ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARINDA YILIN MAKALELERİ

Dr. Arif KUTSB Göztepe Hastanesi

Kistik Fibrozis’li çocuklarda yüksek rezolüsyonlu BT:

Anormalliklerin dağılımı ve solunum fonksiyon testleri ile ilişkisi

Brody AS, Klein JS, Molina PL, Quan J,Bean JA, Wilmott

RWJ Pediatr 2004;145:32-8

Giriş• HRCT kullanılarak KF’li bireylerde

bebeklikten erişkin döneme kadar bir çok patoloji tanımlanmıştır:– Bronşiektazi– Mukus tıkaçları– Hiperinflasyon

• KF’de prognozu belirlemede FEV1 kullanılmaktadır ancak HRCT’nin de prognoz belirlemede faydaları olabilir.

• Bu çalışmada KF tanılı küçük çocuklarda HRCT bulgularının tanımı ve SFT (özellikle FEV1) ile ilişkisi araştırılmıştır.

Yöntemler

• 15 merkezden aşağıdaki kriterlere uygun 60 hasta çalışmaya dahil edilmişlerdir:– Bir KF kiniğinde KF tanısıyla izlenen– Yaşları 6-10 arası olan– FVC> 85% beklenen olan

• HRCT 1mm kesitle ve 1 sn tarama süresinde 200 mA’de çekildi

• Spirometri ATS önerilerine göre yapılarak, FVC, FEV1 ve FEF25-75 değerlendirme için kaydedildi.

Yöntemler: HRCT Skorlaması

• Bronşiektazi skoru (0-12)– Santral AC’de BE yayılımı (0-3). +– Periferal AC’de BE yayılımı (0-3). x– Ortalama BE büyüklüğü

• Mukus tıkacı skoru (0-6)– Santral ve periferal yayılıma göre

• Peribronşial kalınlaşma skoru (0-9)– Santral ve periferal yayılıma göre – Kalınlaşmanın şiddetine göre

• Parankim skoru (0-9)– Dens parenkim opasitesinin yayılımı– Buzlu cam opasitesinin yayılımı– Kist ve büllerin yayılımı

• Hiperinflasyon skoru (0-9)– Hava hapsinin (air trapping) yayılım ve görünümü

Bulgular -1

Hasta n=60

Lob n=360

Ort. etkilenen

lobHava hapsi 38 (%63) 163 (%45) 4.5 (1-6)Bronşiektazi 35 (%58) 61 (%17) 3.1 (1-6)

Mukus tıkacı

9 (%15) 20 (%6) 2.2 (1-5)

•BE daha çok sağ lob yerleşimli bulundu (39 vs 27 p=.10). Üst ve alt loblar farklılık göstermiyordu

(27 vs 24).•Hava hapsi daha çok alt lobdaydı (68 vs 55 p=.09)•Mukus tıkacı dağılımı farklı bulunmadı•15 hastada (%25) HRCT’de anormallik bulunmadı.

Bulgular -2

Ortalama % beklenen

Aralık% beklenen

FEV1 102 51-136FVC 106 69-134FEF 25-75 97 26-161

37 hastada normal SFT bulguları vardı (>%85 beklenen) Bu grupta HRCT skoru ortalama 6 (0-24) idi.

28 (%76) hastada skor sıfırdan büyüktü.11 (%30) hastada BE tespit edildi [ort. 3.3 lobda (1-

6)]

HRCT skoru: 7.18 (0-24)BE skoru: 3.78 (0-18)Hava hapsi skoru: 21.3 (0-88)

Bulgular-3

HRCT skoru ile korelasyon koef(p)

Bronşiektazi Hava hapsi Toplam HRCT

FEV1 -0.37(.0053) -0.38(.0040) -0.46(.0005)

FVC -0.24(.0788) -0.20(.1458) -0.25(.0609)

FEF 25-75 -0.21(.1312) -0.35(.0095) -0.36(.0076)

• Bu çalışma sadece 6-10 yaş arası hafif orta şiddette KF olan çocuklardaki en geniş HRCT bulgu serisidir.

• KF’de ilk yılda bile yüksek enflamatuvar mediatörler ve Pseudomonas kolonizasyonu , normal SFT olan küçük çocuklarda bile akciğerlerin normal olmadığını düşündürmektedir.

