Diapositiva 1

Obstruccin IntestinalBr. BOTERO ELLENBr. BRESAN IVANNAEnero 2014.Universidad de CaraboboFacultad de Ciencias de la SaludEscuela de Medicina Witremundo Torrealba Asignatura Clnica Quirrgica IModulo Docente Asistencial

HistoriaSiglo III o IV Praxagoras. Fistula enterocutraneaTratamiento no quirrgico: Reduccin de hernias, laxantes y sangras.Siglo XIX El tratamiento quirurgico toma augeAsepsia AntisepsiaAntibioticos Sustancias IsotonicasSondas intestinales La tasa de Mortalidad

Es una interrupcin mecnica o funcional de losintestinosque evita el trnsito cefalocaudal normal de los productos de ladigestin.MedlinePlus. Enciclopedia mdica en espaolObstruccin Intestinal es el conjunto de sntomas y signos que se desarrollan como consecuencia de una interrupcin o disminucin del trnsito normal del contenido gastrointestinal Schwartz

ConceptoAnatoma del Intestino DelgadoLimites: Superior ploro y inferior ngulo ileocecalDimensin: 5 a 6 m de longitud y de dimetro de 3cm alta y 2 cm bajaObstruccin Alta Duodeno y Yeyuno (2/5 prox)Obstruccin Baja leon (3/5 dist)

Anatoma del Intestino DelgadoIrrigacin

Mesenterica SuperiorPancreas Duodeno Colon ascendente y transverso**(Duodeno proximal: rama del tronco celiaco)

Anatoma del Intestino Delgado

Irrigacin V. Mesenterica Superior V. EsplenicaVena PortaAnatoma del Intestino DelgadoPlacas de PeyerGanglios MesentricosGanglios Regionales Arcadas arterialesGanglios de la base de los Vasos M.S.Cisterna del quiloConducto torcicoSist. Venoso del Cuello

Transporte de lpidosDefensa inmuneDiseminacin de Ca de intestino

LinfticoAnatoma del Intestino Delgado

Aferentes vagales Aferentes VisceralesDolorSimptico

InervacinSecrecin MotilidadToda la actividad intestinalParasimpticoSecrecin MotilidadAnatoma Microscpica del Intestino Delgado

Caliciforme mocoPaneth lisozima y FNTEnterocitos absorcionEnteroendocrina hormonas

Digestin y Absorcin

Motilidad

Endocrina

Inmunitaria

FuncionesFisiologa del intestino delgadoDigestin y absorcin

Degradacin de slidosEnzimas y BilisDigestin y absorcin

60%40%10%400Carbohidratos

Protenas

Desnaturalizacin TripsinaQuimiotripsinaElastasa Yeyuno 80-90%

Lpidos

Yeyunoleo Fisiologa del intestino delgadoDigestin y absorcin

500cc Agua8-10 l Agua D.S.MotilidadFuncin endocrina Gastrina, CCK, secretina, somatostatina, motilina, neurotencina, enteroglucagon, pptido YYEstimulantes importantes en la secrecin de pptidosPartculas alimenticias Peristalsis (1 a 2 cm/m)Movimiento del quimo por el I.D.FuncinA travs deSimpticasInhibeParasimpticas o VagalesColinrgicos ExcitadorPeptidrgicosInhibidorMotilinaClasificacinObstruccin oleoAdinmicoMecnicoParalitico

Espstico HisterismoLesin del tlamo pticoIntoxicacin por plomoSimple (1%)Obstruccin compleja por estrangulacin36hrs 8%+36hrs 25% IntraluminalCuerpo extraoCalculo biliarBezoaresFecalotesAtresiaAscaridiasisTumores

ExtraluminalAdherencia y bridasHernias extraasQuiste de ovarioNeoplasia

Brida o adherenciaHernias estranguladasVolvulosInvaginacion intestinalSegmento distal introducido

Post LaparotomaTrastornos metablicos y electrolticosMedicamentos (ej. Opioides, psicotrpicos)Inflamacin(ia),hemorragia, isquemia o septicemia

ClasificacinMecnicas

Lesiones extrnsecas del intestino: Adherencias o bridas: Inflamatorias, congnitas, neoplsicas. Hernias: internas o externas. Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras. Vlvulos Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos, bezoares, parsitos, fecalomas, otros.

