Clas i f i cac i n & manejo ac tual de la ór inos inus i t i s

Facilitador:

Dr. Rafael E. EncarnaciónOtorrinolaringólogo – Cirujano

Cabeza & Cuello

Sustentante:

Br. Irwin Van Troi Mendoza 80280

29 de Junio 2011

IntroducciónAl igual que otras infecciones respiratorias, la rinosinusitis ha

alcanzado durante los últimos 10 años una indiscutible

notoriedad. Es una enfermedad frecuente y tiene, por tanto,

un impacto considerable sobre la salud pública general. La

rinitis y la sinusitis coexisten en la mayoría de los individuos,

por lo que en la actualidad se considera que el término

correcto para denominarlas es rinosinusitis.

Definición

La rinosinusitis se define como el proceso inflamatorio de la

mucosa que tapiza tanto las fosas nasales como los senos

paranasales.

Clasificación Aguda

• Aguda recurrente. (Cuatro o más episodios al año y el episodio dura entre 7 y 10 días. Presenta resolución completa de los síntomas entre los cuadros).

Subaguda (Dura entre 4 y 12 semanas. Existe resolución completa con tratamiento médico).

Crónica• Con poliposis nasal: (2% de la población. Pólipos bilaterales,

visualizados en el meato medio por vía endoscópica).• Sin poliposis nasal: (sin pólipos visibles en el meato medio, si es

necesario tras la administración de un vasoconstrictor nasal).• Exacerbaciones agudas: (en pacientes con rinosinusitis crónica

se presentan empeoramientos súbitos de su rinosinusitis volviendo al estado basal después del tratamiento).

Rinosinusitis aguda

Infección en la cual los síntomas persisten no más de 3

semanas (habitualmente 7-21 días). Hay resolución completa

de los síntomas.

Histopatológicamente se define como un proceso

exudativo con predominio de neutrófilos asociado a necrosis,

hemorragia y/o ulceración.

Bacteriología & Virología

En las rinosinusitis agudas los gérmenes más implicados en orden de frecuencia son:

Bacteriana:o Adquirida en la comunidad: Streptococcus peumoniae

(31%), Haemophilus influenza (21%), Moraxella catarrhalis (2%).

oNosocomial: Staphylococcus aureus (4%), Streptococcus spp (2%)., Pseudomonas spp (6%).

Viral: Rhinovirus (15%), parainfluenza (3), influenza (5%),virus respiratorio sincitial, adenovirus, enterovirus, etc.

Rinosinusitis crónica

Infección sinusal cuyos síntomas persisten más de 12

semanas o 4 episodios al año de rinosinusitis aguda

recurrente con una duración de al menos 10 días cada uno.

La rinosinusitis crónica es predominantemente un

proceso proliferativo que está asociado con una fibrosis de la

lámina propia, en que predominan los linfocitos, las células

plasmáticas y los eosinófilos con unos posibles cambios en el

hueso.

Microbiología

Respecto a la bacteriología existe una multiplicidad de

información, influye la variabilidad de las tomas de muestra,

la dificultad en algunos cultivos. En las rinosinusitis crónicas

adquieren gran relevancia los anaerobios: (Veillonella spp.,

Peptococcus spp., Corynebacterium acnes).

Conviene recordar el Petrilledium boydii o

Pseudoallescheria, (si se trata de un paciente con SIDA).

Rinosinusitis fúngica

Es una enfermedad sinusal benigna no invasiva que está en relación con una reacción de hipersensibilidad a antígenos fúngicos. Se presenta con mayor frecuencia en adolescentes o adultos jóvenes inmunocompetentes con antecedentes de atipia, sin diferencias significativas en la relación hombre-mujer.

Tipos

• Rinosinusitis por Aspergil lus: principalmente por A. fumigatus. La infección puede ser: no invasiva (bola fúngica), invasiva o fulminante. Esta ultima es típica de pacientes jóvenes inmunodeprimidos, el hongo invade el seno, la orbita y las estructuras intracraneales. El tratamiento se realiza administrando anfotericina B intravenosa y desbridamiento quirúrgico, haciendo hincapié en el control hidroelectrolítico.

