clase de derrame pleural
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Clase de derrame pleuralTRANSCRIPT
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ENFERMEDADES DEL ESPACIO PLEURAL
DERRAME PLEURAL
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2014
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DERRAME PLEURAL*En EEUU 1.500.000 de personas desarrollan un derrame pleural
/año
*Incidencia anual por causas: Insuficiencia cardíaca 500.000 Derrame paraneumónico 300.000 Neoplasias 200.000 TEP 150.000 Enfermedades virales 100.000 Cirrosis y ascitis 50.000 TBC 2.500
Med. Clin.N.Am 95(2011) 1055-1070
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FISIOLOGIA PLEURAL
Alta presion
Baja presión
Espacio pleural
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Irrigación arterial sistémicaInrevación nervios intercostales
Irrigación arterial bronquial y pulmonarNo tiene nocireceptores
Sistema linfatico
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DERRAME PLEURALMecanismos de acumulación de líquido
pleural: *Aumento de la presión hidrostática *Disminución de la presión oncótica *Disminución de la presión del espacio pleural *Aumento de la permeabilidad de la microcirculación vascular *Bloqueo del drenaje linfático *Movimiento de líquido del peritoneo (cirrosis) Emerg. Med. Clin. N. Am. 30
(2012) 475-499
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DERRAME PLEURAL*Presentación clínica:
*Depende de: +Enfermedad de base +Estado del sistema respiratorio +Volumen, tipo y velocidad de acumulación
del líquido pleural Grandes derrames producen un
compromiso restrictivo: disminución de capacidad pulmonar total, capacidad residual funcional, capacidad vital forzada con consiguiente alteración V/Q e hipoxemia.
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DERRAME PLEURAL*Presentación clínica:
*Asintomático
*Disnea
*Dolor pleurítico y tos
*De la enfermedad de base causal: fiebre, disminución de peso, hemóptisis.
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DERRAME PLEURAL-SIGNOS
*Disminución de la expansión de la base / asimetría
*Murmullo vesicular abolido
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DERRAME PLEURAL -SIGNOS*Matidez con línea
superior parabólica en derrames medianos
*Por arriba de la matidez: sonoridad o timpanismo
*Matidez de columna
*Matidez del espacio de Traube
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DERRAME PLEURAL
*Radiografía de Torax(frente)
Visualización limitada en derrames menores de 500 cc.
o localización subpulmonarEn la mayoría de los casos suficiente para demostrar
el derrameVelamiento de los senos costofrénicos-
costodiafragmáticos, signo del meñiscoElevación del hemidiafragmaOpacidad en la cisuraOpacidad completa del hemitorax
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DERRAME PLEURAL
*Radiografía de Torax(perfil)
Velamiento del seno costodiafragmático posterior consólo 50 ml
*Radiografía en decúbito dorsal (sensibilidad 67%)Falta de definición del hemidiafragmaBorramiento del ángulo costofrénicoVelamiento tipo vidrio esmerilado del hemitorax sin borramiento de las arterias pulmonaresEngrosamiento de las cisurasNivel apical
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DERRAME PLEURAL DERECHO
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DERRAME PLEURAL IZQUIERDO
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DERRAME PLEURAL BILATERAL
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DERRAME PLEURALSUBPULMONAR DERECHO
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DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR DERECHO
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DERRAME PLEURAL
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DERRAME PLEURALLATERALIDAD DEL DERRAME
En % Derecho Izquierdo Bilateral________________________________________________Insuficiencia cardíaca 19 9 73Cirrosis 67 17 17Pancreatitis 100Ruptura esofágica 100S. De Meig 74 14 14Pericarditis 3 60 37____________________________________________________
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DERRAME PLEURAL MASIVO
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DERRAME PLEURAL MASIVO
*Benigno (37%):
Insuficiencia cardíaca Cirrosis Tuberculosis Empiema Hemotorax
*Maligno (67%):
Cáncer de pulmón 55% Cáncer de mama 25%
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ECOGRAFIA PLEURAL*Detecta derrames desde 5 ml o más
*Sensibilidad del 100% con volumen igual o mayor de 100ml
*Sirve como localización y guía de toracocéntesis y más aún en los derrames tabicados
*Portátil y sin radiación Arch. Bronconeumonol. 2012(en
prensa)
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ECOGRAFIA PLEURAL
*Permite evaluar ecogenicidad (trasudados son anecoicos o exudados son particulados), masas, tabiques, derrame subpulmonar, engrosamiento pleural, volumen(en 5° espacio inercostal posterior de 5 cm o más= > 500 ml) .
