Clnica Integrada I Instructivo

HISTORIA CLNICA

Tcnica de Operatoria Dental

- Control y mantenimiento. - Dolor. - Destruccin dentaria tengo caries. - Alteracin esttica tengo un diente ms oscuro un diente manchado. - Alteracin funcional no puedo comer con el diente as o el aparato as, se me mueve un diente. - Sangrado gingival me sangran las encas cuando me cepillo.

Describir brevemente la historia de su motivo de consulta. Debemos preguntar al paciente.

Si el motivo de consulta es DOLOR nos guiamos por el ATILIEFF A - aparicin del dolor. T - tipo de dolor (provocado u espontneo, continuo , pulstil) . I - intensidad (si lo ha dejado dormir o no) . L - localizacin. I - irradiacin (si, o no). E - evolucin (si es constante o ha aumentado o disminuido). F - fenmenos concomitantes (si tuvo fiebre o decado, o se le inflam la cara. F fenmenos agravantes (si le duele con el frio el calor o lo dulce).

Si recibi tratamiento y describir quin se lo recomend

Cuando el motivo de consulta es

CONTROL Y MANTENIMIENTO preguntamos cundo fue la ltima vez que visit al dentista o se realiz algn tratamiento.

ATILIEF

Ojo pacientes: - Hipertensos no controlados. - Patologas cardacas . - Hipertiroideos controlados o no. - Diabticos. - Pacientes con infarto de miocardio reciente (menos de un ao).

Aclarar si toma medicacin. Para qu toma ese medicamento? Toma aspirina todos los das?

Preguntar: Va al mdico por algn motivo? Se encuentra bajo tratamiento mdico? Hay algn medicamento que tome todos los das?

lunes martes mircoles jueves viernes sbado domingo

desayuno

colacin

almuerzo

colacin

merienda

colacin

cena

INDICAR EN QU MOMENTOS CEPILLA SUS DIENTES, UTILIZA HILO Y ENJUAGUE BUCAL.

Datos de la salud general de los familiares. Datos de la situacin de salud bucal de los familiares. - Utilizan prtesis? Algn aparato de sacar y poner? - Ha perdido piezas dentales? por qu las perdi? Por caries o movilidad? - Se ha realizado implantes dentales?

Solo anotamos datos positivos (datos relevantes)

- Ambulatorio/ no ambulatorio (en silla de ruedas o muletas). - Ingresa a la consulta solo o acompaado . - Su edad cronolgica, psicolgica y fsica coinciden o no. - Es colaborador/ poco colaborador. - Tranquilo o ansioso. - Aseado o no aseado. - Apreciacin* de su estado nutricional (obeso, desnutrido ).

Paciente:

Nasal /Bucal /Mixta

Normal/ Alterada (dislalias, rotacismo, seseo)

Adulta / Infantil

Unilateral / Bilateral

SI (situacin) LI (lmites) TA (tamao) FO (forma) SU (superficie) BO (bordes) CO (configuracin) MO (movilidad) RE (relacin) SEN (sensibilidad)

SILITAFOSUBOCOMORESEN

- GUNA -SIDA (mandamos examen de sangre) - Hiperplasia y hemorragia gingival - LEUCEMIA - Cncer Oral (lesiones crnicas) como lesin primaria o secundaria

Ejemplos de patologas bucales que suelen ser manifestacin de una patologa de orden general:

Le sangran las encas al cepillarse o

al utilizar hilo dental?

Le sangran

las encas solas?

Siente que se le mueve algn

diente?

Se ha visto alguna zona inflamada, enrojecida?

Siente dolor cuando entra aire

en la boca o cuando ingiere lquidos fros o

calientes?

Ha notado si

algn diente

cambi de lugar?

Ha recibido

ortodoncia?

Se ha percibido mal

aliento?

Siente algn tipo de dolor en las

encas?

0 - NO PRESENTA PLACA DENTAL 1 - HAY PRESENCIA DE PLACA DENTAL

Superficies totales presentes en boca ------- 100% Superficies teidas ------------------------------------ x

INDICE DE OLEARY> 30% es un factor a considerar en el diagnstico de riesgo!

Indicamos cules superficies se tien con la aplicacin de 2 TONOS

CALCULO:

0 0 0

0 0 1 1

0 - PERFECCIN HISTOLGICA. SIN INFLAMACIN NI SANGRADO 1 - ENCA CLINICAMENTE SANA , (color rosa, graneada y sin sangrado) 2 - ENCA INFLAMADA (roja, lisa y CON SANGRADO PROVOCADO) 3 ENCA FRANCAMENTE INFLAMADA (roja, lisa y CON SANGRADO ESPONTNEO)

Se recorre el margen gingival suavemente con un periodontmetro, y se espera unos segundos para observar si se produce sangrado o no de la enca.

