clase de hipotermia 2014

HIPOTERMIA ACCIDENTAL

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

2014

CASO 1Paciente de 55 años con antecedentes de

insuficiencia renal crónica con fistula arteriovenosa funcionante que no requirió aún diálisis, encontrado por familiar en su habitación con la puerta de su dormitorio abierta inconciente en su cama, ingresa al servicio de emergencia en paro cardiorrespiratorio, se inició reanimación, en monitor: asistolia: se realiza protocolo de tratamiento y luego persiste en actividad eléctrica sin pulso (bradiasistolia).

¿Qué sospechamos?

Caso 2Paciente de 66 años con antecedentes de

enfermedad psiquiátrica en tratamiento , que fue encontrada “durmiendo en su jardín”, derivada de otro centro para evaluación por salud mental.

Ingresa con Glasgow 7/15 , afebril, FC 50 /min. irregular, FR 12/ minuto.HTG 105 mg%

PA 90/60, no se registra saturación de oxígeno.

Examen físico , desnutrida, sin evidencia de trauma y sin otros hallazgos significativos.

Se realiza un ECG: lo vemos y qué sospechamos?

Caso 2 (cont.)

CASO 3Paciente de 63 años que ingreso por múltiples heridas de arma de fuego, en torax y región para vertebral, en shock requiriendo IOT, ARM, drenaje pleural, pasó a quirófano donde se realiza sutura de pulmón, drenaje de hemoneumotorax. El paciente es trasladado luego de quirófano a tomografía y luego al servicio de emergencia por falta de cama en UTI, es transfundido con varias unidades de GR.En la nueva evaluación luego de pasar de varias horas desde el ingreso: temperatura rectal 31°C.

CAUSAS REVERSIBLESEN TODOS LOS RITMOS DE PARO

LAS 5 “H”:

HipovolemiaHipoxiaHidrogeniones (acidosis)Hipokalemia / hiperkalemia

Hipotermia

CAUSAS REVERSIBLESEN TODOS LOS RITMOS DE PARO

En 1999 una médica noruega de 29 años Anna Elisabeth Johansson

Bågenholm fue satisfactoriamente resucitada luego de una hipotermia

accidental a 13,7°c (caida a agua helada al esquiar) , luego de 9 horas

de reanimacion

ESTO NO NOS SIRVE PARA HIPOTERMIA

TERMOMETRO LIQUIDO DE ALCOHOL


*Descenso de la temperatura corporal central que ocurre en forma espontánea, no intencionada, generalmente en ambiente frío, asociado a un problema agudo y sin lesión previa del hipotálamo.


*Agente etiológico: el frío

*Su acción depende de : *Intensidad *Tiempo de exposición *Condiciones ambientales


*Cuadro poco frecuente en relación a otras entidades

*Subdiagnosticado y subtratado

*Requiere termómetros que midan temperatura

central

*Tratamiento “muy trabajoso”


*La temperatura central se mantiene estable entre 36,5-37,5 ºC

*Fuera de estos valores se activa la respuesta termorreguladora


*En reposo se genera calor por metabolismo celular ( visceras: higado y corazón

)

y se pierde por piel y pulmones

por evaporación, radiación, conducción y convección.


*En ejercicio el 90% del calor es producido en tejido muscular y piel.

*El temblor aumenta la producción de calor en 2-5 veces y eleva la temperatura central 0,5ºC

HIPOTERMIA ACCIDENTAL *El hipotalamo recibe información de

receptores térmicos centrales y periféricos. En respuesta estimula la producción del calor a través del temblor e incrementa la actividad de la tiroides, la glándulas suprarrenales y las catecolaminas.

La vasoconstricción mediada por el sistema simpático minimiza la pérdida de calor por reducción del flujo sanguíneo periférico sumada a la que produce directa- mente el frío.

HIPOTERMIA ACCIDENTAL*En EEUU se dan 65 muertes y en Inglaterra 300

muertes por hipotermia accidental por año. Los fallecidos son mayores de 60 años en el 85% de los casos.


*Aunque se lo asocia típicamente a regiones del mundo

con inviernos severos, también está presente en inviernos

de zonas más templadas.

*Frecuentemente ocurren en los meses de invierno y en pacientes internados.

*La mortalidad hospitalaria de los pacientes con hipotermia moderada a severa es del 40%.


*El 66% de los afectados de sexo masculino

*Se desconoce la cantidad de muertes donde la hipotermia es secundaria o factor contribuyente

”Una persona no está muerta hasta que está caliente y muerta”: el registro más bajo en adulto que sobrevivió fue de (13,7 ºC) y en niño fue de (14,2ºC)


*Disminución de la temperatura central por debajo

de 35ºC

*Diferente intensidad: / ACLS 2010: Leve: 32-35ºC 34-

36ºC Moderada: 28-32ºC 30-

34ºC Grave o severa: <28ºC < 30ºC

HIPOTERMIA ACCIDENTALConsecuencias

Cardiovasculares: Leve: aumenta la frecuencia cardíaca (FC) y el

volumen minuto

Moderada: disminuyen la FC, PA y el volumen minuto Prolongación de los intervalos PR, QT, prolongación del QRS, bradiarritmias, onda de Osborn, fibrilación auricular.