Estrechez intrnseca del lumen intestinal: Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado.Adquiridas: enteritis especficas o inespecfica, actnica, diverticulitis. Traumticas. Vasculares. Neoplsicas. ClasificacinMECANICAS

Adherencias HerniasVlvulosNeoplasicas

Clasificacin

MECNICA:HERNIA EXTERNA

Clasificacin

MECNICABRIDAS Y ADHERENCIASClasificacin

MCANICAVLVULO

ClasificacinMECANICATumores Benignos: Los T.B. ms frecuentes son:AdenomasLipomasLeiomiomas

ClasificacinMECNICOTumores malignosLinfosarcomaLeiomiosarcomaAdenocarcinoma

ClasificacinFuncional

Ciruga AbdominalInfecciones (Sepsis, Peritonitis, Neumonia)Anormalidades ElectrolticasMedicamentosHipotiroidismoLesin de Mdula EspinalInfarto de MiocardioIsquemia Mesentrica

CRNICA --CAUSAS PRIMARIASMiopatias y NeuropatiasViscerales FamiliaresMiopatias y NeuropatiasViscerales

CRNICA --CAUSAS SECUNDARIASTranstorno del msculo lisoTranstornosneurolgicosTranstornosendocrinosTranstonosdiversosClasificacin

Epidemiologia1 faseFisiopatologaCon el objetivo de pasar el punto de obstruccin ObstruccinPerstasisDiarrea Motilidad intestinal y la actividad contrctilObstruccin parcial delIntestino delgado

Deshidratacin y la hipovolemiaHemoconcentracion 2 faseFisiopatologaElevacin de la presin venosa y linftica,isquemia y efectos txicos por la multiplicacin bacteriana en el segmento ocluidoSe desarrolla secuencialmente,edema, hemorragias petequiales, necrosis y gangrena, por compromiso de la vasculatura ocurre la estrangulacin del segmento ocluido, perforacin y peritonitisPerdida masiva de liquido Y electrolitos del tercer espacio

Dolor tipo clicoPeristaltismoAcumulo, liquido( saliva, secreciones gstricas, Biliares pancreticos), de gasesY cambios orgnicos por proliferacin BacterianaEl intestino se fatiga y se dilata, con contracciones que se tornan menos frecuentes e intensas

OBSTRUCCIN ALTA: vmitos frecuentes, el contenido es bilioso, no hay distensin o muy poca, deshidratacin mas hipocloremia, hipocaliemia y alcalosis metablica.

OBSTRUCCIN MEDIA: los vmitos y distensin moderados.

OBSTRUCCIN BAJA: a nivel de la vlvula ileocecal: Los vmitos son tardos, fecaloides, dolor variable. Oliguria, azoemia, la hemoconcentracion,hipotensin y choque hipovolemico.

*Aumento de la presin intrabdominal *Disminucin de retorno venoso *Elevacin al diafragmaconsecuencias:OBSTRUCCIN EN EL COLON ASA CERRADAAumento de las presiones intraluminalesReduccin del flujo sanguneo de la mucosa Oclusin arterial e isquemia No tratadaPerforacin intestinal y peritonitisEfectos Metablicos

CONSECUENCIAS DEL SITIO DE OBSTRUCCINSintomatologa

Dolor abdominal tipo clicoDistensin abdominal Nauseas vmitos Obstipacin

Manifestaciones ClinicasCuadro clnicoDolor1Tipo clicoComienzo bruscoIntermitenteProgresiva IntensidadDuracin de varios minutosCese bruscoPresencia de borborigmos

Vmitos2

Vmitos FecaloidesMenos frecuentesVmitos Fecaloides o ausentesObstruccin clicaObstruccin intestinalObstruccin altaVmitos con contenido alimentario, moco y salivaMas frecuentes, tempranosDistensin Abdominal3Localizacin Distensin Alta Mnima o nadaBajas en leon o con vlvula ileocecal competenteMxima ID: liquido predomina sobre el aireIG: aire predomina sobre el liquidoAlt. evacuaciones4Obst. Aguda: Puede no verse interrumpida la eliminacin de gas y heces.

Obst. Crnica: Constipacin frecuente.

Episodios diarreicos alternados de constipacin sugieren obstruccin crnica

Cuadro clnicoSignos:Fiebre TaquicardiaHipotensinTaquipneaDeshidratacin

Manifestaciones ClinicasInspeccinSignos de deshidratacin en piel Debe descubrirse cicatrices quirrgicas, que sugieran la presencia de una brida o adherencia subyacente. Presencia de masa sugestivas de hernias, neoplasias, invaginacin o abscesos .Distensin abdominal. Auscultacin: Ruidos hidroaereos en su 1 fase aumentado en tono y frecuencia , con carcter metlico separados por intervalos silenciosos.La ausencia de ruidos hidroareos, 2 fase.

