SEMIOLOGÍA AUSCULTATORIA II

Soplos Cardíacos

Franco J. Nazar Residencia Cardiología Htal. Juan A. Fernández

Año 2014

➢ Los soplos obedecen a las vibraciones generadas por el flujo sanguíneo turbulento derivado de un brusco aumento de velocidad, que reemplaza el flujo laminar normal.

➢ Pueden ser holosistólicos, holodiastólicos o de la fase inicial (proto), media (meso) o final (tele) de cada una de ambas fases.

➢ Soplos dobles o en vaivén: ocupan una porción de la sístole y la diástole.

➢ Soplos continuos: Ocupan la totalidad de ambas fases del ciclo cardíaco.

Esquema conceptual de los soplos cardíacos

➢ Soplos del VD (maniobra de Rivero-Carvallo +)➢ Sistólicos: - Eyectivos (EP)

- Regurgitantes (IT)➢ Diastólicos: - De llenado (ET)

- Regurgitantes (IP)

➢ Soplos del VI (maniobra de Rivero-Carvallo -)➢ Sistólicos: - Eyectivos (EAo)

- Regurgitantes (IM, CIV)➢ Diastólicos: - De llenado (EM)

- Regurgitantes ( IAo)

Intensidad de los soplos (escala de Levine y Harvey)

➢ 1/6: Existencia dudosa (no todos lo auscultan).➢ 2/6: Escasa magnitud, pero indudable (todos lo escuchan).➢ 3/6: Soplo intenso, pero sin frémito.➢ 4/6: Soplo intenso, acompañado por frémito.➢ 5/6: Máximo soplo auscultable con el estetoscopio sobre el tórax.➢ 6/6: Soplo tan intenso que se transmite sin apoyar el estetoscopio en el

tórax.

Soplos sistólicos eyectivos➔ Son básicamente de predominio mesosistólico.

➔ Sus causas principales son la EAo valvular y EP.

➔ EAo Valvular: La fusión comisural y la rigidez de las valvas genera un soplo in crescendo-decrescendo, romboidal o en diamante, en foco Ao principal y accesorio. El pico Máximo es más tardío cuanto más grave es la estenosis. Suele iniciar el soplo un clic, que sugiere ausencia de calcificación valvar y menor grado de estrechez. Si la eyección es muy prolongada (mayor severidad) el soplo sobrepasa el componente pulmonar del R2.

➔ EAo subvalvular dinámica: El soplo se ausculta solo en foco aórtico accesorio, sin clic ni frémito. Se exagera con valsalva, de pie y en latidos extrasistólicos (menor llenado ventricular).

➔ EAo supravalvular: El foco máximo es más alto (manubrio esternal), sin clic y a veces coexiste un suave soplo diastólico.

➔ EP valvular: Casi siempre congénita. Soplo similar al homónimo aórtico, pero en foco pulmonar y con propagación a espalda. Se inicia con un clic tanto más temprano cuando más grave es la estenosis.

➔ EP relativa: Soplo sistólico eyectivo suave (CIA, CIV, hipertiroidismo, fiebre)

Soplos sistólicos regurgitantes

➔ A diferencia de los soplos eyectivos, ocupan toda la sístole (holosistólicos, comienzan con el R1 y terminan con el R2).

➔ IM común: soplo de intensidad variable, mayor en apex, "en banda". El soplo se propaga de acuerdo a la dirección del chorro regurgitante. Lo más frecuente es la falta de cierre de la valva septal o mayor, que origina la propagación clásica a pared lateral del tórax y axila. Si la valva mural o menor y la comisura posterior son las más afectadas, se propaga a mesocardio y foco Ao (simula EAo valvular). Es de tonalidad elevada y a veces musical o piante.

➔ CIV no complicada: soplo holosistólico intenso y "en banda", acompañado casi siempre por frémito. Se ubica en mesocardio, se propaga "en rayos de rueda de carro", es de intensidad 6/6.

➔ IT: Similar al de IM, pero con máxima auscultación en porción inferior del esternón y casi siempre tiene menor intensidad. Aumenta notoriamente con maniobra de Rivero-Carvallo.

Soplos diastólicos regurgitantes

➔ Comienzan inmediátamente después del cierre de la válvula que los origina (aórtica o pulmonar), son agudos y casi siempre in crescendo-decrescendo. Suelen percibirse mejor en posición de azulay y en la base.

➔ IAo valvular: Se ausculta mejor en foco de Erb, es "aspirativo" y se propaga a apex. En la IAo grave es holodiastólico (salvo en falla VI).

➔ IP valvular: Tiene características semejantes a su homólogo aórtico, pero se ubica estríctamemte en foco pulmonar, suele ser de menor intensidad y duración, se incrementa en la fase final de la inspiración. Es rara la forma orgánica (congénita), suele ser funcional (soplo tipo Graham Steell, su presencia indica que las cifras de presión pulmonar se acercan a las sistémicas).

