Frmacos antiarrtmicos

Gua de utilizacin clnica

Editor: Dr. Aurelio Quesada Dorador

Con la colaboracin de:

AP-II/02-CR1

Frmacos antiarrtmicos

Gua de utilizacin clnicaEditor: Dr. Aurelio Quesada Dorador Coordinador de Electrofisiloga cardiaca Hospital General Universitario. Valencia Director de la Unidad de Arritmias Casa de Salud. Valencia

1 ndice

1. Introduccin .............................................................................................................................. 4 2. Normas generales de tratamiento de las arritmias ........ 6 3. Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos ........................... 8 4. Frmacos .................................................................................................................................... 10Procainamida .................................................................................................................... 10 Lidocana............................................................................................................................... 12 Flecainida ............................................................................................................................ 14 Propafenona ..................................................................................................................... 16 Propranolol ........................................................................................................................ 18 Esmolol ................................................................................................................................. 20 Atenolol ............................................................................................................................... 22 Metoprolol ......................................................................................................................... 24 Amiodarona ....................................................................................................................... 26 Sotalol ................................................................................................................................... 28 Bretilio .................................................................................................................................. 30 Ibutilide ................................................................................................................................. 31 Verapamilo .......................................................................................................................... 32 Diltiazem ............................................................................................................................. 34 Sulfato de magnesio ...................................................................................................... 35 ATP .......................................................................................................................................... 36 Adenosina ............................................................................................................................ 38 Digoxina ............................................................................................................................... 40 Isoproterenol .................................................................................................................... 42 Propofol ............................................................................................................................... 44 Atropina ............................................................................................................................... 46

5. Pautas de tratamiento ................................................................................... 48 6. Abreviaturas. Bibliografa recomendada ............................. 54

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1 Introduccin

Nuestra visin de las arritmias cardiacas ha experimentado un cambio sin precedentes en la ltima dcada. Han aparecido nuevas opciones diagnsticas y teraputicas, han cambiado pautas de tratamiento y ha cambiado la idea sobre el curso clnico de muchos de los trastornos del ritmo. Sin embargo, una cuestin no ha variado, los pacientes siguen teniendo los problemas arritmolgicos de forma imprevisible, demandando con suma frecuencia la asistencia urgente. As, diariamente, todos los mdicos que hacen guardias en los Servicios de Urgencias han de enfrentarse a pacientes con arritmias cardiacas, controlando el episodio agudo y debiendo decidir qu tratamiento prescribir hasta que el paciente sea atendido por el Cardilogo. Los frmacos siguen siendo los pilares indispensables en este punto crucial de la asistencia de estos pacientes, requiriendo tomas de decisiones muy rpidas sobre cul y cmo usar. Los peligros potenciales de no emplear el frmaco, la dosis o la pauta adecuados obligan a manejar una gran cantidad de informacin, cambiante, sobre indicaciones, contraindicaciones, interacciones, efectos secundarios, posologa, etc, difcil de memorizar. Ello conduce unas veces a la seleccin de un frmaco o pauta considerado ms seguro en detrimento de otro que se considera ms indicado, otras veces a retrasos en la resolucin de la crisis, e incluso puede exponer al paciente a un riesgo de complicaciones graves. Por ello, aunque existen en nuestro pas muy buenos manuales generales de Urgencias donde se abordan estas cuestiones, creemos que puede resultar til el disponer de una gua, de acceso rpido a la informacin precisa, detallada paso a paso, para el manejo correcto de estas situaciones. Desde este enfoque absolutamente pensado para la prctica diaria en las guardias, hemos intentado suprimir todo aquello no estrictamente necesario, eligiendo slo los frmacos (y la presentacin) tiles en Urgencias y resumiendo para cada uno de ellos: En qu situaciones est indicado Dosis para cada indicacin y cmo se ajusta Situaciones en las que est limitado o contraindicado su uso Efectos secundarios Tratamiento concomitante para contrarrestar los efectos secundarios Interacciones con otros frmacos Algunos trucos para mejorar su eficacia o seguridad4

Hemos incluido tambin una descripcin del uso del propofol, el frmaco del que nosotros tenemos experiencia para la sedacin en cardioversin elctrica y ventilacin mecnica, y los dos frmacos antibradicardia principales, atropina e isoproterenol, intentando completar el armamentarium arritmolgico bsico. Al final se han incluido unas guas sobre los frmacos con los que habitualmente tratamos cada presentacin clnica. Evidentemente otros centros, por sus caractersticas y experiencia, pueden correctamente preferir iniciar el tratamiento de una arritmia con otro frmaco diferente del aqu reflejado. Las pautas reflejan simplemente las preferencias personales del autor, intentando basarse en las normas de actuacin actuales. Asimismo, se han incluido los nombres comerciales de los frmacos que disponen de presentacin intravenosa, segn la denominacin otorgada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, con el fin de facilitar la labor a los lectores.

Dr. Aurelio Quesada

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1. Valorar riesgo vital mediante una rpida inspeccin de la situacin clnica y constantes del paciente. 2. Canalizar va venosa. 3. Monitorizacin continua ECG (SIEMPRE!) y si es posible colocar pulsioxmetro para saturacin O2. 4. Si el estado del paciente lo permite obtener ECG de 12 derivaciones de la taquicardia (con la mejor calidad posible). 5. Recoger en la anamnesis si existe: Enfermedad cardiaca sospechada o conocida. Documentacin sobre la funcin sistlica ventricular izquierda. Ingesta previa de frmacos antiarrtmicos, cardiovasculares, diurticos y(posibilidad de proarritmia) ciertos antibiticos (especialmente macrlidos).

10. Intentar no combinar antiarrtmicos. Estos peligros son ms frecuentes si se administra un frmaco, luego otro y an un tercero (elegir el frmaco apropiado y aumentar la dosis si no hace efecto). 11. Si repercusin hemodinmica severa, sedar al paciente y efectuar cardioversin elctrica. 12. Tras el paso a ritmo sinusal, practicar nuevo ECG de 12 derivaciones, fijndonos especialmente en: Taquicardias de QRS estrecho: existencia de ondas delta. Es normal lapresencia durante e inmediatamente despus de la taquicardia de descensos del ST y no debe sugerir origen isqumico.

Taquicardias de QRS ancho: presencia de ondas Q de necrosis (infartoantiguo), hipertrofias ventriculares (miocardiopatas), ondas T negativas en V1-V3 (displasia arritmognica ventricular derecha), bloqueo de rama con morfologa similar al QRS de la taquicardia (probable taquicardia supraventricular conducida con bloqueo de rama).

6. Evaluar si existen causas corregibles que hayan favorecido la aparicin de la arritmia: hipopotasemia, hipoxemia. 7. No iniciar tratamientos si no est disponible el material para reanimacin cardiopulmonar. 8. Vigilar estrechamente los efectos del tratamiento instaurado (se pueden administrar casi todos los frmacos en casi todos los pacientes siempre que sepamos que efecto adverso puede ocurrir y estemos preparados para detectarlo y tratarlo de forma adecuada). 9. Todos pueden provocar: Disfuncin sinusal, bloqueo AV o asistolia. Depresin de la funcin ventricular izquierda. Proarritmia. Hipotensin y colapso cardiovascular.Nota: Se recomienda consultar la ficha tcnica de los frmacos antiarrtmicos antes de su utilizacin.

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Normas generales del tratamiento de las arritmias

2 Normas generales del tra tamiento de las arritmias

3 Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos

Hasta hoy se mantiene la clasificacin propuesta por Vaughan Williams en 1984, pese a varios intentos por encontrar otras ms tiles a la hora de orientar el tratamiento. La eficacia de la ablacin para la supresin de la mayora de las taquicardias ha reducido la necesidad que se senta a finales de los 80 por cambiar de clasificacin. La simplicidad y facilidad para ir encajando en ella los nuevos frmacos que van surgiendo han favorecido su permanencia, aunque actualmente es ms una forma resumida de describir en una charla un grupo de medicamentos. De forma curiosa, la mayora de las alusiones a la clasificacin sirven para describir riesgos de algn grupo, como el incremento de mortalidad asociado a la administracin continuada de los frmacos de la clase I cuando se emplean en pacientes con infarto previo o disfuncin ventricular izquierda. En esta gua se incluyen algunos antiarrtmicos que no estn recogidos en la clasificacin, pero que son de uso comn en la prctica diaria. Por otra parte, puede echarse en falta algunos antiarrtmicos clsicos, p.ej. la quinidina, pero que pensamos no se requieren para una actuacin en Urgencias.

