LAPORAN EVALUASI

PASIEN CLOSE FRACTURE OF SUPRACONDYLAR

OF THE RIGHT HUMERUS GARTLAND TYPE III

DENGAN TINDAKAN ORIF (OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION)

Instalasi Bedah Sentral Ruang 5.06 RSUP Dr Sardjito

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan

Praktik Profesi Peminatan Kamar Operasi

Disusun oleh:

Isni Syarifatu Zulfa

13/360174/KU/16649

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2015

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Pengkajian

I. Identitas Pasien

Nama: An. AS

Umur : 11 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Status perkawinan: blm kawin

Pendidikan : SD

Pekerjaan : pelajar

suku/bangsa : Jawa

alamat : Sawahan

Diagnose medis : close fracture of supracondylar of the right humerus

Tanggal masuk rumah sakit: 13 April 2015 jam 2.30 am

Tanggal pengkajian: selasa, 14 April 2015 jam 8.00 am

RM:

II. Riwayat Kesehatan     

1)      Keluhan Utama

Pasien merasakan nyeri pada lengan kanan

2)      Riwayat Kesehatan Sekarang

± 8 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pasien

dibonceng sepeda dan ditabrak oleh sepeda motor dari arah belakang, pasien jatuh ke

sisi kanan, benturan kepala +, mual -, muntah -.

Orang tua membawa pasien ke RSUD Kebumen kemudian di rujuk ke RSS.

3)      Riwayat Kesehatan Dahulu

Tak ada riwayat jatuh sebelumnya

4)      Riwayat Kesahatan Keluarga

DM -, HT -, Jantung -, asma-,

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum pasien : pasien tenang.

Kesadaran : composmetis

Tanda-tanda vital :

-          Tekanan darah (120/80 mmHg)

-          Pernafasan 20x/mnt

-          Nadi 100x/mnt 

-          Suhu (36oC)

2. Head To Toe

a. Kepala : terdapat jejas luka baru dikedua sisi pipi

b. Kulit : tidak ada perubahan warna kulit, akral hangat

c. Mata : tak ada keluhan penglihatan.

d. Hidung : tak ada pernafasan cuping hidung

e. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan pada mukosa dan gusi,

f. Telinga : simetris antara kanan dan kiri, lubang telinga bersih dan tidak ada

cairan yang keluar, serta pendengaran baik/ tidak tuli.

g. Leher : tidak teraba masa

h. Pemeriksaan paru           :

Inspeksi : tak ada otot bantu pernafasan

Palpasi : ekspansi dalam batas normal dan taktil fremitus dbn.

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi: Suara nafas wheezing (-), ronki (-), vesikular (+)

i. Pemeriksaan jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Denyut apeks/iktus kordis

Perkusi : bunyi jantung redup

Auskultasi: BJ 1 dan BJ 2 normal, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada

murmur.

i. Pemeriksaan abdomen :

Inspeksi : Simetris

Auskultasi: Bising usus normal (5-12x/menit)

Palpasi : tak teraba massa, tak ada nyeri tekan

Perkusi : normal (timpani)

j. Pemeriksaan Genetalia :  tak ada keluhan, genitalia dalam batas normal

k. Pemeriksaan Ekstermitas : turgor kulit baik ( kembali < 2 dtk),  kekuatan otot

bebas tangan kanan terbatas

3. Pengkajian pola gordon

1) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga mengatakan bahwa rujukan sakitnya adalah melakukan pemeriksaan ke

layanan kesehatan di daerahnya. Klien mempercayakan penangan kesehatan di

layanan kesehatan.

2) Pola nutrisi dan metabolic

Klien mengatakan biasanya makan rutin 3x sehari, selama sakit ada penurunan

nafsu makan.

3) Pola eliminasi

Klien mengatakan BAB rutin 1-2 hari sekali, warna BAB tak tau.

Klien mengatakan BAK sekitar 5x sehari

4) Pola aktivitas dan latihan

Klien mengatakan selama sakit merasa cepat lelah.

5) Pola istirahat tidur

Klien mengatakan akan sulit tidur saat terasa nyeri pada perutnya.

6) Pola persepsi sensori dan kognitif

Hal-hal yang sangat dipikirkan saat ini : klien mengatakan saat ini hanya fokus

memikirkan keberhasilan operasi.

Harapan setelah menjalani perawatan : klien berharap penyakitnya dapat sembuh

Perubahan yang dirasakan selama sakit : aktifitas terganggu

7) Pola Reproduksi dan Seksual

Pasien mengatakan belum menikah, menstruasi rutin satu bulan satu kali.

