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Le Cellule Circolanti

TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE:

Eritrociti (G.R.)Granulociti (PMN)Linfociti (LINF)Piastrine (PLT)

Eritrociti: - sono senza nucleo perche’ lo hanno esplulso nei processi maturativi midollari - spendono tutta la vita in circolo per 120 giorni

Granulociti: - hanno il nucleo - non si dividono e quindi non si moltiplicano - trascorrono 10-12 ore in circolo poi passano ai tessuti dove vivono da alcune ore ad alcuni giorni, svolgendo funzione antibatterica, senza piu’ tornare nel torrente

ematico - sono compartimentalizzati

Linfociti: - hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente - vivono da pochi giorni a molti anni

- viaggiano continuamente per il sangue, la linfa e gli organi linfoidi - la permanenza in circolo e’ solo una parte della loro vita - sono responsabili della competenza immunitaria

Piastrine: - sono senza nucleo e risultano dalla frammentazione citoplasmatica dei precursori - trascorrono tutta la vita in circolo per 8-10 giorni

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ERITROCITI: DIMENSIONI, FORMA, COLORABILITA’

Dimensioni:

gli eritrociti normali (normociti) sono di grandezza omogenea:Diametro ( ): 7.3 Volume cellulare medio (MCV)= 81 – 95m3

Parametro da valutare

MCV

-MCV <80 3 ( : 7.3 ) microciti indice di difetto di sintesi di Hb con immissione in circolo di elementi piu’ piccoli (anemie sideropeniche)anemie talassemiche – anemia saturnina – anemie damalattie infiammatorie croniche)

-MCV > 95 3 ( > 8.5 ) macrociti indice di difetto di “moltiplicazione cellulare” (s. mielodisplastica – epatopatic – reticolocitosi)

-MCV > 115 3 ( > 8.5 ) megaloblasti deficit folati e Vit. B12 con difetto di “moltiplicazionecellulare” (anemia di Biermer – anemie perniciosiformi)

La disparita’ dimensionale eritrocitaria e’ detta anisocitosi, che e’ un rilievo molto frequente nelle anemie.Per valutare laboratoristicamente l’anisocitosi si considera:

coefficiente di variazione d’ampiezza della distribuzione di MCVSi esprime graficamente con l’istogramma di variazione di MCV (v.n.: 11 – 14,8%) valori superiori indicano disomogeneita’ di volume della popolazione eritrocitaria

RDW

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ERITROCITAForma:L’eritrocita normale ha forma rotondeggiante.La variabilita’ di forma degli eritrociti (a racchetta, a pera, a biscotto, a lacrima) definisce la poichilocitosi che generalmente e’ espressione di eritropoiesi “inefficacee fragile”. In genere si rileva che tanto maggiore e’ l’anisocitosi tanto piu’ e’ frequentela poichilocitosi (anisopoichilocitosi).Quasi sempre nelle anemie vi e’ riscontro di un certo grado di aniso-poichilocitosi.

Colorabilita’:Generalmente esprime la quantita’ di Hb contenuta negli eritrociti.

Parametri da valutareMCH= contenuto corpuscolare medio di Hb (v.n. 27-32 pg)MCHC= concentrazione corpuscolare media di Hb (v.n. 33-38%)HDW= indice di variabilita’ di emocromia (emoglobinizzazione) (v.n. 1.99-2.88gr/dl)

- anisocromia: disomogenea colorabilita’ della popolazione eritrocitaria per differente contenuto di Hb negli eritrociti

- ipocromia: diminuita colorabilita’ per riduzione di sintesi di Hb (MCH<27pg: MCHC <30%) (anemie sideropeniche – anemie talassemiche)

- ipercromia: si discute se sia possibile perche’ la quantita’ normale di Hb per globulo rosso e’ corrispondente alla quantita’ massima di Hb per globulo rosso

- policromatofilia: eritrociti con granulazioni basofile (residui di RNA) che distinguono gli eritrociti piu’ giovani (reticolociti). Esprime una buona risposta midollare

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Definition of “erythrocyte indices”

MCV (fL) = Hct RBC

MCH (pg) = Hb RBC

MCHC (gm/L) = Hb Hct

Hct (%)* = RBC V/Blood V

Key: MCV= mean corpuscular volume; MCH= mean corpuscular hemoglobin; MCHC= mean corpuscular hemoglobin concentration; Hct= hematocrit; Hb= hemoglobin concentration in g/dl; RBC= erythrocyteCourt/l.