CLASIFICACIN DE VAUGHAN WILLIAMSClasificacin de los Frmacos Antiarrtmicos 9

Clase IA Clase I Clase IB Clase IC

ProcainamidaLidocana Flecainida Propafenona Propranolol Esmolol Atenolol Metoprolol Amiodarona Sotalol Bretilio Ibutilide Verapamilo Diltiazem

Clase II

Clase III

Clase I: bloqueantes de los canales del sodio Clase IA: prolongan la duracin del potencial de accin Clase IB: no modifican o acortan la duracin del potencial de accin Clase IC: enlentecen la conduccin y pueden prolongar el periodo refractario Clase II: bloqueantes de los receptores betaadrenrgicos Clase III: prolongan la duracin del potencial de accin y del periodo refractario,bloqueando generalmente los canales de potasio

Clase IV

Otros frmacos antiarrtmicos Otros frmacos tiles en arritmias

Sulfato de magnesio Depresores de la conduccin AV: ATP, Adenosina, Digoxina Sedantes: Propofol Agentes antibradicardia: Isoproterenol, Atropina

Clase IV: bloqueantes de los canales de calcio

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4 FrmacosProcainamidaNombre comercial: Biocoryl Presentacin: Viales de 1 g en 10 mL. Categora: Clase IA y con efecto anticolinrgico. Indicaciones y dosis:1. Supresin y prevencin de taquicardias ventriculares (frmaco de eleccin fuera de la fase aguda del IAM en donde es preferida la lidocana). 2. Fibrilacin auricular en pacientes con sndrome de Wolf-Parkinson-White. 3. Supresin de FA y flutter (frmaco de segunda eleccin). Administrar iv directamente 100-200 mg en 60 segundos. Repetir cada5 minutos en bolo de 100 mg hasta interrumpir la TV o hasta alcanzar una dosis total de 1 g. Iniciar despus perfusin iv (2 g en 500 cc glucosa 5%; 1 cc = 4 mg) a un ritmo de 2-6 mg/min (bomba de infusin a 30-90 mL/h).

Efectos adversos: Hipotensin, deterioro de IC preexistente, bloqueo AV,insomnio, nuseas. En tratamientos prolongados va oral puede aparecer un sndrome lupus like (fiebre, artralgias, rash, serositis, mialgias, infiltrados pulmonares; pero sin afectacin renal ni cerebral). Fiebre (es un ejemplo tpico de causa de fiebre medicamentosa). Alteraciones hematolgicas (trombopenia, agranulocitosis, hemlisis).

Embarazo: No se han descrito alteraciones congnitas del feto. Vigilar presinarterial (hipotensin puede reducir flujo placentario-fetal).

Monitorizacin: ECG, saturacin O2, PA. Estado clnico y hemograma. Reducirdosis en insuficiencia heptica o renal.

Interrupcin: Tras 24-48 horas sin arritmia. Si hay falta de respuesta.Ante efectos secundarios graves (si bloqueo AV, se puede mantener tras insercin de marcapasos temporal).Frmacos 11

4. Durante estudio electrofisiolgico para: Estudio de la conduccin AV en sospecha de alteracin de la conduccinlatente, bolo de 10-20 mg/Kg en 3 minutos. Enlentecer y hacer ms tolerable TV, permitiendo su estudio, bolo de 100 mg iv, incrementando dosis segn respuesta.

Precauciones: Como otros frmacos de clase I, si se emplea en flutter o FA, larespuesta ventricular puede aumentar a medida que disminuye la auricular, precisando asociar algn frmaco depresor de la conduccin AV. Iniciar con dosis bajas y vigilar estrechamente si hay antecedentes de depresin de la funcin sistlica VI, bloqueo AV de 1 bloqueos de rama o historia de sncopes.

Contraindicaciones: Shock, hipotensin grave, insuficiencia cardiaca grave,bloqueo AV no protegido por MP temporal, miastenia, (deterioro por el efecto anticolinrgico) insuficiencia renal grave.

Pautas alternativas: CVE; insercin de electrocatter MP para suprimir la TV porsobreestimulacin. En el caso de bloqueo AV de 2-3 grado el electrocatter ventricular derecho permite tambin la estimulacin antibradicardia.

Interacciones: Ranitidina (incremento de sus niveles), cisaprida.

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LidocanaNombre comercial: Lincana Presentacin: Ampollas de 10 cc para va parenteral. Existen al 2%(1 cc, 20 mg) y las ms usadas al 5% (1 cc, 50 mg).

Efectos secundarios: Sobre el SNC: son los ms frecuentes. Visin borrosa, confusin, agitacin,temblores (se asemejan a una intoxicacin etlica).

Hipotensin, bradicardia.

Categora: Clase IB. Indicaciones y dosis:1. Supresin de arritmias ventriculares (especialmente indicado en presencia de isquemia aguda IAM, angina). Cargar 50-100 mg (1 2 cc de la presentacin al 5%; 2,5-5 cc de lapresentacin al 2%).

Interacciones: Su concentracin puede aumentar si se asocia a propranolol,metoprolol o cimetidina.

Precauciones: Reducir dosis de mantenimiento a la mitad en pacientes mayoresde 70 aos, insuficiencia cardiaca o insuficiencia heptica. Estar alerta para no atribuir a otro origen los sntomas neurolgicos.

Administrar directamente (bolo) en vena en 2 minutos. Si no cede lataquicardia, repetir la dosis en 5-10 minutos.

Una vez cese la TV, instaurar perfusin como se describe abajo. 2. Profilaxis de recidivas de TV/FV relacionadas con isquemia: Perfusin iv de 4 g en 500 cc de Gluc 5% (1 cc, 8 mg) a una dosis de 1-3 mg/min (es importante haber administrado un bolo inicial). Actualmente se tiende a seleccionar de manera muy individualizada suempleo. No se mantiene su uso rutinario durante el IAM con extrasistolia ventricular pero sin episodio previo de TV/FV.

Ajuste de dosis: Reducir dosis si aparece ensanchamiento del QRS, disfuncinsinusal, bloqueo AV. Reducir o suprimir si aparecen efectos sobre el SNC.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad documentada a los anestsicos localestipo amida. Sndrome de WPW. Alteraciones del automatismo o de la conduccin (puede emplearse si est disponible un marcapasos temporal). Usar con cuidado si existe historia previa de hipertermia maligna.

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FlecainidaNombre comercial: ApocardTM

Contraindicaciones: En todas las arritmias ventriculares. Cardiopataisqumica y, en general, cualquier patologa estructural cardiaca significativa (miocardiopatas, valvulopatas, cardiopatas congnitas). ICC.

Presentacin: Ampollas de 150 mg en 10 mL. Comprimidos de 100 mg. Categora: Clase IC. Indicaciones y dosis:1. Restaurar ritmo sinusal en todas las taquicardias supraventriculares, (de eleccin si existe sndrome de WPW). 2 mg/Kg iv en 100 cc SF a pasar en 15-20 minutos. Dar de alta con 100 mg cada 8 12 horas. 2. Fibrilacin auricular sin cardiopata estructural (frmaco de eleccin) o con cardiopata hipertensiva leve-moderada. Tratamiento agudo: Pauta iv: 2 mg/Kg iv en 100 cc SF a pasar en 15-20 minutos. Pauta oral: 2-3 comprimidos (200-300 mg) en dosis nica; puede ser enUrgencias, o educar al paciente para que las tome en su domicilio (ver abajo).

Interacciones: Ranitidina (incremento de sus niveles), cisaprida. Efectos adversos: Hipotensin sobre todo si infusin rpida iv. Deteriorode IC preexistente. Bloqueo AV. Raros en tratamientos a largo plazo.

Embarazo o lactancia: No debe emplearse. Monitorizacin: FC, saturacin O2, PA. Estado clnico. Interrupcin: El tratamiento intravenoso puede interrumpirse tras 24-48 horassin arritmia. Si hay falta de respuesta. Ante efectos secundarios graves (si bloqueo AV, se puede mantener tras insercin de marcapasos temporal).

Precauciones: En flutter o FA, la respuesta ventricular puede aumentara medida que disminuye la auricular (tratar con verapamilo o betabloqueante). Reducir la dosis/velocidad de infusin si hipotensin o cifras lmites. Vigilar estrechamente si hay antecedentes bloqueo AV de 1 bloqueos de rama o historia de sncopes. En pacientes con marcapasos o desfibriladores implantables, monitorizar el umbral de estimulacin (puede aumentar y provocar fallos de captura). En tratamiento crnico, vigilar funcin heptica.

Prevencin de recurrencias: Administrar 100 mg cada 8 12 horas. 3. Desenmascaramiento de sndrome de Brugada latente. 2 mg/Kg iv en 100 cc SF a pasar en 15 minutos.