• Bu çalışmada normal SFT’si olan çocukların %30’unda BE bulunması bu görüşü desteklemektedir.

Sonuçlar-1

• Hava hapsi bulgusunun bu hasta grubunda sık görülmesi, hafif KF akciğer hastalığında kullanılabilir bir kriter olduğunu düşündürmektedir

• Bu çalışmada HRCT bulguları ile SFT arasında güçlü bir ilişki bulunmaması, akciğerdeki bazı morfolojik bozulmaların SFT ile tespit edilemediği ve uygun tedavi seçiminde buna dikkat edilmesi gerektiğini düşündürmüştür.

• Küçük çocuklarda HRCT’nin akciğer hastalık derecesini SFT’den daha iyi gösterebileceği sonucuna varılmıştır.

Sonuçlar-2

Kistik Fibrozis’li çocuklarda longitüdinal mucoid Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu gelişimi

ve akciğer hastalığında progresyon.

Li Z, Kosorok MR, Farrell PM et al

JAMA 2005;293(5):581-8

Giriş• KF’de tekrarlayan akciğer enfeksiyonlarında en

önemli patojen P aeruginozadır ve yaşam süresi ile doğrudan ilişkilidir. (ölüm riski 2.6 kat artar)

• Hastalar erken safhada mukoid olmayan P aer. ile enfekte olurlar ve zamanla fagositoza dayanıklı ve eradike edilemeyen mukoid tipe dönüşürler.

• Mukoid tipin ne zaman geliştiği belirli değildir.• Bu çalışmada yenidoğan döneminden itibaren

izlenen KF’lu çocuklarda P aer. enfeksiyonu epidemiyolojisi prospektif olarak incelenmiş ve akciğer morbiditesi üzerine etkisi araştırılmıştır.

Yöntemler -1

• İki merkezden yenidoğan tarama programı ile 1985-1994 yılları arasında tanı almış 56 KF’li çocuk çalışmaya dahil edilmiştir.

• Bu hastalar ilk yıl 6 hafta ara ile, daha sonra 3 ay aralar ile 16 yaşına kadar prospektif olarak izlenmişlerdir.

• Hastalar anti-P aer tedaviyi sadece +kültürle birlikte almamış, klinik olarak belirgin enfeksiyon olduğu zaman tedavi edilmişlerdir.

Yöntemler -2

• Her 6 ayda solunum sekresyonlarından kültür alınmıştır .

• Kültürle eş zamanlı olarak P aer’ya antikor yanıtına bakmak için kan alınmıştır. (lysate, exotoxin-A ve elastase antijen olarak kullanılmıştır)

• Mukoid olmayan P aer ilk tespit zamanı için kültür ve seroloji, Mukoid P aer ilk tespit zamanı için kültür kullanılmıştır.

• Her muayenede solunum semptomları sorgulanmış ve skorlanmıştır.

• AC grafisi ilk 4 yıl 6 aylık, daha sonra yıllık alınmıştır.

• SFT 4 yaşından sonra 6 ayda bir kez yapılmıştır.

Bulgular-1Erkek %62F508 %59Pankreas yetmezliği %89Ort tanı yaşı 13.9 haftaToplam kültür sayısı 1921Kültürler arası ort süre 4 ayAnti P aer antibiyotik kullanımı No P aer (n=56) %23 Non Mukoid (n=53) %57 Mukoid (n=27) %70

Bulgular-2

0

10

20

30

40

50

60

70

0 2 4 6 8 10 12 14 16

P aer yok

Yaş

%

Bulgular-3

0102030405060708090

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Nonmukoid P aeruginosa

Yaş

%

Bulgular-4

0102030405060708090

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Mukoid P Aer

Yaş

%

• Non mukoid P aer üreme yaşı: 1 (0.6-1.5)• Mukoid P aer üreme yaşı: 13 (10-14.9)• Non mukoidden, mukoide geçiş yaşı: 10.9

(8.6-14)• Anti-pseudomonal antibiyotik kullanımı

Yok<<<< non mukoid<<mukoid

Bulgular-5

Bulgular-6

0

2

4

6

8

10

12

14

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

YOK

NONMUKOİD

MUKOİD

Yaş

Antikor Titesi

Hastaların yıllar içinde P aeruginosa “cell lysate” antijenine antikor yanıt titrelerindeki değişim.