EN LA ENCA SE OBSERVAN : - COLOR - CONSISTENCIA - CONFIGURACIN

1 1 3 1 0

0 0

0 3 2

0 - NO HAY SARRO 1 - HAY SARRO

SI EXISTE PRESENCIA DE SARRO INTERPROXIMAL, SE ANOTA EN LA CARA POR DONDE SE VISUALIZA

1 1 1 1

1 1

Supernumerario/ Agenesia. Diente de arroz/ Diente de Hutchinson/ Molar de mora/ taurodontismo.

Mancha blanca/Fluorosis grave Apiamiento/ Rotado/ Lingualizado/ Palatinizado.

Hipoplasia/ Manchas por Tetraciclinas/ Fluorosis leve

ABFRACCIN !!!

Solo anotamos datos positivos (solo si el factor est presente)

Solo anotamos datos positivos (solo si el factor est presente)

ALTO o BAJO

Puntos 1 y 4 anotarlos como: Relacin ingesta /higiene

ANEXO de la

Historia Clnica

ANEXO de la

Historia Clnica

60% PLACA + RESTAURACIONES DESADAPTADAS + DIETA CARIOGENICA

60% PLACA

CPOD 7 PERO SIN CARIES RIESGO BAJO CPOD URUGUAY 4,8%

SURCOS ANFRACTUOSOS PERO 30 AOS DE EDAD SIN CARIES

EJEMPLOS DE DIAGNSTICO DE RIESGO: CRITERIOS

RIESGO ALTO

RIESGO ALTO

RIESGO BAJO

En el resumen redactamos todos los datos positivos (relevantes ) del paciente, siguiendo el mismo orden de la historia clnica (datos patronmicos, motivo de consulta, antecedentes mdicos, hbitos de higiene, examen general, regional y local y evaluacin de riesgo)

Se expone si es necesaria la VALORACIN de un mdico para autorizar y/o coordinar la oportunidad para la realizacin de determinados tratamientos (cambio o suspensin de medicacin ) por ejemplo en pacientes anti coagulados (pacientes hemoflicos ), pacientes cardacos, pacientes diabticos (cicatrizacin comprometida), entre otros.

DIAGNSTICO El diagnstico (del griego diagnostiks, a su vez del prefijo da-, "a travs", y gnosis,

"conocimiento" o "apto para conocer") alude, en general, al anlisis que se realiza para determinar cualquier situacin y cules son las tendencias. Esta determinacin se realiza sobre la base de datos y hechos recogidos y ordenados sistemticamente, que permiten

juzgar mejor qu es lo que est pasando.

El diagnstico mdico es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosolgica, sndrome o cualquier condicin de salud-enfermedad (el "estado

de salud" tambin se diagnostica).

Local

Regional

Oclusal

Dentario

Periodontal

General Este diagnstico esta dado por los medicospor lo que en este apartado se menciona si hay patologia de orden general

Se expone si tiene algn Trastorno Tmporo Mandibular TTM (a nivel de ATM, msculos o ganglios)

Diagnstico de enfermedad de caries (anotamos las piezas afectadas) Diagnstico de iatrogenos (restauraciones mal adaptadas)

Diagnstico de enfermedad paradencial: GINGIVITIS O PERIODONTITIS

Diagnstico de maloclusiones (clase II o III)

PRONSTICO En medicina, el pronstico, generalmente de una enfermedad, es el conjunto de datos que

posee la ciencia mdica sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad. Es la prediccin de los sucesos

que ocurrirn en el desarrollo de una enfermedad en trminos estadsticos.

Local Regional

Oclusal

Dentario Periodontal

General

Reservado No se sabe exactamente si se podrn controlar los factores etiolgicos y cul ser la respuesta frente al tratamiento pero se justifica hacerlo .

Desfavorable No se justifica realizar Tratamiento. Habr prdida de la pieza.

Es Favorable Cuando podemos controlar los factores etiolgicos que producen la patologa . Se justifica realizar el tratamiento porque se espera una buena respuesta frente a ste.

Defibnicion de pronostico que es pronosticar?

indicacin de medicacin por parte del odontlogo (ANALGESICOS O ANTIBIOTICOS )(por ej. profilaxis antibitica frente a una bacteriemia transitoria por una maniobra invasiva, aquellos procedimientos que impliquen sangrado (endodoncia, extraccin, detartraje)

Se refiere a la necesidad de realizar una consulta en casos de: -pacientes que presentan lesiones bucales que pueden reflejar una alteracin de orden general - pacientes con con patologa general no controladan por ejemplo: diabticos, cardacos hipertensos, hipertiroideos.

Se refiere a la necesidad de realizar un procedimiento que elimine dolor o restaure la esttica o funcin perdida.

Se establece un plan individualizado dnde se le informa al paciente cundo deber volver a concurrir a control (a los ..meses)de acuerdo al diagnstico de riesgo.

Flor (aclarar cuantas fluortopicaciones se hacen de gel o barniz)

Dieta

REFUERZO DEL HUSPED

Altas