UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON

Facultad de Psicología

Psicología clínica y de la salud

Maestra Cecilia Meza.

1537122 Acuña Martínez Oscar Armando1537143 Carrillo Reynoso Luis Alberto1449042 Garza Berbena Diego Alain

1451276 Lozano Salazar Jeniffer 1456760 Maldonado López Alitzel Nayeli

Grupo 1C

11 de noviembre del 2009

La evaluación del estado de salud

La medida del estado de salud viene interesando a los investigadores y los profesionales desde hace décadas, se han realizado variados intentos de definir y medir el estado de salud, tanto de cara a la evaluación clínica individual, como en lo referente a la valoración de los resultados en programas de prevención y política de salud.

Mortalidad y Morbilidad

Mortalidad: Es la principal medida de estudios epistemológicos y ensayos clínicos, para que estos sean útiles deben expresarse como una tasa, es decir la proporción de muertes por una causa particular.

Consideran solo la muerte e ignoran la vida. Muchos tratamientos o programas sobre

intervención de la salud pueden tener poco o ningún efecto sobre las tasas de mortalidad.

Morbilidad: Es la aproximación mas común a la evaluación del estado de salud, en términos de la funcionalidad o capacidad de ejecución del individuo.

Una de las aproximaciones utilizadas para medir los índices de morbilidad es… “ Las medidas del Estado de Salud RAND…”. Cuenta con categorías separadas para los efectos de la enfermedad o los estados de salud sobre la función física, la función social y la función mental.

Otra de estas aproximaciones es el… “ El perfil del Impacto de la Enfermedad” Consiste en un instrumento compuesto por 136 herramientas para evaluar el nivel de bienestar o salud de acuerdo con las siguientes dimensiones y categorías.

A) Dimensión Independencia, con las categorías de sueño y descanso (SR), alimentación (E), trabajo (W), actividades domesticas (HM) y ocio y recreo (RP).

B) Dimensión Estado Físico, con las categorías de desplazamiento (A) movilidad (M), cuidado corporal y movimiento (BMC)

C) Dimensión Estado Psicosocial, con las categorías de interacción social (SI), nivel de vigilia (AB), conducta emocional (EB) y comunicación (C)

Aproximaciones Conceptuales

Existen dos objetivos en el cuidado de la salud, en primer lugar, la atención a la salud publica y la política sanitaria, los cuales deberían incrementar la esperanza de vida.

En segundo lugar, el Sistema de Salud que debería mejorar la calidad de vida durante los años que se vive.

“Calidad de vida relativa a la salud” , referente al impacto de las condiciones de salud sobre las funciones y capacidades del individuo. Esta puede ser independiente de la calidad de vida relevante al ámbito laboral, el hogar, etc.

Durante los últimos 20 años se han desarrollado diversos sistemas de evaluación de la calidad de vida, que se basan en dos aproximaciones conceptuales distintas:

La primera que parte del enfoque tradicional de la medida del estado de salud. “ Perfil de impacto en la Enfermedad.” , “ Medida del Estado de Salud BRAND.”

Dichos instrumentos implicaron una extensa colaboración multidisciplinar entre científicos conductuales y médicos.

La segunda esta basada en que la calidad de vida es algo independiente del estado de salud, se han utilizado medidas psicológicas denominando a sus resultados Calidad de vida. Dicha medida incluye una amplia variedad tal como, síntomas físicos, función sexual , función cognitiva, participación social.

Por otro lado se discute acerca de que medidas de resultado son necesarias para representar tal estructura multidimensional, la evaluación de la calidad de vida ha tenido dos grandes aproximaciones:

El acercamiento psicométrico: intenta proporcionar medidas separadas de las diversas dimisiones de la calidad de vida.

La Teoría de la decisión: Intenta sospesar las diferentes dimensiones de salud con el fin de obtener una expresión unitaria del estado de salud.

Frecuentemente los ensayos experimentales que utilizan la aproximación psicométrica encuentran que algunos aspectos de la calidad de vida mejoran, mientras que otros empeoran.

