67

Clasificación molecular del cáncer de mamaFelipe Imigo G1, Edgardo Mansilla S2, Ignacio Delama G2,

María Teresa Poblete S3, Carlos Fonfach Z4.

RESUMEN

El cáncer de mama causa 1000 muertes al año en nuestro país, siendo la segunda causa demuerte por cáncer en la mujer. La base fundamental del tratamiento es la cirugía, la cual, según laevaluación de los caracteres clínicopatológicos puede complementarse con distintas terapiascoadyuvantes (radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia). Existe un grupo de pacientes en las que,a pesar de la terapia, la enfermedad presentará un curso ominoso, con recidiva precoz y pobresobrevida libre de enfermedad y sobrevida total. Las razones de esta mala evolución permanecensin explicaciones precisas que permitan plantear terapias adecuadas para estas pacientes. El estudiohistopatológico de los tumores proporciona gran cuantía de información que permite predecir elcomportamiento biológico del tumor. El desarrollo de las técnicas inmunohistoquímicas, a su vez,ha permitido develar caracteres tumorales que son factores pronósticos y predictivos. El avance delos estudios moleculares en cáncer, ha proporcionado argumentos para establecer subclasificacionesde importancia diagnóstica y terapéutica, las cuales están acercando a la práctica diaria la deseadaposibilidad de una terapia personalizada para las pacientes de cáncer de mama. Dentro de estosfactores se han identificado una serie de alteraciones génicas que explicarían en parte algunos casosde mal pronóstico. En el presente artículo se presenta la clasificación molecular del cáncer de mama,haciendo énfasis en la descripción de los diferentes subtipos desde el punto de vista histopatológicoy clínico. (Palabras claves: cáncer de mama, clasificación molecular genómica).

Molecular Classification of breast cancer

ABSTRACT

Breast cancer causes 1000 deaths a year in our country, being the second leading cause ofcancer death in women. The fundamental basis of treatment is surgery, which can be complementedwith different adjuvant therapies (radiotherapy, chemotherapy, hormonal therapy). Exists a group ofpatients in whom, despite therapy, the disease presents an ominous course with early recurrenceand poor disease-free survival and overall survival. The reasons for this poor outcome remain presentprecise explanations that enable appropriate therapies for these patients. Histopathological examinationof tumors provides much information that can predict the biological behavior of tumor. The developmentof immunohistochemical techniques, in turn, has allowed to reveal tumor characteristics that arepredictive and prognostic factors. The advancement of cancer molecular studies have provided

1. Residente Cirugía. Instituto de Cirugía. Universidad Austral de Chile.2. Médico General. Universidad Austral de Chile.3. Médico Anátomo Patólogo. Subdepartamento de Anatomía Patológica. Hospital Base Valdivia. Instituto Anatomía,

Histología y Patología. Universidad Austral de Chile.4. Cirujano General. Subdepartamento de Cirugía. Hospital Base Valdivia. Instituto de Cirugía. Universidad Austral de

Chile.Correspondencia: Dr. Felipe Imigo, felipeimigo@gmail.com

ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN Cuad. Cir. 2011; 25: 67-74

Clasificación molecular del cáncer de mama. F. Imigo et al.68

INTRODUCCIÓN

En nuestro país, en el año 2003 el cáncerde mama fue la segunda causa de muerte porcáncer en la mujer, especialmente en las mayoresde 40 años, registrando una tasa de mortalidada los 80 años de 143,4/100.000 mujeres,falleciendo anualmente alrededor de 1000 mujerespor esta causa1.

En los estadios tempranos del cáncer demama, la cirugía es el tratamiento fundamental,y asociado a la radioterapia, pueden controlar laenfermedad en la gran mayoría de los casos. Apesar de esto, alrededor de un 30% de laspacientes finalmente fallecerá debido a ladiseminación de la enfermedad. A fin de erradicarlas micrometástasis y por consiguiente prolongarel tiempo de sobrevida, se desarrollaron lasterapias coadyuvantes, ta les como lahormonoterapia y la quimioterapia. La decisiónsobre qué pacientes deben recibir estostratamiento se establece considerando criteriosclínico-patológicos básicos, como la edad, tamañodel tumor, tipo y grado histológico, compromisoganglionar axilar, expresión de receptores deestrógeno y progesterona, y del receptor HER2,sin embargo, estos criterios en algunos gruposde pacientes, y muy particularmente en laspacientes sin compromiso ganglionar axilar, noson buenos indicadores pronósticos o de recidiva.

