Diapositiva 1

ANATOMA TOPOGRFICADEL CUELLODr. Victor Pincheira CceresUnidad de Anatoma Normal

Universidad de ValparasoCampus San FelipeEl cuello es una regin anatmica compleja, por sus mltiples funciones, movimientos, rganos, msculos y grandes vasos que en el conviven, por as decirlo. En primer lugar , aunque parezca obvio decirlo, es el punto de unin entre la cabeza y el resto del cuerpo, y esta sola condicin lo hace tener una altsima complejidad muscular debido a que debe dar sostn a los mltiples movimientos de la cabeza; rotacin, flexin, extensin, lateralizacin y una serie de movimientos de compensacin gravitatoria, que le hacen mantener a esta musculatura un tono muscular permanente involuntario, y por ejemplo, a pesar de ser en su totalidad una musculatura de tipo estriado, es decir tericamente voluntaria, solo 2 de los ms de 80 msculos cervicales, sin contar la musculatura larngea, farngea y esofgica, son posibles de relajar en forma voluntaria. Estos son los msculos trapecios derecho e izquierdo. Si adems le agregamos a esta funcin, la de fonacin o vervalizacin, la deglucin y las funciones accesorias de masticacin y respiracin, se comprender lo realmente compleja que resulta esta regin1

ANATOMIA

DE

SUPERFICIEAnatoma de superficie:

La piel cervical principalmente en el plano anterior , posee una caracterstica muy especial, y que la comparte con algunas regiones de la cara y el escroto en el hombre, que es servir de insercin en gran parte de su extensin, a una musculatura subyacente y muy difcil de separar in vivo, que es la musculatura msculo cutnea, en este caso el Platisma. (msculos de la mmica en la cara y Dartos a nivel del escroto). Es precisamente esta caracterstica especial, junto con gran cantidad de tejido conectivo elstico, la que hace que en el sujeto joven, uno pueda visualizar el relieve en la piel de una gran cantidad de estructuras cervicales, con una simple inspeccin del cuello2

Es as como en un examen fsico de inspeccin visual, uno puede distinguir el hueso Hioides, el cartlago Tiroides o Manzana de Adn, el cartlago cricoides, los primeros anillos traqueales, el istmo de la Tiroides, y cuando hay patologa, la tiroides misma. El msculo Esternocleidomastoideo, el trapecio, las yugulares externas y anteriores, y en ocasiones, adenopatas cervicales.3

En Katy Perry, podemos apreciar los mismos elementos que en la anterior, e incluso podemos visualizar la forma cuadriltera que presenta el cuello en una vista mas lateral, y como se le puede sub dividir en un tringulo anterior y en uno posterior4

En esta diapositiva, podemos ver otras estructuras anatmicas en profundidad, que generan relieves visibles o palpables en el cuello.

(En esta diapositiva, se le puede solicitar a los alumnos que se junten en parejas y que procedan a reconocer por visualizacin y palpacin estructuras y puntos de reparo de anatoma superficial).5

Incluso podemos hacer una proyeccin superficial de las vrtebras cervicales. Esto es muy importante, por que al momento de estudiar cuello, resulta indispensable pensar en una estructura tridimensional, en donde todos los elementos podemos proyectarlos en la profundidad para darnos puntos de referencia a nivel de las vrtebras cervicales. 6

En esta imagen lateral, se puede apreciar claramente lo que despus vamos a describir como tringulo posterior del cuello cruzado por la vena yugular externa, vientre posterior del Omohioideo y escalenos medio y posterior. Claramente estn apreciables el msculo Esternocleidomastoideo, la clavcula y el borde anterior del Trapecio.7

En el viejo se produce una infiltracin grasa a nivel del celular subcutneo, lo que en conjunto con una prdida generalizada de la elasticidad de la piel provoca que se pierda progresivamente la definicin de la anatoma superficial, y lentamente comienza a aparecer la Papada, no siendo esta en primera instancia de responsabilidad de una prdida del tono del msculo Platisma. Este sin embargo se ve afectado a la larga arrastrado por sus inserciones en una piel mas laxa8