Bulgular-7

0

20

40

60

80

100

120

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

YOK

NONMUKOİD

MUKOİD

Yaş

% beklene

n

P aeruginosa tipine göre hastaların FEV1 değerindeki değişim.

• P aeruginosa enfeksiyonunun erken dönemde engellenmesi ve yakalanması önemlidir.

• Non mukoid P aer çok erken yaşlarda kolonize olmaya başlamaktadır.

• Mukoid P aer KF’in akciğer hastalığının progresyonunda çok daha fazla rol oynamaktadır.

• Non mukoid P aer’nın mukoid tipe dönüşmesi için varolan sürenin yoğun anti-pseudomonal tedavi ve eradikasyon çabası ile geçirilmesi gereklidir.

Sonuçlar

Süt çocukluğu ve erken çocuklukta akciğer

tüberkülozunun mikrobiyolojik doğrulanmasında indüklenmiş

balgam ile mide lavajının karşılaştırılması:

Prospektif bir çalışmaZar HJ, Hanslo D,

Apolles P, Swinger G, Hussey G

Lancet 2005;365:130-34

Giriş• Erken çocukluk döneminde, klinik ve

radyolojik bulgular değişken ve non-spesifik olduğu için, akciğer tüberkülozuna tanı konması zordur.

• Mikrobiyolojik doğrulama kesin tanı ve etkin tedavi için önemlidir.

• Tekrarlayan mide lavajı alınmasının birçok zorluğu vardır.

• Balgam indüklenmesi erişkinlerde sıkça kullanılmakla birlikte, çocuklarda, balgamı yutmaları nedeniyle, kullanımı sınırlıdır.

Yöntemler: Hastalar• Akciğer tb şüphesi ile hastaneye yatırılan

kronik öksürüklü (>28 gün) çocuklarda aşağıdaki bulgulardan birinin olması :– Son 3 ayda Tb tanılı kişiyle ev içi temas– Son 3 ayda zayıflama veya tartı alamama– ppd pozitifliği– Patolojik AC grafisi (infiltrasyon, atelektazi,

LAP..)• Çalışma dışı bırakılma kriterleri:

– TB tedavisi veya proflaksi alıyor olma– Üst solunum yolu obstüksiyonu olma– Oda havasında <%92 O2 satürasyonu

Yöntemler: İşlemler

• MİDE LAVAJI (peşpeşe üç gün)– Sabah erken saatte, >4 saat açlık sonrası çocuk

yatağından kalkmadan.– Aspire edilen mide içeriği <20 mL ise, 20 mL SF

2-3 dk bekletildikten sonra tekrar aspire edildi. – Sodyum karbonat içeren steril tüpte lab.

götürüldü.• İNDÜKLENMİŞ BALGAM (peşpeşe üç gün)

– 200 mcg salbutamol (aerochamber ile)– 15 dk 5 mL %5 salin nebulizasyonu (jet neb. ile)– Ön ve arka göğüs duvarına perküsyon– Nazofarenksten balgamın katater ile aspirasyonu

Bulgular -1

• Olgu Sayısı : 250– 141 (%56) erkek– Ortalama yaş: 13 ay– Bazal ort. solunum sayısı: 56– Ort. O2 satürasyonu: %96– 30 + 65 (%12+25) HIV +

Bulgular-2

• Gastrik Lavaj– 234 (%94) olgudan üç örnek

• İndüklenmiş Balgam – 250 hastada toplam 721 işlem– Örnek alınabilen en küçük çocuk 1 aylık– < 6 aylık 67 olgu (%27)– < 1 yaş 121 olgu (%48)– Yan etkiler:

• Öksürükte artış (%41)• Hafif epistaksis (%8)• Kusma (%0.4)• Geçici hipoksemi (%2) en düşük O2 satürasyonu:%88

Bulgular-3

Kültür + Yayma + Kültür veya

yayma +

Cum. Yield

İndüklenmiş balgam

51 (%20) 25 (%10) 54 (%22) %87

Gastrik lavaj

38 (%15) 17 (%7) 40 (%16) %64

Toplam 58 (%23) 29 (%12) 62 (%25) %100

• İndüklenmiş Balgam– İlk örnekte +: 41 olgu– İkinci örnek +8 ilave– Üçüncü örnek +5 ilave– Toplam 54 + olgu– En küçük + olgu üç

aylık– 4 olguda yayma +,

kültür-– HIV + olgularda

pozitiflik farklı değil

• Gastrik Lavaj– İlk örnekte +: 20

olgu– İkinci örnek +15

ilave– Üçüncü örnek +5

ilave– Toplam 40 + olgu

Bulgular-4

• Akciğer tüberkülozu şüphelenilen çocuklarda indüklenmiş balgam mikrobiyolojik tanı için standart teknik olmalıdır.