Condiciones para tratamiento ambulatorio oral de FA: Pacientes con percepcin fiable del inicio de su arritmia. Situacin clnica estable. Ausencia de alteraciones sinusales, nodo AV o bloqueo de rama. Ausencia de cardiopata estructural (excepto cardiopata hipertensiva). Al menos 1 ensayo eficaz y no complicado, bajo control mdico. Tras el inicio de la arritmia y la toma del frmaco, el paciente debe pararsu actividad, mantenindose en decbito supino durante 2-3 horas.14 15

PropafenonaNombre comercial: Rytmonorm Presentacin: Ampollas de 70 mg en 20 mL. Comprimidos de 150 y 300 mg. Categora: Clase IC predominante (ms clase II). Indicaciones y dosis:1. Supresin de fibrilacin aurcular/flutter sin cardiopata estructural grave (frmaco de eleccin). Pauta iv: 2 mg/Kg iv (diluidos en 100 cc SF) a pasar en 10-15 minutos seguidosde infusin a 0,007 mg/Kg/min hasta que aparezca RS o transcurran 2 horas.

Interacciones: Cisaprida (prolongacin QT). Otros antiarrtmicos (incrementoefectos adversos cardiacos). Anticoagulantes orales (potenciacin).

Efectos adversos: Hipotensin sobre todo si infusin rpida iv. Deterioro de ICpreexistente, BAV. En tratamientos a largo plazo tambin proarritmia, somnolencia, bradicardia, mareos acuferos, y en general la mayora de los descritos para los betabloqueantes.

Embarazo o lactancia: No debe emplearse. Monitorizacin: FC, saturacin O2, PA. Funcin heptica y renal. Electrolitos. Interrupcin: Tras 24-48 horas sin arritmia. Si hay falta de respuesta. Anteefectos secundarios graves (si bloqueo AV, se puede mantener tras insercin de marcapasos temporal).

Pauta oral: 5 mg/Kg en dosis nica; puede ser en Urgencias, o educar alpaciente para que los tome en su domicilio (ver abajo).

2. Restaurar ritmo sinusal en TPSV: 2 mg/Kg iv en 100 cc SF a pasar en 15-20 minutos. 3. Prevencin arritmias supraventriculares y de TV (en FE > 40%): 300-750 mg va oral en 2-3 tomas (no superar los 900 mg/da).

Precauciones: En flutter o FA, la respuesta ventricular puede aumentar amedida que disminuye la auricular (asociar con verapamilo, betabloqueante o digoxina bajo control hospitalario). Reducir la dosis/velocidad de la infusin si hipotensin o cifras lmites. Vigilar estrechamente si hay antecedentes bloqueo AV de 1 bloqueos de rama o historia de sncopes. Vigilar umbral de estimulacin en marcapasos o desfibriladores implantables. Extremar cuidado en pacientes con alteraciones heptica o renal.

Condiciones para tratamiento ambulatorio oral de FA: Verflecainida.

Contraindicaciones: Bloqueo bifascicular, BAV o bradicardias significativas noprotegidas por MP. Shock cardiognico. ICC. Hipotensin sintomtica. Cardiopata isqumica y en general cualquier patologa estructural cardiaca significativa (miocardiopatas, valvulopatas, cardiopatas congnitas), especialmente si la funcin VI est alterada. Si no existe ICC, puede administrarse en casos de cardiopata hipertensiva leve o moderada. Usar con precaucin en asma bronquial, funcin heptica alterada y MP.

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PropranololNombre comercial: Sumial Presentacin: Ampollas de 5 mg en 5 mL. Comprimidos de 10, 20 y 40 mg. Categora: Clase II. Bloqueante no selectivo receptor beta-adrenrgico. Indicaciones:1. Supresin y prevencin de arritmias supraventriculares: taquicardia sinusal inapropiada, extrasstoles, TPSV y algunos casos de taquicardia auricular (de eleccin en las asociadas a hipertiroidismo y postoperatorio de ciruga cardiaca). 2. Control de la respuesta ventricular en todos los tipos de taquicardias/ flutter/fibrilacin auricular. 3. Supresin y prevencin de taquicardias ventriculares: extrasstoles, TV y prevencin de muerte sbita (de eleccin en presencia de cardiopata isqumica, prolapso mitral, sndrome de QT largo no dependiente de bradicardia). 4. Tormenta arrtmica (episodios repetitivos, subintrantes de TV/FV). 0,15 mg/Kg en 10 minutos (mantenimiento 3-5 mg/6 h).

Interacciones: Aumentan el efecto betabloqueante o sus niveles, propafenonaflecainida, calcioantagonistas, diurticos de asa, quinolonas, antagonistas-H2, e hidralazina.

Efectos adversos: Hipotensin, deterioro de IC preexistente (puede obviarsecon dosis muy bajas iniciales e incrementos progresivos), bradicardia sinusal y bloqueo AV. Crisis asmticas y equivalentes asmticos (tos). Impotencia. Isquemia arterial perifrica.

Tratamiento sobredosis: Dobutamina (10-15 g/Kg/min, o ms si esnecesario). Atropina (1-2 mg iv). Glucagn (Glucagn-Gen Hypokit, 2,5-5 mg iv en 1 minuto, luego misma dosis/h). El bloqueo AV no es revertido por la atropina y obliga a la insercin de un marcapasos temporal.

Embarazo: Puede emplearse con precaucin (posibilidad de RN bajo pesoy bradicardia fetal).

Monitorizacin: ECG, FC, PA. Estado clnico. Interrupcin: Siempre de forma gradual en 2-7 das. Si se hace de forma sbita,el paciente ha de permanecer en reposo con control de PA y FC.

Dosis: Pauta iv: 0,5-1 mg iv en 1 minuto. Se puede repetir dosis cada 5 minutos.No superar los 5-10 mg.

Precauciones: En diabticos puede atenuar los sntomas premonitorios dehipoglucemia. Ante la aparicin de disnea o tos, evaluar cuidadosamente (aunque no haya sibilantes, puede existir obstruccin bronquial grave). Insuficiencia heptica (va de eliminacin principal).

Pauta oral: 20-120 mg en 2-3 tomas al da. Dosis peditrica: 0,02 mg/Kg/dosis, mnimo de 0,1 mg .

Contraindicaciones: Asma bronquial, hiperreactividad bronquial, shock,insuficiencia cardiaca severa, insuficiencia renal severa, disfuncin sinusal, bloqueo AV de 2-3 grado, arteriopatas perifricas, hipotensin, sndrome de Brugada.

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EsmololNombre comercial: Brevibloc Presentacin: Ampollas de 2,5 g (2.500 mg) en 10 mL. Viales de 100 mg en 10 mL. Categora: Clase II. Bloqueante selectivo receptor beta 1-adrenrgico de accinultracorta. Potencia de bloqueo beta 1 de 0,02 respecto a propranolol.

Efectos adversos: Son escasos. Los efectos desaparecen a los 20 minutospostinyeccin.

Frecuentes: hipotensin, nuseas. Raros: bradicardia sinusal, BAV en pacientes con bloqueos de rama o PR largo,broncoespasmo, confusin.

Tratamiento efectos adversos: Atropina, dobutamina, glucagn, MPy teofilina (ver propranolol).

Indicaciones:1. Control urgente de respuesta ventricular en flutter/FA. 2. Supresin de extrasstoles supra y ventriculares y de TPSV. Especialmentetil en arritmias relacionadas con la anestesia.

Embarazo: No existen datos sobre su seguridad. Monitorizacin: ECG, FC, PA, FR. Interrupcin: Tras control respuesta ventricular o cese de arritmia se dejan dedar dosis de carga y se reduce progresivamente el ritmo de la infusin cada 5-10 minutos. Para tratamientos > 24 horas, administrar un frmaco alternativo, y a los 30 minutos de la primera dosis de ste, reducir a la mitad la dosis de infusin de esmolol. Esperar 1 hora tras la segunda dosis del frmaco elegido y si se mantiene el efecto, retirar el esmolol.

Dosis: Dosis de carga 500 g/Kg en 1 minuto seguida de infusin demantenimiento a 50 g/Kg/min. Cada 5 minutos se verifica si se ha obtenido el efecto deseado, si no es as se administran nuevas dosis de carga de 500 g/Kg en 1 minuto y se sube la infusin en incrementos de 50 g/Kg/min (100, 150, 200) hasta que se obtiene. En ese momento (control respuesta ventricular, cese de arritmia) se dejan de dar dosis de carga y se reduce progresivamente el ritmo de la infusin cada 5-10 minutos. No superar 200 g/Kg/min.