Arch. Bronconeumonol. 2012(en prensa)
Respiratory Care 2012 Vol 57 N°5: 773
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Exudado
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TOMOGRAFIA COMPUTADA
*Útil para el estudio del espacio pleural,
el parénquima pulmonar y el mediastino
*Sirve para diferenciar abscesos de empiemas
*La angiotomografía está indicada ante sospecha
de TEP
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TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA
*Primer paso para el estudio de un derrame pleural
*Puede realizarse con seguridad y éxito si la radiografía
de decúbito lateral muestra una opacidad de líquido
igual o mayor de 1 cm ( si se sospecha paraneumónico > 2cm)
*Urgente : fiebre, sospecha de empiema o derrame
paraneumónico.
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RADIOGRAFIA EN DECUBITO LATERAL
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TORACOCENTESIS
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TORACOCENTESISCONTRAINDICACIONES
Relativas:
Diátesis hemorrágica Paciente anticoagulado Derrames muy pequeños: bajo ecografía ARM (riesgo de neumotorax): bajo ecografía Paciente no cooperador Enfermedad cutánea vecina (celulitis-
Herpes Zoster)
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TORACOCENTESISCOMPLICACIONES
*Reacción vagal 10-14%
*Neumotórax 4-6% (bajo ecografía se reduce un 19%)
Chest 2014(146)(2):508
*Edema pulmonar por re-expansión ( no evacuar más de 1000-1500 ml por procedimiento)
*Otras: dolor torácico, tos , lesión de órganos intrabdominales, hemotórax, embolismo aéreo.
Toracocéntesis infructuosa 2-15%
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RX DETORAX POST-PROCEDIMIENTO
*Si se aspiro aire durante el procedimiento
*Si desarrolla dolor torácico, disnea o hipoxemia
*Si múltiples punciones fueron necesarias
*Si el pacientes está en ARM o en estado crítico
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ASPECTO MACROSCOPICO DEL LIQUIDO PLEURAL
*Pus: empiema
*Hemático: neoplasia, TEP, trauma
*Turbio: empiema o quilotorax
*Amarillo pajizo: trasudado
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ESTUDIO INICIAL DEL DERRAME
Objetivo: separar dos grupos:
*Trasudado: factor o enfermedad sistémica que origina el derrame
*Exudado: factor local (enfermedad de la pleura)
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
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EXUDADOS VS. TRASUDADOS
*Criterios de Light Exudado Trasudado
________________________________________________Uno o más de los siguientes
LDH pleural (> 2/3 del límite > 200 < 200
superior normal)
LDH pleural/ sérico > 0,6 < 0,6
Proteínas pleurales/ séricas > 0,5 < 0,5
_______________________________________________________________
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DERRAME PLEURALCriterios de Light: Limitación fundamental: identifica 15-20% de los
trasudados como exudados. Esto es más probable en pacientes que recibieron
diuréticos antes de la toracocentesis. En presencia de cirrosis o insuficiencia cardiaca si el
líquido da para exudado , medir diferencia entre proteinas séricas- proteinas pleurales: si > 3,1 g% considerar que es un trasudado.
Un pro-BNP > 1500 pg/ml indica trasudado por insuficiencia cardíaca.
