CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nội, ngày ........ tháng ........ năm 20..

ĐỀ NGHỊ CẤP NƯỚC SẠCH

Kính gửi: Công ty Nước sạch số 2 Hà Nội

Chủ hộ/người đề nghị cấp nước:..........................................................................................................

Số điện thoại di động :..............................Số điện thoại nhận tin nhắn thông báo...............................

Email: ..................................................................................................................................................

CMND số : ..........................................do Công an ...............................cấp ngày...............................

Địa chỉ đề nghị lắp đặt cấp nước: Số nhà.................... Ngõ/ ngách /hẻm:...........................................

Đường phố /tổ/thôn/xóm: ...............................……………...………..………....................................

Phường /thị trấn/xã: .............................................Quận /huyện: .........................................................

Mục đích sử dụng: Sinh hoạt (SH): Sản xuất (SX): Kinh doanh dịch vụ (KDDV):

Số người sử dụng:................................................................................................................................

Giấy tờ kèm theo: Hộ khẩu: Chứng nhận quyền sở hữu nhà đất: Xác nhận tạm trú:

Hộ gia đình cam kết :- Chấp thuận tạm đóng nguồn cấp nước khi hộ gia đình không sử dụng nước 03 tháng liên tục.- Thực hiện đầy đủ mọi quy định; quy chế hiện hành về lắp đặt, quản lý sử dụng nước sạch của Thành phố và của Công ty.

ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ……. tháng ……. năm …… Người hướng dẫn và tiếp nhận hồ sơ

MẪU HỘ GIA ĐÌNHMã đơn:……

MẶT SAUKHÁCH HÀNG VẼ SƠ ĐỒ CHỈ DẪN ĐẾN ĐỊA CHỈ ĐỀ NGHỊ CẤP NƯỚC