Precauciones: Las formas comerciales poseen una cantidad de frmaconotablemente superior a las dosis requeridas. Asegurarse siempre de que est correctamente diluido. Vena adecuadamente canalizada (necrosis qumica si extravasacin).

Ajuste dosis: Reducir la dosis o interrumpir su administracin si FC < 45 lpmo PA < 90 mmHg.

Contraindicaciones: Asma bronquial, shock, IC grave, disfuncin sinusal, BAVde 2-3 grado, hipotensin. Emplear con precaucin en BAV de 1, bloqueos de rama, insuficiencia renal y diabetes.

Otros: til cuando deseemos que el betabloqueo est presente por un tiempomuy breve.

Interacciones: Potenciacin con otros antiarrtmicos; prolongacin del efectode succinil colina.

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AtenololNombre comercial: Tenormin Presentacin: Ampollas de 5 mg en 10 mL. Comprimidos de 50 y 100 mg. Categora: Clase II. Bloqueante selectivo receptor beta 1-adrenrgico. (igualpotencia bloqueo beta 1 que propranolol).

Efectos adversos: Frecuentes: hipotensin, bradicardia ligera-moderada, cansancio, deteriorocapacidad sexual, frialdad de extremidades.

Menos frecuentes: alts cutneas, empeoramiento del broncoespasmo,arteriopata perifrica o IC compensada; bradicardia sinusal < 40 lpm y BAV, depresin, trastornos del sueo, sndrome de Raynaud, dolor generalizado o localizado.

Indicaciones:1. Control de taquicardia sinusal no apropiada y de extrasstoles supra y ventriculares (frmaco de eleccin). 2. Control de la respuesta ventricular en TA/flutter/FA (frmaco de eleccin). 3. Supresin y prevencin de TPSV. 4. Prevencin de arritmias ventriculares (post-IAM, DAVD, TV idiopticas).

Tratamiento efectos adversos: Si hipotensin, ICC, bradicardia o BAV,atropina, isoproterenol, dobutamina (10-15 g/Kg/min, o ms si es necesario). Glucagn (Glucagn-Gen Hypokit, 2,5-5 mg iv en 1 minuto, luego misma dosis/h). El bloqueo AV puede no revertir por la atropina y precisar marcapasos temporal. Si broncoespasmo, teofilina.

Embarazo y lactancia: Emplear slo ocasionalmente y cuando no sea posibleadministrar otro frmaco.

Dosis: Pauta iv: 2,5-5 mg iv en 2-5 minutos, repitiendo en 5-10 minutos. Mximo 10 mg. Pauta oral: 50-200 mg/da en 1-2 tomas (usual 50 mg/12 h).

Monitorizacin: ECG, FC, PA. Glucemia y funcin renal. Reducir dosis siPA < 100 mmHg o FC < 50 lpm.

Ajuste dosis: Requerida en insuficiencia renal segn aclaracin creatinina (yaadir suplemento tras dilisis). Reducir dosis si FC < 45 lpm, PA < 90 mmHg, aparicin de disnea, edemas o depresin. Si alteraciones del sueo, intentar adelantar la ltima dosis.

Interrupcin: Siempre de forma gradual en 2-7 das. Si se hace de forma sbitapor efectos secundarios severos, el paciente ha de permanecer en reposo con control de PA y FC.

Precauciones: Aunque menos frecuente que con propranolol, puede favorecerel desarrollo de diabetes, facilitar hipoglucemia en diabticos y atenuar sus sntomas premonitorios. Aunque cardioselectivo, persiste posibilidad de efectos perifricos graves, sobre todo a dosis altas. No tratar una taquicardia sinusal sin descartar que no obedece a causa corregible (anemia, fiebre, IC, etc). Insuficiencia renal (va de eliminacin principal).

Contraindicaciones: Bradicardia sinusal marcada y BAV no protegidoscon MP, shock, IC moderada-grave, PA < 90 mmHg. Sndrome de Brugada. Es necesario ajustar la dosis en insuficiencia renal.

Interacciones: Aumentan el efecto betabloqueante o sus niveles cualquierotro frmaco antiarrtmico, diurticos de asa, quinolonas, antagonistas-H2, e hidralazina. Precaucin con IMAO y ADT.

Otros: Puede emplearse en casos de insuficiencia heptica.

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MetoprololNombre comercial: Seloken Presentacin: Ampollas de 5 mg en 5 mL. Comprimidos de 100 mg. Categora: Clase II. Bloqueante selectivo de los receptores beta 1-adrenrgico(igual potencia de bloqueo beta 1 que propranolol).

Menos frecuentes: rash eritematoso, empeoramiento del broncoespasmo,arteriopata perifrica o IC compensada, bradicardia sinusal < 40 lpm y BAV, depresin, trastornos del sueo, sndrome de Raynaud.

Tratamiento efectos adversos: Ver atenolol. Embarazo y lactancia: Puede emplearse con precaucin (posibilidad de RN

Indicaciones:1. Control de taquicardia sinusal no apropiada y de extrasstoles supra y ventriculares (frmaco de eleccin). 2. Control de la respuesta ventricular en TA/flutter/FA (frmaco de eleccin). 3. Supresin y prevencin de TPSV. 4. Prevencin de arritmias ventriculares (post-IAM, DAVD, TV idiopticas).

bajo peso y bradicardia fetal).

Monitorizacin: ECG, FC, PA. En tratamientos largos, glucemia. Interrupcin: Siempre de forma gradual en 2-7 das. Si se hace de forma sbitapor efectos secundarios graves, el paciente ha de permanecer en reposo con control de PA y FC.

Dosis: Pauta iv: 2,5-1 mg iv en 1 minuto, repitiendo en 5 minutos. Mximo 15 mg. Pauta oral: 50-300 mg/da en 1-2 tomas (usual 100 mg/12 h).

Precauciones: Los alimentos pueden variar la biodisponibilidad, por lo que serecomienda efectuar las tomas a las mismas horas. Aunque menos frecuente que con propranolol, puede favorecer desarrollo de diabetes, facilitar hipoglucemia en diabticos y atenuar sus sntomas premonitorios. Al ser cardioselectivo, la posibilidad de efectos perifricos graves es menor pero debe ser vigilada, sobre todo a dosis altas. No tratar una taquicardia sinusal, sin descartar que no obedece a causa corregible (anemia, fiebre, IC, etc). Insuficiencia heptica (va de eliminacin principal).

Ajuste dosis: Reducir dosis o interrumpir si FC < 45 lpm, PA < 90 mmHg,aparicin de disnea, edemas o depresin, y en alteraciones hepticas. Si aparecen alteraciones del sueo, intentar adelantar la ltima dosis.

Contraindicaciones: Bradicardia sinusal marcada y BAV no protegidos conMP, shock, IC moderada-grave, PA < 90 mmHg. Sndrome de Brugada. Precaucin en insuficiencia renal.

Otros: Puede emplearse sin cambio de dosis en insuficiencia renal; tiende ainducir algo menos de bradicardia, hipotensin, BAV y broncoespasmo que atenolol.

Interacciones: Ver atenolol. Efectos adversos: Frecuentes: hipotensin, bradicardia ligera, cansancio, deterioro capacidadsexual.

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AmiodaronaNombre comercial: Trangorex Presentacin: Ampollas de 150 mg en 3 mL. Comprimidos de 200 mg. Efectos adversos: Su frecuencia y potencial gravedad es la principal Categora: Clase III predominante (y de clases I, II y IV). Adems, el solventede la forma parenteral (Tween 80) posee efecto clase I. limitacin del tratamiento con el frmaco.

Interacciones: Potencia la accin de anticoagulantes orales, digoxina,betabloqueantes, calcioantagonistas.

Agudos: proarritmia, torsades de pointes, hipotensin sobre todo si infusinrpida iv, deterioro de IC preexistente, disfuncin sinusal y bloqueo AV.

Indicaciones y dosis: Es de eleccin en pacientes con cardiopatasignificativa e ICC. En el resto de pacientes, debe emplearse cuando otros antiarrtmicos no hayan tenido xito, no se toleren o se consideren contraindicados.

Administracin prolongada: adems de los anteriores, hiper/hipotiroidismo,alteraciones pulmonares (neumonitis intersticial/alveolar induciendo fibrosis pulmonar), gastrointestinales (nuseas, vmitos, estreimiento), cutneas (fotosensibilidad y pigmentacin), neurolgicas (temblor, neuropata, ataxia, alteraciones del sueo), oculares (depsitos corneales, disminucin visin), disfuncin heptica.