En una vista posterior, podemos reconocer las apfisis espinosas de las vertebras cervicales, principalmente T7, y el relieve muscular dado por en borde lateral del Trapecio9ANATOMA TOPOGRFICADEL CUELLODr. Vctor Pincheira CceresUnidad de Anatoma Normal

Universidad de ValparasoCampus San FelipeRevisada la anatoma superficial, vamos a proceder a analizar la anatoma cervical en forma topogrfica de superficial a profundo, con el fin de lograr una mejor comprensin del tema y posteriormente analizar la musculatura cervical que nos va a servir como marco de referencia para la subdivisin del cuello en tringulos cervicales con sus contenidos.10

En esta escultura romana se aprecia con precisin los detalles de la perdida de elasticidad de la piel en un individuo anciano11

Al contrario de este individuo joven de Miguel Angel, donde se aprecian con precisin cada uno de los detalles ya mencionados: Cartlagos Larngeos, ECM, vena Yugular externa, Fascculos del Platisma, vena Yugular anterior, Trapecio.12

Si logrramos levantar con cuidado la piel cervical, nos encontraramos con esta lmina muscular compuesta por muchos ases finos, dispuestos en paralelo en forma longitudinal y cubriendo toda la regin anterior del cuello.13

Con mayor diseccin se puede apreciar incluso que esta llega hasta tocar la insercin antero inferior del trapecio. Esta separacin de la piel que es tan clara en esta preparacin cadavrica, es prcticamente imposible de lograr in vivo por la estrecha relacin e inserciones entre la piel cervical y el Platisma subyacente.14Platisma

El Platisma es un msculo ancho, delgado y par, que excede los lmites del cuello hacia la cara y el Trax.Sus inserciones son:Abajo: tejido subcutneo de las regiones infra clavicular, deltodea y acromial. Desde all se dirige en forma superficial a la fascia cervical superficial, para insertarse en la mandbula, a nivel de la piel, justo por debajo del msculo orbicular del labio inferior, entrecruzando sus fibras con los msculos cutneos a ese nivel y llegando incluso a insertarse en la piel del mentn y en la comisura labial. Son estas fibras las que traccionan la comisura labial hacia abajo en los adultos.15

En esta diapositiva se pueden apreciar los fascculos del Platisma al colocarlo en tensin.Su funcin es participar en la mmica facial (tristeza, decepcin, hacer puchero).Relaciones: a superficial, ntimamente adherido a la piel, salvo en regin sub mandibular, donde hay mayor interposicin de grasa sub cutnea (papada). En profundidad se relaciona con la fascia cervical superficial, recubriendo casi toda la regin antero lateral del cuello. Cada Platisma forma un gran tringulo en la regin anterior del cuello, teniendo una base inferior a nivel de la piel infra clavicular y como vrtice la zona del mentn.Inervacin: Rama cervical del nervio Facial (VII Par Craneano)16FASCIAS DEL CUELLOLas fascias del cuello estn constituidas por lminas de tejido conjuntivo, algunas fibrosas y otras membranosas, que envuelven los msculos, rganos y elementos vasculares, separando estas estructuras en verdaderos compartimentos. Para su estudio y comprensin, las dividiremos en fascias de la regin posterior o nucal y fascias de la regin antero lateral17

En esta diapositiva, vemos una diseccin amplia de la piel, donde se ha retirado el msculo Platisma, dejando ampliamente expuesta la fascia cervical superficial la que se dispone sobre el cuello, como si fuera una verdadera panti media.18Fascias del Cuello

De una forma didctica, vamos a imaginarnos el cuello como si fuera un tringulo equiltero visto desde ceflico, donde uno de los lados va a ser posterior o nucal, y los otros dos van a ser antero laterales.En la regin nucal existe una fascia gruesa y resistente que cubre los msculos de la nuca o regin posterior del cuello, y que enva tabiques fibrosos hacia la profundidad, recubriendo cada uno de los planos musculares, por lo que la distribucin de la Fascia se correlaciona exactamente con la musculatura.En la regin antero lateral, la disposicin es mucho mas compleja, pues adems de los msculos que ocupan la regin, nos encontramos con el eje visceral (laringe, trquea, faringe, esfago). Y el eje vascular yugulo carotideo.