Considerando estos antecedentes, se handesarrollado líneas de investigación molecular afin de estudiar la expresión génica de estostumores y así determinar de forma más precisaqué pacientes tienen más riesgo de presentarrecidiva/recurrencia, y por lo tanto deben recibirterapia coadyuvante. Del mismo modo, esimportante determinar qué tipo de pacientestienen bajo riesgo de desarrollar una enfermedadmetastásica y estarían, por lo tanto, sobretratadosal recibir terapia adyuvante. La adecuadaclasificación de estos pacientes les evitaría lascomplicaciones derivadas de la toxicidad de estostratamientos y de forma secundaria disminuiríaen forma importante los costos del tratamiento2,3.

BASES MOLECULARES

Existen múltiples formas para determinarexpresión génica, siendo la utilización de cDNAmicroarray el método de mayor difusión. Esteprocedimiento se basa en la hibridación demoléculas de DNA complementario (cDNA),preparadas a partir de RNA aislado del tejidotumoral, a secuencias del genoma humanoimpresas en un soporte sólido (láminas de vidrioo membranas de nitrocelulosa). A fin de reconocerqué genes se están expresando en el tumor, elcDNA es marcado con una molécula fluorescente,la cual es posteriormente detectada a través deun láser según la longitud de onda determinadapara tal efecto4 (Figura 1).

CLASIFICACIÓN MOLECULAR

La contribución fundamental de losmicroarreglos de cDNA al estudio del cáncer demama ha sido develar la complejidad de los tiposhistológicos tradicionales, como asimismo contribuira las hipótesis que plantean que el cáncer mamariono es una simple enfermedad derivada de un únicoprogenitor. Los estudios preliminares de Perou ySorlie basados en microarreglos identificaron cuatrosubtipos principales de cáncer mamario: i) Luminal;ii) Similar a basal; iii) Similar a normal y iv)HER2/ERBB2.

Esta taxonomía molecular se basó en laidentificación de una lista de genes y la posterioragrupac ión je rárqu ica de éstos. Esteprocedimiento identifica subgrupos de tumoresmás homogéneos que presentan similarcomportamiento clínico y sensibilidad a agentesterapéuticos. Sin embargo, hay variabilidad derespuesta terapéutica entre los tumores de unmismo grupo, por lo cual se ha planteado quediferentes tipos de cánceres mamarios estáncomandados por diferentes genes, lo cual hadirigido la investigación hacia diversos oncogenesen busca de dianas terapéuticas específicas.

El año 2002 Van´t Veer y col. realizaron unestudio de la predicción del perfil genético y sus

arguments to establish subclassifications of diagnostic and therapeutic importance which are closerto the daily practice the desired possibility of personalized therapy for breast cancer patients. Amongthese factors have identified several genetic alterations that partly explain some por prognosis cases.In this paper we present the molecular classification of breast cancer, emphasizing the descriptionof the different histopathology and clinical subtypes. (Key words: breast cáncer, molecular clasificacióngenomic).

Clasificación molecular del cáncer de mama. F. Imigo et al. 69

FIGURA 1: Método de obtención de las firmas moleculares.

resultados clínicos en el cáncer de mama,proponiendo este método para seleccionar pacientesque puedan beneficiarse con la quimioterapia6. Estaclasificación fue posteriormente modificada porSorlie el año 20037. De acuerdo a los patrones deexpresión génica, que se relacionan con el pronósticoo con el riesgo de metástasis, estos autores dividieronel cáncer de mama en 2 grandes grupos, basadosen la positividad para el receptor de estrógeno: i)neoplasias de bajo grado, para aquellas queexpresan receptores de estrógeno (RE) yprogesterona (RP) y ii) neoplasias de alto grado queno presentan RE y RP, pero en las cuales hay sobre-expresión y/o amplificación de HER25 (Tabla 1).