Severa: Hipotensión arterial, fibrilación auricular, gran

susceptibilidad a FV, asistolia.

ONDA DE OSBORN


Respiratorias: Leve: taquipnea, ,alcalosis respiratoria.

Moderada: bradipnea, acidosis respiratoria hipercápnica, hipoxemia, broncorrea, disminución

del reflejo de la tos.

Severa: apnea, SDRA.


Neurológicas: Leve: apatia, ataxia, amnesia, disartria.

Moderada: midriasis, disminución de reflejos pupilares, estupor.

Severa: coma, arreflexia, disminución de reflejos corneanos y oculocefálicos, falta de respuesta a estímulos dolorosos.


Renal: Leve: diuresis por frío.

Moderada: diuresis por frío, disminución del FG,

acidosis metabólica.

Severa: oliguria.


Metabolicas:

Leve: hiperglucemia.

Moderada: disminución de escalofrios.

Severa: hiperkalemia.


Otras: Leve: temblor que no puede detenerse voluntariamente.

Moderada: cese del temblor, piel azulada.

Severa: < 24 ºC “muerte aparente”.

HIPOTERMIAConsecuencias

Depresión de las funciones corporales:

*Metabolismo basal

*Requerimiento de oxígeno ( un 6% por caída de cada 1º C)

*Flujo sanguíneo cerebral

HIPOTERMIASITUACIONES QUE FAVORECEN SU APARICION

Aumento de la pérdida de calor:*Exposición al frío (aire – agua a menos de

20°C)*Iatrogénica(exposición, soluciones frías)*Fármacos-Drogas*Toxinas*Vasodilatación*Dematológicas: eritrodermias, dermatitis,

quemaduras


Disminución de la producción de calor:*Edades extremas*Hipoglucemia*Desnutrición*Hipotiroidismo*Insuficiencia suprarrenal*Déficit de tiamina*Hipopituitarismo*Trauma*CAD*CA alcohólica


Alteración de la termorregulación:*DBT*Trauma del SNC*Neuropatías*Lesión espinal*Falla neurológica central ACV Hemorragia subaracnoidea Parkinsonismo Anorexia nerviosa Esclerosis multiple Disfunción hipotalámica Drogas: ansioliticos, antidepresivos, antipsicoticos, betabloqueantes


Otros:*Sepsis*Carcinomatosis*Uremia*Pancreatitis*Insuficiencia vascular*Trauma

HIPOTERMIAFactores de riesgo:

*Alcohol etílico: el principal

*Desnutrición

*Edad > 65 años

*Enfermedad psiquiátrica

*Viven en la calle

*Hogares fríos

*Ropa inapropiada para el frío

HIPOTERMIACausas de muerte asociadas:

*Sepsis

*Caídas

*Ahogamiento

*Enfermedades cardiovasculares

HIPOTERMIA PREHOSPITALARIO

Trasladar el paciente a centro para recalentamiento

No declararlo muerto en escena.!!

HIPOTERMIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

*Historia orientada

*Factores predisponentes a hipotermia , además de la exposición

*Otros factores involucrados: trauma, hipoxia, alcohol, intoxicación con drogas


*Signos vitales

*Estado mental

*Otros hallazgos del examen físico

*Estudios complementarios


*Signos vitales

Salvo la presencia de otros confundidores (toxinas, infección) hay estabilidad hemodinámica relativa hasta valores de hipotermia severa

Temperatura: debe ser central con termómetros adecuados ( rectal, vesical, esofágico: ideal)


*Signos vitales

Frecuencia cardíaca: hay taquicardia seguida de bradicardia en hipotermia severa

Presión arterial: elevada y luego desciende. Puede descender con el recalentamiento

Frecuencia respiratoria: taquipnea, seguida de bradipnea

Saturación de O2 de pulso: dificultosa por vasoconstriccón


*Estado mental

Depresión del estado mental con valores menores de 31,7 ºC

Si hay alteración por arriba de esos valores considerar: TEC, infección, toxinas, alteraciones metabólicas


*Otros hallazgos del examen físico

Pupilas dilatadas en hipotermia moderada a

severa



GB: leucocitosis o leucopeniaHto-Hb elevados por hemoconcentraciónIonograma cada 4 hs: Hipokalemia(hipotermia

leve), hiperkalemia(hipotermia severa), hipernatremia.

Hipo o hiperglucemiaAlteración de función renal



CPK(evaluar rabdomiolisis)Hepatograma alteradoCoagulopatia (TP- Kptt-plaquetas)EAB- LácticoAlcoholemiaScreening toxicológico en orinaCortisol, TSH



Rx de torax (aspiración, Síndrome de Distres Respiratorio Agudo)

EcoFAST extendido

TAC de cerebro si luego de recalentamiento > 32ºC sigue con estado mental alterado o sospecha de trauma

ECG

HIPOTERMIA

Con ritmo perfusivo:

Leve: recalentamiento pasivo

Moderado: recalentamiento activo externo y recalentamiento pasivo

Severo: recalentamiento activo externo e interno , recalentamiento de sangre extracorpórea.