Soplos diastólicos de llenado➔ Se originan en las válvulas AV y comienzan sólo después de un cierto tiempo del

R2. Son mesodiastólicos, graves, retumbantes, en decrescendo y a menudo los precede un chasquido de apertura de cada una de las válvulas.

➔ EM: Se inicia con un chasquido de apertura mitral (mientras más temprano es, mayor severidad), ocupa la mesodiástole, va en decrescendo, se lo percibe mejor con FC bajas, en el ápex y en los primeros segundos de adoptada la posición de Pachón. Se usa la campana del estetoscopio (son los de tonalidad más grave). Tiene refuerzo presistólico en ritmo sinusal.

➔ EM "relativa": Se produce por elevado flujo transvalvular y dilatación del VI, es suave, mesodiastólico y grave. Comienza casi siempre con un R3 exagerado (se puede confundir con un chasquido de apertura inexistente, pero tiene menor agudeza y mayor distancia al R2). Son ejemplos el Soplo de Carey Coombs, en la carditis reumática por EM relativa al gran flujo, y el Soplo de Austin Flint (por cierre prematuro de VM en la IAo grave).

➔ ET: Soplo similar al de EM, pero de máxima intensidad en foco tricuspídeo. Se acentúa francamente con la inspiración.

➔ ET funcional: Por aumento del flujo transvalvular. Se ve en CIA y retorno venoso anómalo.

Otros soplos➔ Soplos musicales: Son aquellos en los que se asocian sobretonos de

frecuencias múltiples del ruido fundamental, formando armónicos. Generalmente son sistólicos. Las tres causas más comunes son la EAo calcificada (que da el fenómeno de Gallavardin de proyección al ápex), la IM por ruptura de cuerdas tendinosas, prolapso mixomatoso del Sme. de Marfan o calcificaciones con o sin eversión valvar, y el soplo pleuropericárdico (secuela de pericarditis o pleuresías izquierdas). La variedad excepcional la originan los tendones aberrantes.

➔

Soplos continuos: Obedecen casi todos a comunicaciones anormales entre arterias y venas, congénitas o adquiridas. El generado por el conducto arterioso persistente es el más común, es intenso 4/6 a 6/6, “en maquinaria“ y suele estar acompañado por un frémito también continuo. Se ubica en foco pulmonar y se propaga sobre todo a la zona infraclavicular izquierda. Se acentúa al final de la sístole “montándose“ sobre el R2, a partir del cual disminuye. El R1 es bien percibido y más notorio que el R2.

Otros soplos➔ Soplos contínuos menos frecuentes son el de la ventana aortopulmonar

(similar al del CAP pero con máxima intensidad a un nivel inferior), aneurisma del seno de valsalva, fístulas arteriovenosas coronarias o pulmonares.

➔ Soplos no clasificados: Los mixomas cardíacos producen diversos tipos de soplos y ruidos que simulan variadas afecciones. El hecho más característico es la variación diaria de los fenómenos auscultatorios y, sobre todo, los cambios con las fases respiratorias y las posiciones.

➔ Soplos inocentes: Un porcentaje apreciable de niños y adolescentes presentan soplos sistólicos en focos basales, mesocárdicos o mitrales, de intensidad 1/6 a 3/6. Las causas más frecuentes son válvula aórtica bicúspide, EP leve y prolapso mínimo de la VM. En más del 50% no es posible establecer la causa. En casi todos desaparecen o se atenúan con los años.

➔ Diversos factores pueden generar soplos funcionales de duración limitada (esfuerzo, emoción, Alemania 7-Brasil 1, Argentina 4-Holanda 2, fiebre, anemia, etc.)

FROTES PERICÁRDICOS➔ Son fenómenos acústicos soplantes, ásperos o rudos, comparados

con el “crujir del cuero nuevo“ o con el raspado de una lija. Tienen cierto caracter de superficialidad, como si estuviera “debajo del oído“.

➔ Son más frecuentes en la base, el mesocardio y el ápex, en ese orden.

➔ Generalmente son sistólicos, pueden ser sistodiastólicos (“en vaivén“). Algunas veces generan un ritmo de ferrocarril (chu-chu-chu--> sístole-llenado rápido-sístole auricular).

➔ AL APOYAR CON MÁS FIRMEZA EL ESTETOSCOPIO SE REFUERZAN LOS FROTES PERICÁRDICOS Y NO LOS SOPLOS.

➔ En gral. la inspiración profunda suele reforzarlos. No aparecen sólo en la pericarditis aguda sin derrame (seca).

MUCHAS GRACIAS !!