TUMORES RECEPTOR ESTRÓGENOPOSITIVO

Este grupo de tumores comprende lostumores luminales; los cuales poseen un patróninmunofenotípico similar al componente epitelialluminal de la glándula mamaria. Expresancitoqueratinas luminales, receptores de estrógenoy los genes asociados a su activación (LIV1 yCCND1). Habitualmente son de bajo gradohistológico y tienen mutación de p53 en menosdel 20%.

Existen varios subtipos, sin embargo losmás considerados por su frecuencia son el LuminalA y B. El subtipo Luminal A es el más frecuente,correspondiendo al 67% de los tumores, poseealta expresión de genes relacionados con losreceptores hormonales y baja expresión de genesrelacionados con la proliferación celular. A lainversa el subtipo Luminal B presenta nivelesmenores de receptores de estrógeno y altosniveles de genes de proliferación. Es necesariomencionar el subtipo Luminal HER2/neu, que secaracteriza además, por expresar citoqueratinasCK9 y CK10 (Figura 2).

Tabla 1. Clasificación de los subtipos decáncer de mama

Receptor de Luminal AEstrógeno Positivo Luminal B

Luminal HER2/neu

Receptor de BasalEstrógeno Negativo HER2/neu

Normal Like

Clasificación molecular del cáncer de mama. F. Imigo et al.70

Algunos autores han intentado subtipificarlos tumores mamarios utilizando paneles deinmunotinción, como una forma de acercar estoshallazgos a la práctica rutinaria de los laboratoriosde patología. En este sentido, un aporte valiosoal estudio de los tumores luminales ha sidopublicado recientemente por Cheang y col el2009, quienes probaron un panel de inmunotinciónque consistió de cuatro marcadores, queestablecen el estado de los receptores hormonalespara estrógeno y progesterona, HER2/neu y elíndice de proliferación determinado por laexpresión de Ki-67, el cual corresponde a unantígeno nuclear presente en todas las células quese encuentran en la fase proliferativa del ciclocelular. Se estudió un número de 357 cánceresde mama con este panel, siendo posible discriminarentre los tumores Luminal A y Luminal B10.

Los tumores luminales fueron divididos entres grupos: Luminal A (RE o RP positivos,HER2/neu negativo, y bajo índice de proliferación),Luminal B (RE o RP positivos, HER2/neu negativoe índice de proliferación alto), el tercer grupo fuedenominado Luminal HER2/neu positivo. Sedeterminó que un punto de corte del Ki-67 de

14% o más podía discriminar entre los subtiposLuminal A y B (Tabla 2).

La impor tanc ia p ronóst ica de lasubtipificación previa fue testeada por los mismosautores en una serie de 4046 casos de cáncermamario, analizados con microarreglos de tejidos.Al compararlos con el subtipo Luminal A, tanto elLuminal B como el Luminal HER2/neu, estuvieronasociados con mala sobrevida libre de enfermedady menor sobrevida total en presencia o ausenciade terapia con tamoxifeno y/o quimioterapia.

Los tipos A y B son de buen pronóstico,pero el tipo B tiene un peor pronóstico que el A,debido a variaciones en la respuesta al tratamiento,pues expresan menor cantidad de RE. Noobstante, ambos se tratan con hormonoterapia7.

Se ha descrito que los tumores RE positivotienen menor respuesta a la quimioterapiacomparado con los que carecen de estosreceptores11. Los tumores luminales tienen un6% de respuesta completa a quimioterapiapreoperatoria, basada en paclitaxel seguida de5-fluoracilo, doxorrubicina y ciclosfosfamida encomparación a 45% en los subtipos basal yHER2/neu12.

FIGURA 2: Tipos celulares y marcadores en la glándula mamaria.