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
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LIQUIDO PLEURAL
Análisis fisicoquímico y de celularidad:LDH pleural/ séricoProteinas pleurales/séricaspHGlucosaOtros:Hto si tiene aspecto hemáticoADA (adenosina deaminasa):TBCPro-BNPTrigliceridosAmilasaAnálisis bacteriológico:CultivoAnálisis citológico anátomopatológico:65% positivo en paciente con neoplasia
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EXUDADOS VS. TRASUDADOSOTROS CRITERIOS UTILES
Exudado Trasudado_________________________________________________________Gradiente albúmina < 1,2g% > 1,2g%pleural-sérica
Colesterol pleural > 55mg% < 55mg%
Colesterol > 0,3 < 0,3pleural/sérico
Bilirrubina >0,6 <0,6pleural/sérica
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CRITERIOS PARA EXUDADO Sensibilidad %
Especificidad %____________________________________________________Criterios de Light 98 83
Colesterol pleural 54 92
Colesterol pleural/sérico 89 81
Gradiente albúmina 87 92pleural-sérica
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INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
Glucosa < 60mg% compatible con:
Derrame paraneumónico complicado Neoplasia TBC Artritis reumatoidea Hemotorax S. Churg Strauss Lupus
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INTERPRETACION DE DETERMINACIONESpH < 7,2 compatible con:
*Empiema *Derrame paraneumónico complicado *TBC *Neoplasia *Hemotórax *Ruptura esofágica *Artritis reumatoidea *Acidosis sistémica
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INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
Amilasa superior al límite normal sérico compatible con:
*Pancreatitis aguda
*Ruptura esofágica
*Neoplasia
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INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
Eritrocitos: liquido sanguinolento:
Hto 25- 50% del sistémico (hemotorax)
Hto 1-20% ( trauma, TEP, neoplasia)
Hto < 1% no significativo
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INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
Linfocitos: más del 50%:
TBC Linfoma Micosis Neoplasias Sarcoidosis AR Post by pass coronario
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DERRAME PLEURAL ETIOLOGIAS
*Entre el 50-90% de los casos son causados por:
Insuficiencia cardiaca izquierda Neumonía Tuberculosis Neoplasias Tromboembolismo de pulmón*En pacientes HIV Infecciosos: paraneumónico, TBC Neoplásicos: S. de Kaposi, linfoma
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EXUDADOSInfecciones: paraneumónico, empiema, TBCNeoplasias: MTS, linfoma, leucemia, mesoteliomaTEPInsuficiencia cardiaca tratada con diuréticosEnfermedad pancreáticaAbscesos abdominales (hepatico, esplénico)Ruptura esofágicaEnfermedades reumáticas: LES, ARVasculitisDrogas: amiodarona, nitrofurantoina, dantroleno,
betabloqueantesSíndrome de MeigsPericarditisAsbestosis
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TRASUDADOSInsuficiencia cardiaca congestivaSíndrome ascítico edematoso-cirrosisSíndrome nefróticoHipoalbuminemiaMixedemaAtelectasiaDialisis peritonealUrinotoraxObstrucción de vena cava superiorNeoplasias (<10% son trasudados)TEP (<35% son trasudados)
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CASO CLINICO
Paciente de 33 años sin antecedentes de importancia consulta por fiebre y disnea de 48 hs. de evolución.
Refiere haber presentando hace 15 días dolor tipo puntada en hemitorax derecho que cedió con ibuprofeno.
Al examen físico : PA 120/70 mmHg, FR 22/min.,
FC 90/min, T 37,8 C, Saturación del 94% con aire ambiental; presenta matidez en base derecha, con murmullo vesicular abolido a dicho nivel y columna mate.
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CASO CLINICO
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CASO CLINICO
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CASO CLINICOToracocentesis:
Líquido citrino.Criterios de Light para exudadopH 7,18Glucosa 50mg%Leucocitos a predominio linfocitario
Sospecha y conducta?
