clase de cÁncer de pÁncreas 2016. dr. flavio marozzi

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SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO DR. CLEMENTE ÁLVAREZ. H.E.C.A. CURSO DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA. <DR. ISIDORO ROSENBERG> CANCER DE PANCREAS

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SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIODR. CLEMENTE ÁLVAREZ. H.E.C.A.

CURSO DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA. <DR. ISIDORO ROSENBERG>

CANCER DE PANCREAS

CANCER DE CANCER DE PANCREASPANCREASDR. FLAVIO MAROZZI 2016DR. FLAVIO MAROZZI 2016

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA 2º tumor digestivo más frecuente y más mortal.2º tumor digestivo más frecuente y más mortal. 4º en hombres y 6º en mujeres.4º en hombres y 6º en mujeres. Entre 7º y 8º década.Entre 7º y 8º década. Incidencia prácticamente igual en ambos sexos Incidencia prácticamente igual en ambos sexos

( franca disminución en hombres blancos y ( franca disminución en hombres blancos y aumento en raza negra).aumento en raza negra).

Incidencia en aumento con sostenidas tasas de Incidencia en aumento con sostenidas tasas de mortalidad.mortalidad.

Distribución absoluta y relativa de los principales sitios tumorales registrados en la mortalidad por cáncer de ambos sexos. Argentina, trienio 2008-2010

Fuente: SIVER/INC– Ministerio de Salud de la Nación, en base a registros de mortalidad de la DEIS. Argentina, 2013

Factores de RiesgoFactores de Riesgo AlcoholAlcohol TabacoTabaco ObesidadObesidad DiabetesDiabetes Carnes Procesadas (embutidos)Carnes Procesadas (embutidos) Exposición a químicos ocupacionalesExposición a químicos ocupacionales

Histología Histología TIPO HISTOLOGICO:TIPO HISTOLOGICO: 90% 90% AdenocarcinomaAdenocarcinoma Ductal. (otros: Ductal. (otros:

carcinoma de células carcinoma de células acinaresacinares, tumores , tumores neuroendócrinosneuroendócrinos).).

UBICACION:UBICACION: 75% Cabeza del Páncreas.75% Cabeza del Páncreas. 1515--20% Cuerpo.20% Cuerpo. 55--10% Cola.10% Cola.

GenéticaGenética

90% son considerados esporádicos 90% son considerados esporádicos 80% o más poseen mutaciones del gen 80% o más poseen mutaciones del gen

KRASKRAS 50% mutaciones en el gen P53 (Supresor)50% mutaciones en el gen P53 (Supresor) 90% supresión, 90% supresión, deleccióndelección o alteraciones o alteraciones

epigenéticasepigenéticas en el gen CDKN2en el gen CDKN2

Condiciones genéticas Condiciones genéticas asociadas a alto riesgo de asociadas a alto riesgo de

cáncer pancreático:cáncer pancreático: Melanoma hereditario (CDKN2A)Melanoma hereditario (CDKN2A) Cáncer mamario y ovárico hereditario (BRCA2)Cáncer mamario y ovárico hereditario (BRCA2) Síndrome de Síndrome de PeutzPeutz--JeghersJeghers (STK 11)(STK 11) SindromeSindrome de Lynch (MLH 1, MSH2, MSH6)de Lynch (MLH 1, MSH2, MSH6) Pancreatitis hereditaria y crónica.Pancreatitis hereditaria y crónica.

Presentación ClínicaPresentación Clínica IctericiaIctericia Pérdida de pesoPérdida de peso DolorDolor DispepsiaDispepsia CaquexiaCaquexia AnorexiaAnorexia Signo de Signo de CourvoisierCourvoisier AscitisAscitis Síndrome pilóricoSíndrome pilórico Masa palpable Masa palpable –– Nódulo H. Marie JosephNódulo H. Marie Joseph

DiagnósticoDiagnóstico

EcografíaEcografía TAC (multicorte) Protocolo PáncreasTAC (multicorte) Protocolo Páncreas RMI (colangioRMI)RMI (colangioRMI) CPRECPRE Eco endoscopíaEco endoscopía PETPET--TCTC LaparoscopíaLaparoscopía

EcografíaEcografía

EcoendoscopíaEcoendoscopía

TACTAC

Metástasis HepáticasMetástasis Hepáticas

Carcinomatosis PeritonealCarcinomatosis Peritoneal

RMIRMI

COLANGIO RMICOLANGIO RMI

PETPET--TCTC

CPRE con STENTCPRE con STENT

LaparoscopíaLaparoscopía

Marcadores TumoralesMarcadores Tumorales Ca 19Ca 19--99Sensibilidad 79Sensibilidad 79--81%81%Especificidad 82Especificidad 82--90%90%En pacientes sintomáticosEn pacientes sintomáticosSe utiliza como complemento en staging, resecabilidad y Se utiliza como complemento en staging, resecabilidad y

marcador pronóstico.marcador pronóstico.Tiene bajo valor predictivo positivo para utilizarse en Tiene bajo valor predictivo positivo para utilizarse en

screening.screening.Se sugiere dosar:Se sugiere dosar:Antes de cirugía (si valores de Bilirrubina son normales).Antes de cirugía (si valores de Bilirrubina son normales).Posterior a cirugía y previo a la adyuvancia.Posterior a cirugía y previo a la adyuvancia.Seguimiento.Seguimiento.Cuidado con DD con pancreatitis crónica.Cuidado con DD con pancreatitis crónica.