Tabla 2. Clasificación de los tumores receptor de estrógeno positivo. Tomado de Cheang y col.9

Subtipo RE RP HER2/neu Índice de proliferación Ki-67

Luminal A + y/o + - Bajo (< 14%)Luminal B + y/o + - Alto (> 14%)

Luminal HER2/neu - - + Alto

Clasificación molecular del cáncer de mama. F. Imigo et al. 71

TUMORES RECEPTOR ESTROGENONEGATIVO

Existen dos grandes grupos: El subtipo basaly el subtipo con sobre-expresión de HER2/neu.

Subtipo basal

El subtipo basal/mioepitelial, se describióoriginalmente por su patrón de expresióninmunohistoquímico, al comprobarse queexpresan citoqueratinas de alto peso molecularen sus células mioepiteliales (Figura 2).Corresponde entre el 2 al 18% del total de loscánceres de mama. Fue reconocido como triplenegativo por ser RE negativo, RP negativo yHER2/neu negativo. Es un subgrupo que expresagenes asociados a células mioepiteliales cuyoinmunofenotipo corresponde a CK5, CK17, c-kit(una tirosina quinasa del epitelio mamario), factoresde crecimiento de hepatocito e insulina, calponina1, caveolina y laminina. Los datos clínicos actualesmuestran que es el subtipo más agresivo, cuyasobrevida total y libre de enfermedad es baja,debido a que las terapias endocrinas y contrastuzumab son ineficaces en este grupo detumores15.

En estos tumores hay además alteracionesde genes reparadores del DNA. El promotor deBRCA1 está metilado, lo cual ocasiona unsilenciamiento de la expresión génica, tambiéninactivación transcripcional de BRCA1 o ambos.El 80% de las mujeres que nacen con mutacionesde inicio temprano en BRCA1 tienen el subtipobasal, aunque estos casos corresponden a unpequeño porcentaje del total de tumores desubtipo basal, ya que la mayoría son de tipoesporádico. Además, la estructura génica deBRCA1 y su producto transcripcional estánaparentemente intactos15,16.

Los estudios basados en poblacionesdemuestran que el subtipo basal se desarrollacon mayor frecuencia en mujeres afroamericanasy en la premenopausia. La hormonoterapia y eltrastuzumab no tienen aplicación en estos tumoresy además, la utilidad de la quimioterapia no estádel todo clara17.

Nielsen y col. estudiaron dos grupos: i)Fenotipo triple negativo RE, RP y HER2/neu (-)y ii) Fenotipo basal RE, RP y HER2/neu (-) EGFR(+) y/o CK 5/6 (+). Aquellos tumores que sobre-expresan EGFR pueden beneficiarse del uso deterapias desarrolladas recientemente, tales comoinhibidores de tirosina quinasa (gefitinib, eclotinib)

y anticuerpos monoclonales (cetuximab). Losinhibidores de la actividad tirosina quinasa delEGFR no son agentes quimioterápicos, ya queno destruyen a las células tumorales, pero síb l o q u e a n l a a c t i v a c i ó n d e l E G F R yconsecuentemente las vías de señalizaciónactivadas con la estimulación de este receptor.

Subtipo de sobre-expresión de HER2/neu

Este subtipo corresponde entre el 10 a 15%de los cánceres de mama y sobre-expresa genesubicados en el cromosoma 17q. Incluyen el gendel EGFR-2 (ERBB2) y el growth factor receptorbound protein 7 (GRB7), además de sobre-expresar genes de proliferación y presentarescasos genes asociados al fenotipo luminal. ElERBB2 es un proto-oncogen que cuando estásobre-expresado (amplificado), se asocia concaracteres histopatológicos asociados a malpronóstico un alto grado histológico, bajaexpresión de RE y RP, además de mala respuestaa terapia. Este subtipo corresponde a la mitadde los cánceres de mama que son HER2/neupositivos10.

Este subtipo es particularmente resistentea la terapia hormonal, debido a la ausencia dereceptores hormonales. En cambio lostratamientos basados en el anticuerpo monoclonalrecombinante (Trastuzumab/Herceptin) producenuna mejoría significativa en los pacientes. Laamplificación de ERBB2 y la sobre-expresión desu proteína HER2/neu puede ser evaluada conprecisión mediante FISH o inmunohistoquímica.Los nuevos protocolos definen como negativo latinción 0 ó 1+ y positivo 3+, requiriendoconfirmación de la amplificación por FISH a loscasos 2+. El silenciamiento génico por metilaciónparece estar disminuida en este subtipo detumores respecto a los luminales18.