RDW= coefficiente di variazione di ampiezza della distribuzione di MCV. Si esprime graficamente con l’istogrammadi variazione di MCV (vn. 11-14.8%). Valori superiori indicano disomogeneita’ di volume della popolazione eritrocitaria

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Indagini quantitative

Conteggio Determinazione Calcolo delle costanti eritrocitarie

Emazie

Leucociti

Piastrine

Emoglobina M C H

M C H C

M C V

Ematocrito

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Emocromocitometrico: valori normali

Fornisce informazioni circa le tre filiere circolanti

Quantitative (numeriche)

Morfologiche

Eritrociti: cellule della “respirazione” in quanto trasportano O2-Hb

AspecificaLeucociti: cellule della “difesa”

Specifica

PMN neutrofili Granulociti PMN eosinofili

PMN basofili

Monociti (Macrofagi)

B 15% con stimolo Ag si trasformano in plasmacellule e producono Ig (Ab)

Linfociti T 85% con stimolo Ag

mediatori della immunita’ cellulare

Piastrine: cellule del sistema emostaticoche funzionano in connessione

con il sistema endoteliale

CELLULE DIMENSIONI VALOREASSOLUTO

Eritrociti 7-8 4.200.000- 5.400.000/mm3

Leucociti 4.000-10.000/mm3

PMN neutrofili 2.700-6.000/mm3

PMN eosinofili 45-260/mm3

PMN basofili 20-85/mm3

Monociti 135-510/mm3

Linfociti 900-3.000/mmm3

Piastrine 2-3 150.000- 450.000/mm3

Formula (%)10-15 10-15 10-15 10-20 5-9

60-70% 1-3%0.5-1% 3-6%20-35%

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EMOCROMO ED ERITROCITI

L’esame emocromocitometrico fornisce, oltre al numero degli eritrociti circolanti (GR), Anche altri parametri fondamentali come l’emoglobina (Hb), l’ematocrito (Hct) ed i Parametri corpuscolari derivati: volume corpuscolare medio (MCV), contenuto emoglobi-nico corpuscolare medio (MCH), concentrazione emoglobinica corpuscolare media (MCHC).La valutazione combinata di questi parametri permette di definire le principali

Variazioni quantitative:Riduzione del patrimonio di Hb ANEMIA

Aumento del numero di GR ERITROCITOSI

Aumento del numero di Hb e HCT POLIGLOBULIA

Per la valutazione delle alterazioni morfologiche e’ necessaria l’osservazione al microscopio ottico

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Blood cell values in a normal populationMen Women

White cell count, * 7.8 (4.4-11.3)§X 103/l blood

Red cell count, 5.21 (4.52-5.90) 4.60 (4.10-5.10)X 106/l blood

Hemoglobin, 15.7 (14.0-17.5) 13.8 (12.3-15.3)**g/dl blood

Hematocrit, ratio 0.46 (0.42-0.50) 0.40 (0.36-0.45)

Mean corpuscular 88.0 (80.0-96.1)Volume, fl/red cell

Mean corpuscular 30.4 (27.5-33.2)Hemoglobin, pg/red cell

Mean corpuscular 34.4 (33.4-35.5)Hemoglobin concentration,g/dl red cell

Red cell distribution 13.1 (11.5-14.5)Width. CV (%)

Platelet count, 311 (172-450)X 103/l blood

•*The International Committee for Standardization in Hematology has recomended that the following units be used (SI units): white cell count, number x 103/liter; red cell count, number x 1012/liter; and hemoglobin, g/dl.The hematocrit (packed cell volume) is given as a number, for example, 0.41, without designated units. Units of liter per liter are implied. Mean corpuscular volume is given as fl (fentoliters), mean corpuscular hemoglobin as pg (picograms),and mean corpuscular hemoglobin concentration as g/dl. Platelets are reported as number x 103/liter. §The mean and reference intervals (normal range) are given. Because the distribution curves may be nongaussian, thereference interval is the nonparametric central 95 percent confidence interval. Results are based on 426 normal adultmen and 212 normal adult women, with studies performed on the Coulter Model S-Plus IV.**The mean hemoglobin level of blacks of both sexes and all ages has been reported to be 0.5 to 1.0 g/dl below the mean for comparable whites .

Williams, Hematology, 5/e, p.9.

