clasificación y valoración de las heridas y úlceras
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Clasificación y Valoración de las Heridas y Úlceras por Pie Diabético.
Alejandra Sandoval T.Post-título manejo
Avanzado de Heridas
Valoración Integral del Paciente
Psicológica
Física
Factores de riesgo
Social
Docente: alejandra Sandoval T 2
VALORACION
Identificación y descripción de la lesión que nos da información sobre tamaño, forma aspecto, localización y su estado actual.
HERIDA:
Lesión intencional o accidental con o sin pérdida de continuidad de piel o mucosa
Docente: alejandra Sandoval T 4
ULCERA:
Lesión de piel con o sin pérdida de continuidad que inicia proceso de reparación tórpida
Docente: alejandra Sandoval T 5
Docente: alejandra Sandoval T 6
Docente: alejandra Sandoval T 7
Docente: alejandra Sandoval T 8
Docente: alejandra Sandoval T 9
1 A 5 ML 5 A 10 ML > 10 ML
Docente: alejandra Sandoval T 10
Docente: alejandra Sandoval T 11
Docente: alejandra Sandoval T 12
1 2 3 4Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm
Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento
Tej. Esf. o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 %
Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25 %
75% 10%100%
25%3
DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS
Docente: alejandra Sandoval T 13
1 2 3 4Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm
Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento
Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 %
Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25 %
Edema Ausente + ++ +++
DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS
Docente: alejandra Sandoval T 14
1 2 3 4Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm
Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento
Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 %
Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25 %
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10
DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS
Docente: alejandra Sandoval T 15
1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 cm
Profundidad 0 < 1 cm 1 -- 3 cm > 3 cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento
Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % > 50 %
Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25 %
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 10
Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada
DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS
Docente: alejandra Sandoval T 16
Valoración de Úlcera Pie Diabético Valoración de Úlcera Pie Diabético
MAYOR EXTENSION
PROFUNDIDAD
EXUDADO CANTIDAD
EXUDADO CALIDADTEJIDO ESFACELADO
O NECROTICO
TEJIDO GRANULATORIO
EDEMA
DOLOR
PIEL CIRCUNDANTEE.U. CECILIA LEAL E.U ISABEL ABURTO E.M. PATRICIA MORGADO
GANGRENASANA DESCAMADA ERITEMATOSA MACERADA
.++++
0 - 1 2. - 3 4 - 6. 7 - 8 9 - 10
AUSENTE .+ .++ .+++
> 75 %
100- 99% < 99 - 75% < 75 - 50% < 50 - 25% < 25
AUSENTE < 25% 25 - 50% >50 - 75%
MUY ABUNDANTE
SIN EXUDADO SEROSO TURBIO PURULENTO LOCALIZADO PURULENTO GENERALIZADO
AUSENTE ESCASO MODERADO ABUNDANTE
> 10 CM
0 < 1 CM. 1 - 2 CM. > 2 - 3 CM. > 3 CM
0 - 1 CM. > 1 - 3 CM. > 3 - 6 CM > 6 -10 CM
5
ERITEMATOSO ENROJECIDO AMARILLO PALIDO NECROTICO GRISACEO NECROTICO NEGRUZCO
DIAGRAMA DE VALORACION DE ULCERAS DE PIE DIABETICO
ASPECTO
1 2 3 4
Docente: alejandra Sandoval T 17
Ficha de Registro de Valoración de la Ficha de Registro de Valoración de la Úlcera del Pie DiabéticoÚlcera del Pie Diabético
FICHA DE REGISTRO DE VALORACION DE ULCERAS DE PIE DIABETICO
Información básica
Fecha N° de ficha _____________________ Edad ___________ años
Nombre _____________________________________________________________________ Sexo M F
Diagnóstico : __________________________________________________________________________________
Indice de Masa Corporal = P/T2 : Enflaquecído _______ Normal _________ Sobrepeso _________ Obeso______
Antecxedntes mórbidos Sí No Exámenes __________Diabetes _______ _______ Hematocrito __________Hipertensión arterial _______ _______ Hemoglobina __________Cáncer _______ _______ VHS __________Inmunodepresión _______ _______ Albuminemia __________Tabaquismo _______ _______ Proteinemia __________insuficiencia venosa _______ _______ Cultivos __________Insuficiencia arterial _______ _______ Otros __________
Otras __________________________________________________________________________________________Antibioticos _______________________________________________ Corticoesteroides ______________________Tratamiento anticoagulante ___________________________________ Otros ________________________________