PERSPECTIVAS Y APLICACIONES DELOS ESTUDIOS MOLECULARES

Como se ha descrito, los estudios queutilizan perfiles de expresión génica buscan definirpatrones que permitan predecir la evolución clínicaque tendrán grupos de pacientes muy biendefinidos. La enorme cantidad de datos quegeneran estos estudios deben ser evaluados conmodelos matemáticos y estadísticos, paradeterminar aquellos grupos de genes quediscriminan entre los diversos parámetros quese requiere medir.

Clasificación molecular del cáncer de mama. F. Imigo et al.72

Hasta el momento dos grandes estudioshan abordado interrogantes de importanciapronóstica, éstas fueron recurrencia y sobrevidaen pacientes tratadas con cirugía y sin metástasisaxilares. Uno de ellos, del Instituto del Cáncerde Holanda, trabajó con un grupo de 98 pacientesmenores de 55 años, sin metástasis axilares. Estegrupo se separó posteriormente entre las queexperimentaron recidiva antes de 5 años (34pacientes) y las que estaban sin enfermedad alos 5 años o más (44 pacientes). El estudio inicialdirigió la observación hacia 25.000 genes y unsistema de clasificación supervisada, pudoidentificar 70 genes que se correlacionan en formaindependiente con mal pronóstico. Posteriormente,el valor pronóstico de la firma molecular de 70genes fue probado en un estudio de validaciónen 295 pacientes, algunos de los cuales teníanmetástasis axilares. Los pacientes que tenían unafirma genética relacionada con un buen pronóstico,tuvieron menos del 15% de recidiva en 10 añosy aquellos pacientes que presentaron genestumorales asociados a mal pronóstico, tuvieronun 50% de riesgo de metástasis a distancia. Lalimitante de la técnica utilizada para efectosprácticos es que requiere tejido fresco o congeladorápidamente, con el objeto de disponer de RNAde alta calidad.

Los excelentes resultados de estos estudioshan permitido desarrollar un gran ensayo clínicoen Europa llamado MINDACT (The Microarrayin Node Negat ive D isease May Avo idChemotherapy) MammoPrint, Agendia (Figura 3).En este estudio se randomizará 5000 pacientescon tratamientos que se dictarán según susrespectivos perfiles génicos y factores pronósticotradicionales. Las conclusiones de este estudio,de seguro marcarán pautas en el manejo de laspacientes con cáncer mamario.19

El segundo estudio, utiliza la técnica de lareacción en cadena de la polimerasa y se efectúaen tejidos fijados en formalina e incluidos enparafina. Pretende cuantificar la expresión detranscritos que tengan una importancia clínicapotencial. Para esto se desarrolló una pruebavalidada de 21 genes (Oncotype DX). Este testcuantifica la expresión de 21 genes asociadosal cáncer de mama (16 genes relacionados concáncer y 5 genes de referencia). Se desarrollóun algoritmo basado en los niveles de expresiónde éstos genes y que se usó para calcular unpuntaje de recurrencia para cada caso. El puntajede recurrencia varía entre 0 a 100 y se divideen tres grupos de riesgo: bajo (menor de 18),intermedio (18 a 31), y alto (mayor de 31). Ladiferencia en el riesgo de metástasis a distancia

Ganglios linfáticos negativos

Evaluación del riesgo clinicopatológico y genómico con Mamma Print

clínico: ALTOgenómico: ALTO

clínico: BAJOgenómico: ALTO

clínico: ALTOgenómico: BAJO

clínico: BAJOgenómico: BAJO

Randomizar

Quimioterapia adyuvantesegún riesgo clínico

Quimioterapia adyuvantesegún riesgo genómico

Con quimioterapia Sin quimioterapia

FIGURA 3: Ensayos clínicos y perfiles de expresión génica. MINDACT.