El enfoque decisional: El sistema de evaluación de la calidad de vida

Diseñado para dar respuesta a la necesidades de valoración de los resultados de programas de salud, este sistema conlleva varias etapas:

1) Los pacientes son clasificados de acuerdo a niveles objetivos de funcionamiento , representados por escalas de movilidad, actividad física y actividad social.

2) Los individuos son clasificados también en función del síntoma o problema mas molesto para ellos.

3) Es necesario considerar la duración de la permanencia en los diversos estados de salud.

Puede obtenerse una puntuación individual de bienestar actual (B) según la fórmula:

B= 1 + CSPpe + MOVpe + EAFpe + EASpe

Pe: el peso de cada nivel en cada escala.CSP: el complejo síntoma/problema.MOV: movilidad (no poder conducir un automóvil, etc.)EAF: actividad física (uso de silla de ruedas, muletas, bastón,

limitación física, etc.)EAS: actividad social (limitación de las actividades recreativas,

etc.)

También puede obtenerse una medida de resultado en años de bienestar (AB) según la fórmula:

AB= [Nº de personas x (CSPpe + MOVpe + EAFpe + EASpe)] x tiempo

La esperanza de vida en bienestar es la esperanza de vida modulada por la disminución en la calidad de vida asociada

con estados disfuncionales y la duración de cada estado.

4.4 El enfoque psicométrico: El Cuestionario de Evaluación del Estilo de Vida

El LAQ es un instrumento para la evaluación del estado de salud utilizado en el Programa de Bienestar para estudiantes aplicado en la Universidad de Wisconsin. Se considera al bienestar como un proceso activo a través del cual los individuos pueden ser consistentes de sus acciones orientadas a una existencia plena.El instrumento consta de cuatro secciones: Inventario de Bienestar, Desarrollo Personal, Riesgo de Muerte y Alerta Médica.

El Inventario de Bienestar implica seis dimensiones del bienestar dividido con 11 áreas:

Física: 1. Ejercicio físico Intelectual: 9. Intelectual 2. Nutrición 3. Auto-cuidado 4. Seguridad vial 5. Abuso de drogas Ocupacional: 10. Ocupacional

Social: 6. Social-ambiental

Emocional: 7. Conciencia y aceptación emocional Espiritual: 11. Espiritual 8. Manejo emocional

4.5 Otros instrumentos

El Índice de Salud Rosencranz consiste en un instrumento de autoinforme para la medida de la salud, que incluye cuestiones acerca de la posible presencia pasada o presente de hasta 40 enfermedades, y el grado en que afectaron a su vida cotidiana.

La Escala de Salud Física esta constituida por una seria de escalas de autoinformes de salud que evalúan globalmente la salud.

El Autoinforme de Salud evalúa, por un lado, la salud mediante indicadores objetivos como el número de enfermedades que padece el sujeto en la actualidad, el número de visitas al médico durante el último mes o el número de medicamentos tomados en la actualidad; y, por otro, la salud subjetiva, que consiste en la valoración de la propia salud sobre una escala tipo Likert (salud mala, regular, buena y excelente).

5. EVALUACIÓN DE CONDUCTAS Y FACTORES DE RIESGO

5.1 Un ejemplo: la evaluación de la obesidad

La obesidad es uno de los factores de riesgo más frecuentemente asociado a problemas de salud.

Los métodos de evaluación más frecuentemente utilizados consisten en medidas de grado de obesidad, procedimientos de entrevista y cuestionarios específicos.

Factores de riesgo

Conductas como fumar y tomar, estrés, influencia son factores de riesgo.

Principales métodos de evaluación de obesidad.

Riesgos para la salud a causa de la obesidad.

Métodos

Peso corporal: medida de peso con tablas de peso ideal, criticadas por ser normalizadas para todas las poblaciones

Medidas de pliegue cutáneo: se usar el caliper y se pone en zonas donde es más fácil estimar el contenido de grasa.

Densitometría: calcula la densidad corporal mediante el pesaje hidrostático.

Dentro de la evaluación, conlleva: a) Antecedentes familiares de obesidad b) Inicio y evolución del trastorno c) Factores psicológicos d) Balance energético d) Enfermedades asociadas

Dentro de la entrevista, a modo conductual entra la ansiedad, grado de depresión, percepción de imagen corporal, estado psicológico entre otras.