8) Pola Mekanisme Koping

Pasien mengatakan memutuskan untuk menjalani pengobatan yang intensif

dengan dukungan kedua orang tuanya.

9) Pola nilai dan kepercayaan

Klien mengatakan beragama Islam, saat ini mengatakan cemas dan takut. Klien

mengatasinya dengan berdoa.

10) Pola Peran dan Hubungan

Pasien mengatakan selama sakit tak ada perubahan peran yang berarti, pasien

mengambil izin dari kegiatan mengajar.

11) Hubungan dengan masyarakat

Pasien mengatakan tak ada keluhan terkait hubungan dengan masyarakat.

Pemeriksaan Menunjang

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PREOPERATIF1. Persiapan operasi

puasa

alergi

lokasi operasi

inform consent

2. Persiapan di ruang penerimaan

Identifikasi identitas

Identifikasi lokasi operasi

Konfirmasi Prosedur operasi

Konfirmasi Inform consent operasi

Konfirmasi Inform consent anestesi

Konfirmasi Site mark lokasi operasi

Analisa data preoperatif

Data Diagnosa keperawatan

Noc Nic

DSPasien mengatakan takut akan dioperasiPasien menanyakan berapa lama waktu operasi

Cemas Kontrol kecemasan.

Setelah dilakukan penjelasan dan pendampingan pre op selama 5 menit diharapkan pasien dapat mengontrol kecemasan dengan indikator:1. Menggunakan mekanisme mengatur kecemasan2. tak tampak tegang

Penurunan kecemasan a. Bina hubungan

saling percaya dengan klien / keluarga

b. Kaji tingka kecemasan klien.

c. Tenangkan klien dan dengarkan keluhan klien dengan atensi

d. Jelaskan semua prosedur tindakan kepada klien setiap akan

DOPasien tampak gelisah dan tegang

melakukan tindakan

e. Dampongi klien dan ajak berkomunikasi terapeutik

f. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya.

g. Ajarkan teknik relaksasi

h. Bantu klien untuk mengungkapkan hal-hal yang membuat cemas.

Implementasi dan Evaluasi asuhan keperawatan pre operasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi Cemas berhubungan dengan krisis situasional

Membina hubungan saling percayaMendampingi pasien masuk kamar operasiMenjelaskan prosedur tindakan operasiMengajarkan pasien untuk nafas dalamDorong pasien untuk berdoa

SPasien mengatakan sudah lebih tenang dan siap saat didampingi oleh perawat.O Pasien tampak lebih tenangTampak sedang mengucapkan doaTampak melakukan nafas dalam seperti yang diajarkanA masalah kecemasan teratasiPMonitor kecemasan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INTRAOPERATIF

1) Persiapan perawat

- Cek identitas pasien dan respon pasien

- Menyiapkan alat untuk operasi

- Instrumentator dan operator mencuci tangan, menggunakan jas operasi dan sarung

tangan steril

2) Persiapan alat dan ruang

Pinset sirugis 2 Bone klem 2 Safil 3/0 2

Pinset anatomis 2 Pointer 2 Dafilon 3/0 2

Needle holder 2 Wire cutter 1

Gunting jaringan 1 Bor listrik 1

Gunting benang 1 Bengkok 1

Hak kulit 2 Selang suction 1

Klem 2 Corter 1

Cocker 2 Wire uk 1.8 1

Kuret 1 Wire uk 1.4 1

Hak jaringan 2 Cobra 1

3) Persiapan pasien

Cek gelang identifikasi pasien

Identifikasi lokasi operasi

Pasien sudah dipuasakan

Pasien ditempatkan di meja operasi

Pasien dipasang monitor

Prosedur operasi

1. Pasien diposisikan supine di atas meja opeasi dalam stadium anestesi

2. Dilakukan pemasangan DC catheter

3. Pasien diposisikan lateral

4. Medan operasi diberi alkohol dan povidon iodine untuk aseptic

5. Dilakukan insisi pada posterior elbow humerus kanan sepanjang ± 10 cm

6. Perdalam insisi melewati lapisan subkutis, fascia, muskulus triceps

7. Flap ke arah lateral dan medial supaya terlihat septum intermuskuler, n.ulnaris

8. Inkupasi frakture site dengan OF

9. Dilakukan reduksi dengan k wire ukuran 1,6 pada lateral, ukuran 1,8 pada

10. Cek dengan flunoscopy

11. Stabil

12. Cuci daerah insisi, tutup luka opersi apis demi lapis

13. Operasi selesai

Analisa data intraoperatif

Data Diagnose keperawatanDS-DOKelemahan otot, stadium anestesiTD 119/81 mmHgN 80 x/menitRR 21x/menitSpO2 100%

