Cochez la bonne case!

• « Adhésion à l’assurance collective » : nouvel employé.

• « Modifications de l’assurance collective » : employé déjà connu chez l’assureur et qui désire apporter une ou plusieurs modifications à son dossier.

Numéro de l’employeur

• Inscrivez le numéro de votre ministère ou organisme.

• Si vous ne connaissez pas ce numéro, consultez la liste ci-après.

• 313 – AEE - Agence de l'efficacité énergétique • 872 – BAVAC - Bureau d'aide aux victimes d'actes criminels• 256 – BAPE - Bureau d'audiences publiques sur l'environnement• 188 – Bureau de décision et de révision• 899 – Capital Financière agricole inc.• 222 – Centre de la francophonie des Amériques• 347 – CSPQ - Centre de services partagés du Québec• 240 – CARRA - Commission administrative des régimes de retraite et d'assurances• 408 – CAI - Commission d'accès à l'information du Québec• 549 – CCNQ - Commission de la capitale nationale du Québec• 430 – CFP - Commission de la fonction publique du Québec• 278 – CES - Commission de l'équité salariale• 328 – CPTAQ - Commission de protection du territoire agricole• 702 – CNT - Commission des normes du travail• 285 – Commission des relations du travail• 830 – CTQ - Commission des transports du Québec• 505 – Conseil de gestion de l'assurance parentale• 214 – Conseil des relations interculturelles• 292 – Conseil des services essentiels• 660 – CSF - Conseil du statut de la femme• 690 – Conseil supérieur de la langue française• 560 – Curateur public• 246 – DPCP - Directeur des poursuites criminelles et pénales• 849 – Financement Québec• 801 – Fonds d'aide à l'action communautaire autonome• 321 – Fonds d'aide aux recours collectifs• 807 – Fonds de conservation et d'amélioration du réseau routier• 815 – Fonds de développement du marché du travail• 819 – Fonds de développement régional• 820 – Fonds de gestion de l'équipement roulant• 890 – Fonds de l'information foncière• 814 – Fonds de partenariat touristique• 812 – Fonds de service de police• 878 – Fonds des registres du ministère de la Justice• 828 – Fonds des technologies de l'information - CT• 827 – Fonds des technologies de l'information - MESS• 865 – Fonds d'information géographique• 874 – Fonds du financement regroupé• 873 – Fonds du service aérien gouvernemental• 802 – Fonds forestier

• 816 – Fonds national de formation de la main-d'œuvre• 824 – Fonds pour la vente de biens et services du ministère des Transports• 813 – Fonds québécois d'initiatives sociales• 547 – ITHQ - Institut de tourisme et d'hôtellerie du Québec• 520 – FADQ - La Financière agricole du Québec• 010 – MCCCF - Ministère de la Culture, des Communications et de la Condition féminine • 065 – MFA - Ministère de la Famille et des Aînés• 400 – MJQ - Ministère de la Justice du Québec• 060 – MSSS - Ministère de la Santé et des Services sociaux• 095 – MSP - Ministère de la Sécurité publique• 080 – MAPAQ - Ministère de l'Agriculture, des Pêcheries et de l'Alimentation• 350 – MELS - Ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport • 700 – MESS - Ministère de l'Emploi et de la Solidarité sociale• 055 – MICC - Ministère de l'Immigration et des Communautés culturelles• 050 – MAMROT - Ministère des Affaires municipales, des Régions et de l'Occupation du

territoire • 210 – MFQ - Ministère des Finances du Québec• 030 – MRI - Ministère des Relations internationales• 600 – MRNF - Ministère des Ressources naturelles et de la Faune• 040 – MSG - Ministère des Services gouvernementaux• 850 – MTQ - Ministère des Transports du Québec• 140 – MCE - Ministère du Conseil exécutif• 380 – MDDEP - Ministère du Développement durable, de l'Environnement et des Parcs• 280 – MDEIE - Ministère du Développement économique, de l'Innovation et de

l'Exportation • 344 – OPC - Office de la protection du consommateur• 538 – OPHQ - Office des personnes handicapées• 360 – OPQ - Office des professions du Québec• 710 – OQLF - Office québécois de la langue française et Commission de toponymie• 884 – Programme relevant des ministres - Conseil exécutif• 064 – RAMQ - Régie de l'assurance maladie du Québec• 367 – RBQ - Régie du bâtiment du Québec• 352 – Régie du cinéma• 386 – RACJ - Régie des alcools, des courses et des jeux• 392 – Régie des marchés agricoles du Québec• 063 – RRQ - Régie des rentes du Québec• 510 – RDL - Régie du logement• 896 – Secrétariat à la politique linguistique• 160 – SCT - Secrétariat du Conseil du trésor• 343 – Services Québec• 390 – SQ - Sûreté du Québec• 071 – Tourisme • 075 – Travail

Numéro d’identification

• Inscrivez votre numéro d’assurance sociale.

Champ no 1 – Statut d’emploi

• N’inscrivez rien dans cette case.