1. Conversin a ritmo sinusal de fibrilacin auricular. Pauta iv: 5 mg/Kg durante 60 minutos en 250 cc de Gluc 5%. Luego, 15 mg/Kgen infusin continua lenta durante las 23 horas siguientes.

Pauta oral: 400-800 mg/da durante 7 das, reduciendo progresivamentela dosis a 200 mg/da o menos.

Embarazo o lactancia: Seguridad no establecida, emplear slo en arritmiasgraves y si no existen alternativas. Lactancia contraindicada.

2. Interrupcin y profilaxis de otras taquicardias supraventriculares y de arritmias ventriculares malignas*. 5 mg/Kg iv en 250 Gluc 5% en 30-60 minutos, repitiendo dosis en 1-2 horas. Sies preciso, perfusin de 0,5 mg/min (mximo de 2.000 mg).

Monitorizacin: FC, QT, estado clnico. Electrolitos, hormonas tiroideas, Rx detrax, funcin heptica. En pacientes con desfibriladores implantables, evaluar umbral de desfibrilacin. Control muy estrecho si dosis mayores de 300 mg/da.

Mantenimiento: 200 a 600 mg/da oral (la menor dosis posible). 3. Tormenta arrtmica (frmaco de eleccin). Dosis de carga de 300 mg en 100 mL de Gluc 5% con 1-2 dosis suplementariasde 150 mg rpidos; continuar con infusin de 1 mg/min durante 6 horas, pasando seguidamente a 0,5 mg/min (mximo de 2.000 mg).

Interrupcin: Ante efectos secundarios graves, especialmente sospechatoxicidad pulmonar o prolongacin QT con CPV frecuentes.

Precauciones: Diurticos (hipokaliemia). Reducir dosis en ancianos y patologaheptica. Si duracin flutter/FA > 48 h, el paciente ha de estar anticoagulado. No es soluble en SF. Adecuada insercin de la venoclisis (flebitis qumica si extravasacin). Vigilar estrechamente si antecedentes BAV 1 bloqueos de rama o sncopes. Evitar exposicin directa al sol. Si tos no productiva, fiebre y disea, sospechar siempre la posibilidad de toxicidad pulmonar.* Los pacientes con TV/FV deberan ser remitidos a una Unidad de Arritmias con disponibilidad de seleccionar la mejor opcin teraputica (ablacin, desfibrilador, ciruga, frmacos) para cada caso.

Administracin IV: No soluble en SF, administrar siempre en Gluc 5%. Evitarpreparaciones concentradas, diluir cada ampolla en al menos 250 cc. No mezclar otro frmaco en la lnea iv (precipitacin).

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al iodo, disfuncin sinusal o bloqueoAV o bloqueo bi-trifascicular no protegidos con marcapasos, alteraciones tiroideas. Tratamiento concomitante con sotalol.26

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SotalolNombre comercial: Sotapor Presentacin: Comprimidos de 80 y 160 mg. Categora: Clase III dosis dependiente y betabloqueante no selectivo. Indicaciones:1. Prevencin de taquicardia, flutter y fibrilacin auricular. 2. Prevencin de recidivas de TV/FV. Frmaco de eleccin en cardiopataisqumica sin disfuncin VI y en portadores DAI).

Efectos adversos: Hipotensin, broncoespasmo, deterioro de IC preexistente.Disfuncin sinusal y bloqueo AV. Proarritmia, especialmente torsades de pointes.

Embarazo o lactancia: No debe emplearse. Monitorizacin: QT, FC. Auscultacin respiratoria. Precauciones: El inicio del tratamiento (y preferiblemente tambinlos incrementos de dosis) ha de ser siempre con control ECG y en un medio hospitalario. Control estricto de electrolitos. Advertir al paciente del riesgo de interacciones.

Dosis: 80-320 mg/da repartidos en 2 tomas. Iniciar siempre el tratamiento bajocontrol del QT, dentro de un mbito hospitalario.

Otros: Antiarrtmico de eleccin en caso de insuficiencia heptica.

Ajuste dosis: Reducir la dosis si prolongacin QT (> 0,50 s), aparicinde CPV y en insuficiencia renal.

Contraindicaciones: Antecedentes de torsades de pointes, asma bronquial.Bloqueo AV 2 3. ICC descompensada. Relativas: disfuncin ventricular izquierda, disfuncin sinusal y bloqueo AV 1 y bloqueos de rama.

Interacciones: Frmacos que prolongan el QT su uso simultneo debe evitarse; caso deemplearlo ha de ser con el paciente ingresado y con control ECG continuo: eritromicina y otros macrlidos, pentamidina, trimetoprim-sulfametoxazol, algunas quinolonas, ketoconazol y antifngicos relacionados, fenotiazinas y derivados haloperidol, antidepresivos tanto tricclicos como inhibidores de recaptacin de serotonina (sertralina, fluvoxamina, nefazodona, etc), cisaprida.

Frmacos depresores automatismo, conduccin o contractilidad(calcioantagonistas, betabloqueantes, antiarrtmicos clase I).

Hipopotasemia: tiazdicos, diurticos de asa.

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BretilioNombre comercial: Bretylate Presentacin: Ampollas de 500 mg en 10 mL. (No comercializado en Espaa). Categora: Clase III y parcialmente II.

IbutilideNombre comercial: Corvet Presentacin: Ampollas de 1 mg en 10 mL (0,1 mg/mL). (No comercializadoen Espaa).

Categora: Clase III. Indicaciones y dosis:Profilaxis y tratamiento de TV/FV recurrentes y refractarias a otros frmacos (especialmente FV refractaria a varios choques elctricos). 5-10 mg/Kg en bolo no diluido iv en 1 minuto; puede repetirse 2-3 veces cada5-10 minutos. Si se requiere perfusin iv: diluir 2 g en 500 cc SF, para pasar a un ritmo de 0,5-2 mg/min. No superar dosis total diaria de 30-35 mg/Kg.

Indicacin y dosis:Supresin de fibrilacin y flutter auriculares. 1 mg en infusin iv durante 10 minutos. Puede repetirse en 10 minutos. Siduracin de la arritmia > 48 h, es obligado anticoagular al menos 4 semanas antes de usar el frmaco.

Contraindicaciones: Evitar la perfusin en estenosis artica e hipertensinpulmonar significativas, y en arritmias que pueden deberse a intoxicacin digitlica.

Ajuste dosis: Pacientes < 60 Kg reducir dosis a 0,01 mg/Kg (tanto la primeracomo la segunda si es requerida). En caso de insuficiencia heptica, la monitorizacin debe ser ms prolongada.

Interacciones: Potenciacin de hipotensin con diurticos y vasodilatadores. Efectos adversos: Hipotensin (tratar con expansores de volumen; siPA < 75 mmHg, emplear dopamina). Nuseas y vmitos (si la administracin es rpida pueden ser en escopetazo). Hipertermia.

Contraindicaciones: Bloqueo cardiaco previo no protegido por marcapasos. Efectos adversos: Bradicardia, prolongacin del QT, aparicin de torsades depointes, bloqueo de rama. Hipotensin, palpitaciones, cefalea y nauseas.

Tratamiento TdP: Sulfato de magnesio y/o marcapasos temporal. Embarazo: Emplear slo si no existe otra medida efectiva. Embarazo y lactancia: No existen datos disponibles. Monitorizacin: ECG, PA. Estado clnico. Monitorizacin: ECG y QT durante al menos 4 horas. Debe existir un Interrupcin: Lo antes posible, para pasar a un antiarrtmico de primera lnea. Precauciones: Notar que cada bolo puede requerir ms de 1 ampolla en eladulto. Evitar el bolo en pacientes conscientes por los vmitos. Inmediatamente tras su administracin puede existir hipertensin y empeoramiento de CPV y otras arritmias que posteriormente desaparecen. Reducir dosis en ancianos y en insuficiencia renal. Mantener las maniobras de reanimacin mientras que surte efecto en la PCR por TV/FV.30

desfibrilador funcionante listo para su empleo.

Precauciones: El QT suele empezar a prolongarse 10 minutos despus de suadministracin y las TdP generalmente aparecen a los 40 minutos. Los niveles de potasio y magnesio deben normalizarse previamente al empleo del frmaco, y el INR ha de estar en rango teraputico. En mujeres parece existir una mayor tendencia a la prolongacin del QT y a TdP en la primera mitad del ciclo menstrual.31

VerapamiloNombre comercial: Manidon Presentacin: Ampollas de 5 mg en 2 mL. Comprimidos de 80 mg y retardde 120 mg y 180 mg.