• Tek örnek alınması yeterlidir. Ancak imkan varsa 2 ve 3. örnekler alınabilir.

• Güvenlidir ve hastalar iyi tolere etmektedir.• Ayaktan hasta tetkikinde de kullanılabilir.• Bir yaş altında da uygulanabilir.

Sonuçlar

Ağır pnömonisi olan 3-59 ay arası çocuklarda oral amoksisilin ile parenteral penisilin tedavisinin karşılaştırılması:Randomize çok merkezli bir çalışma

Addo-Yobo E, Chisaka N, Hassan M et al (APPIS

grubu)Lancet 2004;364:1141-8

Giriş-1

• Akut solunum yolu enfeksiyonları, gelişmekte olan ülkelerde 5 yaş altı çocuklarda hala ciddi bir morbidite ve mortalite nedenidir ve bu yaş grubunda her yıl 1.9 milyon ölümden sorumludur.

• Gelişmiş ülkelere kıyasla gelişmekte olan ülkelerde etken çoğunlıkla bakteridir. (%74’e varan oranda Str. Pneu ve H. Inf)

• WHO ağır olmayan pnömonilerde ayaktan oral antibiyotik tedavisi, ağır pnömonilerde ise hastanede parenteral tedavi (penisilin veya ampisilin) önermektedir.

• Bu öneriler hastalık morbidite ve mortalitesini belirgin azaltmıştır ancak hastane yatışlarının zorlukları vardır:– Parenteral yola bağlı abse oluşumu,

HIV,hepatit geçişi– Hastaneye yatış maliyeti arttırır– Hastaneye gitme veya yatma imkanı

olmayabilir

Giriş-2

Yöntemler: Hastalar

• 9 uluslararası merkezde• Öksürük, solunum sıkıntısı ve çekilmeleri

olan 3-59 ay arası çocuklar dahil edildi.• Çalışma dışı bırakılma kriterleri:

– Astım öyküsü olan, 2 doz salbutamol inhalasyonu sonrası wheezing’i kaybolanlar

– Çok ağır pnömonisi olanlar– Kronik hastalık öyküsü olanlar– 48 saatten uzun antibiyotik tedavisi alanlar

Yöntemler: İşlemler

• Standart anket • S pneu ve H Inf kültürleri için nazofarenks örneği • RSV için 2.5 mL salin ile nazal aspirat • Pulse oksimetri ile oda havasında O2 sat.• Hastalar 45 mg/kg/gün üç dozda amoksisilin

veya 200 000 IU/kg/gün dört dozda penisilin G tedavileri için randomize edildiler.

• Hastalar en az 48 saat hastanede tutularak oral amoksisilin tedavisine 5 gün daha devam etmek üzere taburcu edildiler

• Tedaviye yanıt yetersiz olanlar çalışma dışı bırakıldı.

48 . saat

48 saat-5 gün

5 -14 gün

632 kü r

658 kü r

68 4iy ile sm e

84 5p en isil in

633 k ü r

672 k ü r

69 0iy ile sm e

85 7a m o ks is il in

1 702 h a s ta

Bulgular-1

•Grupların bazal değerleri benzer idi.•Hastalar üç kez klinik olarak değerlendirildi (48.saatte, 5.günde ve 14.günde)•Tedavinin başarısız olduğu hastalarda tedaviler değiştirildi.

Bulgular-2

RSV + S pneu + H Inf +

Penisilin 183 (%24) 217 (%29) 145 (%20)

Amoksisilin 192 (%25) 201 (%27) 146 (%20)

• RSV pozitifliği tedavi başarısızlığı ile ilişkili bulunmadı• S Pneu için penisilin direnci gruplar arasında farklılık göstermiyordu.• H Inf için ampisilin direnci gruplar arasında farklılık göstermiyordu.

