Decisiones Decisiones “compartidas”“compartidas”taller interactivo- caso 2taller interactivo- caso 2

Formato original SVMFiC

Motivo consulta: Motivo consulta: Tengo el azTengo el azúúcar por las nubes car por las nubes aunque he perdido peso, y orino mucho todo me pica.aunque he perdido peso, y orino mucho todo me pica.

DescripciDescripción: ón: Diabetes MDiabetes Meellitus tipo 2; en llitus tipo 2; en tratamiento con ADO (Metformina 850/12 horas); tratamiento con ADO (Metformina 850/12 horas); presenta cifras glucemia de 360 mg/dl.presenta cifras glucemia de 360 mg/dl. Contexto: Contexto: Realiza autocontroles glucemia basal, Realiza autocontroles glucemia basal, lleva 10 días con cifras elevadaslleva 10 días con cifras elevadas

Nombre: Nombre: Isabel. Isabel. Edad: Edad: 55 años; 55 años;

CaracterCaracterísticas: ísticas: Paciente con nueva asignación en cupo,Paciente con nueva asignación en cupo, Presenta sobrepeso, ama de casa.Presenta sobrepeso, ama de casa.

PacientePaciente

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3Soluciones Compartidas para la consulta del Día a

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Pregunta clínica 03

Caso: 02Caso: 02

¿Ante estas cifras de glucemia cual ser¿Ante estas cifras de glucemia cual sería nuestra actitud ía nuestra actitud inmediata?inmediata?

1. Derivar al servicio de urgencias hospitalario ante criterios de “Estado de hiperglucemia hiperosmolar”.

2. Derivar a enfermería para la determinación de cetonuria, valoración de observancia terapéutica, factores precipitantes y control de constantes.

3. Derivar a enfermería para control seguimiento de autocontroles pre/post (6 puntos/día durante una semana) y valorar.

4. Aumentar la dosis de metformina en medio comprimido y control por enfermería.

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Concepto de hiperglucemia

• Hiperglucemia simpleHiperglucemia simple

• Cetosis diabéticaCetosis diabética

• Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabética Cetonurias positivas

pH < 7.30

CO3H - < 15 mEq/L

• Coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósicoComa hiperosmolar hiperglucémico no cetósico Glucemia > 600 mg/dl (33.3 mmol/L)

Osmolaridad Calculada > 320 mOsm/L 2(Na + K) + Glucemia en mmol/L

Caso: 02Caso: 02 Canals Aracil M. AMF 2007;3(4)186-224

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Caso: 02Caso: 02

Valoración del paciente

• Factores precipitantes:Factores precipitantes: Infecciones (urinarias respiratorias), accidente vascular

cerebral agudo, abuso de alcohol, pancreatitis, infarto agudo de miocardio, fármacos (corticoides, tiazidas, simpaticomiméticos) e incumplimiento terapéutico.

• ClClínica:ínica: Poliuria, polidipsia, pérdida de peso, vómitos, dolor

abdominal (CAD), deshidratación, debilidad, disminución del nivel de conciencia desde obnubilación hasta el coma (más frecuente en SHH), posible respiración de kussmaul (CAD), taquicardia, hipotensión, fetor cetonico.

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Caso: 02Caso: 02

Exploración del paciente

• Exploración físicaExploración física:: Situación hemodinámica: tensión arterial, frecuencia cardíaca,

frecuencia respiratoria (y tipo de respiración), temperatura, grado de deshidratación, estado mental (Glasgow).

• Pruebas complementarias en Atención Primaria:Pruebas complementarias en Atención Primaria: Glucemia capilar y cuerpos cetónicos.

Según situación: Saturación O2 y Electrocardiograma.

• Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial: Otras causas de acidosis: inanición, alcohol, acidosis láctica,

intoxicaciones (salicilatos, metanol, etinelglicol, paraldehido) insuficiencia renal crónica.