HIPOTERMIA

Con paro cardiorrespiratorio:

RCP básica y avanzada y recalentamiento activo interno

Corregir agravantes

Controversias y falta de evidencia

HIPOTERMIA

Modificaciones en el CABD primario:

C -A - B - D- se da 1ª descarga si FV o TV sin pulso, pero

se sigue cuando la Tº llega a 30-32ºC , incierto (ACLS 2010)

HIPOTERMIA

Modificaciones en el CABD secundario:

C-Solución fisiológica recalentada a 43ºCA-IOTB-O2 a 42-46ºCD-Drogas vasopresoras mientras se realiza el

recalentamiento según normas estandar (ACLS 2010)

HIPOTERMIA

Después del restablecimiento de la circulación

llevar la temperatura corporal a 32-34 ºC y mantenerla

Tratar la causa subyacente de la hipotermia

HIPOTERMIAConsiderar el fallecimiento del paciente cuando recupere una temperatura cercana a la normal(hipotermia paro) y no responde a la RCP.

No iniciar RCP en pacientes con hipotermia en el lugar del evento:

Lesiones mortales evidentes, congelamiento del cuerpo que impidan compresiones torácicas , obstrucción nasal y bucal por hielo.

HIPOTERMIATratamiento inicial en terreno:

*Retirar ropa húmeda (cortarla, no sacarla)

*Cubrir a la víctima

*Se protege del viento y del suelo

*Traslado a centro para recalentamiento

HIPOTERMIAEscala suiza de clasificación de hipotermia

prehospitalario:Grado Estado T.

central ºC________________________________________________ I Clara conciencia con temblor 35-32 II Conciencia dañada sin temblor 32-28 III Inconciencia 28-24 IV Muerte aparente 24-15 V Muerte debida a hipotermia <9, <13,7 irreversible ________________________________________________

HIPOTERMIARecalentamiento:

*Recalentamiento externo pasivo

*Recalentamiento externo activo

*Recalentamiento interno activo

*Recalentamiento extracorpóreo

HIPOTERMIAIntrahospitalario:

*A: Vía aérea: alteración del estado mental, broncorrea Secuencia de intubación rápida

*B: Ventilación Oxígeno recalentado

*C: Circulación Evaluar pulsos centrales, contracciones cardíacas por ecocardiograma Dos vías periféricas con soluciones recalentadas, corregir hipovolemia Si via central: femoral, evitar las intracardíacas Si vasopresores: dopamina

HIPOTERMIA *Recalentamiento externo pasivo:

Minimizar pérdidas del calor producido por el propio cuerpo

Retirar ropa húmeda, cubrir al paciente con mantas y aislantes ( papel de aluminio)

Calentar la habitación a 28 ºC

De elección en hipotermias leves con escalofrios

La velocidad de recalentamiento es de 0,5-2 ºC /hora

HIPOTERMIA*Recalentamiento externo activo:Se aplica calor directo a la piel.Se usan fuentes de calor radiante: mantas con

resistencias, bolsas de agua caliente de 40-45ºC, sistemas de aire

caliente.

Primero el torax y luego los miembros.

La velocidad de recalentamiento es de 1-2,5 ºC /hora.

Indicado en hipotermia moderada a grave y en las leves que no responden al recalentamiento externo pasivo

UNIDAD DE CALENTAMIENTO

LAMINAS DE ALUMINIO DESCARTABLES

HIPOTERMIA*Recalentamiento interno activo:

Sueros con cristaloides calientes ( evitar Ringer Lactato: el higado frío no metaboliza el lactato)(40-42ºC) tasa de recalentamiento variable (evitar sobrecarga de fluidos), evitar inicialmente vías centrales.

Aire caliente a 42ºC: tasa de recalentamiento es de

0,5-1,2ºC/hora

CALENTAMIENTO DE FLUIDOS

HIPOTERMIA*Recalentamiento extracorpóreo:

Diálisis : tasa de recalentamiento 2-3 ºC/hora

By pass cardiopulmonar : tasa de recalentamiento 7-10 ºC/hora

HIPOTERMIA

*Falta de respuesta al recalentamiento :

Infección: sepsis: ATBInsuficiencia suprarrenal: dexamentasona 4 mg EV o hidrocortisona 100 mg EV

Hipotiroidismo: levotiroxina 250 microg.EV

HIPOTERMIA*Complicaciones del recalentamiento:Recaída de la temperatura centralHipotensión por recalentamientoHipoglucemiaIleoAtonia vesicalDiátesis hemorrágicaRabdomiólisisAlteración del EABFVCambios en los electrolitosHiperkalemia e hipofosfatemia

HIPOTERMIAOtros tratamientos concurrentes :

*Hipoglucemia*Déficit de tiamina*Valorar intoxicación con alcohol y

drogas*Valorar infección subyacente: sepsis *Valorar trauma oculto

HIPOTERMIATriada de la muerte en trauma: prevenir y tratar

Hipotermia Coagulopatía

Acidosis

Exponer para ver pero luego cubrir al paciente. Utilizar soluciones recalentadas.

clase de hipotermia 2014

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