Bulgular-3

48.saat 5.gün (cum)

14.gün(cum)

Penisilin 161 (%19) 187 (%22) 221 (%26)

Amoksisilin 167 (%19) 185 (%22) 231 (%27)

• 48.saatte, 5.günde ve 14.gündeki tedavi başarısızlığı gruplar arasında farklılık göstermedi.• İlaca bağlı ciddi yan etki 30 hastada görüldü (22 penisilin, 8 amox grubu)• Çalışmanın ilk 14 gününde 12 (%0.7) hasta exitus oldu (9 penisilin, 4 amox. grubu).

• Parenteral penisilin ve oral amoksisilin eşit derecede etkindirler.

• Tedavi başarısızlığı belirli grup hastalarda daha fazladır:– İnfantlar (3-11 ay arası)– Ciddi taşipne– Hipoksemi

• 1-6 yaş arası ağır pnömonili çocuklarda oral amoksisilin tedavisi öncelikli olarak düşünülmelidir.

Sonuçlar

Hollandalı çocuklarda son 12 yılda solunum yolu semptomları ve

tedavinin prevalansındaki değişme trendi:

Dördüncü taramanın sonuçları

Mommers M, Gielkens-Sijstermans C, Swaen GMH, van Schayck CP

Thorax 2005;60:97-9

Giriş• Çocukluk çağı astım prevalansının son

dekatlarda arttığı bilinmekle birlikte bu artışın devam edip etmediği belirsizdir.

• 1989’dan beri her 4 yılda bir kez “Westelijke Mijnstreek” bölgesinde çocuklarda solunum semptomları anket yoluyla taranmaktadır

• Okul çocuklarında anket ile beraber FM yapılmaktadır ve geri dönme oranı %95’e ulaşmaktadır.

• Bu çalışmada solunum semptomları, doktora başvuru, ilaç kullanımı ve okul devamsızlığı trendlerindeki değişim araştırılmıştır.

Yöntemler

• 8-9 yaş arası 1154 çocuğa fizik muayene yapılmış ve anket uygulanmıştır.

• Solunum semptomları aşağıdaki sorularla sorgulanmıştır:– Kronik öksürük (haftada 5 gün, >3 ay)– Balgamlı öksürük (son 12 ayda >3 hafta)– Son 12 ayda wheezing– Son 12 ayda eforla ortaya çıkan nefes darlığı– Son 12 ayda wheezingin eşlik ettiği nefes

darlığı• Ayrıca doktor muayene sayısı, ilaç

kullanımı ve okul devamsızlığı (>1 hafta) sorgulanmıştır.

Bulgular -1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1989 1993 1997 2001

Wheezing

Kronik öksürük

Nefes darlığı

Balgamlı öksürük

Wheezingli nefesdarlığı

Herhangi bir solunumsemptomu

%

P=0.001

P=0.007

Bulgular -2

0

10

20

30

40

50

60

70

1989 1993 1997 2001

Doktor vizitiİlaç kullanımıOkul devamsızlığı

%

Wheezingli çocuklarda

P=0.001

P=0.011

• Erkekler: %51.2• Wheezing’de belirgin azalma (13.4’den 9.1)

– Erkeklerde 15.6’dan 9.6’ya p=0.001 – Kızlarda 11.9’dan 8.6’ya p=0.144

• Herhangi bir solunum semptomunda belirgin azalma (17.4’den 13.5)– Erkeklerde 19.8’dan 15’e p=0.022 – Kızlarda 15.1’den 11.9’a p=0.119

• Wheezingi olan çocuklarda – ilaç kullanımı anlamlı artış göstermiştir– okul devamsızlığı anlamlı azalmıştır.

Bulgular-3

• Hollanda’nın güney-doğusunda yaşayan 8-9 yaş arası okul çocuklarında wheezing sıklığı azalmaya devam etmektedir (özellikle erkeklerde).

• Semptomatik çocuklarda ilaç kullanımı artmaktadır.

• Bu bulgu:– Astım kontrolünün eskiye göre daha iyi

olduğunu ve– Astım semptomlarının azalmasını sağladığını

düşündürmektedir.

Sonuçlar

Ergenlik Döneminde Astım Semptomlarının Persiste Etmesi:

Püberte Başlangıcında Yaşın ve Obezitenin rolü

Guerra S, Wright AL, Morgan WJ, Sherrill DL, Holberg CJ, Martinez FD

Am J Respir Crit Care Med 2004;170:78-85

Giriş• Astımlı çocuklar erişkin dönemde astım ile

ilişkili solunum yolu semptomları açısından risk altındadırlar.