Clasificación molecular del cáncer de mama. F. Imigo et al. 73

entre pacientes con un puntaje bajo y aquelloscon un puntaje alto ha sido estadísticamentesignificativo en muchos estudios. También eneste caso se ha desarrollado un gran ensayoclínico con el apoyo del National Cancer Institute,involucrando el Oncotype DX, cuyo nombre esTAILORx (Trial Assigning Individualized Optionsfor Treatment) ha comenzado en Estados Unidos.Los pacientes se estratifican según su puntajede recurrencia y se les asigna diferentestratamientos. Aquellos con puntaje bajo tendránterapia hormonal exclusiva, los pacientes conpuntaje alto tendrán terapia hormonal yquimioterapia y aquellos con puntaje intermedioserán randomizados para recibir alguna de lasdos opciones de tratamiento. De estos estudiosprospectivos se espera resultados para el año2013.

¿Están estas firmas de expresión génica,disponibles para ser usadas en nuestro medio?Actualmente, no están disponibles, pero puedenser consultadas a distancia por medio de centrosprivados en Santiago. El Consenso de Mama(2009) recomienda los estudios moleculares porRT-PCR en cáncer precoz, para reconocer aquelloscarcinomas de mayor riesgo, que son el tipo basaly HER2/neu positivo.20

CONCLUSIONES

La poderosa irrupción de las técnicasmoleculares en el estudio del cáncer de mama,ha proporcionado sólidos argumentos para unaclasificación del cáncer mamario en gruposdefinidos por sus patrones de expresión génicay cuyo comportamiento clínico y biológico seapredecible en los casos individuales, de formade identificar con certeza aquellos casos que sebeneficien de las diferentes terapias disponiblesy también de las terapias en desarrollo quecontemplan como dianas terapéuticas aquellasrelacionadas con diferentes vías de señalizaciónintracelular.

La implementación de estas técnicas en elestudio rutinario de los tumores, requerirá de unlargo proceso de validación y estandarización yobviamente, disminución de los costos deprocesamiento. Entretanto, los centros deinvestigación continúan activamente proporcio-nándonos una nueva y fascinante mirada al antiguodesafío de determinar cuándo el estudio de losfactores pronóstico tradicionales no aportamayores datos, cuáles pacientes de cáncermamario desarrollarán metástasis a distancia yrequieren por lo tanto de terapia adyuvante.

Tabla 3. Subtipos de Cáncer de Mama determinados por perfiles de expresión génica.Modificada de Schnitt 200921.

Subtipo

Luminal A

Luminal B

Basal

HER2/neu (+);RE (-)

Inmunofenotipo

RE (+) y/o RP (+);HER2/neu (-)

RE (+) y/o RP (+);HER2/neu (+)

RE (-); RP (-);HER2/neu (-)CK 5/6 (+) y/oEGFR (+)

RE (-); RP (-);HER2/neu (+)

Comportamiento

• Subtipo más común y menos agresivo. Buen pronóstico.• Bajo grado histológico. Respuesta hormonal.• Asociado a incremento de edad.

• Similar al Subtipo Luminal A.Peor resultado que el Subtipo Luminal A.

• Más frecuentemente RE (+)/RP (-).

• Subtipo agresivo.• Alto grado histológico e índice mitótico.• Riesgo en edades menores (<40 años).• Más frecuente en mujeres premenopáusicas afroamericanas.

• Menos común. Subtipo altamente agresivo.• Alto grado histológico.• Riesgo en mujeres <40 años, mayor que el subtipo luminal.• La etnia afroamericana puede ser un factor de riesgo.• Resultado mejorado por HER2/neu (+).

Clasificación molecular del cáncer de mama. F. Imigo et al.74

El análisis de los datos que aportarán losgrandes estudios clínicos tomará tiempo endecantar en protocolos de tratamiento útiles enla práctica diaria. En nuestro medio, el manejode los pacientes sigue dependiendo del estudiohistopatológico acucioso de los factorespronósticos y predictivos tradicionales, siendonuestra tarea más urgente la implementación de

1. Ministerio de Salud. Guía clínica de cáncer demama en personas de 15 años y más. 1st Ed.Santiago: Minsal, 2005.

2. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, CoatesAS, Thürlimann B, Senn H. Panel members.Meeting shighlights: International expert consensoson the primary therapy of early breast cancer 2005.Ann Oncol 2005; 16:1569-83.