• Mucormicosis rinocerebral: se presenta sobre todo en diabéticos en coma cetoacidótico y en inmunodeprimidos. Además de clínica sinusal, puede aparecer ptosis, oftalmoplegía, afectación de los pares craneales III y VI y clínica sistémica. El tratamiento igual que el anterior.

Epidemiología

En las últimas 3 ó 4 décadas, el diagnóstico de rinosinusitis en los servicios de urgencia, se ha elevado más de 10 veces. Hace 3 décadas, la frecuencia de diagnósticos de rinosinusitis era de 0,2 % en los servicios pediátricos de urgencia, incidencia que hoy está estimada entre el 0,5 y el 5 %. El aumento del número de casos reconocidos de sinusitis se debe a un incremento real en la aparición del cuadro y a una atención progresivamente mayor de los pediatras y otorrinolaringólogos hacia el mismo. En los EE.UU. aproximadamente el 15 % de la población ha experimentado al menos un episodio de rinosinusitis aguda.

Patogenia

La base del proceso es una obstrucción del ostium del seno, que dificulta la ventilación y el drenaje del mismo, lo que provoca una disminución de la presión de oxigeno en la cavidad y favorece el crecimiento bacteriano. Los factores que pueden intervenir son muy variados y entre ellos se citan los siguientes:

Factores locales: tales como desviación septal, poliposis, taponamientos nasales, etc.

Factores generales: diabetes mellitus, alteraciones electrolíticas, que reducen la resistencia del organismo.

Factores ambientales: bajas temperaturas, sequedad ambiental, contaminación, que reducen la actividad ciliar.

Localización

El seno más afectado en el niño es el etmoidal, ya que es el

primero en desarrollarse. En el adulto es el maxilar seguido

en frecuencia por el etmoidal, el frontal y el esfenoidal. Si la

sinusitis afecta a todos los senos, se habla de pansinusitis.

Clínica

Criterios mayores

o Dolor o sensación de presión nasal.

o Congestión facial.

o Obstrucción nasal.

o Rinorrea Purulenta/descarga posterior.

o Hiposmia/anosmia.

o Pus en la cavidad nasal.

Criterios menoreso Cefalea.oFiebre.oHalitosis.oMalestar general.o Dolor dental.o Tos.o Otalgia.

Diagnóstico con 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 criterios menores.

En cualquier sinusitis, se presenta rinolalia cerrada (la rinolalia abierta aparece en la insuficiencia velopalatina).

Diagnóstico

El diagnóstico de la rinosinusitis bacteriana se basa en la

clínica en la exploración física y en pruebas

complementarias. La clínica es lo más importante,

especialmente en Atención Primaria.

La endoscopia nasal es el otro elemento importante en el

diagnóstico. En la radiografía de senos paranasales se

escogen las proyecciones más adecuadas.

Imágenes

Las proyecciones empleadas son las siguientes:

Caldwell (Occipitofrontal): senos frontal y etmoidal.

Waters (Occipitomentoniana): senos maxilar y frontal.

Hirtz (Axial o craneobasal): seno esfenoidal, celdas

esfenoidales.

Lateral (Bitemporal): esfenoidal, frontal, silla turca,

adenoides.

La tomografía computarizada (TAC) es el método diagnóstico

radiológico de elección y la prueba de imagen más usada actualmente.

Tratamiento

El tratamiento está basado en la antibioterapia (amoxicilina-

clavulánico de elección) durante 10-14 días, y en el intento de

una mejor ventilación de los senos paranasales (aerosoles,

vasoconstrictores, corticoides intranasales). Se añaden también

analgésicos y antiinflamatorios. En las sinusitis crónicas, en las

agudas que no mejoran con tratamiento medico y en el caso que

se presenten complicaciones, suele ser necesario el tratamiento

quirúrgico mediante cirugía endoscópica nasosinusal.

Complicaciones

Las complicaciones se dividen en:

Orbitarias (más frecuentes): celulitis preseptal, la celulitis orbitaria, el absceso subperióstico, el absceso orbitario y la trombosis del seno cavernoso.

Intracraneales: la meningitis es la más frecuente de ellas y su origen suele ser etmoidal o esfenoidal. El absceso epidural constituye la segunda complicación intracraneal más habitual. Otras posibles complicaciones son la osteomielitis, el absceso cerebral y el empiema subdural.