Efectos adversos: Hipotensin, deterioro de disfuncin VI/IC preexistente,bradicardia sinusal. Bloqueo AV, sofocos y mareo. En tratamiento crnico tambin estreimiento (lo ms frecuente), nuseas, distensin abdominal, edemas, vrtigo, ginecomastia, prurito.

Categora: Clase IV. Indicaciones:1. Supresin y prevencin de taquicardias supraventriculares (frmaco de eleccin) 2. Control de la frecuencia ventricular en taquicardia/flutter/fibrilacin auricular 3. Supresin de algunas formas (raras) de taquicardias ventriculares (ver precauciones).

Tratamiento efectos txicos: Emplear de forma secuecial: Disfuncin VI: gluconato clcico (1-2 g iv), dopamina o dobutamina. Bradicardia o BAV: atropina, isoproterenol y MP temporal.

Embarazo: No se recomienda su uso. Monitorizacin: ECG, PA. Ajustar la dosis en insuficiencia renal o heptica.En pacientes con WPW que presentan taquicardia ortodrmica puede emplearse iv, aunque vigilando estrechamente el ECG para detectar la aparicin (rara) de FA.

Dosis: Dosis adulto: 5-10 mg diluidos en SF, inyeccin lenta en 3 minutos exactos.Se puede repetir la dosis en 20-30 minutos. Mantenimiento: 160-360 mg en 2 tomas/da.

Precauciones: Slo emplearlo en taquicardias de QRS ancho si se estcompletamente seguro de que se trata de una supraventricular (con bloqueo de rama previo o con aberrancia) o una forma verapamil-sensible de ventricular (corazn normal, con morfologa de BRI y eje inferior o BRD y eje izquierdo). Si no est claro el origen de la taquicardia, no administrar. Si se ha administrado en una taquicardia de QRS ancho y el paciente presenta deterioro hemodinmico, considerar la taquicardia como TV. En tratamientos orales, advertir al paciente del estreimiento.

Dosis peditrica: 0,1-0,2 mg/Kg diluidos en inyeccin lenta en 3 minutos. Sepuede repetir dosis en 20-30 minutos.

Contraindicaciones: Flutter/FA en presencia de WPW (el verapamilo mejora laconduccin por la va accesoria). No emplear como tratamiento de mantenimiento en WPW. Taquicardia ventricular. Shock, hipotensin < 90 mmHg, IC, ENS o BAV 2 y 3 no protegidos por MP. No emplear iv si el paciente est con betabloqueantes.

Interacciones: Potenciacin por betabloqueantes, cimetidina y quinidina.Disminuyen sus niveles/efectos el fenobarbital y la rifampicina. Aumenta los niveles o efectos de carbamazepina, nitratos, digoxina, bloqueantes neuromusculares, teofilina y ciclosporina.

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DiltiazemNombre comercial: Masdil inyectable Presentacin: Ampollas de 25 mg para reconstituir en 4 mL. Categora: Clase IV. Indicaciones y dosis:Control de la frecuencia ventricular en flutter/FA. 0,25 mg/Kg diluidos en SF, bolo iv en 3 minutos. Si no se controla en 20-30minutos, administrar nuevo bolo de 0,35 mg/Kg.

Sulfato de magnesioNombre comercial: Sulmetin simple Presentacin: Ampollas de 1,5 g en 10 mL. Categora: Suprime automatismos anormales en clulas parcialmentedespolarizadas.

Indicaciones:1. Control de torsades de pointes. 2. Algunas otras formas de TV (generalmente repetitivas y/o polimrficas).

Contraindicaciones: Las mismas que verapamilo. Interacciones: Las mismas que verapamilo. Efectos adversos: Eritema multiforme; los mismos que verapamilo. Tratamiento efectos txicos: Progresivamente emplear: Disfuncin VI: gluconato clcico (1-2 g iv), dopamina o dobutamina. Bradicardia o BAV: atropina, isoproterenol y MP temporal.

Dosis: 1,5-2 g diluidos en Gluc 5% y administrados iv en 5 minutos repitiendodosis si es preciso en 10 minutos. Si es necesario, mantener infusin a ritmo de 3-20 mg/min durante 5-48 horas.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al magnesio. Hipermagnesemia. Interacciones: Puede ocurrir depresin respiratoria si se usa simultneamentecon relajantes musculares no despolarizantes. Antidepresivos. Sedantes.

Efectos adversos: Sofocos, mareos, bradipnea, disnea, debilidad muscular.Hipermagnesemia. Hipocalcemia.

Embarazo y lactancia: No puede emplearse. Monitorizacin: ECG, PA. Ajustar dosis en insuficiencia renal o heptica. Precauciones: Se dispone de menos experiencia que con betabloqueanteso verapamilo.

Embarazo: Puede emplearse con precaucin (posibilidad de RN bajo peso ybradicardia fetal).

Monitorizacin: ECG, funcin respiratoria, niveles de potasio, magnesio, calcioy fsforo.

Precauciones: No retardar la insercin de un marcapasos temporal si no seobtiene respuesta inicial. Tambin en caso de bloqueo cardiaco es obligado insertar marcapasos temporal. En insuficiencia renal reducir dosis. Evitar su uso en enfermedades neuromusculares.

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ATPNombre comercial: Atepodin Presentacin: Vial de 10 mL para reconstituir 100 mg (PARA DILUIR) vaparenteral.

Efectos secundarios: Los mismos que la adenosina, pero an ms intensos:disnea, discomfort torcico, nuseas, cefalea, rubefaccin y malestar general. Cesan tambin rpidamente. Raros: broncoespasmo.

Precauciones: Como con adenosina. Teofilina preparada por si es requerida. La Categora: Depresin selectiva y breve de la conduccin de clulas nodo AVmediada por activacin de receptores especficos A1 (a veces puede tambin afectar automatismo sinusal). terminacin de la taquicardia se asocia con frecuencia a pausa sinusal prolongada o bloqueo AV transitorio de segundos de duracin. Pacientes con trasplante cardiaco o bloqueo AV 1, requieren la mitad de la dosis descrita.

Indicaciones:1. Supresin de TPSV. Ventaja: escaso efecto hemodinmico. Inconveniente: duracin breve, efectos secundarios. 2. Orientacin diagnstica en taquicardias de QRS ancho y estrecho, al inducir bloqueo AV hace aparentes flutter y taquicardia auricular (valor limitado por posibilidad de inducir FA y suprimir algunos tipos especiales de TV).

Proarritmia: Raramente puede inducir FA, especialmente peligrosa en presenciade WPW.

Contraindicaciones: Absolutas: asma y broncopata obstructiva crnica. Relativas: sndrome de WPW, tratamiento con dipiridamol (potenciacin desus efectos), sospecha de disfuncin sinusal. Por lo fugaz de su efecto no es til en TPSV incesantes (aunque la suprima, se seguir de reinicio inmediato al desaparecer su accin).

Dosis: Bolo de 5-10 mg, repitiendo dosis si es requerido a intervalosde 5 minutos.

Antdoto: Teofilina (2-5 mg/Kg -1 2 viales- en 100 cc de SF en 20-30 minutos,ajustando velocidad segn respuesta). Consigue generalmente reversin rpida de sus efectos sobre el nodo sinusal y AV y bronquios.

Modo de administracin: Se emplea SIEMPRE DILUIDO (la presentacin comercial es completamentedistinta de la dosis clnica). Tras reconstituir el vial en 10 mL, se extrae 1 mL (contiene 10 mg) que deber diluirse con 9 mL de SF (1 mL = 1 mg). De esta dilucin usaremos de 5 a 10 cc en cada bolo.

Precisa alcanzar rpidamente el corazn (su eliminacin plasmtica es muy velozy desaparece tras el primer paso heptico). Para ello, se requiere igual pauta que la descrita para adenosina (ver pasos detallados all): va venosa en miembros superiores, con llave de 2 3 pasos; informar al paciente de la brevedad de los efectos secundarios que va a notar, e inyectar el ATP seguido inmediatamente de un bolo enrgico de SF o Gluc 5% como propulsor.

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AdenosinaNombre comercial: Adenocor Presentacin: Vial de 2 cc, 6 mg para va parenteral. Categora: Depresin selectiva y breve de la conduccin de clulas nodo AVmediada por activacin de receptores especficos A1 (a veces puede tambin afectar automatismo sinusal).

Conectar 2 jeringas: una con SF o Gluc 5% y otra con la dosis de adenosinaa administrar.

Advertir al paciente de que los efectos secundarios que va a notar sernbreves.

Inyectar enrgicamente la adenosina seguida inmediatamente de la inyeccin,tambin rpida, del SF o Gluc 5% como propulsor. (La maniobra se facilita si cada jeringa es manipulada por una persona).