BiopsiaBiopsia Aunque el diagnóstico histológico no se requiere Aunque el diagnóstico histológico no se requiere

antes de la cirugía, si es necesario antes de antes de la cirugía, si es necesario antes de administrar terapia neoadyuvante en pacientes administrar terapia neoadyuvante en pacientes con tumores localmente avanzados, con tumores localmente avanzados, irresecables o enfermedad metastásica.irresecables o enfermedad metastásica.

Método: Punción aspiración con aguja fina por Método: Punción aspiración con aguja fina por Ecoendoscopia, o TAC.Ecoendoscopia, o TAC.

Otros: Cepillado o biopsia por CPREOtros: Cepillado o biopsia por CPREBiopsia LaparoscópicaBiopsia Laparoscópica

NCCN Guidelines 2013NCCN Guidelines 2013

Criterios de ResecabilidadCriterios de Resecabilidad Tumor considerado localizado y claramente resecable:Tumor considerado localizado y claramente resecable:Sin Metástasis a distancia.Sin Metástasis a distancia.Sin Evidencia radiológica de distorsión de VMS o VPSin Evidencia radiológica de distorsión de VMS o VPPlano graso libre en TC, AH y AMS.Plano graso libre en TC, AH y AMS. Tumor considerado Borderline:Tumor considerado Borderline:Sin metástasis a distancia.Sin metástasis a distancia.Compromiso de la VMS o VP, con distorsión o reducción Compromiso de la VMS o VP, con distorsión o reducción

de calibre, u oclusión con segmentos proximal y distal de calibre, u oclusión con segmentos proximal y distal libres, favorables y seguros para sección y reeemplazo.libres, favorables y seguros para sección y reeemplazo.

Compromiso de la AGD o AH en un segmento corto sin Compromiso de la AGD o AH en un segmento corto sin compromiso del TCcompromiso del TC

Contacto con AMS que no exceda los 180º de la Contacto con AMS que no exceda los 180º de la circunferencia del vasocircunferencia del vaso

Drenar o no drenar antes de Drenar o no drenar antes de cirugía?cirugía?

El drenaje preoperatorio aumenta el riesgo El drenaje preoperatorio aumenta el riesgo de complicaciones postde complicaciones post--operatorias operatorias (infecciones y fístulas), incluso muerte.(infecciones y fístulas), incluso muerte.

Unicas indicaciones:Unicas indicaciones: ColangitisColangitis FiebreFiebre Prurito intensoPrurito intenso Retraso de más de 1 semana cirugía.Retraso de más de 1 semana cirugía.

Tratamiento Quirúrgico de Tratamiento Quirúrgico de tumores de cabeza de páncreastumores de cabeza de páncreas

DuodenopancreatectomíaDuodenopancreatectomía Cefálica Cefálica (operación de (operación de WhippleWhipple 1935)1935)

Resección de antro gástrico, vesícula con Resección de antro gástrico, vesícula con conducto colédoco, cabeza pancreática conducto colédoco, cabeza pancreática con uncus, marco duodenal.con uncus, marco duodenal.

Morbilidad 25%Morbilidad 25%Mortalidad 3%Mortalidad 3%En centros de referencia y de alto volumen En centros de referencia y de alto volumen

de cirugía ( 20/año)de cirugía ( 20/año)

Tratamiento Quirúrgico para Tratamiento Quirúrgico para tumores de cuerpo y cola de tumores de cuerpo y cola de

páncreaspáncreas EsplenopancreatectomíaEsplenopancreatectomía corporocaudalcorporocaudal..Resección de cuerpo, cola de páncreas y Resección de cuerpo, cola de páncreas y

bazo.bazo.

Quimio y RadioterapiaQuimio y Radioterapia

Neoadyuvantes: (antes de cirugía) Neoadyuvantes: (antes de cirugía) Gemcitabina o 5Gemcitabina o 5--FU + Leucovorina + 54 Gy FU + Leucovorina + 54 Gy

RadioterapiaRadioterapia Adyuvante: (posterior a cirugía): Igual.Adyuvante: (posterior a cirugía): Igual.

Tratamiento PaliativoTratamiento Paliativo Obstrucción Biliar: Obstrucción Biliar: Stent Endoscópico (CPRE).Stent Endoscópico (CPRE).Drenaje Percutáneo.Drenaje Percutáneo.Derivación Quirúrgica.Derivación Quirúrgica. Síndrome Pilórico:Síndrome Pilórico:Derivación Quirúrgica.Derivación Quirúrgica.StentStent Gran Masa con Dolor Abdominal:Gran Masa con Dolor Abdominal:Neurolisis (alcoholización) por Punción.Neurolisis (alcoholización) por Punción.RadioterapiaRadioterapia Desnutrición, Depresión:Desnutrición, Depresión:Cuidados PaliativosCuidados Paliativos Enf. Tromboembólica:Enf. Tromboembólica:HbpmHbpm

SupervivenciaSupervivencia

Enfermedad Localmente Avanzada: Enfermedad Localmente Avanzada: 66--10 meses.10 meses.

Enfermedad Metastásica: 3Enfermedad Metastásica: 3--6 meses.6 meses. Post DPC: 20Post DPC: 20--25 meses.25 meses.

Preguntas?Preguntas?

MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS