATICA 0 300 0 156070039 PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO 0 1.100,00 2 456070047 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 0 1.750,00 2 656070055 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA 0 1.450,00 1 556070063 HIPERTROFIA PROSTATICA - IMPLANTE DE PROTESE 0 300 1 356070071 HIPERTROFIA PROSTATICA - HIPERTERMIA OU TERMOTERAPIA 0 120 0 356070080 HIPERTROFIA PROSTATICA - TRATAMENTO POR DILATACAO 0 120 1 356070098 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - EVACUACAO E IRRIGACAO 0 550 1 456070101 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - HEMOSTASIA ENDOSCOPICA 0 800 1 456080018 BIOPSIA ESCROTAL 0 80 0 056080026 DRENAGEM DE ABSCESSO 0 150 0 056080034 EXERESE DE CISTO 0 150 0 056080042 PLASTICA ESCROTAL 0 900 1 356080050 RESSECCAO PARCIAL ESCROTAL 0 400 1 256090013 BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO 0 150 1 156090021 BIOPSIA BILATERAL DE TESTICULO 0 250 1 156090030 HIDROCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA 0 250 1 256090048 HIDROCELE BILATERAL - CORRECAO CIRURGICA 0 350 1 256090056 IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR UNILATERAL 0 300 1 256090064 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 0 300 1 256090072 ORQUIECTOMIA BILATERAL 0 400 1 256090080 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 0 550 1 356090099 ORQUIDOPEXIA BILATERAL 0 700 1 456090102 PUNCAO VAGINAL 0 100 0 056090110 REPARACAO PLASTICA (TRAUMA) 0 700 1 356090129 TORCAO DE TESTICULO - CURA CIRURGICA 0 700 1 356090137 VARICOCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA 0 300 1 256090145 VARICOCELE BILATERAL - CORRECAO CIRURGICA 0 500 1 256090153 HIDROCELE- ESCLEROTERAPIA 0 50 0 256100019 BIOPSIA DE EPIDIDIMO 0 120 1 056100027 DRENAGEM DE ABSCESSO 0 120 0 056100035 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 0 400 1 256100043 EPIDIDIMECTOMIA BILATERAL 0 600 1 356100051 EXERESE DE CISTO UNILATERAL 0 250 1 156100060 EXERESE DE CISTO BILATERAL 0 400 1 256100078 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL 0 700 1 356100086 EPIDIDIMOVASOPLASTIA BILATERAL 0 900 1 456110014 BIOPSIA UNILATERAL DE CORDAO 0 120 1 156110022 BIOPSIA BILATERAL DE CORDAO 0 150 1 156110030 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 0 300 1 156110049 ESPERMATOCELECTOMIA BILATERAL 0 400 1 256110057 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 0 300 1 156110065 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE BILATERAL 0 400 1 256110073 PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL 0 150 0 056110081 PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE BILATERAL 0 200 0 056110090 VASOSTOMIA 0 150 1 156110103 VASECTOMIA UNILATERAL 0 200 1 156110111 VASECTOMIA BILATERAL 0 300 1 456110120 VASO-VASOSTOMIA UNILATERAL 0 700 1 356110138 VASO-VASOSTOMIA BILATERAL 0 900 1 456110146 VASO-VASOSTOMIA MICROCIRURGICA UNILATERAL 0 800 1 556120010 AMPUTACAO PARCIAL 0 550 1 256120028 AMPUTACAO TOTAL 0 700 1 456120036 BIOPSIA 0 100 0 056120044 DOENCA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRURGICO 0 700 1 356120052 EPISPADIA SEM INCONTINENCIA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 800 1 456120060 EPISPADIA COM INCONTINENCIA - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1.300,00 2 456120079 EMASCULACAO 0 950 2 356120087 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS 0 120 0 056120095 FRATURA DE PENIS - TRATAMENTO CIRURGICO 0 550 1 356120109 HIPOSPADIA - PRIMEIRO TEMPO 0 550 1 356120117 HIPOSPADIA - SEGUNDO TEMPO 0 700 1 356120125 HIPOSPADIA EM UM SO TEMPO 0 950 1 456120133 INCISAO DE PREPUCIO 0 100 0 156120141 IMPLANTE DE PROTESE 0 700 1 456120150 PLASTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL 0 120 1 156120168 POSTECTOMIA 0 250 1 256120176 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRURGICO 0 700 1 356120184 PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO 0 550 1 256120192 PLASTICA - RETALHO CUTANEO A DISTANCIA 0 950 1 456120206 IMPLANTE DE PROTESE INFLAVEL 0 700 1 456120214 IMPLANTE DE PROTESE NAO INFLAVEL 0 550 1 456120222 REVASCULARIZACAO PENIANA 0 1.750,00 2 556130015 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA 0 950 1 456130023 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 0 2.000,00 2 656130031 LINFADENECTOMIA PELVICA 0 1.450,00 2 4

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