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ALGORITMODetección de un derrame pleural Sospecha clínica(historia-síntomas-examen físico)
Hallazgo en examen físico o imágenes Imagen sugestiva en Rx., Ecografía o TAC
Orientación presuntiva Historia y examen físico orientados a detectar causas de exudados
y trasudados
Verificación por imágenes: magnitud , localización y
tabicamientos Rx de torax F y P. Si no es concluyente:
Rx en decúbito lateral. Si no es concluyente: Ecopleura: si no confirma, es improbable la presencia de derrame
Derrame pleural confirmado
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CASOPaciente de 59 años con antecedentes de
insuficiencia cardiaca sistólica en tratamiento con enalapril, carvedilol, espironolactona. Ingresa por disnea.
PA 110/80 mmHg, FC 90/min. FR 26/ min. Sat. O2 92% al aire. Temp. 36,8ºC
ECG: sinusal. SAI.SVI.Crepitantes en campos medios. Hipoventilación
bibasal. Edema sacro. Edema ¾ pretibial en miembros inferiores.Ingurgitación yugular 2/·. Hepatomegalia dolorosa.
Rx de torax Conducta?
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CASO
Derrame pleural bilateralHilios congestivos Cardiomegalia
![Page 56: Clase de derrame pleural](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061618/557d6aa8d8b42ac43c8b4c95/html5/thumbnails/56.jpg)
ALGORITMO CON DERRAME PLEURAL CONFIRMADO
¿El paciente tiene insuficiencia cardíaca?
No SI ¿El derrame es marcadamente asimétrico, hay
dolor torácico o fiebre? Si No Diuresis y
observaciónToracocentesis Si persiste más de 3
días
Criterios de Light
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TORACOCENTESIS TERAPEUTICA
*Insuficiencia respiratoria
*Alivio de disnea
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CASOPaciente de 44 años que presentó hace 5 días fiebre,
dolor tipo puntada de costado y expectoración blanco-amarillenta. Consultó a un centro asistencial , se le realizó una Rx. de tórax y se le diagnóstico neumonía. Recibe amoxicilina-clavulanico. Persiste febril y se agrega disnea en últimas 12 hs.
Ingresa lucido. PA 120/80, FC 100/min. Sat. 93% al aire.
Temperatura 38,2ºC. Presenta matidez en base izquierda con murmullo vesicular abolido.
Se le realiza una nueva Rx. de tórax:Conducta?
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CASO
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INFECCIONES DEL ESPACIO PLEURAL
*En EEUU el 40% de los pacientes internados por neumonía tienen derrame pleural asociado, aunque solo una pequeña proporción desarrollan un derrame complicado o empiema.
*Se diagnostican 60.000 empiemas /año con una mortalidad del 15%.
Surg. Clin. N. Am. 90 (2010):919-934
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INFECCIONES DEL ESPACIO PLEURAL
*Aumento de la incidencia en última década
*Mortalidad : 7-33%, en ancianos y con comorbilidades mayor al 50%.
*Es importante el diagnóstico y tratamiento temprano
*Demora en el drenaje pleural: prolonga la internación, requiere procedimientos más invasivos, aumenta la morbimortalidad!
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DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA
*Derrame paraneumónico: derrame pleural asociado a neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia
*Derrame paraneumónico complicado: el que requiere un tubo de toracotomía para su resolución
*Empiema: presencia de pus en el espacio pleural
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FISIOPATOLOGIANeumonía capacidad de reabsorción de la pleura sobrepasada
Derrame paraneumónico
12-24 hs invasión bacteriana
Derrame paraneumónico complicado
deposito de fibrina y gran cantidad de polimorfos nucleares
Empiema
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DERRAMES PARANEUMONICOS COMPLICADOS Y EMPIEMA
Manifestaciones clinicas:
Paciente inmunocompetente: “Neumonia no resuelta”: fiebre, dolor pleurítico, sin respuesta a los
ATB
Pacientes añosos, inmunodeprimidos: perdida de peso, tos, fiebre inexplicada ,
anemia, sepsis.