• KOAH’lı erişkinlerin çocukluk çağında daha fazla solunum yolu rahatsızlıkları geçirdikleri bilinmektedir.

• Astımlı çocukların ergenlikle beraber hastalıklarını yendikleri kanısı yaygındır. Ancak bu kanıyı destekleyen epidemiyolojik veriler yetersizdir.

• Bu sorunun yanıtı, sadece uzun dönem popülasyona dayalı kohort çalışmaların sonuçları ile verilebilir

Yöntemler: Hastalar

• “Tuscon Çocuk Solunum Yolu” kohort çalışmasında izlenen 1246 çocuğa 13. ve 16. yıl değerlendirilmelerinde solunum yolu semptomlarına ek olarak ergenlik başlangıcı ile ilişkili sorular sorulmuştur:– Pubik ve/veya aksiller kıllanma– Kızlarda meme gelişimi veya menstrüasyon – Erkeklerde seste değişiklik

Yöntemler: Hastalar• Çocuklar wheezing varlığı ve sıklığına göre

gruplara ayrılmışlardır:– Prepubertal ve post pubertal dönemde

wheezingi olmayanlar

– Post pubertal dönemde wheezingi ortaya çıkanlar

– Her iki dönemde de wheezingi olanlar.

WHEEZING YOK

INCIDENTAL WHEEZING

NADİR WHEEZING

ASTIMSon yılda 3 atak ve doktor tanısı yok

Son yılda >3 atak ve doktor tanısı var

Bulgular-1

Püberte sonrasıPüberte öncesi Wheeze yok Wheeze var

Wheeze yok Wheeze yok (401) Nadir wheeze (83)Nadir wheeze astım

yokİyileşen wheeze (92) İyileşmeyen wheeze

(39)Astım İyileşen Astım (69) İyileşmeyen Astım

(97)

•Değerlendirilen 781 olgunun •Püberte başlangıç yaşı: 12.2±1 yaş•Püberte sonrası izlem süresi: 4.2±1 yıl•Püberte 543 (%70) çocukta 13 yıl, 238 çocukta 16 yıl değerlendirmesinde tespit edildi.•Çocuklar aşağıdaki kriterlerle 6 gruba ayrıldılar (n)

Bulgular -2W- Nadir

WRem W Per W Rem A Per A p

Kız % 56 66 46 56 33 44 .0003Pub yaşı 12.1

711.79 12.34 11.74 12.7 11.95 <.0001

Hamilelikte A

sigara

13.4 19 14.6 18.4 20.9 11.7 .434

A veya B sigara içimi

28.6 49.4 34.1 46.2 42 28.9 .002

Aktif sigara 16.yıl

14.5 26.3 11.3 11.1 8.3 15.9 .129

Bulgular -3

W- Rem W

Per W Rem A

Per A p

Prepub Wheeze Epizodik 46.7 30.8 27.5 9.3 <.0001

Rekürren 38 33.3 42 24.7 <.0001

Sürekli 15.2 35.9 30.4 66 <.0001

İlk 3 yaş RSV 18 29.1 36.4 29 30.4 .013

Aktif sinüzit 8.7 14.1 23.1 17.4 35.1 <.0001

BHR 11.yıl 17.2 23.8 26.7 37.5 68 <.0001

Bulgular -4

10

15

20

25

30

6 11 16

W-

Rem W

Rem Astım

Per W

Per Astım

BMI

P=0.0009P=0.009

P=0.0007P=0.009

P=0.054P=0.496

yıl

• Puberte sonrası astımın persiste etmesi gösteren püberte öncesi risk faktörleri:– Sık veya sürekli wheezing olması– Obezite– Pübertenin erken başlaması– Aktif sinüzit– Cilt testi pozitifliği

• Astımın ergenlik sonrası katbolduğu görüşü tartışmalıdır.– Çocukların sadece %42’si puberte sonrası 4 yıl içinde

wheezing yaşamamıştır.• Remisyonda görünen hastalarda BHR’nin devam

edip etmediği ileri yaşlardaki rekürens riskini gösterebilir.

Sonuçlar

Teşekkür ederim