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Red cell values for term infants during the first 12 weeks of life*

Hb,g/dl RBC x 106/l Hematocrit, % MCV, fl MCHC, g/dl Reticulocytes, %± SD ± SD ± SD ± SD ± SD ± SDAge

Days: 1 19.3 ± 2.2 5.14 ± 0.7 61 ± 7.4 119 ± 9.4 31.6 ± 1.9 3.2 ± 1.4

3 18.8 ± 2.0 5.11 ± 0.7 62 ± 9.3 116 ± 5.3 31.1 ± 2.8 2.8 ± 1.7

5 17.6 ± 1.1 4.97 ± 0.4 57 ± 7.3 114 ± 8.9 30.9 ± 2.2 1.2 ± 0.2

7 17.9 ± 2.5 4.86 ± 0.6 56 ± 9.4 118 ± 11.2 32.0 ± 1.6 0.5 ± 0.4

Weeks: 1-2 17.3 ± 2.3 4.80 ± 0.8 54 ± 8.3 112 ± 19.0 32.1 ± 2.9 0.5 ± 0.3

3-4 14.2 ± 2.1 4.00 ± 0.6 43 ± 5.7 105 ± 7.5 33.5 ± 1.6 0.6 ± 0.3

5-6 11.9 ± 1.5 3.55 ± 0.2 36 ± 6.2 102 ± 10.2 34.1 ± 2.9 1.0 ± 0.7

7-8 11.1 ± 1.1 3.40 ± 0.4 33 ± 3.7 100 ± 13.0 33.7 ± 2.6 1.5 ± 0.7

9-10 11.2 ± 0.9 3.60 ± 0.3 32 ± 2.7 91 ± 9.3 34.3 ± 2.9 1.2 ± 0.6

11-12 11.3 ± 0.9 3.70 ± 0.3 33 ± 3.3 88 ± 7.9 34.8 ± 2.2 0.7 ± 0.3

* Capillary blood samples. The RBC and MCV measurements were made on an electronic counter.

Williams, Hematology 5/e, p.60

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Normal leukocyte count, differential count, and hemoglobin concentration at various ages (1)

Age total Total Band SegmentedLeukocytes, Neutrophils

12mo 11.4 (6.0-17.5) 3.5 (1.5-8.5) 0.35 3.2 (1.0-8.5)

31 3.1 28

4y 9.1 (5.5-15.5) 3.8 (1.5-8.5) 0.27 (0-1.0) 3.5 (1.5-7.5)

42 3.0 39

6y 8.5 (5.0-14.5) 4.3 (1.5-8.0) 0.25 (0-10) 4.0 (1.5-7.0)

51 3.0 48

10y 8.1 (4.5-13.5) 4.4 (1.8-8.0) 0.24 (0-1.0) 4.2 (1.8-7.0)

54 3.0 51

21y 7.4 (4.5-11.0) 4.4 (1.8-7.7) 0.22 (0-0.7) 4.2 (1.8-7.0)

59 3.0 56

NOTE: Values are expressed as cells X 103/l. The numbers in italic type are mean percentages

Williams, Hematology, 5/e, p.12

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Normal leukocyte count, differential count, and hemoglobin concentration at various ages (2)

Age Eosinophils Basophils Lymphocytes Monocytes g/dl bloodHemoglobin

12mo 0.30 (0.05-0.70) 0.05 (0-0.20) 7.0 (4.0-10.5) 0.55 (0.05-1.1) 12.6 (11.1-14.1)

2.6 0.4 61 4.8

4y 0.25 (0.02-0.65) 0.05(0-2.0) 4.5 (2.0-8.0) 0.45 (0-0.8) 12.7 (11.2-14.3)

2.8 0.6 50 5.0

6y 0.23 (5.0-14.5) 0.05 (1.5-8.0) 3.5 (0-10) 0.40 (1.5-7.0) 13.0 (11.4-14.5)

2.7 0.6 42 4.7

10y 0.20 (0-0.60) 0.04 (0-0.2) 3.1 (1.5-6.5) 0.35 (0-0.8) 13.4 (11.8-15.0)

2.4 0.5 38 4.3

21y 0.20 (0-0.45) 0.04 (0-0.2) 2.5 (1.0-4.8) 0.30 (0-0.8) 15.5 (13.5-17.5)

2.7 0.5 34 4.0 13.8 (12.0-15.6)