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DERRAME PARANEUMONICO
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DERRAME PARANEUMONICO
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DERRAME PARANEUMONICO
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DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO
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DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO
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DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO
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EMPIEMA
Enfermedades asociadas o predisponentes:
AlcoholismoDiabetesCáncerCirrosisDesnutriciónBronquiectasiasDrogadicción EVHIV
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EMPIEMA - GERMENESBacterias aerobias: Bacterias anaerobias: Cocos gram (+): Cocos gram (+): Estafilococos Peptoestreptococos Estreptococos Peptococos Bacilos gram (-): Bacilos gram (-): Haemophilus influenzae Bacteroides fragilis Proteus Fusobacterium E. Coli Pseudomona Cocos gram (-): Branhamella catarrhalis Otros: Mycobacterium tuberculosis
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ESTADIFICACION DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS Y EMPIEMA
Estadio I ( no complicado) Mínimo, derrame libre, < 20mm en decúbito lateral No se realiza toracocentesis Control evolutivo
Estadio II (no complicado) Pequeño a moderado, > 20mm en decúbito lateral o menor de ½ hemitorax Toracocentesis pH > 7.20 o Glucosa > 60mg% Cultivo y Gram negativos Control evolutivo Chest 2009;
136:1148
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ESTADIFICACION DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS Y EMPIEMA
Estadio III (paraneumónico complicado)
Grande, derrame libre o lobulado, derrame con
pleura parietal engrosada Toracocentesis pH <7,20 o glucosa < 60mg% Gram o cultivo pueden ser positivos Drenaje con tubo
Chest 2009; 136:1148
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ESTADIFICACION DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS Y EMPIEMA
Estadio IV (Empiema)
Toracocentesis Pus No se realizan estudios de química Se envía para cultivo que puede ser
positivo Drenaje con tubo
Chest 2009; 136:1148
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EMPIEMA-RX
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EMPIEMA-TACBENEFICIOS:
Identificación de tabiques y plan terapéutico
Revelar lesiones endobronquiales obstructivas,
abscesos pulmonares, neumonías necrotizantes
Confirma la posición de drenajes y la existencia de
aire
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EMPIEMA- RX- TAC
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EMPIEMA -TAC
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EMPIEMA -TAC
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EMPIEMA -TAC
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EMPIEMA - ANTIBIOTICOTERAPIA
Habitualmente empírico en el servicio de emergencia:
Ceftriaxone + Clindamicina
Ampicilina-Sulbactam
Si se conoce gérmen de acuerdo a agente causal
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EMPIEMA Y DERRAMES PARANEUMONICOS COMPLICADOS
OPCIONES TERAPEUTICAS INTERVENCIONISTAS:
Toracocentesis única o repetidaDrenaje con tubo de torax grandes o
pequeñosDrenaje dirigido por radioscopia, ecografía
o TACTerapia fibronolitica?Toracoscopia y drenajeToracotomia y decorticación
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PEEL PLEURAL
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DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO
*El derrame pleural es frecuente en el paciente crítico
*En la admisión a UTI se ha detectado en el 44% de los casos, 21% lo desarrollan posteriormente; la mitad son trasudados
*Por Rx de torax y examen físico sólo en el 8%
J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24
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DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO*El derrame pleural en el paciente crítico puede tener otras causas:
*Sobrecarga de volumen sin insuficiencia cardiaca
*Atelectasias asociadas con derrame
*Neumonia asociada al respirador
*Hipoalbuminemia
*Hemotrax iatrogénico
*Postquirúrgico (torax-abdomen)
J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24
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DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO*El derrame pleural en el paciente crítico puede tener otras causas:
*TEP
*Pancreatitis aguda
*Disección de aorta
*Ruptura esofágica
*Neoplasias
*Origen abdominal: abscesos, insuficiencia hepatica
J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24
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DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO
J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24
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DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO
J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24
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DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO
J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24
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J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24