clase ojos y oidos

RECORDATORIO BÁSICO

EXPLORACIÓN TIMPÁNICA Y

OFTALMOLÓGICA

Carlos Santos AltozanoC. S. Azuqueca de Henares

Procedimientos instrumentales en otorrinolaringológica

en Atención Primaria

Anatomía oídoOÍDO EXTERNO E INTERNOOÍDO EXTERNO E INTERNO

Relaciones CAERelaciones CAE

Sintomatología asociadaSintomatología asociada

• Otalgia

• Otorrea

• Hipoacusia

• Acúfeno

Anamnesis orientada:OTALGIA Y OTORREAOTALGIA Y OTORREA

• ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

• ENFERMEDAD ACTUAL:ENFERMEDAD ACTUAL:- Forma de presentación- Forma de presentación- Características otorrea- Características otorrea- Síntomas asociados- Síntomas asociados- Duración- Duración- Factores coadyuvantes- Factores coadyuvantes- Número de episodios similares- Número de episodios similares

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OTALGIA

OÍDO EXTERNO OÍDO MEDIO REFERIDAS

Otitis externa difusaOtitis externa difusaOtitis externa Otitis externa circunscritacircunscritaOtitis externa Otitis externa malignamalignaOtomicosisOtomicosisMiringitis ampollosaMiringitis ampollosaTraumatismos del Traumatismos del CAECAEPericondritisPericondritisImpétigoImpétigoErisipelaErisipelaHerpes zoster óticoHerpes zoster ótico

Otitis media agudaOtitis media agudaOtotubaritis y otitis serosaOtotubaritis y otitis serosaPerforación traumáticaPerforación traumáticaBarotraumaBarotraumaMastoiditisMastoiditisPostcirugíaPostcirugía

NeuralgiasNeuralgias Síndrome de HuntSíndrome de Hunt Del N. aurículotemporalDel N. aurículotemporal Del N. glosofarígeoDel N. glosofarígeo Del N. vagoDel N. vago Del ganglio pterigopalatinoDel ganglio pterigopalatinoEnfermedad dentalEnfermedad dentalEnfermedad de la ATMEnfermedad de la ATMFaringoamigdalitisFaringoamigdalitisTumores ORLTumores ORLParotiditis y litiasis parótidaParotiditis y litiasis parótidaAdenitisAdenitis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALOTORREAOTORREA

ORIGINADAS EN EL CAEMembrana timpánica íntegra

PROCEDENTES DEL OÍDO MEDIO Membrana timpánica perforada

Cerumen (no verdadera otorrea)Cerumen (no verdadera otorrea)Cuerpos extrañosCuerpos extrañosOtitis externaOtitis externaDermatitis del CAEDermatitis del CAETraumatismos del CAETraumatismos del CAENeoplasias del CAENeoplasias del CAE

Otitis media aguda con perforaciónOtitis media aguda con perforaciónOtitis media crónica supuradaOtitis media crónica supuradaOtitis media crónica Otitis media crónica ColesteatomatosaColesteatomatosaTraumatismos Traumatismos NeoplasiasNeoplasias

Anamnesis orientada:Anamnesis orientada: SORDERA SORDERA

ANTECEDENTES FAMILIARES:ANTECEDENTES FAMILIARES:- - cosanguinidad paternacosanguinidad paterna- otoesclerosis- otoesclerosis- hipoacusia- hipoacusia

ANTECEDENTES PERSONALES:ANTECEDENTES PERSONALES:- - antibióticos (aminoglucósidos) y otros fármacosantibióticos (aminoglucósidos) y otros fármacos- - antecedentes laboralesantecedentes laborales- barotrauma (buceo, avión)- barotrauma (buceo, avión)

ENFERMEDAD ACTUAL:ENFERMEDAD ACTUAL:- - forma de instauraciónforma de instauración- otros síntomas: dolor, otorrea, vértigo, acúfenos..- otros síntomas: dolor, otorrea, vértigo, acúfenos..