Indicaciones:1. Supresin de TPSV (frmaco de primera eleccin). Ventaja: escaso efecto hemodinmico. Inconveniente: duracin breve, efectos secundarios. 2. Orientacin diagnstica en taquicardias de QRS ancho y estrecho, alinducir bloqueo AV hace aparentes flutter y taquicardia auricular (valor limitado por posibilidad de inducir FA y suprimir algunos tipos especiales de TV).

Efectos secundarios: Presentes prcticamente siempre en mayor o menorgrado: sensacin de disnea, discomfort torcico, nuseas, cefalea, rubefaccin y malestar general. Cesan tambin rpidamente. Raros: broncoespasmo.

Precauciones: La terminacin de la taquicardia se asocia con frecuencia apausa sinusal prolongada o bloqueo AV transitorio de segundos de duracin. Pacientes con trasplante cardiaco o bloqueo AV 1, requieren la mitad de la dosis descrita.

Proarritmia: Raramente puede inducir FA, especialmente peligrosa en presenciade WPW.

Dosis: Dosis adulto: bolo de 6, 12 y 12 mg administrados secuencialmente si esrequerido, a intervalos de 1-3 minutos.

Contraindicaciones: Absolutas: asma y broncopata obstructiva crnica.Relativas: tratamiento con dipiridamol (potenciacin de sus efectos), sndrome de WPW, sospecha de disfuncin sinusal. Por lo fugaz de su efecto no es til en TPSV incesantes (aunque la suprima, se seguir de reinicio inmediato al desaparecer su accin).

Dosis peditrica: 37,5-300 g/Kg.

Modo de administracin:1. Ver condiciones generales de empleo de antiarrtmicos. 2. Precisa alcanzar rpidamente el corazn (su eliminacin plasmtica es muy veloz y desaparece tras el primer paso heptico). Para ello se requiere: Va venosa en miembros superiores. Tener accesible teofilina por si es requerida. Conectar la va del paciente a una llave de 2 3 pasos.

Antdoto: Teofilina (2-5 mg/Kg -1 2 viales- en 100 cc de SF en 20-30 minutos,ajustando velocidad segn respuesta). Consigue generalmente reversin rpida de sus efectos sobre el nodo sinusal y AV y bronquios.

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DigoxinaNombre comercial: Digoxina Presentacin: Ampollas de 1 cc, 0,25 mg para va parenteral. Comprimidosde 0,25 mg.

Interacciones: Aumentan sus niveles flecainida, calcioantagonistas,amiodarona, espironolactona, IECAs, benzodiacepinas y quinidina; reducen los niveles: anticidos, metoclopropamida, prednisona, colestiramina, antineoplsicos. Potenciacin de la depresin de la conduccin NAV: betabloqueantes, diltiazem, verapamilo.

Categora: Depresin de la conduccin en nodo AV mediada por activacin vagal. Indicaciones y dosis:1. Supresin de TPSV (frmaco de primera eleccin si funcin VI deprimida). Ventaja: no deterioro hemodinmico, ni de contractilidad. Inconveniente: efecto ms lento. Dosis: 0,25-0,5 mg iv directo en 1-2 minutos. Repetir en 30 minutos. 2. Control de la frecuencia ventricular en fibrilacin, flutter y taquicardia auricular (frmaco de primera eleccin si funcin VI deprimida). Ventajas: no deterioro hemodinmico, ni de contractilidad. Inconvenientes: margen teraputico muy estrecho, posibilidad deintoxicacin, eficacia baja si incremento actividad simptica. Dosis: 0,25-0,5 mg iv directo en 1-2 minutos; seguir con 0,25 mg cada 2 horas hasta lograr el efecto deseado (no sobrepasar 1,5 mg/da). Luego continuar con 0,25 mg/da (oral o iv) ajustando dosis (ver abajo). Si la situacin es menos urgente, usar va oral: 0,25 mg/12 h, 2 das, siguiendo con 0,25 mg/da.

Precauciones: Sospechar siempre intoxicacin ante sntomas gastrointestinalesen ancianos con FA bajo tratamiento diurtico (hipopotasemia o hipomagnesemia) y patologa ms o menos significativa broncopulmonar (BNCO, cor pulmonale) o renal. Tambin existe ms facilidad para intoxicacin en hipercalcemia e hipotiroidismo.

Contraindicaciones: Absolutas: sndrome de WPW (facilita aparicin de FA y puede mejorar laconduccin por la VAcc, miocardiopata hipertrfica obstructiva, bloqueo AV de 2-3, amiloidosis cardiaca.

Relativas: insuficiencia renal significativa (la dilisis NO depura el frmaco).No es eficaz en tirotoxicosis.

Monitorizacin: Niveles plasmticos (0,8-2 ng/mL). Niveles 0,8 pueden indicarinfradosificacin y niveles 2 pueden indicar intoxicacin. Atender tambin a los datos clnicos y ECG. Los efectos txicos pueden aparecer con niveles en rango teraputico.

Efectos adversos: Intoxicacin digitlica: sntomas gastrointestinales (nuseas, anorexia,-precoces-, vmitos, estreimiento), neurolgicos (parestesias, confusin mental, visin coloreada), signos ECG (taquicardia auricular, excesivo control de la frecuencia ventricular, bloqueo AV, bigeminismo ventricular, taquicardia ventricular bidireccional).

Tratamiento intoxicacin: Suspender frmaco, corregir alteracioneselectrolticas, si bradicardia implantar marcapasos temporal.

Antdoto: Fragmentos Fab antidigoxina. Dosis (mg) = 60 x carga de digoxina(mg); carga de digoxina (mg) = concentracin plasmtica (ng/mL) x peso corporal (Kg) x 0,0056. Se reservan para intoxicaciones severas con arritmias de riesgo vital.

Otros: marcado riesgo de torsade de pointes si tratamiento concomitantecon amiodarona y se detecta extrasistolia ventricular con bigeminismo e intervalo de acoplamiento largo.

En tratamientos a largo plazo, ginecomastia.40 41

IsoproterenolNombre comercial: Aleudrina Presentacin: Viales de 0,2 mg. Categora: Agonista simptico beta puro (beta 1 y 2). Relacin en miocardionormal de receptores beta 1 y beta 2 de 4:1 (predominio efecto beta 1).

Contraindicaciones: Bradicardias que no producen sntomas graves (si seconsideran en riesgo de progresin, insertar electrocatter para estimulacin temporal).

Relativas: Fase aguda del infarto de miocardio u otras situaciones depropensin aumentada de arritmias ventriculares.

Preparacin: 5 ampollas de 0,2 mg (total 1 mg) en 250 cc de Gluc 5% (4 g/cc).

Efectos secundarios: Frecuentes: palpitaciones, taquicardia, cefalea y rubor de piel. Peligrosos (dosis dependientes): induccin de arritmias ventriculares (desdeextrasistolia frecuente a fibrilacin ventricular).

Indicaciones y dosis:1. Bloqueo AV de 2 completo, sin adecuado ritmo de escape SINTOMTICO. 2. Bradicardia/paro sinusal SINTOMTICOS sin respuesta a la atropina.Objetivo: Controlar sntomas haciendo surgir actividad ventricular (conducida o de escape) de 50-60 lpm, mientras se implanta un marcapasos provisional.

Otros: tambin dolor torcico, nuseas, vmitos, temblor y sudoracin,hipotensin.

En ambas situaciones, iniciar infusin iv de la preparacin descrita aun ritmo de 10-20 gotas/min (1-2 g/min) o, cuando se disponga de bomba de infusin, a 30 mL/h. El efecto es inmediato y cesa rpidamente al interrumpir la perfusin.

En situacin de asistolia se puede administrar un bolo inicial de 0,5 mg. 3. Desencadenamiento de taquicardias durante el estudio electrofisiolgico. Perfusin iv en bomba de infusin a ritmo inicial de 30 mL/h (2 g/min).

Ajuste de dosis: Incrementar si no se obtiene la respuesta deseada hasta20 g/min (300 mL/h). Reducir dosis si aparece frecuencia cardiaca estable superior a 60 lpm, arritmias ventriculares o efectos secundarios.

Interrupcin del frmaco: En cuanto est funcionante el marcapasosendovenoso temporal. Parar la administracin tambin si aparecen efectos secundarios severos y el paciente responde a un marcapasos externo transtorcico como puente hasta el endovenoso. La hipotensin suele responder a los expansores de volumen (Hemoc ).