El cuestionario maestro, fue hecho para pacientes con obesidad.

Esta problemática es alarmante cuando se presenta en niños y va desde lo físico hasta lo psicosocial.

Factores en la evaluación de niños: biomédicos, balance energético, habito alimenticio, patrón de actividad física, psicológico, cognitivo, socio-ambiental, educacional y cultural.

La medida del resultado del tratamiento ha sido utilizada como forma de evaluar el cumplimiento, por tanto, el cumplimiento es un mediador del resultado del tratamiento. Sin embargo, el resultado clínico puede estar por otros aspectos, por ejemplo: un paciente que sigue un procedimiento de relajación diario en el hogar para disminuir el nivel de ansiedad, se puede encontrar mejor en algún otro momento, un ejemplo seria el salir con sus amigos y encontrar en estos apoyo emocional. Es decir que el resultado clínico puede ser un producto parcial de aspectos no medidos por el cumplimiento de las indicaciones por parte del paciente.En todo caso no existe un relación cerrada entre el cumplimiento y el resultado terapéutico. Es decir que aunque el paciente cumpla estrictamente con el tratamiento y este no sea el adecuado para este caso, los resultados serán pobres. Por otra parte un mal cumplimiento de este puede dar lugar a un resultado de éxito, si el paciente presenta un respuesta especial con dosis mínimas de la medicación prescrita. En conclusión la medida de resultados terapéuticos no resulta adecuada como estimación indirecta del cumplimiento.

En el juicio clínico del medico acerca del cumplimiento o no de sus pacientes, Caron y Roth informaron de una correlación de 0,01 entre las estimaciones de médicos y el cumplimiento medido por el contador de píldoras en un grupo de pacientes que no cumplían con el régimen de antiácidos prescrito.

El autorriesgo de las indicaciones de tratamiento da las ventajas de que la toma de datos en el mismo momento del acto de cumplimiento de las indicaciones prescritas, siendo menos sensible a la caída del recuerdo que los datos obtenidos en la entrevista o cuestionarios retrospectivos del paciente, permitiendo una evaluación continua de las variaciones a través del tiempo y situaciones que puedan influir en la calidad del cumplimiento.

La entrevista con el paciente y sus familiares es otro procedimiento para evaluar el cumplimiento. En este caso solamente se pregunta al sujeto si ha seguido las indicaciones prescritas. De todos los métodos expuestos, el mas frecuente es el informe del paciente. Ley a realizado investigaciones en la que se informa de la relación de pacientes con otros métodos de cumplimiento y estos muestran una media de 0,47 con los contadores de píldoras, 0,80 con aparatos mecánicos y de 0,15 con la estimación de los médicos.Existe un acuerdo en que la evaluación del cumplimiento debe ser realizada de forma que no aparezca ante el paciente como un juicio de valor acerca de su comportamiento.

Pueden utilizarse las cuatro preguntas de evaluación del cumplimiento de Morisky Green y Levine:

a) ¿Ha olvidado tomar su medicina alguna vez?

b) ¿ se ha descuidado usted a veces de tomar su medicina?

c) ¿Deja usted de tomar su medicina cuando se siente mejor?

d) ¿Deja usted de tomar su medicina cuando se siente peor?

7.2 Evaluación de factores que afectan el cumplimiento.Existen diversos factores que afectan al cumplimiento del paciente. Entre ellos, los mas estudiados han sido los relativos a la comprensión de las indicaciones medicas por parte del paciente, su satisfacción con tales indicaciones y el ambiente de consulta en general así como el recuerdo de las indicaciones recibidas.

Estos pueden ser muy relevantes para evaluación y modificación del cumplimiento desde el punto de vista de la Psicología de la Salud.

7.2.1 Evaluación de a comprensión del paciente.La comprensión de las instrucciones medicas por parte del paciente ha sido evaluada de diferentes formas, tales como pruebas de la comprensión del vocabulario medico, pruebas del conocimiento de enfermedades, informes del propio paciente a través de la entrevista y pruebas conductuales. Los resultados de estos suelen ser limitados por aspectos temporales y culturales, dado que los problemas médicos están en constante cambio, sin embargo estas desprenden que los pacientes no siempre comprenden bien las indicaciones medicas .