SORDERA RECIENTE: DESCARTAR 1º TAPÓN DE CERUMENSORDERA RECIENTE: DESCARTAR 1º TAPÓN DE CERUMEN

Anamnesis orientada:Anamnesis orientada:ACÚFENOSACÚFENOS

ANTECEDENTES FAMILIARES:ANTECEDENTES FAMILIARES:- otoesclerosis- otoesclerosis

ANTECEDENTES PERSONALES:ANTECEDENTES PERSONALES:- exposición al ruido (laboral, ocio)- exposición al ruido (laboral, ocio)- barotrauma (vuelo, buceo)- barotrauma (vuelo, buceo)- patología ótica- patología ótica- patología neurológica (EM, meningitis)- patología neurológica (EM, meningitis)- HTA, DM, hiperlipemia, fármacos- HTA, DM, hiperlipemia, fármacos

CARACTERÍSTICAS ACÚFENOS:CARACTERÍSTICAS ACÚFENOS:- tipo de sonido- tipo de sonido- contínuo, intermitente, pulsátil- contínuo, intermitente, pulsátil

SÍNTOMAS ASOCIADOSSÍNTOMAS ASOCIADOS

EXAMEN OTOSCÓPICO DEL OIDOEXAMEN OTOSCÓPICO DEL OIDO

Sostener mango otoscopio con la mano que coincida con el lado del oído explorado.

Con la otra mano enderezar CAE:Tracción del pabellón hacia arriba y atrás.

En el lactante y niño pequeño:Desplazar pabellón hacia abajoy atrás.

IMAGEN OTOSCÓPICA NORMALIMAGEN OTOSCÓPICA NORMAL

Imágenes timpánicas patológicasImágenes timpánicas patológicas

Congestión vascularCongestión vasculary enrojecimiento y enrojecimiento (OMA)(OMA)

AbombamientoAbombamiento(OMC simple)(OMC simple)

Trasudado serosoTrasudado seroso

Retracción Retracción timpánicatimpánica

AtrofiaAtrofia timpánicatimpánica

PerforaciónPerforaciónOMC simpleOMC simple

IMÁGENES OÍDO MEDIOIMÁGENES OÍDO MEDIO

OTITISMEDIAAGUDA

OTITISMEDIASEROSA

OTORREA PROCEDENTE DELOTORREA PROCEDENTE DELOÍDO MEDIOOÍDO MEDIO

CON MEMBRANA TIMPÁNICA PERFORADACON MEMBRANA TIMPÁNICA PERFORADAPERFORACIÓN MARGINAL (COLESTEATOMA)PERFORACIÓN MARGINAL (COLESTEATOMA)MENOR HIPOACUSIAMENOR HIPOACUSIA

PERFORACIÓN CENTRAL POSTERIOR (OMC)PERFORACIÓN CENTRAL POSTERIOR (OMC)MAYOR HIPOACUSIAMAYOR HIPOACUSIA

IMÁGENES OÍDO MEDIO Y EXTERNOIMÁGENES OÍDO MEDIO Y EXTERNO

OTITIS EXTERNA DIFUSAOTITIS EXTERNA DIFUSA OTOMICOSIS

MIRINGITIS AMPOLLOSAOTITIS EXTERNA MALIGNA

HIPOACUSIAHIPOACUSIA

DEFINICIÓN: Pérdida o disminución de la audición

TIPOS: DE CONDUCCIÓN O DE TRANSMISIÓN: defecto en oído externo, tímpano u oído medio que dificulta la transmisión del sonido. TAPÓN DE CERUMEN (causa más frecuente)

DE PERCEPCIÓN O NEUROSENSORIAL: lesión del oído interno en su porción coclear o del nervio auditivo y zona cortical auditiva. SORDERA PROFESIONAL (causa + frec.)

MIXTA: se afectan simultáneamente ambos niveles en igual o distinto grado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALHIPOACUSIA DE TRANSMISIÓNHIPOACUSIA DE TRANSMISIÓN

Tapón de cerumenTapón de cerumenOtitis externasOtitis externasTumores del oído externoTumores del oído externoOtoesclerosisOtoesclerosisOtitis media serosaOtitis media serosaOtitis media aguda y subagudaOtitis media aguda y subagudaOtitis media crónica simpleOtitis media crónica simpleOtitis media crónica colesteatomatosaOtitis media crónica colesteatomatosaTraumatismos con lesión del oído medioTraumatismos con lesión del oído medio

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALHIPOACUSIA NEUROSENSORIALHIPOACUSIA NEUROSENSORIAL

LESIONES TÓXICASLESIONES TÓXICAS

SORDERA SÚBITASORDERA SÚBITA

PRESBIACUSIAPRESBIACUSIA

SORDERA PROFESIONALSORDERA PROFESIONAL

NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICO

ACUMETRÍAACUMETRÍA

PRUEBA DE WEBER:Comparación conducción por vía óseaComparación conducción por vía óseaentre ambos oídos. Diapasón en el centroentre ambos oídos. Diapasón en el centrode la cabeza.de la cabeza.