PercusinMeteorismo se traduce como sonido timpanico. Signo de von wahlMatidez en el hipogastrio y en los flancos ( Casos de estrangulamiento con derrame serohematico).

Examen fsico del abdomenPalpacin:

El abdomen suele ser doloroso de forma difusa.

La sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harn sospechar peritonitis y/o estrangulacin.

En algunos casos, se podrn detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginacin, hernias etc.

Tacto rectal

Examen fsico del abdomenDiagnostico leo paralitico: Ausencia de ruidos hidroaereos.Abdomen distendido y timpnico. Si hay peritonitis habr Blumberg (+) y abdomen en tabla. leo mecnico: Dolor y aumento de ruidos hidroaereos por aumento del peristaltismo.

Anamnesis1Examen Fsico2Presencia de distencin abdominal progresiva. Falta de eliminacin de gases y materia fecal. Dolor o molestias difusas acompaadas de nauseas y vmitos.

K+ aumentado/disminuido 50% de los casosCl- disminuidoHipernatremia 20% de los casosHiperamilasemiaLeucocitosis- Leucocitos no sobre pasa de los 15000 clulas/mm (obstruccin mecnica simple)- Entre 15000 25000 Cel./mm con predominio de polimorfonucleares (estranguladasUrea y creatinina aumentadoHematocrito aumentadoEnzimas: la amilasa aumentada

Rx. Simple de abdomenNiveles hidroaereosLiquido intraperitonealNeumoperitoneo

Laboratorio3Radiologa4

DiagnosticoImgenes hidroaereas

Imagen de burbuja gaseosaImagen en retorta (cuentas de rosario)Imagen en arco

Caractersticas de las asas distendidas

Img. En pilas de monedaImg. En EscaleraImg. En tablero de ajedrez

Los pliegues de kerkring segmentan totalmente la luz intestinal imagen en pilas de monedaYeyuno. En la parte central y superior del abdomen se disponen horizontalmente imagen en peldaos de escaleraIleales. Abdomen inferior y pelvis imagen en tablero de ajedrez38Intestino grueso

Aumento en numeroAsas verticalizadas

Clnica, Anamnesis.Radiografa simple de abdomen de pie o decbito lateral.* . Distensin del intestino delgado* Niveles hidroaereos comienzan a formarse a las 3 horas y son visibles a las 6 horas de iniciado el cuadro.* 2 o mas niveles hidroareos en la radiografa de abdomen simple de pie indica presencia de una obstruccin.* En posicin de cubito lateral, se evidencia los niveles hidroareos hacia la pared abdominal lateral. * No hay gases en el colon.* De la obstruccin para bajo no se ve nada.

Colonoscopia.

Estudios DiagnsticosObstruccin EstrangulamientoTemperatura Ligeramente Alta 39-40 CElectrolitosModeradoIntenso LaboratorioLeucocitos normales LeucocitosHemograma Normal Desviacin a la izquierdaTratamientoQuirrgicoQuirrgicoCuadro comparativoClico hepatobiliarClico nefrticoUlcera peptica perforadaPancreatitis agudaApendicitis aguda Torsin de un quiste de ovarioGastroenteritis agudaPseudobstruccion intestinal o sndrome de ogilvieNeumona y otras enfermedades sistmicas.

Diagnostico diferencialHidratacin y correccin del desequilibrio hidroelectrolitico.Sonda nasogstrica

Intervencin quirrgica

TratamientoTratamientoRestitucin de las perdidas electrolticas (administrar lquidos isotnicos)Colocacin de sonda en vejiga a fin de controlar la diuresisColocacin de una va centralDescompresin intestinal por sondaDeterminacin de ionograma y gases en sangre

NO PUEDE INICIARSE UNA OPERACIN SIN ANTES HABER CORREGIDO EL MEDIO INTERNO, VOLEMIA Y EQUILIBRO AC/BShock Paro cardiacoTratamiento Mdico (General)1Tratamiento Farmacolgico2Tratamiento emprico con Aminoglucsidos, cefalosporinas y metronidazol.Procinticos TRATAMIENTOTratamiento Quirrgico3Depende de la causa:

Adherencias: se lisanTumores: se resecanHernias: se reparan, se reducen.La intervencin solo debe realizarse ante un paciente que ya est aspirado, bien hidratado y con su medio interno corregido lo mejor posible.La ciruga se utiliza para eludir el obstculo creador de la obstruccin/oclusin

45Gracias!