Risiko cedera akibat posisi perioperativeDefinisi: Beresiko mengalami perubahan anatomis dan fisik yang tidak disengaja akibat sikap tubuh atau peralatan yang digunakan saat prosedur invasif/ bedahFaktor Resiko:

- Disorientasi- Adema- Emasiasi- Imobilisasi- Kelemahan otot- Gangguan Sensorik/ persepsi akibat anestesia

NOC:1. Kontrol risiko

Definisi: perilaku seseorang dalam mencegah penurunan fungsi atau mengurangi ancaman kesehatan No Indikator Target1. Modifikasi ingkungan 52. Menghindari eksposure risiko 53. Monitor adanya risiko 5

Keterangan:1= never demonstrated; 2= rarely demonstrated; 3= sometime demonstrated;4= often demonstrated; 5= constantly demonstrated

2. Vital sign status Definisi: Tingkat temperatur, nadi dan tekanan darah dalam bata normalNo Indikator Target1. Suhu tubuh 52. Nadi 53. RR 54. Nadi 55. Irama Nafas 5

Keterangan:

1= severe; 2= substantial; 3= moderate; 4= mild; 5= none

3. Blood loss severity Definisi: Tingkat keparahan perdarahan internal/ eksternal.No Indikator Target1. Menunjukkan adanya kehilangan darah secara spontan 52. Kulit dan mukosa pucat 53. Perdarahan post pembedahan 54. Hematuria 55. Hematemesis 56. Penurunan tekanan darah systole 57. Penurunan tekanan darah diastole 58. Distensi abdomen 59. Kehilangan panas tubuh 5

Keterangan:1= severe; 2= substantial; 3= moderate; 4= mild; 5= none

NIC:1. Surgical Precaution

Definisi: Meminimalkan potensi cedera iatrogenik kepada pasien yang berhubungan dengan prosedur pembedahan.a. Verifikasi fungsi peralatanb. Periksa fungi suction selang dan tabung suction c. Jauhkan alat-alat yang tidak amand. Verifikasi persetujuan untuk operasie. Verifikasi prosedur dan luka operasif. Verifikasi identitas dan persedian darah sesuaig. Tanyakan identitas dasar pasienh. Verivikasi alergi pada pasieni. Menghitung spons, benda tajam, dan instrumen sebelum, selama dan setelah

operasij. Menyediakan unit electrosurgical, groundling pad, dan elektroda aktifk. Verifikasi integritas kabel listrikl. Verifikasi fungsi electrosurgicalm. Periksa kulit pasien setelah digunakan elektro n. Dokumentasi informasi yang tepat pada catatan operasi

2. Positioning: IntraoperativeAktivitas:a. Cek sirkulasi perifer dan status neurologisb. Cek integritas kulitc. Tentukan ROM pasien dan kestabiland. Perhatikan kepala dan leher saat transfer pasiene. Pertahankan IV line, selang oksigen dan kateterf. Lindungi mata pasieng. Imobilisasi tubuh pasien

h. Tempatkan pasien pada posisi operasi (supine, drone, lateral chest atau litotomi)i. Monitor posisi pasien selama operasi

3. Infection control: intraoperativeAktivitas:a. Monitor dan utamakan aliran pernapasanb. Batasi dan control keluar masuk OKc. Verifikasi antibiotic yang digunakand. Monitor teknik isolasie. Verifikasi indicator sterilisasif. Gaun, sarung tangan, dan baju operasi sesuai aturan/standarg. Pisahkan barang-barang yang tidak sterilh. Inspeksi kulit/jaringan yang akan dilakukan operasii. Berikan larutan antimikroba pada area insisij. Hindari kontaminasik. Aplikasikan dressing bedahl. Bersihkan dan sterilisasikan alat bedah

4. Vital Sign MonitoringAktifitas :a. Monotoring TD, N, S, RRb. Monitoring irama jantung c. Monitoring pola pernafasand. Monitor sianosis, warna dan kelembapan kulite. Monitor crushing triad, TD meninggi, bradikrd, sistolik meninggi)

5. Bleeding reduction: woundAktivitas:a. Berikan tekanan manual pada daerah yang mengalami perdarahan atau yang

berpotensi mengalami perdarahanb. Monitor pendarahan (jumlah dan sumber)c. Persiapkn transfusi darah yang sesuaid. Berikan balutan yang menekan pada daerah yang mengalami perdarahan