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PropofolNombre comercial: Diprivan Presentacin: Ampollas de 200 mg en 20 mL (10 mg/mL). Viales de 20, 50y 100 mL con 10 mg/mL. Raros: movimientos epileptiformes, nuseas, cefalea, deterioro de ICpreexistente.

Interacciones: No descritas para las indicaciones reseadas Embarazo y lactancia: Contraindicado. Monitorizacin: Sat O2, FC, PA, FR. Estado clnico. Interrupcin: En CV, cuando el paciente quede sin respuesta a estmulos verbales y sin reflejo corneal (aplicar entonces el choque elctrico sincronizado). Ventilacin mecnica, suspender perfusin 2 horas antes de iniciar intentos de destete.

Categora: Agente anestsico de accin corta. Indicaciones y dosis:1. Sedacin para la cardioversin elctrica externa o interna. 1-2 mg/Kg en 3-5 minutos, aadiendo lentamente (cada 2-3 minutos) dosis suplementarias de 20-30 mg hasta conseguir efecto deseado. 2. Sedacin mantenida en pacientes intubados con ventilacin mecnica (p.ej. complicaciones de arritmias graves, tormenta arrtmica refractaria a frmacos). Perfusin iv de 9-15 mg/Kg/h iv durante un mximo de 7 das.

Precauciones: Emplear solo por, o junto a, personal con experiencia enreanimacin cardiopulmonar. La prdida de tono de los msculos submaxilares origina un desplazamiento posterior de la lengua y la epiglotis, obstruyendo la va area. Por ello, la simple elevacin de la barbilla y la extensin de la cabeza son suficientes en la mayora de los casos para contrarrestar la obstruccin y mantener una respiracin correcta. Han de estar siempre listos Amb, O2 y cnula orofarngea. Disponibilidad inmediata del material necesario para intubacin y ventilacin mecnica. Inyectar lentamente siempre para minimizar efectos adversos. Si aparece bradicardia emplear atropina; si hipotensin, expansores de plasma.

Ajuste dosis: En ancianos, funcin cardiaca o pulmonar afectadas, puedenser suficientes dosis iniciales tan bajas como 0,5 mg/Kg en 5 minutos.

Preparacin: Reconstituir los viales nicamente con Gluc 5%, cambiar lapreparacin cada 10-12 h.

Contraindicaciones: Nios < 3 aos. Extremar precaucin en nios entre3-8 aos, en pacientes con ICC descompensada, en pacientes muy debilitados o hipovolmicos, en alteraciones del metabolismo graso, hipertensin endocraneal, y en aquellas situaciones en que una hipotensin marcada pueda inducir una isquemia orgnica significativa (p.ej. estenosis de arterias cerebrales). Epilepsia.

Efectos adversos: Frecuentes: hipotensin, apnea transitoria, bradicardias, sensacin urente enel trayecto de la vena empleada, desinhibicin sexual durante el despertar.

Nota: Otros nombres comerciales con presentacin intravenosa son los siguientes: Ivofol, Propofol 1%, Fresenius, Propofol Abbot, Propofol Lipuro, Propofol Lipuro 1%, Propofol Rovi y Recofol.

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AtropinaNombre comercial: Atropina Presentacin: Viales de 1 mL con 1 mg. Categora: Anticolinrgico. Su mecanismo de accin es doble. Efecto inhibitorio sobre SN Parasimptico. Central: supresin conduccin vas cerebelo-vestibular.

Indicacin: Bradicardia sinusal, bloqueo AV o hipotensin sintomticos. Dosis: Dosis adultos: 0,5-1,0 mg iv o endotraqueal/3-5 minutos mximo: 3,0 mg total(0,04 mg/Kg).

Dosis menores de 0,5 mg pueden provocar respuestas paradjicas por suefecto central.

Dosis peditrica: 0,02 mg/Kg/dosis, mnimo de 0,1 mg.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad documentada, tirotoxicosis, glaucomade ngulo estrecho, taquicardia.

Interacciones: Otros anticolinrgicos pueden tener efectos aditivos; puedeaumentar los efectos farmacolgicos del atenolol y digoxina; puede disminuir los efectos antipsicticos de las fenotiazinas. Algunos antidepresivos tricclicos con actividad anticolinrgica pueden aumentar los efectos de la atropina.

Embarazo: No est establecida la seguridad durante el embarazo. Precauciones: Evitar en sndrome de Down y/o nios con dao para prevenirrespuesta hiperactiva. Emplear con precaucin en pacientes con cardiopata isqumica, taquicardias, insuciencia cardiaca congestiva, arritmias e hipertensin. Precaucin en peritonitis, colitis ulcerosa, hepatopata y hernia hiatal con esofagitis por reflujo. Es relativamente frecuente que pacientes con hipertrofia prosttica o prostatismo tengan disuria o necesiten sondaje uretral.

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5 Pautas de tratamiento

Las presentes recomendaciones estn basadas en las evidencias disponibles en la literatura y en las directrices actuales de tratamiento. No obstante, pueden estar modificadas segn la experiencia y preferencias personales, por lo que representan

fundamentalmente la opinin del autor, atendiendo a seguridad, eficacia y facilidad de administracin.

TRATAMIENTO AGUDOTaquicardia sinusal Extrasistolia supraventricular sintomtica Sin cardiopata Con cardiopata Taquicardia de QRS estrecho

1a eleccin Betabloqueantes

2a lnea Verapamilo

TRATAMIENTO AGUDOFibrilacin auricular Sin cardiopata estructural Cardiopata hipertensiva

1a eleccin

2a lnea

Flecainida*** Propafenona*** Flecainida*** Propafenona*** Amiodarona Betabloqueantes

Amiodarona*** Amiodarona*** Propafenona Verapamilo

Betabloqueantes Betabloqueantes Verapamilo, Adenosina/ATP Flecainida Flecainida Propafenona

Flecainida Propafenona Amiodarona Propafenona Esmolol Procainamida

Cardiopata estructural Si se opta por control FC** Taquicardia de QRS ancho Sospecha Supraventricular Sospecha Ventricular Sin orientacin Extrasistolia supraventricular sintomtica Sin cardiopata

Adenosina/ATP Procainamida Adenosina/ATP

Procainamida AmiodaronaPautas de tratamiento 49

En presencia de WPW

Flutter auricular* Sin cardiopata estructural Ibutilide Flecainida Propafenona Amiodarona Propafenona Verapamilo

Betabloqueantes Betabloqueantes

Propafenona Amiodarona

Con cardiopata Taquicardia ventricular# IAM o isquemia activa Infarto previo, Miocardiopata

Cardiopata estructural Si se opta por control FC*** Baja tasa de xito ** Considerar necesidad de anticoagulacin/AAS

Amiodarona Betabloqueantes

Lidocana Procainamida

Amiodarona Amiodarona

*** Pueden ser administrados tanto oral como iv. Para el resto de frmacos y situaciones de la tabla la va indicada es la iv. # Si situacin hemodinmica comprometida, sedacin y realizar CV

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PREVENCIN RECURRENCIASTaquicardia sinusal* Extrasistolia supraventricular sintomtica Sin cardiopata

1a eleccin Betabloqueantes

2a lnea Verapamilo

PREVENCIN RECURRENCIASFibrilacin auricular** Sin cardiopata estructural Cardiopata hipertensiva

1a eleccin

2a lnea

Flecainida Propafenona Flecainida Propafenona Amiodarona Betabloqueantes

Amiodarona Sotalol Amiodarona Sotalol Verapamilo Diltiazem Digoxina

Betabloqueantes

Flecainida Propafenona Amiodarona Sotalol Amiodarona Extrasistolia supraventricular sintomtica Sin cardiopata Cardiopata estructural significativa Si se opta por control FC

Con cardiopata

Betabloqueantes

Taquicardia de QRS estrecho

Verapamilo, Propafenona Flecainida Flecainida Propafenona

En presencia de WPW

Amiodarona

Betabloqueantes Betabloqueantes

Propafenona Amiodarona

Flutter auricular** Con cardiopata Sin cardiopata estructural Flecainida Propafenona Amiodarona Betabloqueantes Amiodarona Taquicardia ventricular FE < 35%, sncope o parada cardiaca FE > 35%* Descartar causas corregibles ** Considerar necesidad de anticoagulacin

Cardiopata estructural Si se opta por control FC

Sotalol Verapamilo

Desfibrilador

Amiodarona

Amiodarona

Sotalol

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OTRAS CONSIDERACIONESTormenta arrtmica Amiodarona Betabloqueantes Sedacin e intubacin Amiodarona Amiodarona Sotalol Atenolol Amiodarona Metoprolol Diltiazem Considerar opciones no farmacolgicas (desfibrilador, ablacin, ciruga)

ICC o FE