3. Cleator S, Ashworth A. Molecular profiling ofbreast cancer: clinical implications. Br J Cancer2004; 90:1120-4.

4. Quackenbush J. Microarray analysis and tumorclassification. N Engl J Med 2006; 354:2463-72.

5. Poblete MT. Marcadores de utilidad en cáncermamario. Cuad Cir 2001; 15:74-9.

6. Van´t Veer LJ, Dai H, van de Vijver MJ, YudongDH, Hart AA, Mao M et al. Gene exppresionsprofiling predicts clinical outcome of breast cancer.Nature 2002; 415:530-36.

7. Sorlie T, Tibshirani R, Parker J, Hastie T,Marron JS, Nobel A et al. Repeated observationof breast tumor subtypes in independent geneexpression data sets. Proc Natl Acad Sci USA2003; 100:8418-23.

8. Sotiriou C, Neo SY, McShane LM, Korn El,Long PM, Jazaeru A et al. Breast cancerclassification and prognosis based on geneexpression profiles from a population based study.Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100:10393-8.

9. Cheang MC, Chia SK, Voduc D, et al. Ki67index, HER2 status, and prognosis of patients withluminal B breast cancer. J Natl Cancer Inst 2009;101: 736e50.

10. McCafferty M; Healy N; Kerin M. Breast cancersubtypes and molecular biomarkers. DiagnosticHistopathology 2009; 15(10):485-9.

11. Ring AE, Smith IE, Ashley S, Fulford LG,Lakhani SR. Oestrogen receptor status,pathological complete response and prognosis inpatients receiving neoadjuvant chemotherapy. BrJ Cancer 2004; 91:2012-7.

REFERENCIAS

controles de calidad en todas las fases delproceso.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Carlos Figueroa Valverde, quienamablemente ha aportado a nuestra revisión conel diseño de las figuras y revisión del texto.

12. Rouzier R, Perou CM, Symmans WF, IbrahimN, Cristofanilli M, Anderson K et al. Breastmolecular subtypes respond differently topreoperative chemotherapy. Clin Cancer Res 2005;11:5678-85.

13. Paik S, Shak S, Tang G, Kim C, Baker J,Cronin M et al. A multigene assay to predictrecurrence of tamoxifen-treated, node-negativebreast cancer. N Engl J Med 2004; 351:2817-26.

14. Zepeda E; Recinos E; Cuéllar M; Robles D;Maafs E. Clasificación Molecular del Cáncer deMama. Cir Ciruj 2008; 76:87-93.

15. Soutiriou C. and Pusztai L. Gene-ExpressionSignatures in Breast Cancer. N Engl J Med 2009;360:790-800.

16. Foulkes WD; Stefansson IM; Chappuis PO;Begin LR; Goffin JR; Wong N et al. Germ lineBRCA1 mutations and a basal epithelial phenotypein breast cancer. J Natl Cancer Inst 2003;95(19):1482-5.

17. Parker JS; Mullins M; Cheang MC; Leung S;Voduc D; Vickery T et al. Supervised risk predictorof breast cancer based on intrinsic subtypes. JClin Oncol 2009; 27(8):1160-7.

18. Holm K., Hegardt C, Staaf J, Vallon-Christersson J, Jönsson G, Olsson H et al.Molecular subtypes of breast cancer are associatedwith characteristic DNA methylation patterns. BreastCancer Research 2010, 12:R36.

19. Bogaerts J, Cardoso F, Buyse M et al. Genesignature evaluation as a prognostic tool: Challengesin the design of the MINDACT trial. Nat Clin Prac2006;3 (10):540-51.

20. Moyano L, Carreño L, Cornejo V, EspinozaA, Matamala P. Actualizaciones en el diagnósticopatológico en cáncer de mama. Consenso demama Preinforme final 2009, 24.

21. Schnitt S. Classification and prognosis of invasivebreast cancer: From morphology to moleculartaxonomy, Breast Long Course. USCAP 2009,261.