Menginformasikan kepada pasien tentang perawatan area insisi saat mandi

Implementasi Dan Evaluasi Askep Intraoperatif

Diagnose Implementasi Evaluasi Risiko cedera akibat posisi perioperative dengan faktor risiko kelemahan otot , gangguan Sensorik/ persepsi akibat anestesia

1. monitor ttv2. monitor perdarahan3. cek alat yang akan

digunakan selam operasi

4. modifiasi lingkungan yang aman selama operasi

S-OAlat berfungsi selama operasiLingkungan amanTD 112/79 mmHgN 82 x/menitRR 20/menitSpO2 100%

5. menghitung alat dan bahan yang digunakan selama operasi

Irama jantung regularPola nafas regularJumlah alat dan bahan sesuai

AOutcome tercapai

PMonitor TTV

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

Pasien tiba di RR pukul 13.50 WIB. Pasien masih dalam pengaruh anestesi, pasien mulai

dibangunkan, tampak lemah pasien belum dapat menggerakkan kedua estremitas bawah.

Pasien bernafas spontan, kulit tak pucat, akral hangat, WPK < 2 detik.

Aldered score

Item ScoreNilai Warna Merah muda 2

Pucat 1Sianosis 0

Pernapasan Dapat bernapas dalam dan batuk 2Dangkal namun pertukaran udara adekuat

1

 Apnoea atau obstruksi 0Sirkulasi Tekanan darah menyimpang <20%

dari normal2

Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal

1

Tekanan darah menyimpang >50% dari normal

0

Kesadaran   Sadar, siaga dan orientasi 2Bangun namun cepat kembali tertidur

1

Tidak berespons 0Aktivitas   Seluruh ekstremitas dapat digerakkan 2

Dua ekstremitas dapat digerakkan 1Tidak bergerak 0

8

Analisa data post operatif

Data Diagnose DS(pasien telah selesai dilakukan operasi, pasien masih dalam pengaruh sedasi)

Risiko cedera akibat posisi perioperative Definisi: Beresiko mengalami perubahan anatomis dan fisik yang tidak disengaja akibat sikap tubuh atau peralatan yang digunakan saat prosedur invasif/ bedahFaktor Resiko:

DOTD 120/80 mmHg, N 80x/menit, RR 20x/menitAldered score 8

- Disorientasi- Adema- Emasiasi- Imobilisasi- Kelemahan otot- Obesitas- Gangguan Sensorik/ persepsi akibat anestesia

NOC:1. Post-procedure recovery

Definisi: meningkatkan pengembalian fungsi dasar seseorang dari efek sedasi atau anestesia dengan sesuai prosedurNo Indikator Target1. Kepatenan jalan nafas 52. Nafas spontan 53. RR 54. Saturasi Oksigen 55. Aldrete Score 56. Menjawab pertanyaan 57. Sadar penuh 58. Menggerakkan ekstremitas dengan perintah 59. Toleransi Ambulasi 510. Thermoregulation 5

Keterangan:1= severe deviation from normal range;2= substantial deviation from normal range;3= moderate deviation from normal range;4= mild deviation from normal range;5= no deviation from normal range;

NIC:1. Recovery, post operative

Definisi: meningkatkan pengembalian fungsi dasar seseorang dari efek sedasi atau anestesia dengan sesuai prosedur Aktivitas:

a. Monitoring kepatenan jalan nafasb. Monitoring pola respirasi (spontan, O2)c. Monitoring TD, RR, N, Sd. Monitoring sat. O2e. Obsrvasi aldrete scoref. Observasi repon dan kemampuan pasieng. Awasi KU pasienh. Observasi adanya risiko jatuhi. Observasi risiko nyerij. Observasi dan monitoring tanda-tanda perdarahank. Observasi kesiapan klien untuk ambulasi

Implementasi Dan Evaluasi Askep Post Operatif

Diagnose Implementasi Evaluasi Risiko cedera akibat posisi perioperative dengan faktor risiko kelemahan otot , gangguan Sensorik/ persepsi akibat anestesia

1. Menginformasikan kepada psien bahwa operasi telah selesai dan pasien akan ditempatkan di ruang pemulihan.

2. Memonitor dan memfasilitasi kepatenan jalan nafas

3. Memonitor keadaan umum dan ttv

4. Memasang side rail untuk mencegah resiko jatuh

5. Memonitor adanya perdarahan

S-OKU tampak lemahJalan nafas patenPernafasan regularTD 120/80 mmHg, N 80x/menit, RR 20x/menitSudah terpasang side railTanda perdarahan –Aldered score 8AOutcome post op tercapai sebagianPMonitor recovery post op

DOKUMENTASI INTRAOPERATIF