PRUEBA DE RINNE:Comparación en el mismo oído entre víaAérea y ósea.

EXPLORACIÓN DE LA AUDICIÓN EXPLORACIÓN DE LA AUDICIÓN MEDIANTE DIAPASON DE 500 Hz.MEDIANTE DIAPASON DE 500 Hz.

PARA DIFERENCIAR HIPOACUSIAS DE PARA DIFERENCIAR HIPOACUSIAS DE PERCEPCIÓN/TRANSMISIÓN.PERCEPCIÓN/TRANSMISIÓN.

DOS PRUEBAS FUNDAMENTALES:DOS PRUEBAS FUNDAMENTALES:

Prueba de Rinne

INTERPRETACIÓNINTERPRETACIÓNACUMETRÍAACUMETRÍA

AUDICIÓN NORMAL

HIPOACUSIA DE TRANSMISIÓN

HIPOACUSIA DE PERCEPCIÓN

WEBER IndiferenteIndiferente Al lado enfermoAl lado enfermo Al lado sanoAl lado sano

RINNE Positivo (aérea> ósea)Positivo (aérea> ósea) Negativo (aérea < ósea)Negativo (aérea < ósea) Positivo (aérea> ósea)Positivo (aérea> ósea)

PATOLOGÍA OTOLÓGICA DE URGENCIAPATOLOGÍA OTOLÓGICA DE URGENCIA

CUERPOS EXTRAÑOSPiedra paredInferior CAE

TRAUMATISMOSErosión posterior

HEMATOMA TÍMPANO(rama de árbol)

BAROTRAUMABAROTRAUMA

Recuerdo anatómicoRecuerdo anatómico

Examen oftalmológico estándar

• Este examen se debe realizar de manera regular para detectar problemas oportunamente y ayudar a determinar la causa de cambios en la visión notables. Algunos profesionales (pilotos, personal militar y conductores profesionales) requieren exámenes oftalmológicos.

• Por medio de exámenes oftalmológicos de rutina se pueden detectar algunas enfermedades médicas y oculares, incluyendo glaucoma, cataratas, hipertensión arterial, degeneración macular y diabetes.

• Los diabéticos deben someterse a una evaluación ocular por lo menos una vez al año.

Examen oftalmológico estándarExamen oftalmológico estándar

• Son una serie de pruebas para medir:

– la agudeza visual de los ojos

– la refracción (necesidad de gafas)

– se verifica la presencia de alguna enfermedad

• Se realiza la historia clínica haciendo una serie de preguntas sobre los antecedentes médicos y oftalmológicos, así como de cualquier problema notorio en los ojos.


• La agudeza visual (visión) se determina en cada ojo utilizando la tabla de Snellen

• consta de un conjunto de letras al azar de diferentes tamaños.

• Las letras para la visión normal (20/20) poseen una altura de 1 cm cuando se ven a una distancia de 6 m y pueden ser leídas por personas con visión normal.

• • También puede realizarse un examen de refracción,

el cual consiste en colocar diversos lentes frente a los ojos del paciente para determinar la necesidad del uso de gafas.

Examen oftalmológico estándar Agudeza visual


El movimiento de los ojos

La visión periférica (ver campos visuales ) se evalúan moviendo una luz u otro objeto a través del campo visual.

Asimismo, se mide también la reacción de los ojos a la luz (respuesta pupilar).


El daltonismo se evalúa utilizando manchas o puntos multicolores que forman números (ver examen de visión cromática ).

Las personas daltónicas no logran detectar ciertos números o pueden ver un número distinto al que verían las personas que no son daltónicas.


La evaluación del glaucoma: presión intraocular se realiza con un tonómetro (tonometría )

El término tonometría se refiere por lo general al procedimiento consistente en medir la tensión de un líquido que se encuentra alojado en una cavidad. Por lo general se utiliza para la determinación de la presión intraocular (PIO), que es la presión a la que se encuentra el humor acuoso, el líquido ubicado en el interior del ojo. Gracias a este procedimiento se pueden detectar enfermedades como el glaucoma o la iritis.