Champ no 1 Renseignements relatifs à

l’adhérent

• Inscrivez toutes les informations demandées sauf la « date d’admissibilité ».

Champ no 1 – Date d’admissibilité

• N’inscrivez rien dans cette case (votre agent d’assurance au CSPQ s’en chargera).

Champ no 1 Correspondance

• Indiquez la langue que vous souhaitez utiliser pour communiquer : « F » pour le français ou « A » pour l’anglais.

Champ no 2 – Adhésion

• Strictement réservé au nouvel adhérent.

Champ no 2 – Modifications

• Strictement réservé à l’employé déjà connu comme adhérent à La Capitale.

• Exemple de modification de l’assurance vie du conjoint : pour passer de 50 000 $ à 30 000 $, il vous suffit d’inscrire 2 x 10 000 $ dans la colonne « J’ENLÈVE », à la ligne correspondante.

Champ no 2 – Régime d’assurance maladie

• Consultez les pages 17 à 22 de la brochure de La Capitale.

• En cas d’exemption, vous devez fournir une copie de la carte ou du certificat de votre conjoint.

• La durée de votre contrat de travail n’a aucun lien avec le choix du régime et sa durée.Exemple : Vous êtes engagé pour une durée d’un an et vous faites le choix du régime Santé 3. Cela ne pose pas de problèmes. Toutefois, une fois votre contrat terminé, si vous êtes réengagé dans les 60 jours, vous conservez l’obligation de maintien de 3 ans de ce régime. Vous ne pouvez donc pas changer de régime avant la fin de cette période, à moins d’un événement particulier (voir « changement à la hausse » ou « changement à la baisse » aux pages 80 à 83 de la brochure).

Champ no 2 – Régime facultatif d’assurance vie

• Vie + M.A.M. de l’adhérent : – Garantie de base d’assurance vie. Elle est requise pour adhérer à toutes les autres garanties

de ce régime. – Aucune preuve d’assurabilité n’est exigée si la demande est faite dans les 31 jours suivant la

date d’admissibilité. Cette dernière correspond au 21e jour ouvrable suivant votre entrée en fonction.

– Consultez la page 49 de la brochure.

• Vie additionnelle de l’adhérent : – Indemnité maximale : trois fois votre traitement annuel. – Des preuves d’assurabilité sont requises en tout temps. Sur réception de votre formulaire,

l’assureur vous fera parvenir le rapport d’assurabilité demandé.– Consultez la page 53 de la brochure.

• M.A.M. additionnelle de l’adhérent : – L’assurance vie additionnelle de l’adhérent est requise pour obtenir cette garantie. – Indemnité maximale : trois fois votre traitement annuel. – Consultez la page 54 de la brochure.

• Vie du conjoint : – Indemnité maximale : 50 000 $ (10 000 $ si vous avez 65 ans ou plus). – Pour avoir droit à cette garantie, vous devez avoir adhéré aux garanties de base d’assurance

vie et d’assurance mort ou mutilation accidentelles ou avoir demandé la prolongation des anciens régimes d’assurance vie (C4).

– Consultez la page 55 de la brochure.

• Vie des enfants à charge : – Indemnité de 5 000 $ par enfant à charge. – Pour avoir droit à cette garantie, vous devez avoir adhéré aux garanties de base d’assurance

vie et d’assurance mort ou mutilation accidentelles ou avoir demandé la prolongation des anciens régimes d’assurance vie (C4).

– Consultez la page 54 de la brochure.

Champ no 2 – Assurance traitement : régime de base

obligatoire et régime enrichi facultatif

• Prestations versées après épuisement des congés de maladie.

• Consultez la page 59 de la brochure pour prendre connaissance du montant des prestations.

Champ no 3 – Modifications

• Si vous demandez une modification au régime d’assurance maladie (à la hausse ou à la baisse), indiquez l’événement justifiant cette demande et la date de cet événement. Si vous êtes un nouvel adhérent, vous n’avez pas à remplir ce champ.

• Consultez la page 80 de la brochure.

Champ no 4 – Identifiez vos personnes à charge

• Inscrivez les renseignements demandés concernant vos personnes à charge si vous choisissez un régime « monoparental » ou « familial ».

• Si vous avez plus de trois enfants à charge, joignez une feuille en annexe.

Champ no 5 – Nom et prénom du bénéficiaire

(pour les garanties d’assurance vie)

• À remplir si vous choisissez une protection d’assurance vie.

Champ no 6 – Employeur

• Réservé à l’employeur (votre agent d’assurance au CSPQ).

Champ no 7 – Déclaration de l’adhérent

• Avant de signer votre formulaire, imprimez-le ou photocopiez-le en trois exemplaires. Retournez l’original et une copie signés à l’adresse suivante :

Service du conseil à la retraite et des assurances Centre de services partagés du Québec (CSPQ)

1020, route de l’Église, 5e étage

Québec (Québec) G1V 3V9

Champ no 8 – Signature du responsable chez

l’employeur

• Réservé à l’employeur (votre agent d’assurance au CSPQ). Votre gestionnaire n’est nullement concerné par votre demande d’assurance.