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En esta imagen podemos apreciar la compartamentalizacin estricta que se produce en el cuello, donde casi todos los elementos contarn con sus vainas o celdas propias, que ayudan a delimitar espacios muy especficos.20Fascias del Cuello

En esta imagen posterior de crneo, podemos apreciar muy bien las lneas de insercin de la fascia nucal21

En esta diapositiva, al lado izquierdo del individuo, se ha retirado la fascias, as como el msculo ECM, dejando al descubierto las estructuras musculares y viscerales22Fascias region antero lateraldel cuelloLmina superficial de la fascia cervicalLmina pre traqueal de la fascia cervicalLmina pre vertebral de la fascia cervicalVainas visceralesVainas vascularesSi se revisa la literatura, se van a encontrar con una serie de interpretaciones sobre la distribucin de las fascias en el cuello, lo que generalmente lleva a confusin. En algunos textos se habla de tres elementos faciales que son la fascia cervical superficial, media y profunda. En otros se habla de una fascia superficial que se confunde con el tejido celular subcutneo del cuello, y una fascia profunda que se compone de tres hojas, etc. Actualmente la mayora de los anatomistas coincide en que la compartamentalizacin del cuello esta dada por una sola gran estructura que corresponde a la fascia cervical la cual tiene 3 hojas, y 2 vainas fibrosas, una para el compartimento visceral y otra para el paquete vasculonervioso del cuello.

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La Hoja Superficial de la fascia Cervical, corresponde a una fina capa de tejido conjuntivo subcutnea que se encuentra tapizada por el msculo platisma. Parte desde la lnea media anterior hacia ambos lados, desdoblndose dos veces: una para contener al msculo esternocleidomastoideo y otra para contener al msculo trapecio. Finalmente, llega a las apfisis espinosas de la regin cervical a travs del ligamento nucal. Esta fascia tiene forma de un tubo, donde se le describen 2 circunferencias de insercin y 2 caras, una superficial y otra profunda:Circunferencia SuperiorSe inserta en borde inferior de la mandbula hasta llegar al ngulo mandibular, contribuyendo a la vaina del macetero. Luego se inserta en parte cartilaginosa del conducto auditivo externo, apfisis mastoides y lnea nucal superior, donde al llegar a la protuberancia occipital externa se inserta junto a la aponeurosis contralateral en el ligamento nucal, el cual se inserta en las apfisis espinosas de las 7 vrtebras cervicales.Circunferencia InferiorSe inserta a nivel del manubrio esternal, donde se desdobla y limita el espacio supra esternal el cual contiene a las dos venas yugulares anteriores y sus anastomosis, linfonodos y tejido adiposo. Lateralmente, se inserta en cara superior de la clavcula, acromion, borde posterior de espina escapular y envainando al trapecio, desciende hacia la regin dorsal.

24Fascias del cuello

La Hoja Superficial de la fascia Cervical, corresponde a una fina capa de tejido conjuntivo subcutnea que se encuentra tapizada por el msculo platisma. Parte desde la lnea media anterior hacia ambos lados, desdoblndose dos veces: una para contener al msculo esternocleidomastoideo y otra para contener al msculo trapecio. Finalmente, llega a las apfisis espinosas de la regin cervical a travs del ligamento nucal. Esta fascia tiene forma de un tubo, donde se le describen 2 circunferencias de insercin y 2 caras, una superficial y otra profunda:Circunferencia SuperiorSe inserta en borde inferior de la mandbula hasta llegar al ngulo mandibular, contribuyendo a la vaina del macetero. Luego se inserta en parte cartilaginosa del conducto auditivo externo, apfisis mastoides y lnea nucal superior, donde al llegar a la protuberancia occipital externa se inserta junto a la aponeurosis contralateral en el ligamento nucal, el cual se inserta en las apfisis espinosas de las 7 vrtebras cervicales.Circunferencia InferiorSe inserta a nivel del manubrio esternal, donde se desdobla y limita el espacio supra esternal el cual contiene a las dos venas yugulares anteriores y sus anastomosis, linfonodos y tejido adiposo. Lateralmente, se inserta en cara superior de la clavcula, acromion, borde posterior de espina escapular y envainando al trapecio, desciende hacia la regin dorsal.