Tonometría de Goldmann


La evaluación de la córnea se realiza con el paciente sentado y utilizando una lámpara de hendidura.

Examen oftalmológico estándar Examen con lámpara de hendidura

Definición • Se utiliza para observar las estructuras que se

encuentran en la parte frontal del ojo. • La lámpara de hendidura es un microscopio de bajo

poder combinado con una fuente de luz de alta intensidad que se puede enfocar para iluminar como un haz de hendidura.


Examen del campo visual

• La visión central y la periférica se exploran por medio de exámenes del campo visual.

• Los cambios observados pueden indicar la presencia de enfermedades de los ojos tales como glaucoma o retinitis.


Examen del campo visual

• La retína, los vasos retinianos y el nervio óptico se observan con un oftalmoscopio (un dispositivo que posee una luz y un amplificador), en un procedimiento que se conoce con el nombre de oftalmoscopia.

• La utilización de gotas para dilatar las pupilas permite observar mejor el fondo del ojo.


Oftalmoscopio

• Instrumento pequeño, de fácil manejo y trasporte

• Cuenta con un haz de luz

• Consta de una cabeza, un cuello y mango. • Visto por su parte frontal superior tiene un

orificio visor de unos 3 mm de diámetro.

Oftalmoscopio

• A los lados, abulta la estructura el disco rotatorio de Rekoss, que contiene lentes de diferente poder dióptrico, las cuales permiten enfocar el fondo del ojo.

• Existen 12 lentes positivas o convergentes (+1, +2, +3, +4, +5, +6, +7, +8, +10, +12, +15, +20) y 11 negativas o divergentes (-1, -2, -3, -4, -5, -6, -8, -10, -15, -20, -25).

• El disco de Rekoss gira en sentido horario (lentes +) y antihorario (lentes -).

• El observador puede estar al tanto de que lente usa mediante una ventanilla que se encuentra en la base de la cabeza del oftalmoscopio a través de la cual se ven los signos +/- o colores negro o azul para lentes positivas y rojo para las negativas.

• Las primeras se usan en ojos hipermétropes y las segundas en ojos miópicos.

Oftalmoscopio

• En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada:

– círculo pequeño o media luna de luz blanca para pupilas mióticas

– círculo luminoso de mayor tamaño para pupilas dilatadas

– luz verde o anaeritra que es de longitud de onda corta y por tanto se refleja en las capas superficiales de la retina, permite observar la mácula y los vasos sanguíneos con mayor definición,

– sistema de círculos concéntricos con una estrella o círculo central para objetivar la fijación excéntrica cuando se le pide al paciente que mire a la luz y descartar la falsa mácula del estrábico

Oftalmoscopio

Examen del fondo de ojo

Consiste en mirar la retina, especialmente los vasos sanguíneos, la entrada del nervio óptico y alteraciones mismas que pueden encontrarse en la retina (pigmentaciones, exudados, sangrados).El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un midriático. Este examen es necesario practicarlo varias veces para lograr destreza. La cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos.Se trata primero ver el "rojo del ojo" que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refráctiles están transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las estructuras que interesan, partiendo por el nervio óptico.

Oftalmoscopio

OftalmoscopiaOftalmoscopia ¿Qué se busca en el examen de fondo de ojo? (I)

• Disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada del nervio óptico y se ve como una formación redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes nítidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algún grado de pigmentación en el borde.

• Arterias, venas y cruces arterio-venosos: se dirigen desde la papila óptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo más intenso y algo más delgadas que las venas. Los puntos donde se cruzan arterias con venas tienen importancia, porque en hipertensión arterial se pueden estrechar (la capa adventicia es común en estos sitios para ambos vasos).

OftalmoscopiaOftalmoscopia ¿Qué se busca en el examen de fondo de ojo? (II)

• Retina: es la capa más interna y contiene los conos y bastoncitos. Debe ser de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco óptico, a dos diámetros de distancia, se encuentra la mácula lútea. En el centro de la mácula se encuentra la fóvea, que tiene un aspecto brillante y se encuentra libre de vasos sanguíneos.

• Alteraciones de la retina misma: exudados (algodonosos, céreos), hemorragias, pigmentaciones anormales, vasos de neoformación, etc.