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En nuestro paciente

• Glucemia capilar: Glucemia capilar: 378 mg/dl378 mg/dl

• PresiPresión Arterial: ón Arterial: 162/98 mmHg162/98 mmHg

• Cetonuria: Cetonuria: 2 (+)2 (+)

• Frecuencia cardiaca: Frecuencia cardiaca: 88 lpm88 lpm

• Frecuencia respiratoria: Frecuencia respiratoria: 18 rpm18 rpm

• Saturación OSaturación O22: : 96 %96 %

• Temperatura: Temperatura: 36º C36º C

• NoNo signos de deshidratación. signos de deshidratación.Caso: 02Caso: 02

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Pregunta clínica 04

Caso: 02Caso: 02

¿Ante estos hallazgos en la exploraci¿Ante estos hallazgos en la exploración cual sería la actitud ón cual sería la actitud en caso de no existir insuficiencia renal?en caso de no existir insuficiencia renal?

1. Derivar al servicio de urgencias hospitalario ante criterios de Estado de hiperglucemia hiperosmolar.

2. Derivar a enfermería para control seguimiento de autocontroles pre/post (6 puntos/día durante una semana) y valorar.

3. Aumentar la dosis de metformina en medio comprimido y control por enfermería.

4. Introducir suplementos de insulina rápida y controles próximos por enfermeria.

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Algoritmo de tratamiento

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9Tratamiento descompensaciones agudas Dr. F. Merino

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10Soluciones Compartidas para la consulta del Día a

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Algoritmo de tratamiento

Caso: 02Caso: 02Guia GedapS. AMF 2007;3(4)186-224

Glucemia≥ 300 mg/dl

DeterminarCetonuria

Cetonuriaintensa

Cetonuria1 a 2 (+)

Cetonuria(-)

Derivar al hospital

TratamientoPrevio

Monitorizarglucemia capilar

InsulinaMantener pauta+ Suplem.

Insulina rápida

Sulfonilureas Mantener + Suplem. Insulina rápida

AcarbosaRepaglidina

Controlar glucemiaSi > 300 mg/dl

MetforminaSuspender iniciarInsulina rápida

Dieta Suplementos de Insulina rápida

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11Soluciones Compartidas para la consulta del Día a

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Caso: 02Caso: 02

Conclusión/Acción-2

• Asegurar ingesta al menos de 2-3 litros de agua al dAsegurar ingesta al menos de 2-3 litros de agua al día.ía.

• Administración de insulina rápida antes de las principales Administración de insulina rápida antes de las principales comidas: 4-6 <UI antes de las comidas.comidas: 4-6 <UI antes de las comidas. En tratados con insulina serán del 20% de las dosis total (cetonuria

positiva) o 10% (negativa).

• Seguimiento estricto controles glucemia y situaciSeguimiento estricto controles glucemia y situación ón hemodinámica 12/24 horas.hemodinámica 12/24 horas.

• InstrucciInstrucción signos de alarma: ón signos de alarma: (Glucemia > 500 o cetonuria intensa)(Glucemia > 500 o cetonuria intensa)

vómitos incontrolables; alteración de la respiración, comportamiento, conciencia, no mejoría a las 12-24 horas de tratamiento;…

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Día

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Inercia terapéutica

• Isabel Isabel ha precisado de una intervenciha precisado de una intervencióón terapn terapééutica utica motivada y decidida en el transcurso de una consulta motivada y decidida en el transcurso de una consulta ordinaria de un centro de salud. ordinaria de un centro de salud.

• Entendemos por Entendemos por inercia clínicainercia clínica no iniciar o intensificar no iniciar o intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crónico insuficientemente controlado.de salud crónico insuficientemente controlado.

• La La artrosisartrosis comparte con las enfermedades crónicas comparte con las enfermedades crónicas vasculares que no tiene unos efectos mortales vasculares que no tiene unos efectos mortales inmediatos, ni siquiera a largo plazo; pero condiciona la inmediatos, ni siquiera a largo plazo; pero condiciona la calidad de vida de nuestros pacientes.calidad de vida de nuestros pacientes.

Gracias por vuestra Gracias por vuestra colaboracicolaboraciónón

FFórmula original de órmula original de SVMFiCSVMFiC