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Cara SuperficialSeparada de la piel por el platisma y el tejido subcutneo, est en relacin con los fascculos nerviosos del plexo cervical superficial. Sobre ella discurren las venas yugulares externas, las cuales perforan la fascia superficial y pretraqueal para desembocar en venas profundas.Cara ProfundaEsta enva hacia la profundidad 3 prolongaciones:Una lateral, que se inserta en tubrculos posteriores de apfisis transversas cervicales, delimitando en el cuello una regin posterior o nuca y una regin anterior o visceral.Otra submandibular, la cual se desdobla para formar la celda para la glndula submandibular.Y otra parotdea, la cual contribuye a formar la celda para la glndula partida26Fascias del cuello

Hoja pre traqueal de la fascia cervical o aponeurosis cervical media: Ocupa la parte antero lateral del cuello, anexa a la musculatura infra hiodea y por lo tanto corresponde a la vaina de esta musculatura. Sus puntos de insercin estarn en correlacin con la musculatura infra hiodea, insertndose x arriba en el Hioides y por abajo, en la zona posterolateral del manubrio esternal, borde posterior de las clavculas, borde superior de la escpula hasta su escotadura. Lateralmente se extiende desde un omohiodeo a otro, y cada msculo est envuelto por un desdoblamiento de esta fascia pre traqueal. Hacia la lnea media, esta fascia pre traqueal se divide en 2 hojas, una superficial que envuelve a los msculos esterno hiodeos y otra profunda que envuelve a los msculos esterno tirodeos. Las 2 porciones se renen con las opuestas en la lnea media, formando la lnea media infra hiodea.

Hoja pre vertebral de la fascia cervical o aponeurosis cervical profunda: Est situada por delante de la musculatura pre vertebral, y por detrs del compartimento visceral y del eje vsculo nervioso ygulo carotdeo. Se inserta por arriba en la porcin basilar del hueso occipital y por abajo tiene un lmite no definido en el mediastino. Lateralmente se inserta en los tubrculos anteriores, de las apfisis transversas cervicales.27

En resumen, la fascia superficial se desdobla 5 veces para contener o limitar el espacio supra esternal, al msculo esternocleidomastoideo, al msculo trapecio, la glndula submandibular y la glndula parotdea.

28MSCULOS DEL CUELLOMSCULOS DEL CUELLORegin Posterior

Regin Lateral

Regin AnteriorREGIN POSTERIOR O NUCAPlano superficialTrapecio

33TrapecioMsculo plano ubicado en la regin cervical y dorsal. De forma triangular, con base espinal que va desde la lnea nucal superior del occipital, desciende insertndose en las apfisis espinosas hasta la ltima vrtebra dorsal. Su vrtice se inserta a nivel de la articulacin acromio clavicular.Irrigacin: arteria dorsal de la escpula.Inervacin: XI par craneano (o espinal) y ramas posteriores del plexo cervical C2 C4 (nervio del trapecio).Accin: aproxima la escpula a la columna vertebral, eleva el hombro y extiende la cabeza hacindola girar en sentido contralateral

34Irrigacin e InervacinArteria Dorsal de la Escpula, rama de la Subclavia

XI par craneal o Nervio Accesorio y ramas posteriores del plexo cervical C2-C4, (Nervio del Trapecio).Plano medioEsplenio de la cabeza

Esplenio de la cabeza Se origina en los dos tercios distales del ligamento nucal para terminar insertndose en la lnea nucal superior del occipital y cara externa de apfisis mastoides.Irrigacin: arteria cervical, rama de la cartida externa.Inervacin: ramas posteriores de plexo cervical C2 C7.Accin: extensin de cuello y rotacin de cabeza.

37 Esplenio del cuello

Esplenio del cuelloParte desde las apfisis espinosas de las 4 o 5 primeras vrtebras dorsales y se inserta en los tubrculos posteriores de las apfisis transversas de las 3 primeras vrtebras cervicales.Irrigacin: arteria cervical.Inervacin: ramas posteriores del plexo cervical C2 C7.Accin: extensin de cuello, verticaliza la lordosis cervical y rota el cuello en sentido contralateral38

Semiespinoso de la cabeza (complejo mayor)Semiespinoso de la cabeza (complexo mayor)Msculo ancho que ocupa toda la regin de la nuca a ambos lados de la lnea media. Va desde las apfisis transversas de C3 a T5, y se inserta en lneas nucales superior e inferior del occipital. Puede presentar un tendn intermedio en parte medial.Irrigacin: ramas cervicales de la arteria occipital. Inervacin: plexo cervical.Accin: extensin de la cabeza.