FECHA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 ASPECTO DIAMETRO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 PROFUNDIDAD 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 CANTIDAD EXUDADO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 CALIDAD EXUDADO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 TEJIDO ESF/ NECROTICO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 TEJIDO GRANULATORIO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 EDEMA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DOLOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 PIEL CIRCUDANTE 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 PUNTAJEGRADO DE ULCERAAGENTE UTILIZADOAPOSITO O COBERTURATIPO DE FIJACIONNombre del evaluador
Clasificacion de las heridas o úlceras según puntación :
Grado 1 = 10 a 15 puntos Grado 4 38 a 45 puntosGrado 2 = 16 a 26 puntos Grado 5 46 a 50 puntosGrado 3 = 27 a 37 puntos
NOTA : Para apreciar cambios significativos en la evaluación de las heridas o úlceras, es recomendable valorarlas cada 10 días, con un mínimo de 7
Docente: alejandra Sandoval T 18
1 A 5 ML 5 A 10 ML > 10 ML
1 2 3 4 5Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico
Pálido Grisáceo NegruzcoMayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 - 10cm >10 cm
Profundidad 0 < 1- 1 cm >1 -- 3 cm > 2 -3 cm >3 cmExudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy AbundanteExudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento
gangrenosoTej. Esf. o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % >50 - 75% >75%
Tejido granulatorio 100 -- 99 % < 99 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 25%
10%
75%100%
25%3
DIAGRAMA DE VALORACION DE PIE DIABETICO
1 2 3 4 5Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico
Pálido Grisáceo NegruzcoMayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 - 10cm >10 cm
Profundidad 0 < 1 -1 cm >1 -- 3 cm > 2 -3 cm >3 cmExudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy AbundanteExudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento
Gangrenoso
Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 -- 50 % >50 - 75% >75%Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 50 -- 25 % < 25%
Edema Ausente + ++ +++ .++++
DIAGRAMA DE VALORACION DE PIE DIABETICO
1 2 3 4 5Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico
Pálido Grisáceo NegruzcoMayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 - 10cm >10 cm
Profundidad 0 < 1-1 cm >1 -- 3 cm > 2 -3 cm >3 cmExudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy AbundanteExudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento
gangrenosoTejido esfacelado o
necróticoAusente < 25 % 25 -- 50 % >50 - 75% >75%
Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 50 -- 25 % < 25%Edema Ausente + ++ +++ .++++
Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 8 09 -- 10
DIAGRAMA DE VALORACION DE PIE DIABETICO
1 2 3 4 5
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico Pálido Grisáceo Negruzco
Mayor extensión 0 -- 1cm > 1 --3 cm > 3 -- 6 cm > 6 - 10cm >10 cmProfundidad 0 < 1-1 cm >1 -- 3 cm > 2 -3 cm >3 cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy AbundanteExudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento
GangrenosoTejido esfacelado o
necróticoAusente < 25 % 25 -- 50 % >50 - 75% >75%
Tejido granulatorio 100 -- 75 % < 75 -- 50 % < 50 -- 25 % < 50 -- 25 % < 25%Edema Ausente + ++ +++ .++++Dolor 0 -- 1 2 -- 3 4 -- 6 7 -- 8 09 -- 10
Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada Gangrena
DIAGRAMA DE VALORACION DE PIE DIABETICO
CLASIFICACION GENERAL
HERIDAS Y ULCERAS
Tipo 1
Eritema cutáneo sin pérdida de continuidad ,con cambios de coloración,temperatura,edema,sensibilidad,Induración.
Tipo 2
Pérdida de epidermis,dermis o ambas que se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o fibrina, sin infección
Tipo 3
Pérdida completa de epidermis, dermis y daño del tejido subcutáneo.
Tipo 4
Completa pérdida del espesor de la piel , extensa destrucción, necrosis de tejidos, daño muscular, óseo y estructuras de soporte.
CLASIFICACION
ULCERAS PIE DIABETICO(Dr.Wagner)
Grado 0Grado 0
Grado IGrado I
Grado IIGrado II
Grado IIIGrado III
Grado IVGrado IV
Grado VGrado V
Clasificación Úlceras Clasificación Úlceras Pie DiabéticoPie Diabético (Dr. Wagner)(Dr. Wagner)
Grado 0
Pie de alto riesgo Lesiones preulcerativasUlceras antiguas cicatrizadasDeformaciones óseas
Docente: alejandra Sandoval T 35
Grado 1
Ulcera superficialSin compromiso tejido subcutáneoSin infección clínica
Docente: alejandra Sandoval T 36
Grado 2
Herida o úlcera profunda Compromiso de tendones Frecuentemente infectada
Docente: alejandra Sandoval T 37
Grado 3
Compromiso óseo
Docente: alejandra Sandoval T 38
Grado 4
Gangrena localizada (digital, talón o dorso)
Docente: alejandra Sandoval T 39
Grado 5
-Gangrena del pie
Docente: alejandra Sandoval T 40
Bibliografía
• Guía N° 6 “ curación avanzada de las úlceras del pie diabético”. (2005). Fundación Instituto Nacional de Heridas.
• Guía N° 1. “ Manejo y tratamiento de las heridas y úlceras, clasificación y valoración”. (2005). Fundación Instituto Nacional de Heridas, Gobierno de Chile. Ministerio de Salud.
Docente: alejandra Sandoval T 41