NOTE: Values are expressed as cells X 103/l. The numbers in italic type are mean percentages

Williams, Hematology, 5/e, p.12

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Valori normali dell’adulto dei principali parametri Ematologici (normal reference values, N.Engl. J. Med., 1986)

Valori convenzionali Valori SI

Ematocrito: uomo 45-52% 0.45-0.52 donna 37-48% 0.37-0.48

Emoglobina: uomo 13-18 g/100 ml 8.1-11.2 mmol/l donna 12-16 g/100 ml 7.4-9.9 mmol/l

Leucociti 4300-10800/mm3 4.3-10.8 x 109/lEritrociti 4.2-5.9 milioni/mm3 4.2-5.9 x 1012/lVolume corpuscolare medio (MCV) 86-98 m3 86-98 flEmoglobina corpuscolare media (MCH) 27-32 pg/mm3 1.7-2.0 pg/cellula

eritrocitarioConcentrazione emoglobinica corpuscolare 32-36% 0.32-0.36 media (MCHC)Piastrine 150.000-350.000/mm3 150-350 x 109/lReticolociti 0.5-2.5% eritrociti 0.005-0.025Sideremia 50-150 g/100 ml 9.0-26.9 mol/lAptoglobina 40-336 mg/100 ml 0.4-3.36 g/l Vitamina B12 205-876 pg/ml 150-647 pmol/lAcido folico > 3.3 ng/ml > 7.3 nmol/lElettroforesi per: emoglobina A2 > 3.0% 0.015-0.035 emoglobina F < 2% < 0.02Enzimi eritrocitari:

G6PD 5-15 U./g Hb 5-15 U./gPK 13-17 U./g Hb 13-17 U./g

Ferritina 13-20 ng/ml 5.2-8 nmol/l

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Determinazione dell’ematocrito

- Rapporto % fra volume occupato degli eritrociti e volume totale di un campione di sangue

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Emocromocitometrico: Alterazioni

1) Quantitative: aumento o diminuzione delle popolazioni cellulari2) Morfologiche: allontanamento dalla morfologia normale

ALTERAZIONI QUANTITATIVE

VERE FALSEDa aumentata produzione-Primitiva afinalistica (clonale) -Errore di conta

-Secondaria finalizzata -Mobilizzazione compartimentale

Da difetto centrale di produzione-Quantitativo -Errore di conta-Qualitativo -Da patologie o meccanismi

interferenti

Da consumo periferico-Utilizzo finalistico-Sequestro afinalistico-Lisi immunomediata

Aumento= CITOSI

Diminuzione= PENIA

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Diseases in which the blood cell count may be normal but examination of the blood film

will suggest or confirm the disorder

Disease Findings on blood film

Compensated acquired hemolytic anemia Spherocytosis, polychromatophilia, erytrocyte agglutination

Hereditary spherocytosis Spherocytosis, polychromatophiliaHemoglobin C disease Target cellsElliptocytosis ElliptocytesLead poisoning Basophilic cellsIncipient pernicious anemia or folic acid deficiency Macrocytosis, with oval macrocytes,

hypersegmented neutrophilsMultiple myeloma, macroglobulinemia Rouleaux formationMalaria, babesiosis Parasites in the erythrocytesConsumptive coagulopathy SchizocytesSevere infection Relative increase in neutrophils:

increased band forms, left shift.Dohle bodies, neutrophil vacuoles*

Infectious mononucleosis Atypical lymphocytes*Agranulocytosis Decreased neutrophils; relative

increase in lymphocytes*Allergic reactions Eosinophilia*Chronic lymphocytic leukemia (early) Relative lymphocytosis*Acute leukemia (early) Blast forms*

•Likely to be identified as suspicious by automated three-part differential.

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Emocromo: Diagnostica delle anemie

-La classificazione cinetica delle anemie:

- 1° gruppo: ridotta formazione di eritroblasti- 2° gruppo: ridotta formazione di eritrociti- 3° gruppo: ridotta sintesi di emoglobina- 4° gruppo: ridotta sopravvivenza degli eritrociti

non e’ immediatamente utilizzabile per un approccio clinico-pratico alla interpretazionedelle anemie, per la qualre invece si suggerisce ad integrazione della precedente, la valutazione dei seguenti parametri:

Hb Emoblobina (g/100 ml) – esprime l’entita’ dell’anemia

< 80 3 – anemie microciticheMCV Volume Cellulare Medio

> 80 3 – anemie non microcitiche

NB: nella diagnostica delle anemie, in particolare delle non microcitiche, occorre sempre valutare la conta reticolocitaria. E’ bene calcolare sempre il numero assoluto (vn 25.000 – 100.000)

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Indici eritrocitari e anemie (1)

MCV

Uso: classificazione e diagnosi differenziale delle anemie Screening per alcolismo occulto

N.B. presenza di GR piccoli e grandi a valore MCV normale

Interferenze: GB >50000 l MCVemolisi in vitro MCVagglutinine fredde MCVglicemia >6 MCVreticolocitosi >50% MCV

MCV: anemia macrociticheneonati e bambini piccolialcolismo cronico

= MCV: anemia normocitiche MCV: anemia microcitiche ipocromiche

normocromiche

MCH

Valore limitato in diagnosi differenziale delle anemie. Utile in calibrazione MCH: anemia macro, neonati MCH: anemia micro e normo

Solo controllo di qualita’ del laboratorio e calibrazione MCHC: Solo in sferocitosi ereditaria MCHC: anemia ipocronica (non sempre)

MCHC

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Indici eritrocitari (2)

MCV MCH MCHC

TIPOANEMIA

(gL) (pg) (g/dL)

-Normale 82-92 27-31 32-36-A. normolitica 82-92 25-30 32-36-A. macrocitica 95-150 30-50 32-36-A. microcitica 50-80 12-25 25-30 (in genere ipocromica)

Ht= Hb x 2.8 + 0.8 o Ht= 3xHb

RDW (Red cell distribution width)

VN 11.5 – 14.5 e’ CV di dimensioni GR = SD di dimensioni GR / MCV In coppia con MCV caratterizza meglio le anemie specie le microcitiche

Esempio: Anemia da carenza di Ferro MCV RDW

Talassemia minor MCV RDW= o

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ANEMIE: FLOW CHART (in base a MCV)Accertata la presenza di anemia (riduzione Hb) valuta MCV:

- MCV <80 3 - Anemie microcitiche -

Bilancio Fe++ (Sideremia, Transferrina, Ferritina)

Ridotto normale

Anemiasideropenica

Elettroforesi Hb

Normale patologico

Alfa-talassemie Anemie Anemie sideroblastiche talassemiche

- MCV >80 3 - Anemie non microcitiche -

MCV > 110-115 3 MCV 80 110 3

Anemie megaloblastiche Anemie normo-macrocitiche

Dosaggio dei folati e B12 Conta reticolociti

Anemia perniciosa e perniciosiformi (deficit folati e B12)

Risposta adeguata Risposta inadeguata

Eritropoiesi inefficace

Anemia emorragica Anemia emolitica (Test Coombs)

sindromi mielo displastiche Anemie aplastiche

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Cause di errore

- Prelievo di sangue non corretto

- Insufficiente mescolanza dei campioni

- Inconvenienti tecnici

- Mancanza di controlli di qualita’

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Fattori di disturbo

Conteggio leucociti:

- soluzioni sporche- forme immature nucleate della serie rossa

Conteggio eritrociti:

- soluzioni sporche- agglutinine a freddo- leucocitosi- piastrine giganti

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Fattori di disturbo

Conteggio piastrine:

- soluzioni sporche- campioni di sangue coagulato

(tecnica di prelievo non adeguata)- contaminazione batterica- aggregazione spontanea

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Spurious erythrocyte indices*

Effects

Causes Hb RBC Hct MCV MCH MCHC

Cold agglutinins - L L H H H

Lipemia H - - - H H

Key: HB= hemoglobin concentration; RBC= erythrocyte count; Hct= hematocrit; MCV= mean corpuscular volume;MCH= mean corpuscular hemoglobin; MCHC= mean corpuscular hemoglobin concentration; - = not affected; H= spuriously high; L= spuriously low.•Pattern of spurious results typical for Coulter counters and some other automated instruments.The usual clue that results are spurious is an impossibly high MCHC, often much > 36 gm/dl.Thus, the MCHC has value in quality control in the laboratory

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Perche’ gli analizzatori automatici?

- Migliore qualita’ dei risultati No errori di misura No errori nella preparazione dei campioni

- Risparmio nei costi globali di lavorazione- Riproducibilita’ dei dati

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Scheda computerizzata dei risultati delle analisi 1

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Scheda computerizzata dei risultati delle analisi 2