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Longusimo de la cabeza (complejo menor)Longsimo de la cabeza (complexo menor)Va desde las apfisis transversas de C3 a T5, insertndose en la apfisis mastoides.Irrigacin: ramas cervicales.Inervacin: plexo cervical.Accin: rotacin de cuello ms que extensin.41Plano profundo

Espinal del cuello(Multfido de Troland)Espinal del CuelloSe inserta en la base de las apfisis transversas desde T1 a T3, luego asciende 3 vrtebras desde el orgen para insertarse en las apfisis espinosas de esas vrtebras cervicales, por lo que es un extensor segmentario.43

InterespinosoSon msculos pequeos que van desde una apfisis espinosa a la otra. Tienen como funcin ser extensores segmentarios de la columna, corrigiendo la lordosis cervical durante su ereccin.

Inervacin: rama dorsal del nervio cervical de cada espacio intervertebral.44

Semiespinoso del cuelloTambin conocido como transverso espinoso del cuello. Va desde los tubrculos posteriores de las 5 primeras vrtebras torxicas, a las apfisis espinosas desde C3 a C7. Sus fibras musculares tienen una direccin oblcua, ascendente y convergente.

Funcin: erector cervical y disminuye la lordosis cervical.45Recto menor de la cabeza

Recto posterior menor de cabezaVa desde el tubrculo posterior del atlas hasta lnea nucal inferior. Recubre la membrana atloido occipital y protege a la articulacin atlanto occipital.

46Recto mayor de la cabeza

Va desde la apfisis espinosa del Axis a la mitad lateral de la lnea nucal inferior. Tambin tiene como funcin proteger la articulacin atloido occipital.47

Oblicuo superior de la cabezaVa desde la apfisis transversa del Atlas y asciende en sentido vertical, para insertarse en el 1/3 distal de la lnea nucal inferior.48Oblicuo inferior de la cabeza

Msculo oblicuo mayor de la cabeza u oblicuo inferior, une la apfisis espinosa del axis, con la apfisis transversa del Atlas. Se relaciona en profundad, con la arteria vertebral.49Irrigacin e InervacinRamas de la arteria occipital

Ramas posteriores del plexo cervical C1-C7REGIN LATERALPlano Lateral SuperficialPlatisma

PlatismaMsculo ancho y delgado que excede los lmites superior e inferior del cuello. De forma triangular con una base inferior y cuyo vrtice se encuentra a la altura del mentn. Se origina en el tejido subcutneo de las regiones infraclavicular, deltoidea y acromial. Luego se dirige hacia superior, situndose entre la piel y la fascia cervical superficial, para llegar a insertarse en reborde mandibular, snfisis mandibular y tegumentos del mentn y de la comisura labial.Irrigacin: rama de la arteria cartida externa.Inervacin: rama cervical del VII par craneano (o facial).Accin: No tiene una accin efectiva en los movimientos de cabeza y cuello, pero si tiene una funcin mmica al llevar hacia abajo la piel del mentn y de la comisura labial (tristeza, decepcin).

53Esternocleidomastoideo

EsternocleidomastoideoEs un msculo voluminoso y largo. Como su nombre lo indica, se inserta por inferior en el manubrio esternal y tercio medial de la cara superior de la clavcula. Y por superior se inserta en apfisis mastoides y lnea nucal superior del occipital. Por eso algunos autores deciden llamarlo msculo esternocleidooccipitomastoideo. Presenta 4 fascculos: tres superficiales, que son el esternomastoideo, esternoocipital, cleidooccipital, y uno profundo, el cleidomastoideo.Irrigacin: rama de la arteria cartida externa.Inervacin: rama lateral del XI par craneano (o espinal) y rama del plexo cervical proveniente de C2.Accin: rotacin contralateral y flexion de la cabeza contra resistencia.54InervacinRama lateral del XI par craneal o N. espinal, mas un ramo del plexo cervical proveniente de C255Plano Lateral ProfundoEscaleno anterior