OftalmoscopiaOftalmoscopia Patología del Fondo de Ojo

1.- Alteraciones del nervio óptico.

• Hay que destacar el glaucoma como enfermedad crónica que va degenerando el nervio óptico lentamente.

• Por otra parte también son importantes las alteraciones isquémicas e inflamatorias del nervio óptico que reciben el nombre de neuropatías isquémicas y neuritis respectivamente.

• Finalmente el aspecto del nervio óptico puede alterarse como consecuencia de algunas patologías neurológicas.


2.- Alteraciones de la mácula.

• Entre las enfermedades más frecuentes que afectan a la mácula encontramos la degeneración macular asociada a la edad.

• Dicha enfermedad se caracteriza por la aparición en la región macular de diversas alteraciones que pueden producir una disminución visual muy importante.

• El edema macular se refiere al engrosamiento secundario a la aparición de líquido en el tejido retiniano de la mácula.

• Dicho edema puede ser secundario a diversas enfermedades oculares como inflamaciones, diabetes, alteraciones vasculares de la retina o secundario a diversas cirugías o tratamientos con láser.


3.- Alteraciones vasculares de la retina

• Por su frecuencia la diabetes puede dar lugar a diversas alteraciones de la vascularización retiniana.

• Por otra parte las trombosis de las venas retinianas o las embolias de las arterias retinianas son también otra causa frecuente de la patología oftalmológica.


4.- Alteraciones de la retina periférica

• En las regiones periféricas de la retina pueden producirse alteraciones a partir de las cuales se inician los desprendimientos de la retina.

• Así mismo pueden aparecer signos de inflamación o alteraciones de la pigmentación que denoten la existencia de otras patologías retinianas.

Alteraciones del fondo de ojo

En algunas enfermedades se producen cambios bastante característicos, que conviene saber identificar:

• retinopatía hipertensiva: en la hipertensión arterial de largo tiempo, las arterias se estrechan y aumenta la diferencia de diámetro respecto a las venas. En los cruces arteriovenosos se produce una constricción. En etapas más avanzadas, se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.

• retinopatía diabética: se encuentran microaneurismas (se ven como puntos oscuros cercano a las arterias) y en casos avanzados, pueden verse hemorragias (puntiformes y en llama), exudados (algodonosos) y vasos de neoformación.

• hipertensión endocraneana: se produce un edema de la papila óptica y sus márgenes se ven difuminados; tiene más valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.

¿Cuáles son los errores más frecuentes?

• Algunos observadores suelen cerrar el ojo que no usan durante la oftalmoscopia, esto limita el rendimiento de dicho procedimiento, ya que al cabo de unos minutos aparece fatiga (temblor en cara y párpados), por lo tanto se recomienda tener ambos ojos abiertos al realizar la valoración del ojo y retina.

• El examinador debe formar una unidad indivisible con su instrumento, los movimientos hacia arriba, abajo, derecha e izquierda durante la valoración del fondo de ojo se hacen con la cabeza y no con el oftalmoscopio.

• Aquellos que usen gafas deben prescindir de ellas para este procedimiento y usar las lentes del instrumento como correctoras de los vicios de refracción del observador.

OftalmoscopiaOftalmoscopia


• Fig. 1. Fondo de ojo a los 10 días de tratamiento. En ojo derecho se aprecian hemorragias y exudados algodonosos abundantes alrededor de arcadas, mientras que el desprendimiento neurosensorial y las lesiones coroideas numulares blanco-amarillentas se están resolviendo.


• Fig. 2. Fondo de ojo a los 10 días de tratamiento. En ojo izquierdo se aprecian hemorragias y exudados algodonosos abundantes alrededor de arcadas, mientras que el desprendimiento neurosensorial y las lesiones coroideas numulares blanco-amarillentas se están resolviendo.


Significado de los resultados anormales • Glaucoma • Miopía • Hipermetropía • Daño en nervios ópticos, vasos o fondo • Astigmatismo • Presbicia • Abrasión corneal • Daltonismo • Estrabismo (problemas de movilidad entre los ojos) • Cataratas • Trauma • Úlceras e infecciones corneales • Obstrucción del conducto lagrimal • Ambliopía (ojo perezoso) • Degeneración macular relacionada con la edad • Retinopatía diabética

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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