Algunos términos médicos son utilizados no son comprendidos por los pacientes, siendo sin embargo utilizados en el ámbito medico sin una explicación. Boyle utilizo un prueba donde encontró que los porcentajes de definición de términos médicos en pacientes fueron del 85,77,52 y 80 % , y utilizando la misma prueba con estudiantes de medicinase encontraron porcentajes de definición correcta de los mismo términos en el 82, 61, y 80% respectivamente. El vocabulario medico es desconocido para los pacientes y es fundamental una evaluación a través de una entrevista que se proporcione un conocimiento de la comprensión del paciente en las indicaciones medica.

Cuando se trata de la no comprensión de las indicaciones terapéuticas, Ley encontró que en los porcentajes de pacientes que no tenían un conocimiento adecuado de su tratamiento se situaban entre un 5 y 69%.Por otra parte investigaciones utilizando métodos conductuales sugieren errores en la comprensión de las instrucciones referidas a las dosis, frecuencia y formas de tomar la medicación. El método cuasi-conductual implica que el clínico requiera al paciente para que reproduzca como tomaría la medicación prescrita. Hermann encontró que los pacientes tomaban la medicación a intervalos mas largos de los prescritos. Sin embargo las pruebas cuasi-conductuales y conductuales no se limitan a la comprensión de instrucciones de toma de medicación, también han sido aplicadas a otras actuaciones terapéuticas que el paciente debe realizar y cuyo conocimiento es fundamental para la eficacia del tratamiento Watkins muestra que unos pacientes diabéticos el 77% no esterilizaba adecuadamente la aguja para su inyección de insulina; el 87% no tenia conocimiento preciso de la auto utilización de las pruebas de orina; y el 52% no sabia como cuidar sus pies. Dejando como conclusión que los pacientes no conocen aspectos importantes para seguir su tratamiento.

7.2.2 Evaluación de la satisfacción del paciente

Otro factor que incide sobre la efectividad del tratamiento es la satisfacción del paciente, al parecer los pacientes están interesados en tener la mayor información sobre su enfermedad, sobre todo cuando se trata de malas noticias.

Existen proporciones significativas de pacientes que creen no haber sido adecuadamente informados acerca de su enfermedad, proporciones no han cambiado en los últimos 20 años. A pesar de que los clínicos han hecho verdaderos esfuerzos en mejorar su comunicación con los pacientes, ellos permanecen insatisfechos en la misma proporción.

La medida y evaluación de la satisfacción del paciente no ha sido un campo de especial desarrollo de instrumentos, sin embargo, uno que parece ser válido es la Escala de Satisfacción con la Entrevista Médica.

7.2.3 Evaluación del recuerdo de indicaciones

Aún cuando los pacientes hayan comprendido el diagnóstico y las indicaciones, parece ser que después de la consulta terminan por olvidar una buena parte de ellas. La investigación ha proporcionado datos referentes a estudios, donde se entrevista al paciente después de la consulta y se mide el recuerdo de las indicaciones que le han dado; se han hecho también estos estudios en pacientes sanos después de darles indicaciones médicas imaginarias y los resultados son bastante similares.

Estos resultados han arrojado resultados interesantes, se ha observado que no existe relación entre la edad y el recuerdo; el nivel intelectual muestra una relación baja pero consistente con el recuerdo; la ansiedad está relacionada con el recuerdo (cuanto mas ansioso es el paciente, mejor el recuerdo); existe una primacía en el recuerdo de modo que el material que se presenta primero es el mejor recordado; las indicaciones que el paciente percibe como mas importantes son mejor recordadas; y cuanto mayor es el número de indicaciones, peor es el recuerdo.

7.2.4 El enfoque de Ley

Ley ha propuesto un modelo de corte cognitivo que sugiere que la comprensión de las indicaciones y la memoria del paciente tienen efectos directos en el cumplimiento. Este modelo ha sido criticado por infravalorar el papel de otras variables, como la influencia del estrés y el estado de ánimo o la ansiedad sobre la memoria.