El msculo escaleno anterior, se inserta arriba en el tubrculo anterior de las apfisis transversas de la 3, 4, 5 y 6 vertebra cervical. Los tendones de insercin se dirigen oblicuos y hacia abajo, lateralmente y se renen para constituir un cuerpo carnoso, cilndrico, que luego se estrecha en un tendn nico, que se fija en el borde medial de la cara superior del tercio medio de la primera costilla, en el tubrculo para el msculo escaleno anterior.Entre el msculo escaleno anterior y el medio, se sita el Hiato Interescalnico, de forma triangular con base inferior sobre la primera costilla, por donde pasa la Arteria Subclavia, los troncos del plexo braquial y la arteria dorsal de la escpula, rama de la subclavia. Mas arriba emergen ramas del Plexo Cervical.57Escaleno medio

El msculo escaleno medio, se inserta tambin en el tubrculo anterior, de las apfisis transversas, pero de la 2 a la 7 vrtebra cervical, por detrs del escaleno anterior. Estas 6 lengetas se dirigen hacia abajo para insertarse en la cara superior del tercio proximal de la primera costilla por detrs del surco de la Arteria Subclavia, y emite un fascculo para la cara supero externa de la segunda costilla.58Escaleno posterior

El escaleno posterior posee solo tres lengetas de insercin sobre el tubrculo posterior de las apfisis transversas de la 4, 5 y 6 vrtebra cervical. Situado por detrs y lateral del msculo precedente, se dirige hacia abajo, lateralmente y atrs, para insertarse en el borde superior y en la cara lateral de la segunda costilla..59InervacinRamas del Plexo Cervical, races anteriores para los escalenos anterior y medio y posteriores para el escaleno posterior.60Intertransversos

M. Recto lateral de la cabezaLos msculos inter transversos, se dirigen desde las apfisis transversas de la vertebra superior, a la apfisis transversa de la vrtebra inferior. Su accin conjunta, permite darle rigidez a la columna cervical (fijacin). Su accin unilateral, provoca discreta inclinacin lateral hacia ese lado. El msculo recto lateral de la cabeza es equivalente a los inter transversos, pero va a unir el hueso occipital con la apfisis transversa del Atlas61Irrigacin e InervacinRamas de la cartida externa

Platisma (VII)Esternocleidomastoideo (XI C2)Resto por ramas del plexo cervicalREGIN ANTERIORMsculos PrevertebralesRecto anterior mayor de la cabeza(Msculo largo de la cabeza)

Se inserta abajo, mediante lengetas tendinosas, sobre los tubrculos anteriores de las apfisis transversas de la 3 a la 6 vrtebra cervical. Plano y triangular, se dirige hacia arriba y medialmente, para fijarse en la porcin basilar del Occipital. Est tapizado por la hoja pre vertebral de la fascia cervical, que lo separa del espacio retro estleo. Se ubica cubriendo los 2 siguientes msculos.65

Recto anterior menor de la cabeza Une al Atlas con la base del crneo. Se inserta abajo, sobre las apfisis transversa y la masa lateral del Atlas y se dirige hacia arriba y medialmente, para fijarse en la porcin basilar del Occipital y en la parte adyacente de la porcin petrosa del temporal66

Largo del cuelloEs un msculo complejo, que une entre si las vrtebras cervicales y las tres primeras vrtebras torcicas.Se distinguen tres porciones :Oblicua descendente, que se extiende desde el tubrculo del Atlas, hasta los tubrculos anteriores de las apfisis transversas de la 3 a la 6 vrtebra cervical.Oblicua ascendente, que se origina en el cuerpo de las tres primeras vrtebras torcicas, para alcanzar, por medio de tendones, las apfisis transversas de las vrtebras cervicales 4 a 6.Longitudinal, situada medialmente a las anteriores y que est formada por tendones que se insertan en la cara anterior de los cuerpos vertebrales desde el Atlas hasta la 3 vrtebra torcica.67Irrigacin e InervacinRamas de la A. cartida externa y la A. cervicales ascendentes

Ramas anteriores del plexo cervical C1-C468FIN